Anemias

Prof. Dr. Mauricio Bassuino

Componentes do Sangue
Hematopoiese
Reticulocyte
Distensão sanguínea
Eritrograma
 Eritrograma

✓ ERI: contagem de hemácias (x106/μL)

✓ Hb: dosagem de hemoglobina (g/dL)
✓ HCT: valor do hematócrito (%)
✓ VCM: volume corpuscular médio (fL)
✓ HCM: hemoglobina corpuscular media (pg)
✓ CHCM: [ ] de hemoglobina corpuscular media (%)
✓ RDW: estimativa de anisocitose (%)

Reticulócitos (# e %)
Avaliação morfológica das hemácias (microscopia)
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA E DIVISÃO DO ERITROGRAMA

RBC = RED BLOOD CELL (CÉLULAS VERMELHAS DO

SANGUE)
HGB/Hb = HEMOGLOBINA
HCT = HEMATÓCRITO

VCM = VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO

(<80 fL) Microciticas
(80-100 fL) Normocíticas
(>100 fL) Macrocíticas
HCM* = HEMOLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA
RDW = (RED BLOOD CELL Correlacionado com o VCM.
DISTRIBUTTION WIDTH) (<27 pg) Microciticas
Amplitude de distribuição dos (27-33 pg) Normocíticas
eritrócitos (>33 pg) Macrocíticas
(> 15 %) Anisocitose**
CHCM = CONCENTRAÇÃO HEMOGLOBÍNICA
*Alguns equipamentos da Colter, Cell-Dyn e Sysmex
CORPUSCULAR MÉDIA
utilizam o parametro HCM para designar hipocromia e (<31 pg) Hipocromicas
hipercromia.
(31-35 pg) Normocromia
**Importante considerarmos o equipamento utilizado (>35 pg) Hipercromia (esferocitose)
para a aferição dos índices.
Failace, R..Hemograma Manual de Interpretação.(2009)
 Eritrograma
Homem Mulher Criança

ERI (x 106/ml) 4,5 - 6,0 4,0-5,5 4,0 - 4,7

Hb (g/dl) 13,5-17,5 11,5-15,5 11-13

HCT (%) 40-52 36-47 36- 44

VCM (fl) 89 ± 9 89 ±9 > 75

HCM (pg) 30± 3 30± 3 28 ±4

CHCM (%) 33± 2 33± 2 33± 2

RDW (%) 11-15 11-15 11-15

Anemia
 Eritrograma
Anemia

“Palidez e fraqueza devem-se a corrupção do sangue”

-Hipócrates ~400 a.C.

“Um estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é

anormalmente baixa em conseqüência da carência de um ou mais
nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carência“
-OMS (1959)

Homens Mulheres
Hb (g/dl) < 13,0 < 12; < 11 (gestantes)
Hct (%) < 39,0 < 36
Eri (x106/l) < 4,4 < 3,9
 Investigação e diagnóstico da Anemia

Anamnese
Sinais e Sintomas
✓Quando começaram os sintomas?
-Sinais Visuais
✓E doador de sangue?
-Cor da pele
-Mucosa da conjuntiva ✓Fez tratamento com ferro, ac. fólico ou
-Sinais Cardíacos
Vit.B12?
-Angina
-Sinais Neuromusculares ✓Historia familiar?
-Cefaléia
✓Exposição a drogas ou produtos
-Vertigem
-Sonolência químicos?
-Diminui concentração
✓Fezes escuras?
-Fraqueza...
✓Coloração anormal da urina?
ANEMIAS
 Classificar as Anemia

Morfologia
VCM:
 Macrocitose
 Microcitose

HCM:
 Macrocitose
 Microcitose

CHCM:
 Hipercromia (Esferocitose) > 36 %
 Hipocromia

RDW:
 Anisocitose
 Morfologia
VCM (tamanho 89 ± 9 fl) – Anemia –

→Eritrócitos Microcíticos:
- def. de ferro ou traço talassêmico;

→Eritrócitos Normocíticos:
- hemorragia
- perda de sangue recente
- M.O. hipoplásica
- M.O. Infiltrada
- doença crônica (renal, hepática...)

