Paolla Dorneles M.E.D.

2020

A formação das células sanguíneas vem da medula óssea por meio das células troco (stem cell)

Rim Medula óssea Circulação

Eritroblastos Reticulócitos (marca produção)
-
Eritropoieitina • Formação da Hb 24 horas
• Perda do núcleo Hemácias

↑EPO ↑Eritroblastos ↑Reticulócitos ↓ Hemácias

Hipóxia Tecidual

MO conseguir responder Hiperproliferativa (reticulocitose)

- Anemia hemolítica

- Sangramento agudo

MO não conseguir responder Hipoproliferativa (sem reticulocitose)

- Anemia de doença crônica

- Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato)

- Doença renal crônica

Sideroblástica Ferropriva
Doença Crônica

Protoporfirina Ferro Heme

4 heme 4 globinas Hemoglobina

Talassemia Defeito na quantidade (hemolítica)

Anemia Falciforme Defeito na qualidade

Microcítica pouco conteúdo no interior da hemácia (Sideroblástica, Ferropriva, Doença crônica, Talassemia)

Hipocromia geralmente caminha junto à microcitose

Hemácias em alvo = hemácia ruim

O ciclo do ferro influencia em todas as anemias microcítica/hipocrômicas

 3
Diagnóstico Hm 4 a 6 milhôes/mm
Hb 12 a 17 g/dL
Ht 36 a 50%

Tamanho VCM 80 a 100 fL

Cor HCM 28 a 32 pg Índice de Reticulócitos Corrigido
CHCM 32 a 35 g/dL - Ht x % de reticulócitos
Hipercromia pensar em esferocitose 40
- Hb x % reticulócitos
Anisocitose RDW 10 a 14 % 15
Normal ou alto Aumentado na carência Índice de Produção Reticulocitária
Se prolifera ou não Reticulócitos 0,5 a 2 % N absoluto de 40 a 100 mil - IRC/2 (fazer se Ht <30%)
3
Leucócitos 5.000 a 11.000/mm
3
Plaquetas 150.000 a 400.000/mm

Anemias Microcíticas Anemias Normocíticas

Ferropriva Ferropriva
Doença Crônica Doença Crônica
Talassemia Insuficiência Renal
Sideroblástica (forma hereditária) Anemias Hemolíticas
Anemia Aplásica
Anemias Macrocíticas
Megaloblásticas
Etilismo crônico
Sideroblástica (forma adquirida)

Quadro Clínico
Síndrome Anêmica

Palidez, Astenia, Cefaleia, Angina

Carência Nutricional

Qualquer carência: glossite, queilite angular

Carência de Fe: Perversão do apetite (PICA – pagofagia), Coiloníquia (unha em forma de colher), Disfagia (Plummer-
Vinson) Membrana Esofágica

Diagnóstico

Transferrina

Intestino MO 120 dias Baço

• Fe (dieta) • Hemácias • Hemocaterese

Transporte

Fe
Ferritina
(estoque)
Não existe via de eliminação fisiológica de ferro, ele sempre é armazenado ou reutilizado.

Perda sanguínea crônica, alguma parasitose..

Depleção dos estoques (ferritina) – é a primeira a cair

Aumento da Transferrina / TIBC aumenta

Ferro sérico diminui

Inicialmente Normocítica Microcítica Hipocrômica

Cada transferrina consegue ligar a 2 Fe , como se fosse um TIBC de 2 em cada transferrina

Na anemia ferropriva aumenta a transferrina

TIBC é a transferrina, a grosso modo, como se fosse a transferrina x 2

Ferro/TIBC VR 30 a 40%

Ferro é diretamente proporcional à saturação

Se paciente com algum processo inflamatório, fazer o dx com saturação

Anemia normo/normo (no início) ou micro/hipo (clássico) da transferrina, pois a ferritina é um marcador inflamatório, então ela
estará aumentada falsamente
Aumento de RDW (10 a 14 %)

Trombocitose reativa

↓ Ferritina
↑ Transferrina
↑ TIBC
↑Receptor solúvel da transferrina
↓ Ferro sérico
↓ Saturação transferrina
↑Protoporfirina

Conduta

- Crianças: desmame precoce, ancilostomíase (eosinofilia) FERRO

- forma heme: animal - melhor absorvida
- Adultos: hipermenorreia, sangramento GI crônico - forma não heme: vegetal - absorve melhor se
com vitamina C (meio ácido)
Paciente > 50 anos = Colono + EDA
- é absorvido de acordo com a necessidade,
controlado pela hepcidina
Dose: 300 mg (ou 60 mg Fe elementar) 3x/dia
Criança de 3 a 5 mg/kg/dia
Como avaliar a resposta: Contagem de Reticulócito

