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PRÁTICA CLÍNICA – Interpretação de hemograma

João Tadeu

Hemograma – Avaliação quantitativa e qualitativa das células sanguíneas, que vai traduzir não só doenças do
sangue como também do próprio organismo – inflamação, infecção,neoplasia, distúrbio hemorrágico.

O mais importante é interpretar o hemograma numericamente ou clinicamente? Olhar somente se está dentro
ou fora da faixa de referencia ( o valor referencial não é de normalidade- é o padrão que deve ser seguido
somente ) não indica normalidade, as vezes o paciente está dentro da referencia mas está doente, e vice-versa,
logo, deve-se associar a uma interpretação clinica.

Existe uma definição de hemograma completo que não existe, já que não existe hemograma completo ou
incompleto,o título do exame é hemograma.Isso vem de uma época em que os exames eram agrupados em
blocos- lipidograma que apresentava colesterol, triglicerídeos, HDL,LDL; Hepatograma que apresentava TGO, TGP,
Fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubinas, e assim, o hemograma permaneceu como nomenclatura mais usual. É
redundante falar hemograma completo;

Se for solicitado hemograma do paciente particular/plano de saúde vai vir o hemograma dividido entre as
células – glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas (hemograma + outras solicitações).Se for solicitado
no SUS alguns laboratórios não vão liberar plaquetas , pois deve ser cobrada de forma separada (hemograma +
plaquetas + outras solicitações).

Na verdade o hemograma vai traduzir para nós a nossa atividade de hematopoiese , a produção das células
sanguíneas que estão no nosso sangue que vem da medula óssea, provenientes da célula tronco pluripotente que
vai se dividir em uma célula precursora mieloide (origem aos granulocitos monócitos, neutrófilos, eosinófilos e
basofilos,mais plaquetas e hemácias) e uma célula precursora linfóide ( linfócitos B e T) – então, muitas vezes o
hemograma vai traduzir um defeito ou dessas células maduras ou um defeito de uma célula em sua formação-
seja dentro da MO, ou no momento de sua maturação quando este esteja dentro de um linfonodo.

O que recebo do hemograma?

 ERITROGRAMA – Grupo das células vermelhas


 LEUCOGRAMA – Grupo das células brancas , os leucócitos
 AVALIAÇÕES PLAQUETÁRIAS
Como faço para realizar o hemograma? Primeira coisa: devo colher o sangue em sua forma líquida com
anticoagulante , geralmente padrão , sendo usado o tubo padrão EDPA (?) de tampa roxa. Antigamente as
técnicas eram manuais em microscópio para realizar contagem- células por determinada área calculando volume.
Hoje em dia os exames são automatizados, os aparelhos são equipamentos que realizam toda essa contagem.
Antigamente o hematócrito era feito através de método de centrifugação.
HEMATÓCRITO –Valor percentual das hemácias dentro de 100% do volume sanguineo. 40% é um valor normal,
ou seja no nosso sangue cerca de 40% são glóbulos vermelhos sendo o resto líquido.
Esses aparelhos automatizados são bons para as contagens, mas para diferenciar por exemplo se é um leucócito
de uma mononucleose infecciosa ou um leucócito de uma leucemia, o aparelho não fornece essa informação, é
necessária a avaliação humana, através do microscópio – esfregaço de sangue .
Como resultado do hemograma eu vejo hemácias – formato bicôncavo com parte mais densa na periferia e
parte mais clara central = halo central, linfócitos, granulocitos, neutrófilo, plaquetas.
Os aparelhos realizam a contagem das células através de impedância ou laser muito fino que toda vez que a
célula passa tem uma alteração e assim consegue avaliar de forma rápida. Além disso consegue ver a refração do
laser , para avaliar o tipo de célula, se tem mais grânulos, menos grânulos e fornecer o resultado.
GLOBULOS VERMELHOS:
 Hemácias – Valor de número por volume = milhões/mm3
 Hemoglobina – Principal proteína no interior das hemácias responsável por carrear o oxigênio .
Avalia-se a massa pelo volume de sangue = g/dL;
 Hematócrito- é o % de globulos vermelhos naquele volume de sangue;

Tenho 3 parametros que medem coisas próximas que podemos avaliar em conjunto, qual dos parametros é
melhor para avaliar ANEMIA? O que tem menos variação é o valor HEMOGLOBINA.Os valores de hemoglobina
são muito mais reprodutíveis e fidedignos .

