Anemia

Profa. Magda Oliveira Seixas Carvalho

Farmacêutica – habilitação em Análises Clínicas e Saúde Pública – UFBA
Mestre e Doutora Patologia Humana – UFBA-FIOCRUZ
 Anemia

É caracterizada pela redução da

concentração de hemoglobina ou da
contagem de hemácias por unidade de
volume de sangue quando comparado a
parâmetros de sangue periférico de um
população referência.

Dados hematológicos É uma manifestação de doença e não

um diagnóstico final.
Número de hemácias
Hematócrito
Hemoglobina
 Epidemiologia

1,62 bilhões de pessoas (24% da população mundial)

World Health Organization - 2008
Anemias verdadeiras x relativas

Anemia verdadeira
• Redução da massa eritrocitária (volume total de hemácias)
– Perdas sanguíneas
– Menor produção de eritrócitos
– Diminuição da sobrevida dos eritrócitos

Anemia relativa ou por diluição

• Aumento do volume plasmático sem correspondente
aumento das hemácias
– Gravidez
– Hiperhidratação (insuficiência renal ou cardíaca)
– Doenças crônicas e hipoalbuminemia
Anemia?
Aspectos importantes
• Hábitos

• Profissão e ambiente de trabalho

• Alimentação (qualidade e quantidade dos

alimentos)

• Uso de medicamentos

• Histórico da família

• Contato com substâncias tóxicas

• Grupo de risco
 Manifestações

• Redução da capacidade de transporte de oxigênio

• Sinais e sintomas

– Hipóxia tecidual

– Mecanismos compensatórios

• Aparelho cardiovascular

• Aparelho respiratório
Índices hematimétricos

VCM = hematócrito (%) x 10

hemácias (em milhões)

Valor normal: entre 80,0 e 96,1 fl

HCM = hemoglobina (g/dl) x 10

hemácias (em milhões)

Valor normal: entre 27,5 e 33,2 pg

CHCM = hemoglobina (g/dl) x 100 (%)

hematócrito (%)

Valor normal: entre 33,4 e 35,5 %

RDW: Avalia a distribuição dos eritrócitos em relação a sua largura. coeficiente de

variação do VCM.

Valor Normal: 11,5 a 14,5%

Classificação das anemias
 Classificação morfológica
Sem megaloblasto na medula óssea:
• anemia hemorrágica e hemolítica
• anemia secundária a uso de antimetabólitos
Macrocítica e Normocrômica • anemia das hepatopatias

Com megaloblasto na medula óssea:

• deficiência de vitamina B12
• deficiência de ácido fólico
• defeito de síntese do DNA (por drogas ou congênito)

Anemia hemorrágica aguda

Anemia por deficiente produção de hemácias:

• aplasia medular
• insuficiência renal
ANEMIA Normocítica e Normocrômica
• doenças crônicas
• endocrinopatias (mixedema)
• infiltração medular (leucemias, mieloma, etc.)

Anemia hemolítica (com discreta reticulocitose)

Anemia ferropriva

Microcítica e Hipocrômica Anemia sideroblástica

Talassemias
ALTERAÇÃO CRIANÇAS CRIANÇAS DE 4
ADULTOS
DE TAMANHO ATÉ 3 ANOS E 14 ANOS

NORMOCITOSE 81,0 73,0 73,0

MICROCITOSE <ou = 81,0 <ou= 71,0 <ou= 73,0

MICROCITOSE
80 a 80,9 71 a 72,9 73 a 74,9
DISCRETA

MICROCITOSE
< 60 < 60 < 60
ACENTUADA

MACROCITOSE > 90 > 99 > 99

MACROCITOSE
>120 > 120 > 120
ACENTUADA

ANISOCITOSE Presença de hemácias de volumes diferentes

Classificação etiopatogênica
Aguda
Perda sanguínea
Crônica

Deficiência de Ferro

Megaloblástica (Dissincronia núcleo-citoplasmática):

• Vitamina B12
• Ácido Fólico

ANEMIA Diminuição da Produção Anemia de doença crônica

(Hipoproliferativa)
Mielotísica (Infiltrado medular)

