Anemias:

O que o clínico deve saber

Maíra Borela Nunes
Médica - UFV/ Clínica Médica pelo Hospital Santa Casa- BH
Hematologista e Hemoterapeuta pelo Hospital Luxemburgo
Hospital Madre Teresa / Hospital Lifecenter (Grupo Notre Dame)/
Hospital Santa Casa BH / Clínica Sportif/ Clínica Hematológica – Grupo
Oncoclínicas
Novembro/22
 Anemias:
Médico deve saber
O que o clínico
Maíra Borela Nunes
Médica - UFV/ Clínica Médica pelo Hospital Santa Casa- BH
Hematologista e Hemoterapeuta pelo Hospital Luxemburgo
Hospital Madre Teresa / Hospital Lifecenter (Grupo Notre Dame)/
Hospital Santa Casa BH / Clínica Sportif/ Clínica Hematológica – Grupo
Oncoclínicas
Novembro/22
Definições
• Baixa concentração da hemoglobina ou do número de hemácias, quando comparada
com valores de referência-> Redução da capacidade de oxigenação tecidual.
• Sexo / Raça/ Idade /Grupos étnicos / Altitude

• Sintoma x Doença
• Condição patológica -> A investigação etiólogica é fundamental.

• 100x mais prevalente que câncer - Acomete 1/4 da população mundial.

• Causa mais comum: Anemia ferropriva

WHO, 2012
Definições
Grupo Cut-off Categorias Hematócrito Hemácias
(mg/dL) Leve Moderada Severa
Gestante 11 10-11 7-9,9 <7 35% 3,5
Mulher 12 10-11,9 7-9,9 <7 40% 4,0
Criança 6 a 59m 11 10-10,9 7-9,9 <7 35% 3,5
Criança 5 a 11 anos 11,5 10-11,4 8-8,9 <8 37,5% 3,75
Criança 12 a 14 anos 12 10-11,9 8-8,9 <8 40% 4,0
Homem 13 10-12,9 7-9,9 <7 45% 4,5

Regra dos 3:
Hm x 3 = Hb
Hb x 3 = Ht
WHO, 2012
Eritropoese

• Anucleadas (não se divide

O2)
• Duracao 120d
• Bicôncovas

• Membrana permeável e
flexível
 Hemocaterese
• Mecanismo pelo qual o
baço e o sistema reticulo
endotelial sequestra os
eritrócitos do sangue
periférico através do
sistema retículo endotelial.
Morte fisiológica

• Hemólise: Destruição
precoce das hemácias.
 O Hemograma
• Contadores hematológicos
• Avaliadas de 20 a 30 mil células
• Revisão de lâminas

• Informações valiosas “escondidas”

• Hb: concentração de hemoglobina por

volume de sangue

• Ht: Volume de eritrócitos (PCV), é a

porcentagem do volume de sangue ocupado
por hemácias.
X
• Hm: Número de células em volume de
sangue

MATOS, 2012
O Eritrograma (62 + 106) / 2 = 84
106
62
• VCM: Volume corpuscular médio

• HCM: Hemoglobina corpuscular média

• RDW: índice de anisocitose

• CHCM: Concentração hemoglobina

corpuscular média
• Corrigida pelo hematócrito

MATOS, 2012
O Eritrograma
 Reticulócitos

• Intervalo em adultos é 0,5 a 2%

• Expresso em porcentagem de células vermelhas
• Valor absoluto: % x Hm
• Geralmente entre 20 000 e 100 000
40% - 1
35% - 1,5
• Corrigindo 25% - 2
• Ht/Ht normal (45 homem e 40 mulher) x reticulócitos 15% - 2,5
• Hemoglobina: reticulocitos x Hb/ 15 Homem ou 13 mulher

• Índice de produção reticulocitária

• Corrigido por constante que varia de acordo com o grau de anemia, ret corrigido/ tempo de maturação
(depende do Ht). >3 - hiperproliferativa
• Valor corrigido/constante
• “Anemia acentuada, gera aumento da produção de células vermelhas e saída precoce dos reticulócitos”
MATOS, 2012
Corrigindo...
Mulher Homem
Sintomas da Anemia
• Fadiga
• Fraqueza
• Dor de cabeça
• Irritabilidade
• Queda de cabelo
• Unha quebradiça
• Dispneia
• Vertigem
• Angina pectoris
• Picacismo ! GELO (pagofagia)
• Síndrome das pernas inquietas