Porque o hematocrito pode ter variação? Se por exemplo meu paciente estiver muito desidratado e perder água
corporal o mesmo fica hemoconcentrado e o hematócrito sobe, ou se o paciente chegar na emergência e tomar
2l de soro, ou anasarca, o mesmo pode estar hemodiluido, então o hematocrito cai.

VALOR NORMAL DE HEMOGLOBINA MULHER >12


HOMEM>13
Esses valores deve-se ter em mente,pois existe variação dos laboratórios que emitem resultado, o que pode
gerar problemas ao paciente. Logo, definição de anemia pela OMS = Hb < 12 para mulher e <13 para o
homem.

Tenho 4 parâmetros calculados que auxiliam na interpretação do hemograma:

VCM = VOLUME CORPUSCULAR/CELULAR MEDIO – é o tamanho médio das hemácias. Isso vai traduzir se a
hemácia é MICROCITICA ou MACROCITICA- importante para definir anemias. Existem anemias que geram
hemácias pequenas e existem anemias que geram hemácias grandes e isso será diferencial no raciocínio clinico.

HCM = HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA – é a quantidade de hemoglobina em media que tem nas
hemácias;

CHCM= CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA - densidade de hemoglobina dentro


da hemácia.

RDW= INDICE DE ANISOCITOSE – (lembrar das pupilas de tamanhos diferentes = anisocoricas) são hemácias
de tamanhos diferentes. Quanto maior o RDW, maior a anisocitose e maior a diferença do tamanho entre as
hemácias. Isso vai traduzir vários problemas, por ex, uma anemia por deficiência de ferro, anemia ferropriva. Se as
hemácias tem 120 dias de vida, e eu tenho hemácias que forma produzidas ontem , produzidas a 120 atras,
produzidas a 60 dias atrás, logo a cada vez que a hemácia é produzida a mesma é produzida de um jeito.
Imaginando o paciente com anemia por deficiência de Fe e no dia X comeu mais Fe= Hemacias normais , o
mesmo vai produzir hemácias normais, em outra semana não comeu muito ferro e produziu hemácias com pouca
Hb = ANEMIA MICROCÍTICA (deficiência de ferro - pequenas) E HIPOCROMICA (pouca hemoglobina). Logo, o
paciente com anemia ferropriva na maioria das vezes tem certa anisocitose – diferenças entre as absorções/
perda de ferro. Os aparelhos conseguem identificar pequenas diferenças nos tamanhos e calcular o percentual
dessas diferenças, o que é importante para acompanhar o paciente em tratamento – exemplo: mulher com
hipermenorreia, fluxo menstrual aumentado- perda de sangue e ferro de forma crônica – anemia por deficiência
de ferro = anisocitose alta , ao tratar a anisocitose volta ao normal traduzindo que o paciente retornou ao normal
também.
HCM/CHCM, vão me dizer se a minha hemácia está com muita Hb ou pouca Hb. Hemácia com pouca Hb,
transporta pouco oxigênio e gera hemácias claras = HIPOCROMICA ( quem da a cor a hemácia é a Hb).

O número de hemácias pode estar alto ou baixo, quando está abaixo do normal = anemia , ou tenho o excesso
de hemácias = POLICITEMIA, POLIGLOBULIA OU ERITROCITOSE, mais comum policitemia vera.