→Eritrócitos Macrocíticos;
- megaloblástica (def. de acido fólico/vit. B12)
- interferência na síntese de DNA (drogas quimioterápicas e antiretrovirais)
- álcool (antagonista do ac. fólico)
* Neutrófilos hipersegmentados;
Morfologia
 Morfologia

CHCM (coloração 33 ± 2%)

→ Eritrócitos Hipocrômicos
- ↑ palidez central
- anemia de doença crônica
- def. de ferro
- traço talassêmico

→ Eritrócitos Hipercrômicos (Esferócitos)

- anemia hemolítica
- hereditário
- DHRN
Alterações Eritrocitárias
 Etiologia Anemia

Neoplasias
ocultas

Doenças Deficiência de
inflamatórias nutrientes

Anemia

Doenças Doenças
infecciosas hereditárias

Perda de
sangue

> 200 causas!!!!!

 Etiologia Anemia

Anemia

Não-hemolíticas Hemolíticas

Carênciais Intrínsecas
- Hemoglobinopatias
- Ferropriva - Deficiências enzimáticas
- Megaloblástica e membrana
Aplásicas Extrínsecas
Anemia de Doença - Infecções Parasitárias
Crônica (ADC) - Anemias imuno-hemolíticas.
Perdas de sangue
 Etiologia Anemia

Anemia

Não-hemolíticas
Carênciais
- Ferropriva
- Megaloblástica
Aplásicas
Anemia de Doença
Crônica (ADC)
Perdas de sangue
 Anemia Carênciais

Ferropriva Megaloblástica

Deficiência de Ferro Deficiência de ácido fólico e vitamina B12

Microcitose Macrocitose
Anemia Ferropriva
Causas:
-Dieta inadequada
-Má absorção
-Aumento da necessidade
-Perda de sangue
-Prematuridade
-Gastrointestinal
-Crescimento
-Fluxo menstrual aumentado
-Gestação
-Raramente hematúria
-Doação de sangue
 Anemia Ferropriva
Manifestações clínicas
✓  desenvolvimento mental e
motor da criança
✓ Fadiga, irritabilidade, palpitações
✓ Unhas quebradiças
✓ Atrofia das papilas da língua
✓ Estomatite angular
✓  do QI (repetência escolar)
✓  desenvolvimento (capacidade
ao trabalho)
✓  capacidade imunológica
✓ Risco aumentado de parto
prematuro
✓ Pode levar ao  da mortalidade
infantil e materna
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva

Hemograma Esfregaço
periférico

Hb e Hct
Microcitose,
hipocrômia e
 RDW  VCM,  HCM e eliptócitos
 CHCM

 Ferro Diminuição em %
 Capacidade da saturação de
sérico
total de fixação oxigênio
do ferro
Anemia Ferropriva

Tratamento
✓ Objetivo:
– Identificar a causa e, se possível, tratar
– Fornecer a quantidade suficiente para corrigir a anemia e
reconstituir as reserva
✓ Sulfato ferroso 150-200 mg/dia
– Reticulócitos em 1 semana
– Hb em 3-4 semanas (2 g/dl)
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva
 Anemia Megaloblástica
✓Acido fólico:
✓Fontes: vegetais frescos, algumas
frutas, feijão, nozes, fígado...
✓Deposito: 3-4 meses
✓Absorção: duodeno e jejuno
✓Vitamina B12:
✓Fontes: carnes, peixes, leite e
derivados
✓Sintetizada por bactérias
intestinais
✓Depósito: 3-4 anos
✓Absorção: íleo (combina se com
fator intrínseco)
Causas
-Deficiência de ácido fólico:
-Nutricional (Idosos e etilistas)
-Drogas anti-folatos
-Aumento da utilização ou perda
-Absorção prejudicada
-Aumento da necessidade
-Deficiência de vitamina B12:
-Nutricional (Veganismo)
-Causas gástricas (gastrectomia,
deficiência do fator intrínseco e anemia
perniciosa)
-Causas intestinais (ressecação ileal,
doença de Crohn, Difilobotríase,...)
Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica

Hemograma Esfregaço
periférico

 PLT Hb e Hct  WBC

Macrocitose ,
eliptócitos e
Neutrófilos
hipersegmentados

Nível sérico
Nível de ácido fólico
de  B12
eritrocitário 
 Etiologia Anemia

Anemia

Não-hemolíticas
Carênciais
- Ferropriva
- Megaloblástica
Aplásicas
Anemia de Doença
Crônica (ADC)
Perdas de sangue
Anemia Aplásicas