• Podem não ser apreciados até que seja identificada e tratada

WINTROBE, 2016
 Sinais da Anemia

• Palidez
• Pele seca ou áspera
• Glossite atrófica com perda de papilas linguais
• Queilite angular
• Coiloníquia (unhas de colher)
• Alopecia (rara) em casos especialmente graves
• Taquicardia
• Sopro cardíaco
• Instabilidade hemodinâmica (raro)

WINTROBE, 2016
Classificação
Reposição Próteses
Microangiopa-
Resposta tias tromóticas
medular HPN
Sangramentos

Hiperesplenismo

Adquiridas
Esferocitose
Anemia
Hiper-proliferativas Falciforme

Hemoglobino-
Congênitcas
patias Hemoglobina C

Não imunes Deficiência de

Talassemias
AC quente G6PD

Hemolíticas
Mista
AC frio
Secundária
Auto imunes Hem. Paroxística Fria
 Classificação
Ferro
Vitamina B12

Carenciais Folatos
Anemia
Adiposa
Aplásica
Cobre
Proteínas
Fibrose
Hipo- Substituição
proliferativas Mielofitíase
Medular
Infiltração
neoplásica
Leucemias
EPO

Doença Falta de
Crônica TSH
Estímulo
Síndrome
Mielodisplásica
Androgênios
 Anemia da inflamação
Talassemia
Sideroblástica

Microcítica Ferropenia? Ferropenia?

Inflamação?
Anemia Normocítica
Hipoproliferativa
Falta de
B12/Folato? Estímulo?

Álcool?
Substituição
Macrocítica SMD? Medular?

Medicamento
 Vitamina B12 e folatos
• Desempenham um papel crítico
na síntese de DNA (e RNA), e a
deficiência pode causar uma
parada celular na fase S do ciclo
celular
• Assincronia núcleo-citoplasmática
• Núcleo em S // citoplasma em G2
• Erros na replicação do DNA
• Morte apoptótica

• As células precursoras
hematopoiéticas têm alto
turnover, por isso são mais
sensíveis
WINTROBE, 2016
 Exames – Preciso pedir sempre?
• VCM alto / HCM normal
• Reticulócitos baixos
HEMÓLISE?
• Pancitopenia • Aumento de bilirrubina
• Neutrófilos indireta
hipersegmentados • Aumento de LDH
• Haptoglobina baixa

• Anemia Perniciosa
• Homocisteína e Ácido • Anti-fator intrínseco
metilmalônico ↑ • Mais específico
• Anti-célula parietal
WICKRAMASINGHE, 2006
 Deficiências
• Dieta
• Absorção
• Gastrite atrófica
• Cirurgia gástrica
• H. pylori crônico
• Uso excessivo de álcool crônico (somado à
diminuição de ingesta)
• Insuficiência pancreática
• Doença ileo: DII, linfoma, Diphy. Latum.
• Aumento do consumo
• Hemólise crônica
• Medicamentos
• Metformina / Omeprazol

WICKRAMASINGHE, 2006
Vitamina B12 – Zona cinzenta?
• Acima de 300- 400 pg / mL - – Normal
• Deficiência improvável (sensibilidade de aproximadamente 90%;
• Atenção em indivíduos com anticorpos anti-fator intrínseco, pois perde
sensibilidade

• 200 a 300/400 pg / mL (148 a 221 pmol / L) – Borderline

• Deficiência é possível e testes adicionais são úteis (Homocisteína e Ácido
Metilmalônico)

• Abaixo de 200 pg / mL (abaixo de 148 pmol / L) - Baixo;

• Deficiência ! Determinar causa

WICKRAMASINGHE, 2006
 Redução da metilação dos
lipídios e proteínas neuronais,
Sintomas Neurológicos (VitB12) como a proteína básica da
mielina

• Depressão • Fraqueza, que pode progredir para

• Irritabilidade paraplegia e incontinência se for grave
• Insônia • Sinal de Lhermitte, uma sensação de
choque que irradia para os pés durante a
• Desaceleração cognitiva flexão do pescoço
• Esquecimento • Ataxia ou teste positivo de Romberg
• Demência • Reflexos tendinosos profundos anormais
• Psicose • Sinais extrapiramidais (por exemplo,
• Distúrbios visuais distonia, disartria, rigidez)
• Déficits sensoriais periféricos • Síndrome das pernas inquietas