Anemia Aplástica: congênita ou adquirida

Extrínseca ao eritrócito:
• Auto-imune ou Iso-imune
• Infecções
Aumento da Destruição •Agentes físicos, químicos ou mecânicos
(Hemolítica)
Intrínseca ao eritrócito:
• Defeitos de membrana
• Deficiências enzimáticas
• Hemoglobinopatias:
- defeitos na síntese da cadeia
- substituição de aminoácido
Classificação morfo-funcional

Outras anemias
hipoproliferativas
Índice de Proliferação dos Reticulócitos

RPI = % de reticulócitos X Ht do paciente

tempo de maturação do reticulócito x 45

O tempo de maturação dos

reticulócitos varia de acordo
com o hematócrito e é
geralmente de 1 a 1,5 dias.
RPI < 2 % Anemia com insuficiência de produção
• Hipoproliferativas:
– Deficiência de ferro,
– Anemia de doenças crônicas,
– Anemia aplástica,
– Aplasia pura da série vermelha,
– Infiltração da medula
– Megaloblasticas (vit B12, folatos e outras causas)

RPI > 2 % Anemia com hiperprodução

– Anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas (Corpusculares e
extracorpusculares)
– Anemias nutricionais em tratamento
 Proeritroblasto
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromático
Eritroblasto ortocromático
Reticulócito
Eritrócito

Valores de referência de Correção dos reticulócitos

reticulócitos • Hematócrito muito baixo;
• Percentagem: 0,5 a 1,5 % • Denominador – 45 ou valor normal
para cada gênero;
• Valor absoluto: 25000-
75000/ µL de sangue Cr = % de reticulócitos X Ht do paciente
45
Anemias por perdas sanguínea
Perda aguda
Causas

• hemorragias no tubo gastrintestinal, especialmente por úlceras

pépticas ou ruptura de varizes esofagianas

• hemorragia genital

• acidentes

• cirurgias
Perda crônica

Causas
• Sangramento crônico ou perda patológica de ferro em
decorrência de outras patologias
• Desordens do estômago e intestinos
1. Úlcera péptica
2. Parasitas intestinais
3. Carcinoma (Estômago, colón)
4. Hemorróidas
• Menorragia
• Hematúria
Anemias por diminuição da produção
Hipoproliferativa
Anemia Ferropriva
• 50% dos casos de anemias
no mundo
• Aumento da necessidade
• Excesso de perda
(hemorragias)
• Má-absorção do ferro da
alimentação
• Dieta deficiente
Causas
• Má-absorção do ferro da dieta (esteatorréia e gastrectomia)
• Menometrorragias (mioma e fibroma uterino)
• Perdas digestivas (úlceras, câncer, parasitoses e divertículos)
• Perdas cutâneas crônicas
• Epistaxes
• Hematúria
• Hemossiderinúria

Conseqüências
•  transferrina livre
• Ausência de ferro nos depósitos
•  saturação de transferrina
•  ferritina e ferro séricos
•  protoporfiria nos eritrócitos
• Microcitose e hipocromia ( da síntese de Hb)
Aspectos clínicos
• Evolui de forma diferentes segundo idade e gênero
• Fadiga, palidez cutaneomucosa, tonturas, anorexias (sintomas comuns as
anemias)
• Glossite atrófica
• Disfagia intensa
• Amenorréia (mulheres)
• Diminuição da libido (ambos gêneros)

Diagnóstico laboratorial
•  Hematocrito e hemoglobina
• Hipocromia e microcitose no sangue periférico
•  Fe sérico e  da capacidade de ligação do Fe (TIBC)
•  do ferro de estoques da MO e ou  da ferritina sérica
Dados referentes a um hemograma compatível com anemia Microcítica e hipocrômica.
Hemoglobina baixa (Hb), Microcitose- VCM baixo. Hipocromia correlacionada com a HCM baixa.
M
E
G
A
L
O
B
L
Á
S
T
I
C
A
Deficiência de Vitamina B12

• Dieta deficiente: Extremamente raro

• Má absorção:

1 - Falta de Fator Intrínseco

(anemia perniciosa adulto, anemia
perniciosa juvenil e pós
gastrectomia);

2 - Diminuição da absorção ileal

(enterites regionais e ressecção ileal
cirúrgica).
Deficiência de Vitamina B12

• Competição da Vitamina
B12 por organismos
intestinais:
Super crescimento
bacteriano (diverticulite,
alça cega) e
Diphyllobothrium latum.
 Deficiência de Folatos
• Deficiência da dieta: relativamente comum (ex: alcóolatra com dieta pobre e
idosos);

• Aumento da necessidade (gravidez, anemia hemolítica, psoríase e infecções);

• Má absorção Intestinal: Enteropatia induzida (doença celíaca), drogas

(anticonvulsivantes), álcool;

• Bloqueio no metabolismo dos folatos: Anti-folato (metrotrexato).