Outros termos importantes além da anisocitose que é a variação do tamanho, são:

 ANISOCROMIA: que é a variação da cor das hemácias, o que pode traduzir também uma carência de
ferro e hemoglobina que deixam essa hemácia mais clara também.
 POIQUILOCITOSE: ou especificamente a alteração da forma da hemácia de diferentes maneiras:

Logo posso ter, hemácias em forma de esferócitos, em alvo, em gota, dacriocitos, em forma de foice
(trepanocitos) que é especifica do paciente com anemia falciforme. Além disso tenho a fragmentação,
rompimento de hemácias, chamado de esquizocito ( qualquer coisa que cause hemólise mecânica no sangue faz
com que eu libere esses fragmentos)– Isso será detalhado na aula de anemias, pois existem anemias que vão
causar cada um desses problemas.

Tenho também alguns outros corpúsculos = pontilhado basofilico,corpúsculo de howell jolly (muito encontrado
em paciente que retira o baço, esplenectomia, já que o baço é responsável por retirar esses restos da hemácia e
sem baço a hemácia persiste com material nucléico em seu interior .

Obs :Existem pacientes que tem alterações de granulocitos , no caso da anemia macrocitica essas hemácias
estão bem maiores – padrão da anemia por deficiência de vit B12.
Anemia hemolítica – provocada por hemólise mecânica,microangiopática, com hemácias fragmentadas, pedaços
de hemácias;
Anemia falciforme – é importante lembrar que não são todas as hemácias em forma de foice;
Talassemia – Hemácias em alvo, doença da hemoglobina , genética –anemia congênita.
Pleiocitoses- Hemácias perdem o halo central e ficam como se fosse bolinhas densas;
Eritocitose hereditária
Anemias hemolíticas auto-imunes – que faz com que algumas hemácias sejam normais e outras tenham perda
de área de membrana , a hemoglobina então se concentra dentro de uma área pequena e eu tenho a presença
de microesferócitos;
Parasitas – malária;
Policitemia – Intensidade de glóbulos vermelhos, viscosidade sanguínea que irá alterar a troca de gases ,
dispnéia, manifestações cardiovasculares (sobrecarga maior sobre o coração- IC,Edema agudo de pulmão).
GLOBULOS BRANCOS:

Corresponde aos leucócitos. Na série branca eu tenho a contagem das células normais que no meu sangue são
os neutrófilos, que muitas vezes apresentam a nomenclatura de segmentados. Então, no hemograma pode vir
como neutrófilos ou só segmentados. Os bastões são a forma do neutrófilo mais jovem, então muitas vezes no
hemograma vai estar escrito neutrófilos – bastões ou somente bastões, logo os bastões são os neutrófilos antes
de se tornarem neutrófilo segmentado.

Existem variações, como por exemplo :

 leucocitose (aumento de leucócitos), leucopenia (redução de leucócitos)


 neutrofilia (aumento de neutrófilos), neutropenia (redução de neutrófilos)
 linfocitose (aumento de linfócitos), linfopenia (redução dos linfócitos)

Não existe doença por diminuição de eosinófilos,basófilos e monócitos, porque são células que apresentam
contagem baixa mesmo.

Leucograma normal : Apresenta sempre uma contagem total de leucócitos por mL, e o % de cada uma das
células e o valor absoluto das células.
É importante saber que os valores percentuais não traduzem a realidade, apesar de ser mais fácil e prático no
dia a dia, é sempre importante lembrar que esse valor percentual é em relação ao valor do leucócito total.
EXEMPLOS:
1

Leucocito total 9600


Neutrofilo 63% 6048
Linfócitos 25% 2419
63% de neutrófilo quer dizer = 63% de 9600 = 6048 neutrofilos. É um neutrófilo normal? Temos que avaliar
pela contagem absoluta e não pela contagem percentual.
Nem todo hemograma sai com valor percentual em uma coluna e valor absoluto na outra,principalmente na
emergência em que so sai o valor percentual, então devemos calcular o valor absoluto .

Paciente com 3800 leucocitos, devemos pensar a mesma coisa – eosinofilos = 5,7% corresponde a 216
eosinofilos /mL.