Duração: 6 meses a 1 ano (ou ferritina > 50ng/ml)

CLM > 50 na PED >15
Anemia ferropriva é anemia ferropriva independente do valor, ou seja, sempre tem que repor o estoque de ferro
Se anemia refratária à reposição oral, pensar em:
- multfatorial, sg intenso, celíaca, h pylori, gastrite atrófica
- passar reposição para via parenteral
Doenças Crônicas: Infecciosas, Inflamatórias, Neoplásicas Citoquinas Liberação de Hepcidina Que gera aprisionamento do
ferro nos estoque + redução da absorção intestinal do ferro

Laboratório
Anemia normo/normo

↓ Ferro sérico
↓Saturação de Transferrina Diferencial com ferropriva
↑ Ferritina
↓Transferrina
↓TIC
↓Receptor solúvel da transferrina

Tratamento
Tratar doença de base

Eritropoietina (casos selecionados)

Falha na síntese do HEME (álcool, chumbo, hereditária) – Deficiência de Protoporfirina

Pode ser microcítica e hipocrômica (mas na intoxicação pelo álcool pode ser macrocítica)

↑ Fe sério
↑Ferritina
Transferrina normal
RDW é elevado / Tem marcadores de hemólise por eritropoiese ineficaz
Diagnóstico
Aspirado de MO/ Mielograma
Corado com Azul da Prússia
>15% de Sideroblastos em anel

Sangue periférico

Córpusculos de Pappenheimer

Tratamento
Tratar causa de base

Vitamina B6 (piridoxina) não são todos que respondem, mas pode ser tentado

Desferoxamina (quelante de ferro)

Defeito na quantidade de globina

HbA (αα ): 97% ; HbA2 (ααδδ): 2%; HbF (ααýý): 1%

↓ cadeia : betatalassemia ou ↓ cadeia α: alfatalassemia

HbF domina até 6 meses de vida, após isso quem domina é a HbA
 0 +
: sem produção ou : ↓ produção

Hemácia pequena e com sobra de cadeia alfa (tóxica) Estimula a hemólise

Hemólise + Microcitose

- Eritropoiese ineficaz (“hemólise na MO”)

Sangue periférico com hemácias em alvo e pontilhado basofílico
- Hemólise (baço e fígado)

Anemia micro/hipo com RDW normal Hemácias micro/hipo e em alvo

Acúmulo de ferro Faz diferencial com sideroblástica

Diagnóstico
Eletroforese de Hb ↓HbA, ↑HbA2 e ↑ HbF
Ou Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC)
Forma Clínicas

β β β β
Anemia hemolítica grave depois de 6 meses de idade
+ icterícia , icc de alto débito, hp, litíase biliar
Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura

Expansão da MO (deformidades ósseas: fáscie em esquilo , crânio em cabeleira (medular ultrapassou a cortical)
hair-on-end

Ácido fólico (fazer em toda anemia hemolítica)

Quelante de Ferro Desferoxamina se Ferritina > 1000 e Fe Hepático > 3

Esplenectomia
Além de transfusões crônicas
Transplante de Medula alogênico

ββ
Clínica mais branda
Hipercoagubilidade: maior risco de trombose que na talassemia major

Ácido fólico

Quelante do Ferro

– ββ ββ
Somente anemia micro/hipo

Acompanhamento + Aconselhamento genético

Deleção de um ou mais genes alfa (normal são 4)

Hemácia pequena e com sobra da cadeias beta e gama (tóxicas) Hemólise

Clínica, laboratório e tratamento semelhantes à betatalassemia

Sintomas só com mais de 3 deleções (já ao nascimento, pois a HbF depende de globina alfa)

Formas Clínicas

ααα
Deleção de apenas uma cadeia

αα
Só microcitose e hipocromia

Eletroforese de Hb normal

α
Doença da Hemoglobina H (junção das cadeias beta Tetrâmero 4 – pontilhado eritrócito o azul brilhante de cresil)

Anemia hemolítica moderada a grave – Esplenomegalia

Eletroforese de Hb: 5 a 40% de HbH

Incompatível com a vida extrauterina

Natimorto ou Hidropsia Fetal

Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart (Tetrâmeros ý4 muito ávida por O2, ai não entrega para os tecidos)