Anemia megaloblástica

Metabolismo de folatos ligados a metilação do DNA. SAM (S-adenosilmetionina); SAH (S-

adenosilhomocisteína); dTMP (desoxitimidina monofosfato); dUMP (desoxiuridina monofosfato), B-12
(vitamina B12). Adaptado de JAMES et al. (1999).
Quadro clínico
• Cansaço

• Palidez acentuada

• Língua lisa, careca e com ardor

• Neuropatia periférica

• Dificuldade de locomoção

• Perturbações esfincterianas

• Perturbação mental
Diagnóstico laboratorial
Sangue periférico

•  hemoglobina, macrocitose ( VCM)

• Anisocitose e poiquilocitose acentuadas
• Howell-Jolly e eritroblastos
• Leucopenia
• Hipersegmentação de neutrófilos
• Plaquetas – N ou 

Hipersegmentação – Anemia Megaloblástica

Diagnóstico laboratorial

• Medula Óssea
•  série vermelha
• Megaloblastos
• Eritropoese ineficaz
• Dosagem de Vit B12 (100-200 ng/L)
Anisocitose • Dosagem de ác. Fólico ( 3 µg/L)
• Dosagem de homocisteína
• Dosagem de ácido metilmalônico
• Teste de Schilling
 Anemias Doenças Crônicas

• Secundárias a estados inflamatórios,

Infecciosos e câncer;

• Etiologia multifatorial (desequilíbrio do

metabolismo do Fe, inibição da
hematopoese e deficiência relativa da
eritropoetina);

• Anemia de citocinas (níveis elevados de

citocinas pró-inflamatórias- IL1, IL-6, TNF e
Doença de Crohn
interferon alfa, beta e gama)

• Tratamento da patologia de base.

Artrite reumatóide
Como diferenciar?
 ACD - Coloração de Perls – Ferro nos macrófagos.

Desequilíbrio do metabolismo do Fe: Ferro baixo, Fe de depósitos N ou aumentado, ADC - bloqueio na

utilização do Fe, reduzindo a síntese de hemoglobina.
A diminuição da disponibilidade do ferro (hipoferremia) na ACD pode reduzir a quantidade de ferro disponível
Anemia Aplástica
• Pancitopenia - manifestações clínicas relacionadas ao grau de citopenia
periférica.
– Anemia
– hemorragias mucocutâneas
– Infecções
• medula óssea hipocelular e sem evidência de infiltração neoplásica ou
mieloproliferativa
• Normocíticas, normocrômicas.
Anemia Aplástica

Mecanismos:

1. Lesão intrínseca da célula

progenitora hematopoética;

2. Participação imune no
desencadeamento e
manutenção das citopenias;

3. Perturbações do
microambiente da medula
óssea;

4. Linfócitos T citotóxicos, TNF e

INF-- destruição de Stem
cells.
Classificação etiológica

• Adquirida: Idiopáticas, secundárias

– Radiação ionizante
– Agentes químicos e drogas: alquilantes, benzeno, cloranfenicol, etc;
– Agentes virais: Epstein-Barr, hepatites não-A, B, C, D, E, F, G
– Vírus da imunodeficiência adquirida
– Doenças Imunes: Fascite eosinófílica, Tiomoma, Doença do enxerto
contra hospedeiro
– Hemoglobinúria Paroxística Noturna

• Constitucional: Anemia de Fanconi, Disqueratose congênita, síndrome de

Schwachman-Diamond, trombocitopenia amegacariocítica, anemias
aplasticas familiares, doenças congênitas (Down, Dubowitz, Seckel)
Aspectos clínicos
• Fraqueza