WICKRAMASINGHE, 2006
 Reposição • Reposição com absorção paradoxal

• 1000 mcg por via parenteral uma vez por semana durante
quatro semanas, seguida de 1000 mcg uma vez por mês
(cianocobalamina) ou a cada 2 meses (Hidroxicobalamina)
• Hidroxicobalamina • Se sintomas neurológicos: 1000 mcg de vitamina B12 em dias
alternados por 04 doses
• Cianeto • Folato pode mascarar sinais e sintomas de
hipovitaminose B12
• Cianocobalamina • Folato não atua na bainha de mielina
• A administração isolada de folato em um indivíduo
• Metilcobalamina com deficiência concomitante de vitamina B12 pode
• Metabólito ativo estar associada a uma piora neurológica

WICKRAMASINGHE, 2006
Anemia Ferropriva Fique atento!
• Menorragia
• Gravidez, Parto e amamentação ! demandam cerca de 1g
• Hematúria ou hemoglobinúria
• Sangramento oculto intestinal
• Neoplásico, úlceras, angiodisplasia e diverticulose
• Em uma série de 2005 de 148 adultos (idade mediana de 66 anos) com deficiência crônica de
ferro que foram submetidos à endoscopia, 18 (12 por cento) apresentaram tumor maligno
• Deficiência de ferro foi um forte preditor de câncer gastrointestinal em homens e mulheres na
pós-menopausa (2%), mas não em mulheres na pré-menopausa (0,2%)
• Exame de sangue diagnóstico excessivo
• Parasitas gastrintestinais, principalmente ancilostomíase
• Hemodiálise ! Perda de cerca de 2g/ano
• Acamados: feridas de estase

CAMASCHELLA, 2020
Anemia Ferropriva Fique atento!
• Menorragia
• Gravidez, Parto e amamentação ! demandam cerca de 1g
• Hematúria ou hemoglobinúria
• Sangramento oculto intestinal
• Neoplásico, úlceras, angiodisplasia e diverticulose
• Em uma série de 2005 de 148 adultos (idade mediana de 66 anos) com deficiência crônica de
ferro que foram submetidos à endoscopia, 18 (12 por cento) apresentaram tumor maligno
• Deficiência de ferro foi um forte preditor de câncer gastrointestinal em homens e mulheres na
pós-menopausa (2%), mas não em mulheres na pré-menopausa (0,2%)
• Exame de sangue diagnóstico excessivo
• Parasitas gastrintestinais, principalmente ancilostomíase
• Hemodiálise ! Perda de cerca de 2g/ano
• Acamados: feridas de estase

CAMASCHELLA, 2020
Absorção
• Melhor absorvido em ambiente ácido
• Uso de IBP ou anti-H2
• Uso concomitante de vitamina C
• Distúrbios que afetam as células da mucosa - Absorção delgado
• Doença celíaca (histórico de diarreia)
• Gastrite atrófica e infecção por Helicobacter pylori
• Cirurgia bariátrica (Y-roux e derivação biliopancreática com troca duodenal)
• Substâncias oxidantes:
• Tanatos (café e chocolate)/ Fosfatos (refrigerantes)/Fitatos (grãos integrais e
sementes) / Alimentos ricos em cálcio

CAMASCHELLA, 2020
Diagnóstico
• Não examinamos rotineiramente todos os adultos
em busca de deficiência de ferro, mas
examinamos aqueles de maior risco.

• PADRÃO OURO: Biópsia de Medula Óssea

• Ferro sérico
• Ferritina
• CTLF (Aumenta)

• Transferrina (CTLF x 0,7)- Aumenta (trasnportador)

Azul da Prússia
• IST (Fe x100/CTLF)- Reduz Coloração de Perls

WINTROBE, 2016
Ferritina
• Ferritina
• ≤15 ng / mL apresentou uma especificidade de 99%, sensibilidade de apenas
59%
• <30 ng/mL sensibilidade no intervalo de 90 a 92% e uma especificidade no
intervalo de 75 a 98%
• <50 ng/mL

• IST - usada principalmente em pacientes para os quais a ferritina é

considerada não confiável devido a um estado inflamatório
• <20%
• <15%
Como identificar:
Capacidade total de ligação do ferro
Como identificar:
Capacidade total de ligação do ferro ALTA
Como identificar:
Capacidade total de ligação do ferro BAIXA
Interferentes
• Ferro sérico: Jejum 8h, inclusive suplementos
• Ferro venoso: aguardar 4 semanas
• Hemotransfusão: Ideal dosar antes - aguardar pelo menos 24 a 48
horas após
• Menstruação ou sangramento recente: aguardar pelo menos 72 horas