Doença hematopoiética caracterizada por pancitopênia e medula óssea

hipocelular:
✓Granulocitos < 500/mm³
✓Plaquetas < 20.000/mm³
✓Reticulocitos < 1%

Causas:
✓ Herdadas: anemia de Fanconi
✓Adquiridas: medicações, radiação, benzeno...
Anemia Aplásicas
Anemia de Doença Crônica

✓Anemia hipoproliferativa de leve a moderada que acompanha

infecções crônicas, processos inflamatórios e neoplasias

✓Caracterizada pela presença de uma doença crônica, anemia e

hipoferremia, apesar dos estoques abundantes de ferro presença de
resposta inflamatória.
Anemia de Doença Crônica

Infecções Processos Inflamatórios

Abscessos Pós-operatório
Endocardites bacterianas Doenças auto-imunes
Tuberculose Artrite reumatóide
Osteomielite Lúpus eritematoso sistêmico
Infecções fúngicas
AIDS
Infecções oportunistas
Neoplasias
Pielonefrite crônica
Pneumonias Carcinomas
Hepatites Doenças de Hodgkin
Linfomas
Leucemias
 Anemia de Doença Crônica (Diagnóstico)

✓ Excluir outras formas de anemia;

✓ Confirmar que se trata de anemia hipoproliferativa:

✓ Reticulócitos N ou 
✓ Bilirrubina indireta N
✓ LDH normal

✓ Evidências do processo inflamatório crônico:

✓  da PCR, fibrinogênio e C3;
✓ Aumento da VSG;
✓ Diminuição da albumina sérica
 Anemia por perdas de sangue

Anemia pós-hemorrágica Crônica Anemia pós-hemorrágica Aguda

VCM:  VCM : Nl
Ferro:  ou  Ferro: Nl
Reticulócitos: Nl ou  Reticulócitos: 
Eritroblastos:  Eritroblastos: Presentes
CHCM:  CHCM: Nl
Leucócitos: Nl Leucócitos: 
Plaquetas: Nl Plaquetas: 
 Reticulócitos

I, II, III, IV

✓São células jovens da linhagem eritrocítica que contém remanescentes de RNA no

citoplasma, responsáveis pela síntese de hemoglobina nas células em
desenvolvimento.
✓É o método mais simples para avaliar a eritropoiese.
✓Valor de referência: 0,5-1,5%
Reticulócitos
 Reticulócitos

✓ Manual: através de corantes supra-vitais (azul de cresil brilhante)

✓ Automatizada: através de fluorescentes (Thiazole orange, Brometo de
etídio, Auramina O)

RET(%)
RET(%) 1.54
1.54 CRC
CRC1.55
1.55 RETICULOCYTES
6 3
RET(#)
RET(#) 0.0770
0.0770 10
106/mm
/mm3
 Reticulócitos

✓ Reticulocitose () : ✓ Reticulocitopenias ():

– Resposta terapêutica – Aplasias de medula;
adequada nas anemias
– Crises aplásicas virais;
carenciais;
– Anemias megaloblásticas
– Anemias hemolíticas;
– Eritroblastose fetal;
– Pós-hemorragias agudas
 Etiologia Anemia

Anemia

Hemolíticas
Intrínsecas
- Hemoglobinopatias
- Deficiências enzimáticas
e membrana
Extrínsecas
- Infecções Parasitárias
- Anemias imuno-hemolíticas.
Anemia hemolíticas:

Intrínsecas Extrínsecas
• Defeitos da Hb: • Imunológicas
Hemoglobinopatias AHAI
Talassemias • Síndromes de fragmentação:
• Defeitos de membrana púrpura trombocitopênica
Esferocitose trombótica (PTT)
Eliptocitose Válvulas cardíacas
• Defeitos enzimáticos: • hemoglobinúria paroxística noturna
Deficiência de G6PD (HPN)
Deficiência de PK • Outras:
Infecções, Drogas
Parasitas
Agentes físicos frio, calor...
Anemia hemolíticas:

Achados laboratoriais úteis no diagnóstico diferencial

✓ Anormalidades morfológicas específicas

✓ Teste de Coomb
✓ Teste da fragilidade osmótica
✓ Análises enzimáticas
Anemia hemolíticas:
Hemoglobinopatias:
• Qualitativas = hemoglobinas anormais (variantes)
Alteração estrutural na cadeia globínica
Hb S e Hb C
• Quantitativas = talassemias (α ou β)
Deficiência na síntese das cadeias globínicas
• Qualitativos e quantitativos combinados
Hb E e Hb Lepore
Hb Constant Spring
• Associações
Hb S/β tal
Variantes com fenótipos talassêmicos
 Anemia hemolíticas:

Investigação laboratorial das Hemoglobinopatias

Hemograma com reticulócitos Identificação e dosagem das frações

Eletroforeses hemoglobínicas:
Teste de falcização – Focalização isoelétrica (FIE)
Pesquisa de Hb H – Cromatografia liquida em alta pressão (HPLC)
Biologia molecular (PCR – Espectrometria de massa
convencional e sequenciamento)
 Anemia hemolíticas:

Título > Subtítulo > Nome slide

Anemia hemolíticas:
Anemia Falciforme (Hb SS)
Microscopia: identificação de hemácias falciformes (em 70% dos casos)
 Anemia Falciforme

Células em Alvo Drepanócitos

Howell-Jolly Policromatófilo
Pecilocitose
Hb SS
Anemia hemolíticas:
 Traço falciforme (Hb AS) e Traço Hb AC

✓ Hemograma normal
✓ Microscopia: morfologia de série vermelha normal
ausência de hemácias falciformes

AS
AC
Anemia hemolíticas:
Diagnóstico
Traço talassêmico beta Hb A2 > 3,5%
– Genótipos: β/β+
– Anemia leve a moderada, com VCM e CHCM
– Fe e ferritina: normal
Importância: diferenciação da anemia ferropriva!!!!!!!!!
Anemia hemolíticas:

Anemias hemolíticas por defeito de membrana

✓Defeitos de Membrana

✓Esferocitose Hereditária: Alteração Autossômica Dominante,

deficiência de espectrina e anquirina. redução do citoesqueleto e à
conseqüente instabilidade das áreas não sustentadas da dupla camada
lipídica. Ocorre perda de lipídios, como vesículas, da membrana,
gerando esferócitos.
Anemia hemolíticas:
Esferocitose hereditária
Anemia hemolíticas:
Esferocitose hereditária
Diagnóstico

✓ Exame físico ✓ Exame laboratorial

– Anemia – CHCM 
– Icterícia – Reticulocitose
– Esplenomegalia – Bilirrubina indireta 
– Fragilidade osmótica 
– Teste de Coombs negativo
– Ectacitometria (gold
standard)
 Anemia hemolíticas:

Outras condições que causam esferocitose

✓ Anemias hemolítica imunes: AHAI, incompatibilidade Rh e reações

transfusionais tardias
✓ Hemólise induzida por picada de cobra
Anemia hemolíticas:

Anemias hemolíticas por defeito de membrana

✓Eliptocitose Hereditária: Alteração Autossômica Dominante,

deficiência na conjugação dos dimeros de espectrina
✓Manifestações clínicas variáveis (maioria é assintomática)
✓Anormalidades que afetam a integridade do citoesqueleto
eritrocitário
Anemia hemolíticas:

Anemias imuno-hemolíticas
Anemias hemolíticas auto-imunes
Teste de coombs direto +
> incidência > 50 anos
Hemólise de gravidade variável
Anemia hemolítica droga-induzida
Penicilina, quinina, metildopa
Anemia hemolítica isoimune
Transfusão de sangue incompatível
DHRN
Anemia hemolíticas:

Outras causas de anemia hemolítica adquirida

Síndrome de fragmentação eritrocitária
Hiperesplenismo
HPN
Secundaria: Nefropatias, hepatopatias...
Químicos, drogas, infecções, toxinas...
 Anemias Hemolíticas Adquiridas

Imunológica Associadas com drogas

Autoimune: -Penicilina
- Idiopática -Ampicilina
- Anti-corpos quentes (37°C) e frios (4°C) - Quinidina e Rifampicina
- LES -Metildopa
-LLC -Dapsona
-Linfoma -Sulfa
-Mononucleose infecciosa
Aloimune:
-Reações hemolíticas transfusionais,
-DHRN Síndrome de fragmentação
-Aloenxertos eritrocitária
-Válvulas Cardíacas artificiais
Hemoglobinúria (origem infecciosa) -CIVD
-Malária, -PTT
-Clostrídia

Agentes químicos e físicos

Hemoglobinúria paroxística noturna
Drogas, substancias domesticas,
(HPN)
substâncias industriais , queimaduras
-Deficiência da ancora de glicosil-
fosfatidil-inositol
Secundárias a outras patologias
- Hepatopatias
- Nefropatias