• Desânimo e cansaço

• Quadro febril (infecções →neutropenia)

• Púrpuras e petéquias

• Palidez cutaneomucosa
Diagnóstico laboratorial

• Anemia normocrômica e
normocítica
• Leucopenia
• Plaquetopenia
• Mielograma – Hipocelularidade
(três linhagens)
•  tecido gorduroso na MO
•  histiócitos e macrófagos
(grãos de hemossiderina - 
eritropoese)
•  Fe sérico e da saturação de
transferrina
•  EPO
Anemia de Fanconi

• Guido Faconi.
• FANCA, FANCB, FANCC, FANCD1, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI,
FANCJ, FANCL, FANCM e FANCN. FANCB está presente no cromossomo X.
• Malformações esqueléticas: sindactilia, ausência ou hipodesenvolvimento
dos polegas, ausência do rádio e dos ossos do carpoi, microcefalia,
osteoporose, soina bífida, escoliose, anomalia de ossos da face, baixa
estatuta.
• Retardo mental
• Anomarlidade renal, surdez, microftalmia,
• Hiperpigmentação cutânea, estrabismo,
• Hipogonadismo, divertículo,
• Ânus imperfurado.
Disqueratose congênita

A disceratose congênita é doença hereditária rara, caracterizada pela

tríade de pigmentação reticulada da pele, distrofia ungueal e
leucoceratose em mucosas. Alterações dentárias, gastrintestinais,
geniturinárias, neurológicas, oftalmológicas, pulmonares e
esqueléticas associadas têm sido relatadas. A falência medular é a
principal causa de morte precoce e também é descrita
predisposição para doenças malignas.
Síndrome de Schwachman-Diamond

• Rara
• Defeito autossômico recessivo
• Disfunção exócrina do pâncreas
• Falha da medula óssea
• Anormalidades esqueléticas.
• Também é conhecida como
“síndrome de Shwachman”,
“síndrome de Shwachman-
Bodian” e “lipomatose
congênita do pâncreas”.
Anemia sideroblástica
• Alterações bioquímicas: Geração insuficiente do Heme ( produção de
protoporfirina ou deficiência na introdução do ferro na protoporfirina)

• Eritropoese ineficaz: Maturação citoplasmática ou nuclear deficiente;

Coloração de azul da Prússia

Anemia sideroblástica
• Tipos:
– Anemia sideroblástica hereditária: (Deficiência da enzima ALA
sintetase)
– Adquiridas: idiopáticas (anormalidades da síntese do heme), associadas
a mielodisplasias, malignidades hematológicas, doenças
mieloproliferativas e quimioterapia.

– Associadas com defeitos

reversíveis: Alcoolismo,
certas drogas (isoniazida e
cloranfenicol) deficiência de
cobre (nutricional, toxidade
pelo Zn, quelação do Cu,
chumbo), hipotermia.
Diagnóstico laboratorial
• Medula óssea – hiperplasia de células vermelhas
– Eritroblastos: grãos grossos de ferro (Perls)
– Sideroblastos em anel
• Microcitose, hipocromia (aniso e poiquilocitose) e pontuados basofílicos
• Leucócitos e plaquetas: normais ou baixos
• Aumento do ferro de depósito no fígado
• Ferritina sérica elevada.

Manifestações clínicas
• Variável
•Anemia com palidez progressiva
•Pessoas mais maduras e idosos
Pontilhado basófilo
Anemias por aumento da destruição
Hemolíticas
Características gerais

• Excesso de destruição dos eritrócitos (sobrevida  80 dias)

Aumento da destruição

Conseqüências Conseqüências Evidências

Redução da vida das
bioquímicas da bioquímicas da morfológicas dos
hemácias
hemólise extravascular hemólise intravascular danos às hemácias

Hiperbilirrubinemia  Haptoglobina Microesferócitos

(não conjugada) sérica
Fragmentos de
 Haptoglobina Hemoglobinemia hemácias
sérica
Hemoglobinúria Drepanócitos

