Hematologia – Aula 1: interpretação do o VCM: principal utilizado.

Estima o
hemograma volume médio das hemácias
 Normal: 80-100
Introdução: conjunto de avaliações das células
 Microcitose: < 80
sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas).
 Anemia ferropriva,
Quando associada a alterações clínicas permite
talassemia
conclusões diagnósticas e prognósticas. É o exame
 Macrocitose: > 100
mais solicitado na prática médica.
 Anemias
Noções básicas de laboratório em hematologia: megaloblásticas
 Fase pré-analítica: início no pedido de o HCM: conteúdo médio de Hb das
exame até a coleta do material e transporte hemácias. Se correlaciona com o
o Coleta do sangue em tubos VCM (menor tamanho → menos Hb
contendo de EDTA → menor HCM)
o Homogeneização do conteúdo  Normal: 27-33 pg
(agitação leve)  Hipocromia: < p 27 pg
o Manter em temperatura ambiente o CHCM: concentração média de Hb
e testas em até 6-8 horas em um dado volume eritrocitário
 Fase analítica: etapa de execução do teste  Normal: 32-36 g/dl
o Uma das principais  Esferocitose hereditária: >
o Pode ser automatizada e/ou 36 g/dl
manual o RDW: grau de variação dos
 Fase pós-analítica: validação e liberação dos tamanhos eritrocitários, estima a
resultados anisocitose
 Normal: 12-14%
Eritograma:  Anisocitose: >14%
 Fatores de variação: idade, sexo, gravidez  Reticulócitos: eritrócito jovem, não
 Hemoblobina: função primordial de nucleados, contendo RNA residual (corável
transporte do oxigênio para os tecidos pelo azul de metileno) → no hemograma =
o Mais elevador em homens e RN POLICROMASIA
o VR: o Indicativo da resposta medular, da
 H: > 13-13,5 g/dl produção eritrocitária
 M: > 12 g/dl o Correção se Ht alterado →
 Hematócrito: proporção de hemácias em (reticulócitos x Ht)/45
relação ao conteúdo de plasma  Morfologia: leitura da lâmina que
o Resultados em porcentagem complementa a automação
o Útil tbm para estimar estado de o Esquizócito: fragmento
hidratação do pcte o Peciócito: formato de lagrima
o VR: o Foice etc.
 H: > 41%
 M: > 36% Leucograma: envolvidos na resposta imune.
 Diminuição Hb/Ht: anemia → sangramento, Apresenta vida útil de horas (circulação) a dias
hemólise, deficiência de ferro, supressão (tecidos)
medular etc.  Leucocitose: > 10 mil
 Aumento Hb/Ht: Policitemia → P. Vera  Leucopenia: > 3,5 mil
(primária), DPOC, tabagismo, altitudes  Granulócitos:
elevadas (secundárias) o Neutrófilos: 50-70%
 Índices hematimétricos: descrição da  ↑ em infecções
morfologia dos glóbulos vermelhos bacterianas, uso de
(tamanho das hemácias, conteúdo de Hb coirticoide, doenças
nas hemácias) calculada a partir do Hb, Ht e autoimunes (LES, AR),
número de hemácias leucemia
  ↓ em toxicidade
medicamentosa
(cefalosporinas, dapsona),
doenças autoimunes (LES,
AR), redução de produção
da medula óssea (leucemia,
aplasia)
 Desvio a esquerda:
aumento de
bastões/segmentados
 Reação
leucemoide: desvio
escalonado. É inflamação,
benigno/reacional
o Eosinófilos: 1-5%
 Eosinofilia secundária: é a
mais comum. Ocorre em
parasitoses, asmas, demais
alegrias e condições de
hipersensibilidade
 Eosinofilia primária:
leucemia eosinofilica
crônica/leucemia mieloide
crônica
o Basófilos: 1%
 Relacionado à resposta
inflamatória → IgE
 Contribui para a gravidade
de reações alérgicas
 Costumam estar elevados
em fases avançadas de LMC
 Agranulócitos
o Linfócitos: 20-40%
 Leucotito predominnate na
população pediátrica com
diversar funções no sistema
imunológico
 ↑ em reacional relacionada
à infecções virais
(mononucleose, CMV),
primária relacionada a
doenças onco-
hematológicas (LLC, LLA)
 ↓ em doenças virais
(Covid), medicamentos,
doenças autoimunes
 Linfócitos atípicos:
relacionado com atividade
antiviral.
o Monócitos: 1-6%
 Precursores dos
macrófagos com função de
fagocitose
 ↑ em gravidez, sífilis, TB
 ↓ em uso de corticoide,
tricoleucemia
Plaquetograma: plaquetas são fragmentos de
megacariócitos que atuam na hemostasia primária
 Normal: 150.000-500.000
 ↑ (trombocitose):
o Causas secundárias (+ comum):
danos teciduais,
anemia ferropriva
o Causas primárias: doenças
mieloproliferativas (trombocitemia
essencial)
 ↓ (trombocitopenia):
o Diminuição da produção: aplasia
o Aumento da distribuição: PTI
o Alteração distribuição: transfusão
Hematologia – Aula 2: visão global das anemias
Introdução: alteração hematologia mais comum na
prática médica, sendo a deficiência de ferro a causa
mais prevalente. Outras causas tropicais: malária,
esquistossomose e ancilostomíase
Eritrócitos nucleados não aparecem no sangue
periférico normal
Eritropoiese: necessário células tronco e
percursores normais + estimulo adequado (EPO)+
substrato (ferro, B12, ácido fólico...)
Definição: redução da massa circulante de
eritrócitos (↓ distribuição de O2)
 Hb/Ht 2 dp abaixo dos valores de referência
 Varia de acordo com a idade, sexo, altitude
 Homens: <13
 Mulheres: <12
 Gestantes: <11
 Crianças 6-14 anos: <12
 Crianças entre 6 meses e 6 anos: <11
Mecanismos de adaptação: ocorre nos casos de
anemia grave → equação de Fick
 Aumento fluxo sanguíneo: ↑ DC
 Diminuição Hb: ↑ eritropoentina
 Aumento diferença de saturação de O2
arterial e venosa: ↑ da DPG
  Ocorre desvio de sangue para órgãos
nobres (coração, cérebro, fígado e rins)
causando a palidez cutânea pela “fuga de
sangue” da pele.
 Paciente com anemia grave pode evoluir
com IC de alto débito “cor anêmico”
 Hipoxia tecidual → elevação de EPO (rins e
fígado) → estimulo ao progenitor eritroide
 Aumento do 2,3 DPG (difosfoglicerato) no
interior das hemácias facilita a liberação do
O2 da hemoglobina empurrando a curva de
dissociação da hemoglobina para a direita.
Quadro clínico:
 Sinais e sintomas relacionados a hipoxia
tecidual
 Influenciado por fatores como: velocidade
de instalação (agudo/crônico), idade
(jovem/idoso)
 Paciente com anemia leve/moderada:
o Assintomáticos
o Sintomas aos esforços
 Anemia grave/ rápida instalação:
o Dispneia
o Astenia
o Adinamia
o “cor anêmico”
o PICA
EXAME FÍSICO:
 Achados gerais:
o Palidez cutâneo-mucosa
o Taquicardia em repouso
 Achados específicos
o Anemia ferropriva: coiloníquia
“unha em colher”
o Anemia def. B12: neuropatia
o Anemia hemolítica: icterícia,
esplenomegalia
Investigação etiológica: abordagem gerais que
auxiliam na busca pela causa da anemia. Ambas
podem ser complementares
 Cinética:
o Hipoproliferativa: ↓ na produção
de hemácias e perdas sanguíneas.
Cursam com reticulocitopenia
o Hiperproliferativas: ↑ na
destruição de hemácias e perdas
sanguíneas. Levam a recitulocitose
 Morfológica: VCM
o Microcítica: VCM < 80
o Normocítica: VCM 80-100
o Microcítica: VCM > 100
Redução na produção: Início dos sintomas insidioso.
Queda progressiva de Hb/Ht gerando mecanismos
compensatórios. A ↓ reticulócitos e ↑ EPO são
insuficientes. VCM auxilia na busca diagnóstica
 Maturação anormal/eritopoese ineficaz
(apoptose)
o Microcíticas: ferropriva, talassemia
 Acompanhado pela ↓ HCM
 Deficiência envolvendo um
dos 3 componentes da
hemoglobina (globulina,
grupo heme e ferro)
o Macrocíticas: megaloblásticas, def.
B12/ ac. Fólico
 Defeito na maturação pelo
comprometimento na
síntese do DNA
 Redução dos precursores eritroides:
o Normocíticas: falência medular
primária, aplasia, mieloftise
 Causas diversas
Aumento da destruição (hemólise): podem ter
diversas causas estruturais, imunológicas,
mecânicas e metabólicas. Independente da
etiologia devemos AVALIAR ESFREGAÇO
SANGUÍNEO. Cursar com elevação da contagem de
reticulócitos, da bilirrubina indireta (causando
icterícia) e DHL, além de redução da haptoglobina
(consumo). Existem testes específicos para fazer o
diagnóstico (coombs, pesquisa de HPN, EEFHb,
G6PD etc.)
 Adquiridas:
o Fatores ambientais
o Defeitos de membrana
 Congênitas:
o Esferocitose hereditária
o Defeitos do “interior celular”
Perda sanguínea: usualmente causada por trauma,
perdas digestivas e uterina. Sua apresentação
depende do volume e da velocidade de perda.
Perdas superiores a 20% levam a sinais e sintomas
de hipovolemia e podem cursas com choque
(confusão mental, taquicardia, hipotensão).
 Crônico: hipoproliferativo
 Agudo: hiperproliferativo
Em uma hemorragia aguda grava, a perda de
plasma e de hemácias são proporcionais e por o Aumento de perdas:
isso o Hb/Ht são normais no início. Só após  Sangramentos
volume plasmático restaurado é que ocorre uma  Espoliação: doença sangue
perda eritrocitária aparente no hemograma.  Hemoglobinúria: hemólises
 Hemossiderose pulmonar:
Hematologia – Aula 3: anemias hipoproliferativas Sd. Goodpasture
Introdução: o número de reticulócitos reflete a  Quadro clínico:
capacidade de recuperação medular em um quadro o Sinais e sintomas gerais:
de anemia. Quando o Ht estiver alterado é  Astenia
necessário fazer o cálculo de correção (%  Fadiga
reticulócitos x Ht paciente / 45).  Irritabilidade
 Produção REDUZIDA na MO  Dispneia aos esforços
o ↓ Reticulócitos  Palidez
o Sinais e sintomas específicos:
Etiologias:  Coiloníquia
 Ferropriva / doença crônica  Glossite
 Megaloblástica / def. Ac. Fólico  Queilite angular
 Aplásica / leucemia / Talassemia  PICA
 Infiltração medular (carcinoma, linfoma)
SD DE PLUMMER-VINSON → Anemia ferropriva
Anemia por deficiência de ferro:  Disfagia intermitente
 Conceitos gerais: causa mais comum de  Membranas esofágicas
anemia afetando principalmente mulheres
em idade fértil (30% das mulheres na
DIAGNÓSTICO: ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
menacme) e em idosos (TGI). Populações
 HMG: anemia hipocrômica, microcítica,
carentes pensar em falta de ingesta de Fe.
RDW elevado
 Metabolismo do ferro:  Reticulócitos reduzidos
o Hb: contém maior quantidade de Fe  Ferro sérico/sat transferrina/ferritina ↓
o Transporte: transferrina + porção  Capacidade ligação ferro e transferrina ↑
livre no plasma  Ferro medular ausente
o Ferritina: estoque no fígado, baço,
pulmões, corrente sanguínea  Confirmação com presença de um dos
 Reflete estoque corporal achados:
 Proteína de fase aguda o Ferritina sérica < 30 ng/ml
o Ferroportina: regula absorção no o Sat transferrina < 19%
intestino e liberação de fe no o Ausência de ferro medular
sangue o Anemia que resolve com
o Hepcidina: produzida no fígado. suplementação de Ferro