Mielograma com Corante Azul de Prússia estoque de ferro na medula óssea

Deficiência de Ácido Fólico e/ou Vitamina B12

“tijolo do DNA” é o folato

A gente ingere folato inativo que é o MTHF ativado pela B12 que tira metil e ativa o folato THF

Sem B12 não ativa o folato e sem folato não tem matéria prima as duas entregam um bloqueio na síntese do DNA

Núcleo não consegue amadurecer corretamente e o citoplasma continua a crescer, mas não se divide por isso fica um célula
grande, por assincronismo de maturação, ou seja, onde eu teria que ter duas células eu tenho uma

Na medula óssea: Megaloblastos (células que não se dividiram) Eritropoiese ineficaz (“hemólise na medula”)

No sangue periférico: Macrocitose , Pancitopenia , Neutrófilos hipersegmentados

VCM =Ht x 10 / n*de hemácias

 PROFILAXIA:
B12: vegetariano, RN e lactentes deficientes, disabsorção
crônica
Folato: gestante, uso de anticonvulsivantes.hemólise
Origem: Folhas crônica, mieloproliferativa, uso de MTX, pirimetamina e
trimetropim
Intestino Circulação Célula DNA
“verde” (dieta) MTHF B12 THF

Homocisteína Metionina
- Depende de B12 e consome homocisteína

- Deficiência de folato

- Má nutrição (alcoólatra, criança)

Atenção também ao uso de algumas medicações: metotrexato - fazer ácido folínico
- Aumento da necessidade (gestante, hemólise crônica)
Diálise crônica, Gravidez

Estômago Duodeno + Pâncreas Íleo Terminal

“animal” Quebra da proteína e B12 Ligante R + B 12 é quebrado B12 + FI
Proteína + B12 B12 + ligante R (saliva) B12 = Fator intrínseco (FI) (absorção)
produzido estômago
Causas de deficiência de B12

- Anemia perniciosa (mais comum em mulheres idosas, costuma acompanhar vitiligo, Hashimoto)
Anticorpos contra as células parietais gástricas ou FI —> atrofia gástrica imunomediada —>Teste de Schilling positivo
- Vegetariano Gastrite crônica autoimune

- Gastrectomia

- Pancreatite crônica

- Doença ileal
- Metformina
- Diphyllobothrium latum (tênia do peixe)

Quadro Clínico

Síndrome Anêmica

Glossite + Queilite + Diarreia

Síndrome Neurológicas

- Neuropatia, Mielopatia (cordão posterior da medula – tátil, vibratória e proprioceptiva + Trato Corticoespinhal gerando fraqueza
envolvendo primeiro neurônio motor Degeneração Combinada de Medula), Demência

Por que os sintomas neurológicos?

Ácido Metilmalônico B12 Succinil- CoA (organização da bainha de mielina)

Ácido Metilmalônico faz toxicidade neuronal

Laboratório
Anemia macrocítica / Neutrófilos hipersegmentados

↑ RDW e Normocromia

↓ Plaquetas e Leucócitos (pancitopenia leve)

↑ LDH e Bilirrubina indireta (eritropoiese ineficaz)

Aumento da gastrina sérica

Mas a carência é de B12 ou folato?

↑ Homocisteína: os dois causam

↑ Ácido Metilmalônico: só Vitamina B12

Tratamento

- Repor B12 intramuscular (IM)

Pode levar à retenção de sódio e à hipopotassemia grave
A transfusão de CH corrige parcialmente as alterações hematológicas de def B12, na medida que corrige a anemia

- Repor folato VO

Avaliação da resposta com reticulócitos

Anemia melhora com 10 dias e regride de 1 a 2 meses; Reticulócitos melhoram com 5 a 7 dias, Metil e Homo em 5 a 10 dias

Hiperproliferativa Hipoproliferativa
Reticulócitos > 2% Reticulócitos ≤ 2%
Hemólise Anemia de doença crônica
Sangramento Agudo Anemias carenciais (ferropriva, B12, folato)
Doença renal crônica

Destruição precoce das hemácias ≠ Hemocaterese destruição das hemácias “velhas/senescentes”

Grande órgão de destruição das hemácias = Baço

Clínica
Anemia + Icterícia

Litíase biliar Cálculos de bilirrubinato de cálcio

Esplenomegalia

Laboratório
↑ Reticulócitos (VCM ou normal)

Bilirrubina Indireta e LDH

↓ Haptoglobina (“segurança” da célula contra as globinas que estão livres, como se junta a globina e “sai” do sangue, ela diminui)