CAMASCHELLA, 2020
Extensão da Propedêutica
• Sangue oculto?
• Parasitológico de fezes x tratamento empírico
• EDA COM biópsia gástrica e duodenal
• Úlcera/H. pylori/gastrite atrófica
• Extensão de propedêutica com colonoscopia
• Enterotomografia
• Cintilografia com hemácias marcadas para pesquisa de sangramento digestivo
• Doença celíaca? Dosagem de IgA, anticorpos antiendomísio IgA/IgG e
anticorpos antitransglutaminase tecidual IgA/IgG

CAMASCHELLA, 2020
Tratamento
• Sulfato ferroso $,
Disponível no SUS,
comprimidos de 40mg
de ferro elementar
• Sais Férricos $$
• Ferripolimaltose $$$
• Ferro lipossomal $$$$
$, menos efeitos
colaterais gástricos

• 70 % dos pacientes
para os quais o ferro
oral é prescrito
(especialmente sulfat
o ferroso ) relatam
efeitos colaterais.
Reposição
IV
• Perda de sangue grave/contínua
• Telangiectasias, varizes
• Condição que reduz acidez gástrica/
integridade da mucosa intestinal pode
prejudicar a absorção oral
• Hepcidina elevada em pacientes com
estados inflamatórios crônicos
Efeitos adversos - Reações alérgicas
(incluindo anafilaxia) e reações não-
alérgicas à infusão, como palpitações,
tonturas e espasmos musculares e um
risco aumentado de infecção bacteriana
Indicações relativas
• Grave deficiência de ferro (ou seja, IST <
12%)
• Anemia grave (Hb <7 g / dL) em
pacientes assintomáticos
• Risco de perda contínua de sangue
• História de efeitos colaterais ao ferro
oral
• História de não responder ao ferro oral
no passado
ATENÇÃO ! dialisável
IV
• Perda de sangue grave/contínua
• Telangiectasias, varizes
• Condição que reduz acidez gástrica/
integridade da mucosa intestinal pode
prejudicar a absorção oral
• Hepcidina elevada em pacientes com
estados inflamatórios crônicos
Efeitos adversos - Reações alérgicas
(incluindo anafilaxia) e reações não-
alérgicas à infusão, como palpitações,
tonturas e espasmos musculares e um
risco aumentado de infecção bacteriana
Indicações relativas
• Grave deficiência de ferro (ou seja, IST <
12%)
• Anemia grave (Hb <7 g / dL) em
pacientes assintomáticos
• Risco de perda contínua de sangue
• História de efeitos colaterais ao ferro
oral
• História de não responder ao ferro oral
no passado
ATENÇÃO ! dialisável
IV
Anemia da Inflamação
• Inflamação -> Aumento de citocinas -> Liberação de Hepcidina produzida no
fígado:
- Reduz absorção intestinal de Fe.
- Reduz resposta medular a eritropoietina
- Reduz transferrina
- Aprisionamento do ferro

• Laboratório: Reduz FEs, TIBC. Ferritina alta

• Tto: Tratar doença de base. Em caso de necessidade de Ferro -> Venoso!
Anemia adquirida em pacientes
hospitalizados
• Desenvolvimento de anemia em um paciente anteriormente não
anêmico após a hospitalização

• Multifatorial
• sangramento após procedimento ou cirurgia invasiva,
• grandes volumes de sangue colhidos para estudos diagnósticos,
• sangramento oculto,
• hemodiluição da administração de fluidos intravenosos,
• Anemia da inflamação

TRISCOTT, 2015
Reavaliação
• Um mês após uma dose de ferro intravenoso

• A cada três meses nos pacientes que recebem ferro oral

CAMASCHELLA, 2020
Anemias hiperproliferativas - Hemólise
• VCM, LDH, Bil Ind, Haptoglobina, Reticulocitos, EAS.
• Eletroforese de Hemoblogina, curva de fragilidade osmótica, Imunofenotipagem (HPN),
ADAMTs 13

• É auto imune? Coombs direto é positivo

- Investigação com Coombs monoespecífico.

• Intravascular ou extravascular (baço)?

• Lembrar sempre: Microangiopatias trombóticas (PTT)- alta mortalidade.

 COOMBS
• Avaliar anticorpo ligado a hemácia

DIRETO: LIGADO A PRÓPRIA HEMÁCIA

ó s
! Você produztico
anticorpo contra
diagn
Não
suas células é
!
Doença auto-imune

INDIRETO: Ligado a hemácia comercial, que

eu sei o tipo sanguíneo

! Usado em hemotransfusões e tipagens

sanguíneas
 TAD Monoespecífico
AHAI Classificação
• Somente IgG: anemia AHAI quente
• 75-90% dos casos, com reação ótima dos anticorpos a 37◦C
• Metade tem alguma doença de base
• Raramente por IgA e IgM

• Somente complemento: AHAI a frio.