Reguladora direta da ferroportina
Paciente com anemia ferropriva está sangrando
 Fatores etiológicos:
até que se prove o contrário
o Diminuição de oferta
 Ingesta inadequada  Tratamento: 100-200 mg Fe/dia
 ↓ da absorça o Sulfato ferroso
 Acloridria o Ferro quelato
 Gastrectomia o Orientações: ingerir com suco de
 Doença celíaca frutas cítricas ou suplemento de
 Infecção H. pylori vitC. Não ingerir com
 Gastroplastia redutora leite/cereais/vinho, tomar
o Necessidade ↑ de consumo: estomago vazio.
 Infância e adolescência
 Gravidez e lactação
 Parasitose intestinal
 o Boa resposta: ↑ Hb em 2g/dl em 3
semanas. Retorno basal em até 2
meses
o Manutenção: 3-6 após melhora da
anemia para restabelecer estoques
Anemia megaloblástica: comprometimento da
síntese do DNA (assincronia núcleo-citoplasma). As
causas mais comuns são por deficiência de vitamina
B12, deficiência de acido fólico e uso de drogas (ex:
metotrexato).
 Deficiência de vit. B12: A vit. B12 vem da
dieta (origem animal) e participa da síntese
de DNA. Apresenta estoque elevado no
corpo (fígado), sendo necessário 3-5 anos
de carência alimentar para seu
desenvolvimento.
o Causas:
 Má absorção: anemia
perniciosa (mais comum),
gastrectomia / ressecção
ileal, doença de Crohn,
infecção por tênia de peixes
 Nutricional: veganismo
QUADRO CLÍNICO ESPECÍFICO:
 Alteração neurológica: lesão no corno
posterior da medula espinhal (independe
da presença de anemia)
o Parestesia
o ↓ sensibilidade e propriocepção
o Alterações laboratoriais:
 VCM ↑
 Possíveis
leucopenia/plaquetopenia
 Reticulócitos ↓  Ferro ↓
(hipoproliferativa)
 ↓ B12
 Bilirrubina indireta e DHL ↑
 Ac. Metilmalônico e  PCR/VHS podem estar ↑
hemocisteína ↑
o Tratamento:
 Cianocobalamina IM
 Sintomas neurológicos
possivelmente reversíveis,
se terapêutica precoce (< 6
meses)
 Normalização do HMG em
até 2 meses do início tto
 Deficiência de ácido fólico: o ac. Fólico está
presente na maioria das frutas e vegetais
crus e participa da síntese de DNA. O
estoque do nosso corpo é capaz de suprir
por 3-4 meses
o Causas:
 Nutricional: anorexia,
etilismo, dieta pobre em
vegetais
 Aumento da demanda:
gestação, hemólise crônica
 Drogas: metotrexato,
fenitoína etc
o Diagnóstico laboratorial
 Anemia macrocitica,
hipoproliferativa
 Dosagem de ácido fólico ↓
 Aumento isolado de
homocisteína
o Tratamento
 Ácido fólico 5 mg/dia
 Caso não seja possível
excluir def. B12 fazer
TERAPIA DUPLA
 Suplementação profilática
se hemólise crônica
 Anemia da doença crônica: chamada de
anemia da inflamação, sendo comum em
pacientes internados. Geralmente
acompanhados de quadros reumatológicos,
infecciosas agudos, neoplasias etc.
o Quadro clínico: relacionada a
doença de base
o Diagnóstico laboratoriais:
 Anemia
normocrômica/normocítica
(pode ser hipo/micro) +
reticulócitos reduzidos
 Sat. Transferrina ↓
 CTLF ↓
 Ferritina ↑
o Tratamento: manejo doença base
 Suporte transfusional
 EPO com cautela pelo risco
trombótico
Hematologia – Aula 4: anemias hiperproliferativas
Introdução: estão relacionadas com o numero de
rituclócitos que refletem a capacidade de
recuperação medular. A contagem de reticulócitos é
o primeiro exame a ser feito diante de um caso de
anemia. Na anemia hiperproliferativa ocorre a
produção aumentada na medula óssea aumentando
os reticulócitos. Engloba as anemias hemolíticas e
causas por sangramento agudo.
Anemia hemolítica: ocorre redução da sobrevida do
eritrócito por destruição periférica. Pode ser
extravascular (intrínseca ou extrínseca),
intravascular, hereditária ou adquirida
 Padrão laboratorial geral
o Reticulocitose
o Elevação DHL
o Elevação bilirrubina indireta
o Consumo de haptoglobina
 Hemólise intravascular
o Hemoglobinúria
o Hemoglobina livre no plasma
o Presença de esquizócitos →
microangiopáticas
Anemia falciforme: principal representante das
anemias hemolíticas. Doença hereditária
(autossômica recessiva) mais comum no mundo, na
qual as hemácias se apresentam em formato de
foice. As hemácias acabem de polimerizando
levando a hemólise e oclusão dos vasos.
 Doença falciforme: grupo de doenças, no
qual pelo menos uma das Hb mutantes é a
Hbs
 Mecanismos fisiopalogicos: a hipoxia e ↓
do PH levam a falcização das hemácias, a hb
livre resultante da hemólise se junta ao
oxido nítrico que leva a vaso-oclusão
 QC: depende do nível de HbS
o A queda de HbF (fator protetor) no
1º ano de vida leva a hemólise
crônica e esplenomegalia
o Em HbSS: autoesplenectomia,
causando maior risco de infecção
por germes capsulados
(Streptococcus peneuminiae,
Haemophilus influenzae tipo B e
Neisseria meningitidis)
o Vaso-oclusão:
 Crise álgica
 Sequestro esplênico
 AVEi
 Nefropatia
o Hemólise crônica
 Anemia
 Calculose biliar
 Icterícia
 Atraso do desenvolvimento
o Deflagradores: hipóxia, infecção,
desidratação, temperatura
 Avaliação laboratorial:
o HMG: Hb 7-9, trombocitose,
corpúsculo de Howell-Jolly
(asplenia), trombocitopenia
(esplenomegalia)
 Reticulócitose, macrocitose,
hemácias em foice
o Bioquimica:
 ↑ bilirrubina indireta e DHL
 ↑ crônico de enzimas
hepáticas
 Tratamento:
o Suporte: ac. Fólico contínuno,
hidroxiureia em crises álgicas,
transfusão de hemácias em
AVE/pre-operatório/casos graves
(associado a quelante de ferro
quando ferritina > 1000-1500)
o Curativo: grupos específicos e
protocolo de pesquisa. Transplante
alogênico de MO, terapia gênica
 Crise aplásica: principal complicação.
Ocorre pela queda abrupta da hemoglobina
e dos reticulócitos. Causa: deficiência de
folato e/ou infecção pelo parvovírus B19.
o Tratamento:
 Suporte transfusional
 Reposição Ac. Fólico
 Imunoglobulina (PB19)
 Crise de sequestro esplênico: queda
abrupta da hemoglobina e aumento dos
reticulócitos que causam dor abdominal,
hipovolemia e esplenomegalia
principalmente em crianças com
persistência do baço (HbSC, HbSB)
o Tratamento:
 Reposição volêmica
 Transfusão de hemácias
 Micro obstruções vasculares dos vasos
interósseos:
o QC:
 Dor óssea e articular
 Desencadeantes: infecção,
desidratação, hipóxia
o Tratamento
 Analgesia (opioides quando
indicado), hidratação,
transfusão
 Rastrear e tratar infecção
SÍNDROME MÃO-PÉ: esqueléticas devido a eritropoese
 Dactilite: Por vezes, primeiro achado da aumentada.
anemia falciforme  Perda de 4 genes: Hb Bart’s. Hidropsia fetal.
 Dor/edema/calor/rubor Incompatível com a vida com morte
 Tratamento: analgesia, hidratação intraútero.
Diagnóstico alfatalassemia:
SINDROME TORÁCICA AGUDA QC Betatalassemia:
 Febre + dor torácica + hipoxemia + nova  Minor: assintomático. Pode ocorrer anemia
opacidade pulmonar leve com VCM ↓
 Causas:
 Intermediária: anemia hemolítica de grau
o Infecção
variável. Necessidade transfusional leve.
 Embolia gordurosa
Eritropoese extramedular
 Hiper-hidratação
 Tratamento: Anemia ferropriva:
o Hidratação parcimoniosa  VCM e HCM ↓
o ATB empírico  RDW ↑
o O2 suplementar se SPO2 < 92% Traço talassemico:
o Manter HbS < 30%  VCM e HCM ↓
 RDW nl
 Priapismo: maior parte ocorre por aumento
da pressão venosa e hipofluxo arterial  Major (anemia de Cooley): é a forma mais
o Ereção involuntária e dolorosa com grave, sendo que se desenvolver a partir do
duração acima de 4 horas 6º mês (queda da Hb fetal). Ocorre
 Se > 24 horas: necrose hemólise intramedular e periférica
tecidual e cicatrização causando hepatoesplenomegalia e
causando disfunção erétil deformações ósseas (compensação da
o Tratamento: medula óssea)
 Analgesia + hidratação
Diagnóstico betatalassemia:
 Punção aspirativa do corpo
cavernoso
Talassemia: anemia hemolítica em que ocorre uma
desordem da síntese de hemoglobina e por tanto,
trata-se de uma deficiência quantitativa da síntese.
Deficiencia cadeia beta (presenta na HbA) é beta-
talessimia e na cadeia alfa (presente na HbA, HbA2
e HbF) é alfa-talassemia (cromossomo 16). É uma
herança autossômica recessiva.
 Manejo betatalassemia
QC alfatalassemia: o Formas leves:
 Perda de 1 gene: portador silencioso sem  Seguimento clínico
repercussão clínica  Reposição de ácido fólico
 Perda de 2 genes: talassemia minor (traço). o Formas graves (suporte):
Assintomático. Pode ocorrer anemia  Transfusão sanguínea +
discreta e ↑ VCM terapia com quelante
 Perda de 3 genes: doença da Hb H.  Manejo das complicações
Hemólise, esplenomegalia, alterações endócrina e cardíacas
o Formas graves (curativo):
 TMO alogênico
 Terapia genica
Esferocitose hereditária: trata-se de uma anemia
hemolítica ocasionada por um defeito nas proteínas
de membrana dos eritrócitos (banda 3 é o +
comum). O formato esférico impede que ele passe
pelo baço para a circulação esplênica sofrendo lise.
 QC:
o Anemia hemolítica crônica
o Esplenomegalia
o Icterícia flutuante
o Colecistopatia calculosa crônica
o CHCM ↑
 Diagnóstico:
o EMA (eletroforese) → padrão ouro
o Curva de fragilidade osmótica
 Tratamento:
o Reposição de ácido fólico
o Esplenectomia
o Transfusão (eventualmente)
Hematologia – Aula 5: hemocromatose
Metabolismo do ferro:
 Estoque: 3-4 g de ferro
o Hemoglobina (2,5g)
o Mioglobina, citocromos e catalase
o Transferrina (3-7mg)
 Eliminação: 1 mg/dia
o Descamação de pele e mucosas
o Suor
o Sangramento
 Absorção: intestinal
Hemocromatose: conjunto de distúrbio do
metabolismo do ferro, genético ou adquirido, que
leva a sobrecarga de ferro nos tecidos. Pode ser
primária ou secundária.
Manifestações clínicas:
 Anemias: talassemia maior, anemia
hemolítica crônica, anemia sideroblastica,
anemia aplásica
 Sobrecarga de ferro parenteral: transfusão
de hemácias, administração de ferro,
hemólise crônica
 Sobrecarga de ferro associadas as doenças
hepáticas crônicas: porfiria cutânea tardia,
hepatites virais, doença hepática alcoólica,
esteato-hepatite não alcoólica
Hemocromatose hereditária: desordem herdada, na
qual há presença de uma mutação genética,
resultando no aumento da absorção intestinal de
ferro e lesão tecidual.
 HFE = Hereditary Fe
 Mais comum em caucasianos
 Prevalência = entre homens e mulheres
o Homens tendem a ter sobrecarga
maior e apresentam doença em
idade mais jovem
 Mutação mais comum: C282Y
TRÍADE CLASSICA
 Cirrose
 DM
 bronzeado
Outras manifestações clínicas:
 Doença hepática:
o Hepatomegalia, fibrose, cirrose
hepática
o Risco aumentado de carcinoma
hepatocelular
 Infecções