Paciente com 9000 leucocitos e 35% de eosinofilo , está aumentado pois o numero de eosinofilos normais é até
7% ou ate 500 células, aqui os 35% corresponde a 3203 eosinofilos, ou seja, eosinofilo está acima do normal tanto
no valor percentual quanto total.O paciente tem uma eosinofilia.Tem leucocitose? NÃO, não há necessidade do
paciente ter leucocitose para ter linfócitose, eosinofilia,ou seja, posso ter aumento excessivo de uma célula isolada
com o numero total normal. Por isso não se pode olhar so leucócitos, é preciso detalhar célula por célula.

Paciente com 20000 leucocitos, o que tenho? Leucocitose. O que está aumentado?Não é comum ter leucocitose
porque todas as células estão aumentadas, o mais comum é ter uma célula aumentada, posso ter excesso de
linfócitos, eosinofilos, isoladamente fazendo com que tenha aumento da contagem. Neutrofilos = 90% = 18000,
além da leucocitose tem neutrofilia = leucocitose neutrofilica, causas comuns: casos infecciosos, inflamatórios.
Linfocitos = 7%, o percentual normal é de 20 a 50%= NÃO TEM LINFOPENIA nesse paciente, pois tem 1400
linfocitos que está dentro do normal de linfócitos. Então pode-se errar se so olhar valor percentual.

Paciente com leucopenia, com neutrófilo de 20% de 2000 com um total de 400 celulas ( referencia 40-70% -
1500 a 7000 células) = neutropenia, com 70% de linfócito , apesar de ser acima do valor percentual o que manda é
o valor total de células = 1400 linfocitos= não há linfócitos.

LOGO, O QUE MANDA É O VALOR ABSOLUTO!

Neutrófilo segmentado: Esse neutrófilo sofre uma maturação desde o mieloblasto que é a célula precursora da
medula até o neutrófilo segmentado que é a célula madura que temos na nossa circulação. É segmentado por
possuir 3 segmentos. A meia vida é de 8hr, então é comum fazer um hemograma hoje que de normal e um
amanha com leucocitose = piora de forma clinica, piora da infecção, da febre...algo do ponto de vista infeccioso.

 Neutrofilia = O que aumenta o neutrófilo? Tudo aquilo que estimula uma resposta inflamatória, de
maneira geral os quadros bacterianos e fungicos e outras doenças inflamatórias que liberam citocinas,
interleucinas,TNF, doenças auto-imunes, artrite reumatóide, vasculites,pancreatite inflamatória, doença inflamatória
intestinal. O neutrófilo também é estimulado pela atividade adrenérgica, ex: paciente
infartado,politraumatizado,queimado.Doenças hematológicas= leucemias, doenças mieloproliferativas,que
produzem muitas células.Intoxicações e medicamentos – uso de corticóide (asmático, com doença auto-imune).
 Desvio a esquerda = desvio de maturação. A célula mais a direita é o neutrófilo maduro,
segmentado – o desvio a esquerda é o aparecimento no hemograma de células cada vez mais jovens. Ex: Pro
mielocito- mielocito- metamielocito-bastão-neutrofilo segmentado. Os três primeiros ficam geralmente dentro da
medula e os 2 ultimos no sangue, os 3 primeiros so vão aparecer no sangue quando o organismo estiver
precisando de neutrófilos para combater infecções, quadros inflamatórios. Quanto pior o quadro inflamatório ,
mais células jovens aparecem no sangue.Existe uma gradação que não é leucemia, pois existe um fenômeno
imunológico, reacional, mas parece leucemia mas não é = REAÇAO LEUCEMOIDE = excesso de desvio a esquerda ,
proliferação benigna e transitória, com contagem de leucócitos, desvio a esquerda, células mais jovens, de forma
escalonada (crescimento em escala da direita p esquerda) – logo, basta tratar infecção.
 Leucemia aguda = temos a ausência do escalonamento, bloqueio de maturação (começa a proliferar
mas não matura ate a célula filha), erro celular.Como não gera a célula filha, a linha de defesa do neutrófilo pela
fagocitose não tem função adequada. Assim , tem-se uma imunodeficiência. Iato leucêmico= presença de células
imaturas se proliferando, poucas células maduras. Uma das características do hemograma é a presença de células
blásticas ou blastos = célula imatura que traduz grande suspeita de doença leucêmica ( deve-se fazer outros
exames para confirmação diagnóstica).
 Obs: célula blastica é célula precursora da medula mais próxima da célula tronco (redução da relação
núcleo citoplasma, presença de nucléolo evidente, presença de cromatina frouxa ) – célula com característica de
imaturidade– dela vem o promielocito, mielocito... o bastão é a primeira célula a aumentar no sangue diante de um
processo infeccioso.