Sequestro Esplênico
Obstrução à drenagem esplênica “sangue” entra e não sai do baço
Falcêmicos < 2 anos ↑ baço + anemia grave aparece + em 6 meses a 1 ano
Aplásica
Parvovírus B19 gera aplasia da MO por “pegar” precursores eritroides
Quadro autolimitado Tratamento de suporte
Megaloblástica
Turn over super aumentado na anemia hemolítica, é necessário muito combustível / matéria prima
Déficit de acido fólico Aumento do VCM
Fazer prevenção com o folato em todo paciente com anemia hemolítica
DDx com aplásica: presença de neutrófilos hipersegmentados
 Crise Hiper-hemolítica
Mais incomum
Hemólise Aguda Grave
Deficiência de GPD, Loxocelles Hemoglobinúria maciça com lesão renal NTA com IRA Oligúrica

IMUNE AUTOIMUNE (AHAI)

Fazer COOMBS DIRETO
NÃO IMUNE

CONGÊNITA ADQUIRIDA
Membrana (esferocitose) Intravascular x Extravascular (baço)
Enzima (defic. de G6PD) Hiperesplenismo
Hemoglobina (falciforme, talassemia) Trauma
SHU

Deficiência de anquirina ou espectrina Alteração na Membrana

“Pacotinho abarrotado de hemoglobina”

Clínica
Hemólise + Esferócitos / Hipercromia / Coombs negativo

Esferócitos no sangue periférico não é patognomônico de esferocitose, pois em agressão imune pode ter alteração semelhante,
diferenciar através do coombs

Diagnóstico
Teste da fragilidade osmótica

Tratamento
Alteração Hematológica Não cura, defeito genético

Quadro Clínico Cura com esplenectomia Após os 5 anos se: Anemia grave (Hb < 8; Reticulócitos > 10%) e/ ou Repercussões clínicas
Vacinar pneumo e hemófilo
No planejamento da esplenectomia fazer USG abdominal para investigar a presença de litíase biliar, e se presente: colecistectomia

Mesmo após a esplenectomia os esferócitos continuam presentes no sangue periférico

Defeito qualitativo da hemoglobina

Cadeia : troca ácido glutâmico por valina Cadeia defeituosa Hemoglobina S (HbS) – Hemácia em foice

Traço falciforme: Heterozigoto AS

Anemia Falciforme: Homozigoto SS

Definição: Eletroforese de Hemogobina com HbS > 85 a 90%
Drepanocitose
Situações de estresse: Hipoxemia, Desidratação, Queda do pH, Aumento de temperatura Polimerização

Polimerização/Afoiçamento (célula em foice ou drepanócito)

Quadro Clínico
Hemólise e Inflamação + Veno-Oclusão

Agudo Crises vaso-oclusivas

Crônico Disfunção de órgãos

As manifestações só começam a ocorrer após os 6 meses de vida, pois até essa data há predomínio da HbF que teme feito protetor

Agudo: Crises Vaso-Oclusivas

Dactilite: 6 meses a 3 anos

Mas em extremidades, Edema, Dor, Geralmente bilateral, Simétrico

Ossos longos, Vértebras, Arcos costais ( onde tem MO)

Idade maior que 3 anos, Dor sem dactilite
Diagnóstico diferencial com: Osteomielite! Fora a osteomielite, o agente principal de infecção no falcêmico é o pneumococo
Se tiver as duas doenças, pensar em infecção por Salmonella
Abdominal, Hepática, Priapismo (obstrução e congestão dos corpos cavernosos)

Infecção, TEP, Embolia gordurosa Multifatorial

Febre, Dor torácica, Tosse, Infiltrado Pneumonia no paciente com anemia falciforme, ate que se prove o contrário é síndrome
torácica aguda
Principal causa de morte nesses pacientes
Nos pcts < 5 anos é infecção

AVEi (<15 anos) ou AVEh (adultos)

3 Os: Pulmão, Priapismo, Parênquima cerebral
Crônico: Disfunção de Órgãos

Autoesplenectomia até 5 anos Risco de sepse pneumocócica

Corpúsculos de Howell-Jolly (núcleo não removido) Em qualquer pessoa que não tenha baço
Se baço continua palpável em > 5 anos: pensar em outra doença falciforme (S talassemia??)