Diagnóstico:
 Perfil ferro (ferro, ferritina, IST)
 Mutações genéticas
 RNM (fígado e coração) → depósito de Fe
 Biopsia hepática
MARCADOR MAIS SENSÍVEL É A SATURAÇÃO DE
TRANSFERRINA (IST)
 H > 45%
 M > 40%

Causas secundárias:
Diagnóstico diferencias:
 Hemofagocitose (HLH, SAM)
 Infecção por HIV
 Condições inflamatórias crônicas
 Doença hepática: hepatite viral, alcoolica ou
NASH
 Malignidades

Tratamento:
 Flebotomia (sangrias) → melhora dos
sintomas (artralgia pode piorar)
 Quelantes de ferro → pacientes com
anemia, cirrose avançada, IC grave
 Evitar complexos vitamínicos contendo Fe
 Evitar medicações hepatotóxicas
 Evitar ingestão de álcool

PORFIRIA CUTÂNEA TARDIA: porfiria adquirida,

relacionada a sobrecarga de ferro
 Lesões bolhosas em áreas fotoexpostas
 Excesso de Fe hepático inibe enzima
urodecarboxilase (UROD)
 Acúmulo de metabólitos fotossensíveis
 Lesões bolhosas
 Tratamento: sangria terapêutica

Hematologia – Aula 6: Distúrbios da hemostasia

Introdução: hemostasia é o mecanismo essencial

para sobrevivência composto de 5 sistemas chave
(vasos sanguíneos, plaquetas, fatores de
coagulação, inibidores da coagulação e sistema
fibrinolítico)

PRINCIPIOS DO COAGULOGRAMA: Tp (extrínseca),

TTPA (intrínseca)