Linfócito: apesar da maior parte ser de Linf T ,mas não consigo diferenciar linf T, linf B. O caso mais comum que
temos é o aumento de linfócitos. Quando vamos observar essas linfocitoses no hemograma? A causa mais comum
são os casos infecciosos virais –mononucleose infecciosa, citomegalovírus,dengue-reações com qualquer tipo de
vírus de forma aguda tende a gerar linfocitose. Outras doenças infecciosas mais arrastadas, algumas bacterianas,
como – coqueluxe,tuberculose- doenças parasitárias, como – toxoplasmose, também podem gerar linfocitose. E ,
principalmente, quando eu tenho doenças relacionadas a proliferação de linfócitos, que chamamos de doenças
linfoproliferativas – leucemias linfóides, linfomas com disseminação hematogênica- sendo um diagnóstico
diferencial desse paciente com linfocitose.
Outras coisas que vamos observar e que se erra muito = presença de linfócitos atípicos,(linfócito típico tem
núcleo denso e pouco citoplasma) na presença de quadro infeccioso/inflamatório há uma ativação celular,linfócitos
B/T – Linfocito B se diferencia em plasmócito para ativar nossa imunidade humoral ( produzir anticorpos) e o
linfócito T, seja TCD4/TCD8 ele vai produzir alguns mediadores inflamatórios, algumas citocinas e também devem
ser ativados. Toda vez que eu tenho um linfócito ativado, este vai aumentar sua síntese de proteínas, ou seja, vai
precisar de mais atividade do citoplasma dessa célula- então este passa a ser grande, cresce, a área de citoplasma
aumenta para ter sua atividade imunológica. Logo, toda vez que eu tenho linfócitos atípicos traduz-se uma
infecção viral, uma reação imunológica por ativação dos linfócitos. Ou posso ter sua ativação final ate os
plasmocitos no caso de infecções virais,vacinas e por doença de plasmocito que é o mieloma múltiplo que já deixa
de ser reação imune.
Mieloma múltiplo = neoplasia que afeta os plasmócitos,que começam a proliferar de forma desordenada.

Eosinófilo: Frequentemente há aumento da contagem de eosinofilos no hemograma e a causa mais comum é


alergia e verminose (helmintos), então se a gente lembrar de doenças alérgicas respiratórias, cutâneas, a
medicamentos estas vão aumentar minha taxa de eosinofilos e as manifestações também por infecções
helmínticas. Os helmintos que ficam na luz intestinal aumentam pouco o eosinofilo, os helmintos aumentam mais
os eosinofilos no momento em que passam pelo sangue ou passam por algum órgão como na síndrome de
Loeffer quando tem seu ciclo pulmonar que gera um estímulo maior a produção de eosinofilos no paciente.
Tem algumas doenças hematológicas que provocam aumento de eosinofilos e que fazem o diagnostico
diferencial, mas que não serão detalhadas nesse momento.

Monócito: Na monocitose o monócito estará aumentado,principalmente em quadro infecciosos/inflamatórios


bacterianos. Na fase inicial eu tenho mais neutrófilo,e em uma fase mais tardia tenho mais monócitos. Infecções
crônicas, mais arrastadas como - tuberculose,endocardite arrastada,doenças parasitarias em que a fagocitose é
importante como na leishmania , o mecanismo de defesa do nosso organismo é fagocitar o parasita.