Hemosidenúria

Redução dos níveis

de hemopexina
 Quadro Clínico

• Palidez cutaneomucosa
• Fraqueza
• Icterícia
• Esplenomegalia
• Adenomegalias
• Lesões cutâneas (úlceras de perna)
• Alterações do esqueleto
Diagnóstico laboratorial
• Normocrômica e normocítica ou hipocrômica e macrocítica
• Reticulocitose
• Policromasia
• Mielograma – hipercelularidade (hiperplasia dos eritroblastos)
• Relação G/E ( N-3:1 ; AH- 2:1 ou 1:1)

1- Os ribossomos coram-se como uma rede granular azul chamada quando corados com coloração supravital (azul de
metileno ou azul de cresil brilhante). Estes eritrócitos são identificados como reticulócitos.
Defeitos Extrínsecos das hemácias (extracorpusculares)

• Imunes:
– Aloimunes (doença hemolítica do recém-
nascido, transfusão incompatível)
– Auto-imunes: anticorpos a frio (IgM),
anticorpos a quente (IgG) e drogas Aglutinação de hemácias

• Não Imunes
– Mecânica: microangioblástica, proteses
valvulares e marcha
– Agentes químicos (benzeno, drogas oxidantes –
Plasmodium falciparum
sulfonamidas), físicos (queimaduras), trofozoitos jovens
biológicos (infecções - malária)
– Sequestro do baço: esplenomegalia de
qualquer etiologia.

Esquizócitos - trauma
mecânico
Teste de Coombs Direto

Teste de Coombs Indireto

Defeitos Intrínsecos das hemácias (corpusculares)

• Hereditárias
– Membrana
– Enzimas
– hemoglobina (hemoglobinopatias).

• Adquiridas:
– Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).
• Teste de HAM (soro acidificado) positivo.
 HPN
• Hemólise acentuada à noite (pH mais ácido);
• Proteínas CD55 (DAF) e CD59 (MIRL) → Inibição da ação lítica do
complemento;
• Acetilcolinesterase, HRF/C8bp, CD58/LAF-3, CD16, u-tPA e antígeno CD14;

DAF e MIRL estão deficientes na membrana dos eritrócitos na HPN devido a GPI anormal que não ancora as
proteínas.
Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
• Defeito, na Stem cell, no gene pig-a - Ancôra GPI (glicosilfosfatidilinositol)
• Duas proteínas importantes:
- DAF(CD55) Decay Accelerating Factor
- MIRL (CD59): Inibidor da lise reativa de membrana

Diagnóstico
• Teste de HAM ou do soro acidificado
• Teste da Sacarose
• Citometria de fluxo: pesquisa do CD 59 e CD 55
• Dosagem da acetilcolinesterase.
• Urina escura
HPN

• Testes de Ham e sacarose

• Citometria de Fluxo
Defeitos de membrana

• Esferocitose Hereditária: Espectrina, anquirina e banda 3.

• Eliptocitose: glicoforina, alfa-espectrina e beta-espectrina
• Eliptocitose-esferocitose
• Ovalocitose: Malásia e Melanesia
• Acantocitose
• Estomatocitose ou hidrocitose hereditária
– Permeabilidade ao sódio aumentada (cátions e água)- estomatócitos-
criodroicitose (Na)
– Alcoolismo e doença hepática
• Xerocitose: Aumento de potássio (perdas de cations e água)
– Hm alvo.
Patologia Mutações frequentes
Esferocitose Anquirina, Banda.3
Proteína 4.2 (incomum)
Ovalocitose -espectrina
Proteína 4.1 e -espectrina (raroa9
 Proteínas do citoesqueleto
une a banda 3 e a
espectrina, contribui na
união do citoesqueleto
a camada lipídica.

Proteína 4,1 Actina (banda 5):

Estabiliza a contribui na união entre
espectrina e sua as 2 subunidades
união a actina. espectrina
Interação entre as proteínas da membrana

Verticais

Ankirina

Horizontais

Sinapsina
Esferocitose hereditária
Diagnóstico
• Curva de fragilidade osmótica
• SDS-PAGE – detecção de anormalidades nas proteínas de
membrana.
Eliptocitose hereditária
Ovalócitos Estomatócitos