Investigação laboratorial:
 Hemostasia primária:
o Contagem de plaquetas
o Tempo de sangramento (baixa
aplicabilidade)
o Fator de Von-Welebran
 o Agregação plaquetária das mucosas
 Hemostasia secundária: Petéquias Comum Raro
o TP, TTPA, TT Hematomas Raro Característico
o Dosagem de fatores profundos
o Fibrinogênio Sangramentos Persistente Mínimo
de cortes pele
o D-dímero
Sexo paciente Igual >80% homens
TEMPO DE PROTROMBINA:
 Amostra coletada em tubo com citrato Hemofilias:
o Combinar com tromboplastina e  Ligadas ao X: grave <1%, moderada 1-5%,
cloreto de cálcio leve 5-30%
 Utilidade: avalia via extrínseca dependente  Tipos: A (FVIII), B (FIX)
do fator VII e tecidual  Quadro cínico:
o Hemartroses
Tempo de tromboplastina parcial ativado: o Hematomas (iliopsoas)
 Amostra combinada com ativador de o Sangramentos profundos
contato fosfolípide e cloridrato de cálcio
 Tratamento: reposição do fator
 Avalia via intrínseca e a formação de fibrina
Coagulação intravascular disseminada: síndrome
adquirida com ativação de simultâneas de fatores
procoagulantes, fibrinólise excessiva e sangramento
 Causas:
o Infecciosas
o Neoplasias (LMA M3)
o Gestação
o Trauma
INVESTIGAÇÃO DE TP OU TTPA PROLONGADO: Hematologia – Aula 7: distúrbios da hemostasia
 Teste da mistura: misturar plasma controle primária
com o plasma do paciente na promoção
50:50 e fazer o teste de PT ou APTT Relembrando: são decorrentes de
 Interpretação do teste:  Fragilidade capilar
o Corrige a alteração: sugere  Alterações das plaquetas
deficiência de um único fator  Alteração do fvW
o Não corrige a alteração: inibidor
específico, inibidor não específico Distúrbios hemorrágicos vasculares:
ou deficiência de múltiplos fatores  Equimoses fáceis e sangramento
espontâneo cutâneo-mucoso
Distúrbios de hemostasia primária:  Anormalidades nos vasos ou tec. Conjuntivo
 Fragilidade capilar conectivos perivasculares
 Alteração plaquetária  Exames de triagem normais
o Deficiência de produção  Hereditário x adquiridos
o Aumento destruição periférica
Hereditários:
o Transfusão maciça ou sequestro
 Teleangiectasia hemorrágica hereditária –
esplênico
Osler-Weber-Rendu:
 Alteração do fvW
o Telangectasias, epistaxe,
sangramento de TGI, shunts
pulmonares e cerebrais
Quadro clínico: hemostasia primária x secundária
o TTO: laser, reposição de Ferro,
PRIMÁRIA: Doenças SECUNDÁRIA: ácido tranêxamico, talidomida,
CLÍNICA plaquetárias Doenças da bevacizumab
vasculares coagulação
Sangramento Comum Raro
  Síndrome de Ehlers Danlos
o Anormalidade do colágeno,
agregação defeituosas das
plaquetas
o Hiperextensibilidade das
articulações, pele hiperelastica
o Equimoses superficiais e purpura
pós-traumática
Adquiridos:
 Purpura de Henoch-Schönlein
o Crianças após IVAS
o Vasculite mediada por IgA
o Purpura em nadegas e membros
inferiores. Pode ocorrer hematúria
o Em geral autolimitados, mas pode
evoluir para DRC
 Purpura da senilidade:
o Atrofia do tecido de suporte dos
vasos
o Face dorsal de antebraços e mãos
 Purpuras associada a infecções
o Bacterianos (meningococo), virais,
rickestias
o Dano vascular: CIVD, formação de
imunocomplexos
 Outros:
o Escorbuto: deficiência de vitamina C
(petéquias perifoliculares)
o Uso de esteroides: longo tempo de
uso da droga ou sd. de Cushing
Alterações quantitativas das plaquetas:
 Plaquetopenia: plaquetas < 150.000
o Sangramentos significativos surgem
quando a plaqueta < 10-20.000
 Pseudotrombocitopenia
o Amostras coletadas em tubos EDTA
o Aglutinação das plaquetas in vitro
o Conduta: coletar nova amostra em
tubo com citrato
 Causas de plaquetopenia:
o Deficiência da produção
 Problame na MO
 Eritropoiese ineficaz
o Aumento da destruição
 Causas não imunológicas:
CIVD, TT, SHU, vasculite
 Causas imunológicas:
 Drogas
 Autoimunes
 Aloimunes
o Transfusão maciça,
hiperesplenismo
Redução na produção:
 Doenças primarias da MO: anemia aplasica,
mielodisplasia, infiltrações medulares por
leucemias, tumores sólidos
o TTO: QT, RDT
 Carências nutricionais de vitamina B12 e
acido fólico: geralmente acompanhada por
anemia e/ou leucopenia
 Quadros infecciosos: HIV, Hep. C, Epstein-
Baar → devido a supressão direta do
megacariócito
Aumento da destruição periférica: causa + cobrada  Resposta de 60-
 PTI: purpura trombocitopênica imune 70% em 5 anos
o Causa mais comum de  Aumento do risco
plaquetopenia em adultos e de infecção e
crianças trombose
o Destruição plaquetária mediada por  Análogos da
anticorpos trombopoentina
o Aguda: até 3 meses (eltrombopague,
o Persistente: 3 a 12 meses romiplostim)
o Crônica: > 12 meses (em adultos –  Rituximabe
80%)  Outros imunossupressores:
o Primária: diagnóstico de exclusão danazol, ciclosporina
o Secundária: oncológicas (LNH, LLC),  PTT: purpura trombocitopênica trombótica
infecciosas (HIV), medicamentos o Formas hereditárias e adquiridas
o Quadro clínico: o Ocorre pela ↓ ADAMTS13
 Assintomático (multimeros “ultragrandes” de fvW)
 Sangramento o Adquiridas: anticorpo IgG anti-
cutâneo-mucoso ADAMTS13
 Petéquias o Doenças autoimunes, infecções,
 Equimoses fármacos
 Epistaxe
 Menorragia
QUADRO CLÍNICO PTT:
TROMBOCITOPENIA IMUNE:  Anemia microangiopatica
 Investigação: o Esquizócitos
o Diagnóstico de exclusão o Hemólise (DHL aumentado,
o Avaliar provas reumatológicas: haptoglobina baixa, BI aumentada)
FAN/FR o Coagulação normal
o Excluir componentes infecciosos:  Pêntade de Raynaud:
sorologias virais (HIV, hepatites) o Febre
o Avaliar citopenias em demais o Trombocitopenia
linhagens, dosar B12 e ácido fólico o Microangiopatia
o Paciente > 60 anos: mielograma, o Alteração SNC
biópsia de MO o Alteração renal
 Tratamento: o Diagnóstico: suspeitar quando
o Em 3 situações
 Anemia hemolítica
 Plaquetas < 30.000
microangiopatica
 Sangramento ativo
(esquizócitos) +
 Procedimentos cirúrgicos
plaquetopenia
 Fase aguda:
o Corticoides (1 mg/kg prednisona)  Dosagem de ADAMTS13 <
ou (dexametasona 40 mg/dia) por 4 10%
dias  Suspeita fundamentada
o Situações de urgência: fazer tbm TTO IMEDIADO
imunoglobulina 2g/kg (dividir em 2-
TRATAMENTO PTT:
5 dias)
 Plasmaférese: padrão ouro
o Transfusão de concentrado de
o Retirada de anticorpos anti-
plaqueta: apenas em sangramentos
ADAMST13 e infusão de plasma
com risco de vida
com ADAMST13
o Tratamento em casos refratários: o Manter até normalização do
quadro clinico, contagem de
 Esplenectomia
plaquetas e DHL
 Caplacizumab (anti-fvW): possível
 terapêutica o Plaquetas normais
 PTT refratária: imunossupressores o Diagnóstico:
(rituximabe, ciclosporina etc.)  Agregação plaquetária:
presente apenas em
 SHU: síndrome hemolítico-urêmica ristocetina
o Microangiopatia trombótica com  Citometria de fluxo
anemia microangiopática  Doença de Von Willebrand:
o Característico acomedimento renal o Coagulopatia hereditária mais
o 95% dos casos em crianças comum
o Laboratorial semelhante PTT  Autossômico dominante
o Associado a infecção por E. coli (tipo 1, 80%)
O157:H7, shiga toxina (STEC)  Autossômico recessivo (tipo
o SHU atípica: sem correlações com 3, raro)
infecções  Diminuição da produção ou
produção de substância
o Função fvW
 Adesão plaquetária (2B)
 Manutenção dos níveis de
fator VIII (2N)
o Classificação:

 Trombocitopenia aloimune neonatal:

o Plaquetas do RN contêm antígenos
herdados do pai, mas não
possuídos pela mãe, assim
anticorpos maternos cruzam a o Quadro clínico:
barreira placentária (IgG) atacando  Sangramento cutâneo-
as plaquetas mucoso
o Manter plaquetas > 30.000  Menorragia: mulheres em
 Risco de sangramento SNC idade fértil
o Melhora em 4-6 semanas  Hemorragia pós-traumatica
(clearance dos anticorpos) e pós-operatória
o Alta taxa de recorrência  Tipos 2N e 3: pode ter
hemartrose
Alterações qualitativas das plaquetas o Laboratório:
 Síndrome de Bernard-Soulier (deficiência de  Dosagem fator VIII
GPIb que se liga ao fvW na hemostasia 1ª)  TTPA prolongado (fator VII
o Plaquetas gigantes baixo)
o Grau variável de plaquetoenia  Plaquetopenia: tipo 2B
o Diagnóstico:  Dosagem do fvW
 Agregação plaquetária:  Atividade do cofator da
ausência em ristocetina ristocetina
 Citometria de fluxo  fvW/antígeno fvW < 0,7:
 Trombastenia de Glanzmann (deficiência de déficit qualitativo
GPIIb/IIIa) o Tratamento:
o Receptor de fvW e fibrinogênio  medidas locais: ac.
deficiente tranexâmico (casos leves)
  DDAVP: principalmente
tipo1
 Fator VIII: fvW

Hematologia – Aula 8: distúrbios da hemostasia

secundária e terciária

Principais componentes envolvidos:

 Coagulação
 Fibrinólise
 Inibidores anticoagulante  Hematomas musculares: sempre pensar em
Alterações da hemostasia primaria: iliopsoas pelo risco de compressão nervosa
 Sangramento imediato e da síndrome compartimental
 Petéquias e equimoses  Artropatia hemofílica: sequela mais
 Sangramento cutaneomucoso frequente, principalmente em joelho,
 História família rara (exceto doença vW) tornozelo e cotovelo.
 Predomínio no sexo feminino o Sinovite crônica é um dano
irreversível
Alterações da hemostasia secundária:
 Sangramento tardio
 Hematomas profundos
 Hemartrose, sangramento profundo
 História familiar comum
 Predomínio no sexo masculino

Hemofilias: doença hereditária ligada ao X,

apresentação quase exclusiva em homens.
 Tipos:  Demais apresentações:
o Hemofilia A: fator VIII o Hemorragia intracraniana pós-parto
o Hemofilia B: fator IX o Pseusotumor
 Intensidade depende dos níveis plasmáticos o Hemorragias – retroperitonial,
 Grave: 1% gástrica
 Moderado: 1 a 5% o Sangramento em SNC
 Leve: 5 a 40% DIAGNÓSTICO:
Quadro clínico:  Prolongamento do TTPA
 Hemartrose: manifestação mais  Dosagem do fator VIII – hemofilia A
 Dosagem do fator IX – hemofilia B
característica, ocorre geralmente nas
TRATAMENTO:
formas mais graves e é mais comum em
 Reposição do fator isolado
monoaxiais (joelhos, cotovelos, tornozelos)
 Dose varia de acordo com o sangramento
o Articulação alvo: ≥ 3 hemartoses
 Casos levas de hemofilia A: desmopressina
em uma mesma articulação em  Profilaxia:
período de 6 meses o Diminuição dos eventos de
hemartrose
 Diminuição da Artropatia
crônica
 Melhora da quelidade de
vida
o Risco de desenvolvimento de
inibidores
 Anticorpos da classe IgG
contra o fator (10-30%)
  Diagnóstico: teste da fibrina
mistura não corrige o D-dímero
 Dosar inibidor o PDF
 Tratamento: agentes de by-  CIVD Scores
pass → CCPA / FVIIar o ≥5: compatível. Repetir diariamente
 Novas abordagens: o <5: sugestivo. Repetir 24-48h
o Emicizumabe o Parâmetros:
o Terapia genica  Contagem de plaquetas
 D-dímero
Coagulação intravascular disseminada (CIVD):
 TP
 Ativação simultânea dos fatores de  Fibrinogênio
coagulação, plaquetas e fibrinólise
 Tratamento: tratar causa base
o Trombose
o Se ausência de sangramento ativo:
o Sangramento (coagulopatia de
 Profilaxia com heparina
consumo)  PLQ < 10.000-20.000:
 Oclusão microvascular por depósito de transfusão plaquetária
fibrina. o Se predomínio de eventos
 Apresentação: trombóticos, como: A) trombose
o Sangramento arterial ou venosa, B) purpura
o Anemia hemolítica fulminante grave associada à
microangiopatica isquemia acral – iniciar a
o Trombose heparinização plena
 Causas: o Se sangramento ativo ou alto risco
o Infecção: sepse por BGN, para sangramento:
meningococo  PLQ < 50.000: transfusão
o Neoplasias malignas: LPA, adenoCa plaquetária
secretor de mucina  TP (INR) >1,5: transfusão de
o Complicações obstétricas: DPP, PFC
abortamento séptico  Fibrinogênio < 100-150
o Lesão tecidual: queimadura, mg/dl: considerar
traumatismo crioprecipitado
o Diversas: pancreatite, animais  Purpura: proteína C
peçonhentos recombinante
 Quadro clínico:
Deficiência de vitamina K
o Instalação aguda x crônica
 Fatores vit K dependentes: II, VII, IX, X,
o Sangramento:
proteína C e S
 Ferida operatória
 Causas:
 Locais de punção/drenos
o Etilistas crônicos: redução da
o Trombose
ingesta, insuficiência pancreática
 Necrose hemorrágica de
o Doença inflamatória intestinal:
pele
redução da absorção e flora
 Purpura fulminante
bacteriana
ACHADOS LABORATORIAIS: o Antibióticos/NPT: alteração da flora
 Coagulopatia de consumo: bacteriana
o TP, TTPA alargados o Lactentes: doença hemorrágica do
o Fibrinogênio baixo RN. Prevenção vitK 1 mg IM
o Plaquetopenia o Dicumarínico: enzima vitamina K-
 Microangiopatia redutase
o Anemia
 Diagnóstico:
o Presença de esquizócitos
o TP prolongado (TTPA prolongado
 Aumento dos produtos de degradação de
em menor intensidade)
 o Correção com mistura a 50%
 Tratamento:
o Reposição EV ou VO de vitK (1 a 10
mg)
o Sangramentos com risco de vida:
 PFC
 Fator VIIa
 Complexo protrombínico
Coagulação e cirrose hepática: Todas as etapas do
processo hemostático podem estar alteradas
 Hemostasia primária (adesão e ativação
plaquetária)
 Hemostasia secundária (geração
propagação da trombina)
 Fibrinólise (dissolução do coágulo)
 PACIENTE HEPATOPATAS NÃO PODEM SER
CONSIDERADOS COMO
AUTOANTICOAGULADOS
Hematologia – Aula 9: trombofilias
 Antitrombina
 Proteína C
 Proteína S
o Mutação com ganho de função:
 Fator V de Leiden
 Gene da protrombina
Fator V de Leiden:
 Fator V mutante: insensível a açãp da
proteína C ativada (APCR)
 Trombofilia hereditária mais comum na
população brasileira
e  Risco trombótico:
o 3 a 10x em heterozigóticos
o 80x em homozigoticos
o Potencialização de outros fatores
de risco (ACHO, gravidez etc.)
o Rara associação com eventos
trombóticos arteriais