• Síndrome da aglutinina fria
• Curso crônico, com exacerbações pelo frio, IgM, e mais frequente >50 anos
• Fenômeno Raynaud
• Autoaglutinina com títulos >256 a 4◦C
• Relação com Mycoplasma, mononucleose infecciosa e neoplasias linfoproliferativas

• Hemoglobinúria paroxística a frio

• Aguda, geralmente autolimitada, com predomínio em crianças
• Causada por anticorpos IgG bifásicos:
• se ligam em temperaturas frias, fixam complemento e hemolisam a 37◦C
• Pode ser idiopática ou secundária a quadros virais e sífilis

• IgG e complemento: AHAI mista

• Idiopática (mais frequente) ou secundária
 Resumindo…
• Anamnese e exame físico.
• Reticulócitos

• Carencial:
- Ferropriva: Ferro, Ferritina, Índice de Saturação de transferrina, TIBC
- B12, folato: Vitamina B12, acido fólico, LDH, homocisteína*,acido metilmalônico *

• Hemólise:
- Coombs direto, Bilirrubina, LDH, haptoglobina, EAS, CD monoespecífico *

• Sinais de alarme -> Necessidade de Propedêutica de Medula?

• MAT? Hemólise, coombs direto negativo + Esquizócitos, IRA, Febre, TGI, neurológico
• Eletroforese de proteínas, LDH..
Referências
• BAIN, Barbara J.; LEWIS, S. Mitchell; DACIE, John V. Dacie and Lewis: practical haematology. 11th. ed. [London]: Elsevier, 2012 xi, 653 p.
ISBN 9780702034084.
• WINTROBE, Maxwell M; LEE, G. Richard. Wintrobe''s clinical hematology. 13th. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2016. 2v. ISBN
0683182420
• MATOS, Januária Fonseca et al . O hemograma nas anemias microcíticas e hipocrômicas: aspectos diferenciais. J. Bras. Patol. Med.
Lab., Rio de Janeiro , v. 48, n. 4, p. 255-258, Aug. 2012.
• McCullough, K., & Bolisetty, S. (2020). Ferritins in Kidney Disease. Seminars in Nephrology, 40(2), 160–172. doi:10.1016/
j.semnephrol.2020.01.007
• Liu, J., Zhang, A., Hayden, J. C., Bhagavathula, A. S., Alshehhi, F., Rinaldi, G., … Rahmani, J. (2020). Roxadustat (FG-4592) treatment for
anemia in dialysis-dependent (DD) and not dialysis-dependent (NDD) chronic kidney disease patients: A systematic review and meta
analysis. Pharmacological Research, 155, 104747.
• Gombart, A.F.; Pierre, A.; Maggini, S. A Review of Micronutrients and the Immune System–Working in Harmony to Reduce the Risk of
Infection. Nutrients 2020, 12, 236.
• Arabi, S.M., Ranjbar, G., Bahrami, L.S. et al. The effect of vitamin D supplementation on hemoglobin concentration: a systematic review
and meta-analysis. Nutr J 19, 11 (2020).
• Camaschella,Clara; Nai, Antonella; Silvestri, Laura. Iron Metabolism And Iron Disorders Revisited In The Hepcidin Era. Haematologica
February 2020 105: 260-272.
• Marchetti, M., De Bei, O., Bettati, S., Campanini, B., Kovachka, S., Gianquinto, E., … Ronda, L. (2020). Iron Metabolism at the Interface
between Host and Pathogen: From Nutritional Immunity to Antibacterial Development. International Journal of Molecular Sciences, 21(6),
2145. doi:10.3390/ijms21062145
• Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev. 2006 Nov;20(6):299-318.
• Triscott ; B.M. Dobbs ; R.M. McKay ; O. Babenko ; E. Triscott (2015): Prevalence and Types of Anemia and Associations with Functional
Decline in Geriatric Inpatients. The Journal of Frailty and Aging (JFA).
• Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical
Practice Guideline Update. J Clin Oncol. April 10, 2019

‐
 Anemias:
Médico deve saber
O que o clínico
Maíra Borela Nunes
(31) 99761-5452/ maira_borela@hotmail.com

OBRIGADA!