Plaquetas: Não está na avaliação do leucócito (?). O excesso ou a diminuição da plaqueta eu tenho
trombocitose ou trombocitopenia , ou muitas vezes pode-se falar plaquetopenia . O que tenho em paciente com
plaquetas baixas? Formação de petéquias, equimoses, hematomas. ( qual a diferença entre estes? Petéquia é
puntiforme,hematoma tem conteúdo de sangue e equimose é infiltração de sangue. Então se eu tenho um trauma
muscular com conteúdo de sangue dentro = hematoma muscular, se eu tenho uma pancada no fígado e o USG
mostra coleção de sangue dentro = hematoma hepático, se não houver coleção de sangue no interior é
equimose) . Então, petéquias indicam plaquetas baixas, já que as plaquetas são a primeira via de coagulação.

Resumindo, eu tenho doenças que podem gerar a diminuição da produção das plaquetas. A plaqueta é
produzida na medula óssea, então todas as doenças de mo, seja aplasia de medula, mielodisplasia,leucemia
infiltrando a medula, CA com metástase para medula,efeito de medicamento, efeito tóxico, efeito de quimioterapia,
radioterapia – qualquer agressão a mo gera plaquetas baixas. As doenças que aumentam a destruição das
plaquetas – pct pollitraumatizado, paciente queimado, pct com hemorragia digestiva- sangrando muito = gasto de
muitas plaquetas, além disso temos as doenças imunológicas que destroem as plaquetas que chamamos de
púrpuras trombocitopenicas imunológicas = auto anticorpos que destroem nossas plaquetas. Hemodiluição ou
seqüestro das plaquetas, por exemplo, por que no paciente cirrótico, hepatopata, tem-se plaquetas baixas?
Hipertensao portal, baço muito grande e esse baço é responsável pela captação das plaquetas circulantes, ele
tende a seqüestrar muitas plaquetas que estão na circulação, fazendo com que estas fiquem guardadas dentro do
baço,fazendo com que minha contagem seja diminuída.

E a trombocitose (excesso de plaquetas)? Posso ter aumento das plaquetas no nosso organismo por doença das
plaquetas,posso ter um erro da medula que começa a produzir plaqueta demais (erro genético = trombocitose
essencial = doença da mo , mieloproliferativa) e reacional – doença inflamatória, infecciosa, paciente que teve
muito sangramento – tem um aumento de plaqueta reacional do próprio organismo tentando aumentar a
quantidade de plaquetas para inibir o sangramento que está ocorrendo. Exceções como anemia por deficiência de
ferro,existe mecanismo em que aumenta a quantidade de plaquetas. E , se o paciente tirou o baço por algum
motivo não tem como armazenar plaquetas( o mesmo armazena 1/3 das plaquetas de pessoas saudáveis), e as
plaquetas vão ficar na circulação sistêmica e esses pacientes vão ter plaqueta um pouco maior que normal.

A interpretação do hemograma depende do que o meu paciente está sentindo, das manifestações clinicas e do
nosso raciocínio.

 Paciete com Hb 6 (normal na mulher >12. Homem >13), ou seja = tenho uma anemia.
 Paciente com Leucocito de 1200 (normal >4000)
 Plaqueta de 12000 (normal >150.000)

Lembrar que cada um desses padrões não são isolados, meu paciente tem anemia, leucopenia e
plaquetopenia ,mas isso é uma pancitopenia = grupo de doenças. Lembrar, todas as doenças que afetam a MO =
aplasia de medula (efeito tóxico sobre a medula- lesão de células troco que não conseguem repovoar a
medula),mielodisplasia (alteração funcional da célula que não consegue proliferar), mielofibrose (fibrose da mo),
doenças metastáticas, deficiência de B12, infecções agudas (vírus HIV= imunossupressão e supressão medular),
efeitos de quimioterapia, radioterapia = tudo isso pode gerar quadros de pancitopenia por afetar a medula óssea.