Trombose: processo resultante da iniciação e Mutação no gene da protrombina:

propagação inadequadas do mecanismo  Herança autossômica dominante
hemostático (mecanismos genéticos e adquiridos  2ª TH mais comum
atuando sinergicamente)  Aumento de 30% dos níveis de protrombina
em heterozigotos
Tríade de Virchow: risco pra trombose  Risco trombótico:
 Lesão da parede vascular o 2,5x em heterozigoto
 Estase sanguínea o 20x em homozigoto
 Alteração dos componentes do sangue ou
hipercoagulabilidade Deficiência de antitrombina
 Antitrombina: é um anticoagulante natural
Fatores de risco:
que inibe trombina (IIa), Xa e outras serino
 > 40 anos
proteases
 Obesidade
 Autossômica dominante
 Uso de anticoncepcional hormonal
 É a mais rara
(estrogênio)
 Paciente é resistente a heparinização, pois a
 Trauma
heparina atua no fator X
 Ca em atividade
 Imobilidade > 72 horas, cirurgias de grande Deficiência de proteína C
porte  Proteína C: ativada pelo complexo
 Diagnóstico de trombofilias hereditárias, trombina-trombomodulina (inibe FV, FVIIIa
adquiridas e PAI-I)
 História previa de trombose  Associação com necrose cutânea induzida
TROMBOFILIA HEREDITÁRIA: por varfarina e purpura fulminas
 Múltiplos fatores de riscos genéticos que (homozigose)
predispõe o indivíduo ao TEV o Iniciar heparina antes da varfarina
 Genes implicados presentes em 5-19% da para diminuir o risco de necrose
população e em 40% daqueles que  Causas adquiridas: CIVD, meningite,
desenvolvem TEV hepatopatia (proteína C depende de vitK)
 Tipos:
o Mutação de perda de função: Deficiência de proteína S
  Proteína S: Sua forma livre atua como
cofator da proteína C (inibem FV, FVIIa e
PAI-I)
 Clinicamente se correlaciona com TEV
clássico (TEP, TVP)
 Difícil documentação: múltiplos fatores
interferentes. Necessidade de repetição
Quando investigar:
 Trombose sem fator de risco
 História familiar de trombose
 Trombose recorrente
 Trombose em sítios não usuais (seio
venoso, circulação esplênica)
 NÃO INVESTIGAR EM TEV RELACIONADO
COM FATOR DE RISCO TRANSITÓRIO
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS: EM QUE
MOMENTO TESTAR:
 1º anticoagular por 3 meses
 Depois solicitar: FVL e MGP
 Se -, suspender AC por 4 semanas
 Depois solicitar: PC, OS, AT
Trombofilias adquiridas:
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
 Hemoglobinúria paroxística noturna
 Doenças mieloproliferativas
 Neoplasias
 Gravidez e puerpério
 Síndrome nefrótica
Aspectos clínicos:
 TEV (95% dos casos), trombose arterial
pensar em SAAF
 Primeiro episódio de TEV antes dos 50 anos,
não provocado
 Trombose recorrente
 Localização não usual (seio sagital, veia
porta/esplênica
 Recorrências frequentes
 Purpura fulminante neonatal (deficiência
homozigótica da proteína C ou S)
SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPIDE
(SAAF)
 Trombose anterial e/ou venosa
 Complicações obstétricas
 Presença do anticorpo antifosfolípide
 1ª ou 2ª na LES
CRITÉRIOS CLÍNICOS:
 Trombose vascular
 Morbidade gestacional
 Óbito fetal ≥ 10 semanas, sem causa
evidente em feto morfologicamente nl
 ≥ 1 parto prematuro antes de 34 semanas
IG por por eclampsia, pré-eclâmpsia,
insuficiência placentária
 ≥ 3 abortamentos consecutivos com menos
de 10 semanas de IG
CRITÉRIOS LABORATORIAIS: repetição com
intervalo > 12 meses, é obrigatório para o
diagnóstico. Necessário 1 dos seguintes critérios
 Anticorpos anticardiolipina > 40UI
 Anticorpos antibeta-2-glicoproteina > p99
 Anticoagulante lúpico
Tratamento:
 Heparina
o Não fracionada:
 Potencializa ATIII
 Inibe fatores IIa, Xa, IXa e
XIa
 Controle com TTPA (Ratio
1,5-2,5)
o Baixo peso molecular (HPBM)
 Inibe, em especial, fatores
IXa, X, XIa
 Não passível de controle
pelo TP, TTPA
 Utilizar anti-Xa (obesos,
gestantes)
o Modo de usar: iniciar
imediatamente após o diagnóstico.
 Manter por 2 a 5 dias. Mudar para Repetir INR em 24 horas e
anticoagulante oral ajustar dose subsequente
 OBSERVAR SANGRAMENTO,  Sangramento grave
HIT (TROMBOCITOPENIA independente do INR:
INDUZIDA POR HEPARINA) suspender anticoagulante,
dar vitamina K 10mg IV.
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA:
Cogitar PFC, CPA, FVIIa a
 Complicação grave!
depender da urgência e das
 Ocorre em 2-5% dos pacientes entre o 4º
condições do paciente
ao 10º dia de uso, com queda > 50% das
plaquetas  Inibidores diretos da coagulação (DOAC’s)
 HNF tem 10x > HBPM o Dabigatrana: inibidor da trombina
 Alto risco trombótico o Rivaroxabana, apixaban,
 Diagnóstico: anti-PF4 endoxaban, betrixaban: inibidor do
 Terapêutica: inibidores diretos da fator Xa
trombina (hirudina, argatrobana, o Vantagem:
deparinoide) ou inibidor do Xa  < risco de sangramento
(fondaparinux)  Monitoramento laborator
 TROCA DE UMA HEPARINA POR OUTRA  Farmacocinética
NÃO RESOLVE!!!  < risco fratura/osteoporose
o Desvantagens:
 Cumarínicos
 Gravidez
o Antagonistas de vitamina K
 Prótese valvar
 II, VII, IX, X
 Custo elevado
 Varfarina: principal
 Ausência de antídoto
representante
 Insuficiência renal
 Proteína C e S (risco
 Doença hepática grave
trombótico inicial)
 SAF
 Iniciar concomitante com
 Compliance
heparinização
 Distúrbio TGI
 Controle pelo TP (INR)
o Indicações:
o ATENTAR: NECROSE CUTÂNEA
 Profilaxia TEV (ortopédico e
 Def. Proteína C e S
não ortopédico)
 SAAF é uma das condições
 Tratamento TEV
que mais se beneficia dessa
 FA
classe de medicamento
 SCA
o Intoxicação por cumarínico:
 HIT
 INR 3-5: interromper por 1
dia e diminuir as doses Hematologia – Aula 10: pancitopenias
subsequentes. Monitorizar
Introdução: trata-se da diminuição de todas as três
frequentemente até
linhagens do sangue periférico (glóbulos vermelhos,
alcançar a dose inicial
brancos e plaquetas)
 INR 5-9: suspender o
medicamento até o INR
Causas:
ideal, administrar vit K 2,5
 Infiltração MO: leucemia, linfoma, mieloma
mg VO e repetir INR em 24
múltiplo, SMD, mielofibrose, câncer
horas. Ajustar as doses
metastático, infecções (TB)
subsequentes do
 Aplasia: desorgem nutricional (def B12,
anticoagulante.
folato), anemia aplasica, HIV, hepatite,
 INR ≥ 9 sem sangramento:
parvovírus B19, destruição imune,
suspender medicamento e
medicações (EUA – dipirona)
dar vitamina K 5-10 mg, VO.
  Destruição medular: CIVD, PTT,
hematopoese ineficaz – anemia
megaloblástica e SMD
 Sequestro celular: hiperesplenismo
 Congênita: anemia de fanconi, disceratose,
congênita, desordens telométricas,
síndrome de Shwachman-Diamond
Investigação:
 HMG completo com diferencial
 Esfregaço de sangue periférico
 Contagem de reticulócitos (<20.000 é
hipoproliferativa)
 Vitamina B12, ácido fólico
 Coagulograma
 Bioquímica: função renal e hepática, DHL,
eletrólitos
 Sorologias
 Pesquisa de clone HPN – citometria de fluxo
 Aspirado de MO e biópsia de MO –
citometria de fluxo, citogenético, estudos
moleculares, culturas microbiológicas
Anemia megaloblástica: resulta da deficiência de
cobalamina (vit V12) ou folato que levam a defeito
na síntese de DNA.
 Relembrando: vit B2 é absorvida pelo íleo
terminal através da dieta (carne, leite e
ovos)
 Etilogia: dieta inadequada (vegetarianismo),
perdas excessivas, síndrome disabsortivas
(bariátrica), alcoolismo, hepatopatia,
condições autoimunes (gastrite atrófica),
Diphyllobothrium latum (peixe), medicação
 Esfregaço: macrocitose (VCM > 110),
hipocromica, ovalócitos, neutrófilos
hipersegmentados, pontilhado basofílico,
corpúsculo de Howell-Jolly, anel de Cabot,
leucopenia e plaquetopenia
 Quadro clínico: sintomas anêmicos e
neurológicos (degeneração dos cordões
laterais e posteriores da medula espinhal)
 Diagnóstico: dosagem sérica de B12, acido
metilmalônico e da homocisteína, EDA
(gastrite atrófica), dosagem de
autoanticorpos (anticélula parietal e
antifator intrínseco)
 Tratamento: reposição IM preferencial
Falência medular:
 Primário: anemia aplasica, anemia de
Fanconi, disceratose congênita
 Secundária: agentes físicos e químicos,
QT/RT, medicações, vírus, doenças imunes
Anemia aplásica: diminuição celular da medula
óssea onde ocorre substituição por gordura.
 Quadro clínico: citopenia
 Anemia: cansaço, adinamia, palidez
 Neutropenia: infecções
 Plaquetopenia: equimoses, petéquias,
gengivorragias
GRAVIDADE DA ANEMIA APLÁSTICA:
 Grave: celularidade <25% + 3 dos 3 itens a
seguir (neutrófilos < 0,5 / plaquetas < 20 /
reticulócitos < 20)
 Muito grave: mesma definição de grave
associada a neutrófilos < 2,2
 Não grave: pacientes que não preenchem
os critérios acima
 Tratamento:
o Transplante alogenico de medulo
óssea: pacientes < 40 anos com
doador aparentado
o ATG + ciclosporina +- análogo de
trombopoentina: demais pacientes
Anemia de Fanconi:
 Quadro clínico:
o Alterações ósseas, baixa estatura
o Manchas café com leite
o Anomalias renais
o Microcefalia
o Retardo mental
 Diagnóstico: quebra cromossômica (DEB
TEST)
 TTO:
o Agentes androgênicos
o Fatores de crescimento
o Glicocorticoide
o Alo-TMO
o Aconselhamento
Disceratose congênita: tbm cursa com falência
medular
 Tríade clássica:
o Distrofia ungueal
o Leucoplasia
o Pigmentação reticulada da pele
FALÊNCIA MEDULAR SECUNDÁRIA:
 AA transitória: decorrente do efeito de qtx
e rtx para o tto de neoplasias
 Agentes físicos e qtx (produzem aplasia,
 dependendo da dose e tempo: radiação,
benzeno e derivados, arsênico, sais de
ouro
 Agentes químicos (ocasionalmente
produzem aplasia): clorafenicol, butazona,
antitireoidianos, anti-inflamatórios não
hormonais e anticonvulsivantes
 Vírus: HIV, Epstein-Barr, parvovírus B19 e
vírus da hepatite
 Doenças autoimunes: fasceíte eosinofílica,
LES, timoma, hipoimunoglobulinemia e
doença do enxerto contra o hospedeiro
SINDROME MIELODISPLÁSICA: proliferação clonal
das células da medula óssea caracterizada por
citopenias, devido a defeitos de mutação.
 > 60 anos, raro em crianças
 > sexo masculino
 Primária ou secundária (2ª terapêutica)
CLASSIFICAÇÃO:
 SMD com displasia de linhagem única
 SMD com displasia de multilinhagem
 SMD com siderobloastos em anel
 SMD com del 5q