Acantócitos
Deficiência enzimática
 Deficiência de G6PD

• G6PD
– enzima da shunt da hexose monofosfato
- NADPH-
– necessário produção de GSH e proteção
contra danos de oxidantes;
– Muitas variantes - Herança ligada ao
cromossomo X;
– A(-) é encontrada em 11% dos Afro-
americanos: Atividade reduzida com a
idade, sensibilidade a doenças
infecciosas, primaquina, sulfas.
Corpúsculos de Heinz (precipitado de Hb)
e“bite cells”;
– Favismo.
Hemoglobinopatias
• Heme: porfirias
– Hereditárias
– Adquiridas
• Cianometahemoglobina
• Carboxihemoglobina
• Sulfemoglobina
• metahemoglobinemia

• Globina
– Hereditárias
• Estruturais: Hemoglobinas S, C, D e E, hemoglobinas Instáveis,
variantes (+ 600)
• Síntese: Talassemia α, β,  e β (em heterozigose é microcítica e
hipocrômica devendo ser diferenciada das de demais pela cinética
do Fe).
Porfirias

Fotossensibilização
Eritrodontia cutânea – Bolhas e
úlceras
 Ligações da globina

Regiões A, B e F externas e D e C internas: aspecto helicoidal

Ligação do heme: G e H.
 Hemoglobinopatias estruturais

Drepanócitos - Hb S Teste de falcização

Teste de solubilidade – Hb S
Codócitos – Hb C
Hemoglobina S
▪ Hemoglobina variante resultante da
mutação pontual no sexto códon do gene da
globina beta (GAG→GTG);
▪ Hipóxia – formação de polímeros e alteração
da forma dos eritrócitos;
(STEINBERG, 2001)
 Doença falciforme
▪ Hemoglobina S em homozigose ou heterozigose
dupla com outros tipos de hemoglobinopatias
variantes ou de síntese.
• Hb SS
• Hb SC
• Hb SD
• S talassemia

Anemia falciforme
▪ A homozigose para a HbS (SS);
▪ Doença crônica que apresenta um quadro clínico heterogêneo;
▪ Participação de diferentes tipos celulares;
▪ Dano a diversos órgãos e sistemas.

STEINBERG, 2001; STUART & NAGEL, 2004;

Figura 04 – hemólise intra-vascular na doença falciforme. Russel et al., 2005
Diagnóstico laboratorial

Aspectos clínicos

•Crises dolorosas
•Úlceras de perna
•Icterícia
•Insuficiência renal
•Infecções recorrentes
•Hepatoesplenomegalia
•Retinopatia
•Vaso-oclusão
Hemoglobinopatias de síntese
Talassemia α
• Redução ou ausência de produção das cadeias  da hemoglobina
• Hemoglobinização deficiente das hemácias: microcitose e hipocromia
• Acúmulo das cadeias de síntese preservada
– feto (HbF): 4 → Hb Bart´s → afinidade elevada pelo O2
– adulto (HbA):  4 → Hb H → altamente instável

precipitação → liseHm
Hemoglobinopatias de síntese

Talassemia 
• Redução ou ausência de
produção das cadeias  da
hemoglobina
• Aumento da Hb A2
• Anemia de Cooley ( 00)
• Depressão da síntese de
cadeias  e Excesso de
cadeias 
• Deformidade dos
eritrócitos e Alterações na
permeabilidade Na e K
• Sobrevida diminuída-
manifestações
hemolíticas.
Manifestações clínicas
• Hemólise acentuada
• Esplenomegalia
• Eritropoese ineficiente

Talassemia  major

Hemoglobinopatias síntese - diagnóstico

• Hemograma
• Dosagem de A2
• Biologia molecular - Reação em cadeia da polimerase (PCR) e
seqüenciamento
Referências:
LORENZI, Therezinha et al. Manual de Hematologia – Propedêutica e Clínica. Rio
de Janeiro: MEDSI, 3ª edição, 2003.

HECKNER, Fritz; FREUND, Mathias. Hematologia – Microscópica prática. São

Paulo: Santos – Livraria Editora, 9ª edição, 2002.

BENOIS, Bruno (org.). Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO

global database on anaemia. World Health Organization: Geneva, 2008.

ZAGO, Marco Antônio et al. Hematologia – Fundamentos e prática. São Paulo:

Atheneu, 1ª edição revista e ampliada, 2004.