Padrão de síndrome nefrótica por GESF, Hematúria (necrose de papila renal) Hipoaldo Hiporreninêmico
Única alteração do traço falciforme pode ser hematúria por necrose de papila
Retinopatia
Mais relação com Hemoglobinopatia SC
Osteonecrose (fêmur)

Úlceras cutâneas
 Tratamento

- Hidratação Não hiper hidratar

- Oxigenioterapia apenas de Sat02 < 92%

- Analgesia: incluindo opioides, a dor é intensa!

Não faz meperidina
- Antibioticoterapia com Cefalosporina de 3° geração + Macrolídeo ou Metronidazol
Ceftriaxone + Azitromicina
- Internar se < 3 anos ou Maior risco (Hb <5, Choque, Sepse) Probabilidade pré teste de bacteremia: hipotensão, má perfusão capilar, temp >40*C,
leucócitos > 30 mil, ou < 500, plaquetas < 100 mil, história de sepse pneumocócica, dor
- Transfusão Sanguínea evitar ao máximo
intensa, desidratação, Hb <5, infiltrado pulmonar, aspecto de doença grave
Crises: anêmica ou álgica refratária

Síndrome torácica aguda, Priapismo ou AVE (Exsanguineotransfusão parcial / Transfusão de troca)

- Se Priapismo > 3 a 4 horas (grave): Avaliar drenagem do corpo cavernoso

- Evitar infecção

Penicilina V oral: 3 meses até 5 anos

Vacina: Pneumo, Hemófilo, Meningo, Influenza HBV

- Folato 1 a 2 mg/dia

- Transfusão crônica

Doppler transcraniano – Velocidade de Fluxo ACM > 200cm/s

AVE prévio: Manter HbS < 30 (nos primeiros 2 anos) a 50%

- Hidroxiureia

↑HbF, ↓ aderência

Anemia grave (Hb < 6 por 3 meses)

Crises álgicas (≥ 3 crises/ano com internação)

Síndrome torácica aguda/ Priapismo /AVE

Lesão crônica de órgãos: rim, retina

- Transplante de Medula Óssea

Jovem com doença grave Curativo

 Coombs positivo

Esferócitos no sangue periférico

Anticorpos Quentes (IgG) – 75% Anticorpos Frios (IgM)

Extravascular - Baço Intravascular – Crioaglutininas EBV
Idiopática (maioria) ycoplasma, ieloma, acroglobulinemia
Secundárias: HIV, Lúpus, Linfoma, LLC Tratamento
Drogas: Penicilina, Sulfa, Metildopa Evitar exposição ao frio
Tratamento Síndrome de EVANS: AHAI por IgG + PTI Rituximabe
- Corticoide/Esplenectomia
- Rituximabe (anti-CD20)

↓NADPH Lesão por estresse oxidativo (droga x infecção)

Coombs negativo

Hemoglobinúria (hemólise intravascular)

Precipitação de hemoglobina anormal

Tratamento
- Suporte

- Evitar medicamentos (Ácido Nalidíxico, Sulfa, Primaquina, Dapsona)

+ naftalina, nitrofurantoína

Poiquilócitos (hemácias de morfologia alterada)

- MACROVALÓCITOS: anemia megaloblástica

- DREPANÓCITOS/EM FOICE: anemia falciforme
- MICROESFERÓCITOS: esferocitose ou ahai
- ESQUIZÓCITOS / FRAGMENTADAS: anemias hemolíticas microangiopática
- EQUINÓCITOS/ CRENADAS: uremia
- ACANTÓCITOS / ESPICULADAS: dç hepática grave ou abetalipoproteinemia
- DACRIÓCITOS / LÁGRIMA: hematopoiese extramedular - mielofibrose, metaplasia mieloide agnogênica
- LEPTÓCITOS / EM ALVO: talassemias, hemoglobinopatia C
- ELIPTÓCITOS / FORMA OVAL: eliptocitose
- ESTOMATÓCITOS (tipo boca de peixe): estomatocitose
- MORDIDAS: deficiência de G6PD
- CHARUTO E LÁPIS: anemia ferropriva

Inclusões Citoplasmáticas
- CORPÚSCULO DE HOWELL- JOLLY: hipoesplenismo
- CORPÚSCULO DE HEINZ: deficiência de G6PD
- CORPÚSCULO DE PAPPENHEIMER: sideroblástica
- ANEL DE CABOT: hemolíticas, megaloblásticas, após esplenectomia
- PONTILHADO BASOFÍLICO: intoxicação por chumbo
- NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblástica
- POLICROMATOFILIA: reticulositose
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