 SMD com excesso de blastos
 SMD não classificável
Quadro clínico sd. mielodisplásica:
 Assintomática → achado de exame
 Citopenia
 Anemia: cansaço, adinamia, palidez
 Plaquetopenias: equimoses, petéquias,
gengivorragias
 Neutropenia: infecções
 Esplenomegalia: LMMC
Diagnóstico Sd. mielodisplásica:
 HMG: anemia com tendencia a macrocitose
+ citopenia
 Mielograma: displasia-elementos
hipoglanulares, pelgueroides
 Imunofenotipagem, cariótipo biopsia MO
Tratamento Sd. mielodisplásica:
 Pacientes jovens e de alto risco: TMO
 Pacientes idosos
o Agentes hipometilantes
o QTX em baixas doses
o Suporte
 Del5q: lenalidomida (imunomodulador)
ATENÇÃO RISCO DE TRANSFORMAR EM LMA
Hematologia – Aula 11: leucemias agudas
Definição: distúrbio clonal de proliferação de células
hematopoiéticas que envolvem a medula óssea.
Ocorre então a substituição dos precursores
hematopoiéticos normais
 Precursor mieloide: leucemia mieloide
aguda
 Precursor linfoide: leucemia linfoide aguda
Conceitos:
 Distúrbio clonal: presença de proliferação
de células de uma mesma origem celular
 Câncer: proliferação clonal incontrolada de
células
 Neoplasia hematológica: grupo de doenças
clonais malignas de células hematopoiéticas
 Agudas: sem diferenciação celular
o Geralmente curso clínico agressivo
 Crônicas ou maduras: com diferenciação
celular
o Curso clínico mais indolente
Causas: ainda não são totalmente conhecidas
 Exposição a radiação ionizante
 QTX/RTX
 Exposição ocupacional ao benzeno
 Radiação ionizante (Hiroshima e Hagazaki)
 Síndrome de Down
QUADRO CLÍNICO:
 Falência hematopoese:
o Pancitopenia
 Anemia, infecções,
sangramento (equimoses,
hemorragias etc.)
o Presença de blastos circulantes
(90% das leucemias agudas)
 Infiltração tecidual por blasto
o Pele, gengiva
o Massas tumorais
 Hiperleucocitose
o Infiltração pulmão, retina
 Produção de substâncias pelos blastos:
(CIVD), lise tumoral
Manifestações clínicas linfoide:
  Pode ser pouco sintomática ou inespecífica FATORES DE MAU PROGNÓSTICO:
 Febre: infecções de repetição  Idade < 1 ano e maior que 9 anos
 Dores ósseas  Adultos (maior porcentual de doenças com
 Anemia – sangramentos citogenética complexa)
 Aumento fígado e do baço  Numero de leucócitos > 30000 (LLA B)
1000.000 (LLA T)
 Perda de apetite
 Resposta a quimioterapia (reicidivas)
 Perda de peso é incomum
 Alterações citogenéticas
Suspeita diagnóstica:  Má resposta ao uso de corticoide
 História e exame físico  Diagnóstico:
 Hemograma o Marcadores na imunofenotipagem:
o Pode ter leucopenia,  LLA-B: CD19, CD20, CD22,
hiperleucocitose ou estar dentro VR CD10, TdT, Ig superfície
o Blastos podem estar presentes ou  LLA-T: CD1a, CD2, CD3, CD7
ausentes  Doença residual mínima em leucemia
o Quando os blastos estão ausentes linfoide aguda: preditor mais importante de
há predomínio de linfócitos evolução do tratamento.
o Geralmente, anemia e o Positivo: >10 -4 células
plaquetopenia Leucemia mieloide aguda: pico de incidência é na 7ª
 Mielograma: é mais fidedigno década de vida
IMUNOFENOTIPAGEM: avaliação de marcadores  Classificação:
superfície celular. Confirma diagnóstico e o LMA com anormalidades genéticas
determina subtipos recorrentes
 Citometria de fluxo: avaliação dos cluster o LMA com alterações relacionadas a
differentiation na imunofenotipagem mielodisplasia
 Importância diagnóstica e prognóstica: o Neoplasia mieloide relacionada a
o Leucemias agudas terapêutica
o Mieloma múltiplo o Sarcoma mieloide
o Doenças linfoproliferativas o Proliferações mieloides
o Doença residual mínima
relacionadas a síndrome de Down
 Citogenética: avaliação de alterações o LMA sem outras especificações
estruturais cromossômicas. Informações
 Diagnóstico: uma das alterações
prognósticas
o Blastos > 20% em SP ou MO
o Métodos:
o T(8;21)(q22;q22), inv(16)
 Convencial
(p13.1q22), t(13;13)(p13.1;q22) ou
(cariótipo)/banda G
t(15;17)(q22;q12)
 FISH (imunofluorescência)
o Sarcoma mieloide
 Biologia molecular: detecção mutações,
 Avaliação inicial:
translocações. Alvos terapêuticos.
o História clínica/exame físico:
o Técnica: PCR qualitativo, PCR
 Febre, sangramentos,
quantitativo, sequenciamento
hipertrofia gengival,
Sanger
petéquias
Diagnóstico diferencial:  Doença hematológica
 PTI prévia, neoplasias
 ARJ (artrite reumatoide juvenil) associadas, história familiar,
 Mononucleose comorbidades
 Anemia aplástica o Complicações precoces: infecções,
 Kawasaki (vasculite) lise tumoral, leucostase,
sangramentos
Leucemia linfoide aguda (LLA): neoplasia maligna de (plaquetopenia/coagulopatia),
linfócitos imaturos infiltração de SNC
 o Coleta rápida de exames:
 Tipagem HLA
 Avaliação cardíaca
 Beta-HCG: mulheres
 Diagnóstico:
o Citoquimica: pouco usado
o Imunofenotipagem (Citometria de
fluxo): mais sensível
o Citogenética: principalmente em
mutações raras.
TRATAMENTO LEUCEMIAS:
 Escolha do tratamento é influenciada pelo
tipo (LMA ou LLA), idade e performance
status e a intenção (Curativa x Paliativa)
 Princípios do tratamento:
o Pliquimioterapia: objetivo primário
é alcançar remissão completa. TTO
posterior para evitar recaída
o Terapia de suporte: transfusão,
ATB, nutrição
o Suporte psicológico: pcte e família
 Indicação TMO:
o Recidiva
o Leucemias de altíssimo risco em
primeira remissão (t9;22)
o Presença de doença residual
mínima
LMA PROMIELOCÍTICA AGUDA M3:
 Início empírico do ATRA 45 mg/m2/dia
(2x/dia)
 Suporte transfusional (manter plaquetas >
30-50 mil e Fib > 100-150 mg/dl)
 Evitar procedimentos invasivos ou
leucaférese
 L > 5000 → profilaxia de síndrome de
diferenciação
 Acelerar a confirmação diagnóstica
 Pctes podem ter CIVD
 Probabilidade de óbito precoce e altos
índices de cura
 TTO diferenciado das outras leucemias
Complicações Leucemias agudas:
 Síndromes de lise tumoral
o Destruição maciça de células
neoplásicas
o Espontânea ou induzida por QT
o Aumento de DHL, acido úrico, U, Cr,
fósforo e K
o Queda do cálcio
o TTO:
 Hidratação
 Agentes hipouricemiantes
 Rasburicase
 Diálise
NEUTROPENIA FEBRIL: principal complicação das
leucemias.
 Definição: febre 37,8 + neutrófilos
<500/mm3 ou <1.000/mm3 em queda
 Patógenos do próprio individuo
 Pele
 Translocação bacteriana (intestino)
 Evolução catastrófica: URGÊNCIA MÉDICA
 Exame físico:
o Cateter
o Mucosite
o Lesões ingueais/perianais
 Culturas
 ATB empírica: cefepine, meropeném,
piperacilina-tazobactam
o Neutropenia prolongada: fungo
Hematologia – Aula 12: leucemias crônicas
Relembrando:
 Leucemia aguda: células pouco
diferenciadas/curso clínico agressivo
 Leucemia crônica: células maduras/curso
clínico mais indolente
Leucemia mieloide crônica: presença do BCR-ABL.
Está contida dentro das neoplasias
mieloproliferativas.
 Caracteriza-se pela translocação entre o
cromossomo 9 e 22
 Resulta no cromossomo 22 mais encurtado
= cromossomo Filadélfia (Ph1)
 Fusão dos 2 genes = formação do
oncogene BCR-ABL
 Intensa atividade tirosinoquinase
 Fisiopatologia: as tirosinoquinases (TK)
exercem função de regulação genica
controlando a proliferação, diferenciação,
sobrevivência ou morte celular. A sua
desregulação eleva o potencial mitogênico
da célula e à malignidade. A expressão do
oncogene leva a manutenção de sinal
mitogênico constante e por tanto
resistência à apoptose celular. Como
resultado há produção descontrolada de
granulócitos maduros, neutrófilos, mas
também basófilos e eosinófilos
 o Fases: crônica → acelerada → crise Leucemia linfoide crônica: doença linfoproliferativa
blástica do linfócito B. é a leucemia mais comum no
 Manifestações clínicas: ocidente com mediana de 72 anos de idade,
o Assintomáticos ocorrendo mais em homens. Maioria é
o Fadiga, perda de peso, sudorese assintomática.
o Plenitude abdominal, episódios de ACHADOS LABORATORIAIS:
sangramento (disfunção  >5.000 linfócitos persistente
plaquetária) o Manchas de Gumprecht
o Demais achados: esplenomegalia,  Anemia:
o Infiltração medular
anemia, leucócitos > 100.000,
o Autoimune (Coombs D+)
plaquetas > 600.000
 Plaquetopenia:
 Diagnóstico: a maioria dos pacientes são
o Infiltração medular
diagnosticados na fase crônica da doença
o Autoimune (AHAI)
o Hemograma
o esplenomegalia
o Mielograma
o Citogenética  Diagnóstico:
o FISH o Sangue periférico:
o PCR qualitativo/quantitativo para  Linfócitos B monoclonais ≥
BCR-ABL: p210, p190 5.000/mm3
o Fase acelerada – critérios:  Clonalidade deve ser
 Leucocitose e/ou confirmada por citometria
esplenomegalia,  < 55% linfócitos
progressiva não responsiva atípicos/imaturos
à terapêutica o Imunofetonipagem
 Trombocitopenia < 100.000  Indicações tratamento:
não relacionada a terapia o Falência medular: anemia,
 Trombocitose > 1.000.000 plaquetopenia
não responsiva à terapia o Linfadenomegalia e/ou
 Blastos entre 10 e 19% esplenomegalia progressiva
 Basófilos ≥ 20% sintomática
 Anormalidade citogenética o Tempo duplicação linfócitos < 6
adicional à presença meses (não usar como critério
cromossomo Ph isolado caso linfócitos < 30.000)
DIAGNÓSTICO CRISE BLÁSTICA: o Citopenias autoimunes não
 Contagem de blastos > 20% (SP ou MO) responsivas corticoides
 Presença de infiltração blástica o Sintomas sistêmicos: fadiga, perda
extramedular (sarcoma mieloide) peso (+10% em 6 meses), febre (2+
 Pode ocorrer 3-5 anos após o início da semanas), sudorese noturna (1+
doença em fase crônica mês)
 Tratamento:
 Tratamento: o Ibrutinib/clorambucil + anti CD-
o Controle da doença com ITK’s: 20BR
IMATINIBE o Venetoclax: terapia de resgate
o TMO alogênico
o Fatores que influenciam no tto: Hematologia – Aula 13: neoplasias
 Fase da LMC mieloproliferativas – não LMC
 Resposta aos ITK’s
 Idade, comorbidade
 Elegibilidade TMO Hematologia – Aula 14: linfomas
o Seguimento: após 3, 6 e 12 meses
Hematologia – Aula 15: mieloma múltiplo
de tratamento
Definição: é uma proliferação clonal neoplásica dos
plasmócitos com produção de imunoglobulina
monoclonal. Suspeitar quando pacientes forem
idosos com lesões líticas e dores ósseas, hiperCa,
anemia, disfunção renal e pico monoclonal em EFPs.

C – hipercalemia
R – Renal insufficiency
A – Anemia
B – Bone lesions
Relembranod: plasmócitos surgem a partir dos
linfócitos B  Exames:
o Hemograma
Introdução:
o Ureia/creatinina
 10% de todas as neoplasias hematológicas
o Cálcio sérico
 Mais comum em negros e em homens
o Eletroforese de proteínas total e
Diagnóstico: frações
o Imunofixação de proteínas séricas
 Suspeita clínica:
o Pesquisa de cadeia leve livre no
o Dor óssea, fraturas
soro
o Anemia, fraqueza, cansaço
o B2microglobulina
o Dano renal de diversas causas
o DHL
 Deposito de cadeias leves
o Proteinúria de 24 horas
no rim, hipercalcemia
o Eletroforese de proteínas urinárias
 Desidratação, drogas
nefrotóxicas, infiltração o Imunofixação de proteínas urinárias
o Neuropatias por compressão o Mielograma / biópsia MO / FISH
medular pelo tumor
 Emergência médica no
plasmocitoma!
o Infecções de repetição
o Hiperviscosidade
o Coagulopatia
 Rim do mieloma:
o Atrofia dos túbulos proximais
o Obstrução dos túbulos distais e
coletores
o Inflamação
o Fibrose intersticial
o Acidose tubular
o Hipercalcemia
PROTEÍNA MONOCLONAL NÃO É IGUAL A MM
 Poliuria, diurese osmótica
 Outras situações podem cursas com pico
 Desidratação, vômitos,
monoclonal
anorexia o Discrasias plasmocitárias
 IRA pré-renal (amiloidose, MW)
o Doenças linfoproliferativas (LLC,
linfomas)
o Outras neoplasias e doenças (raro)
 Pico monoclonal isolado pode ser uma fase
pré-mieloma
o GMSI (MGUS)
o Mieloma smoldering
ALTERAÇÕES NO SANGUE PERIFÉRICO:
 Plasmócitos circulantes
o Raros, mas relacionados a mau
prognóstico
 >20% de plasmócitos ou >2000
plasmócitos = leucemia de células
plasmáticas
 Rouleaux: hemácias ficam grudadas
 Exames de imagem:
o TC de corpo inteiro
o RNM de corpo inteiro
o PET/CT
o Inventário ósseo-RX (quando não
for possível os acima): lesão sal e
pimenta no rx de crânio
Terapia adjuvante:
 Bifosfanatos (acido zoledrônico)
o Reduz dor óssea e risco de fraturas
o Indicado para todos os sintomáticos
 Radioterapia: controle de sintomas
locais/plasmocitomas
 Profilaxia infecciosa: contra herpes-zóster,
quando em terapia
Hematologia – Aula 16: hemoterapia
Hematologia – Aula 17: transplante de célula-tronco
hematopoéticas

Tratamento: Definir se paciente é elegível ou não ao

transplante autólogo de MO (idade, comorbidades)

 Alquilantes: melfalano e ciclofosfamida

 Corticoesteroides: prednisona e dexametas
 Imunomoduladores: talidomina,
lenalidomida, pomalidomida
 Inibidores de proteassoma: Bortezomibe
(usados para pacientes com insuficiência
renal)
 Imunoterapia: daratumumabe (é o que tem
de mais novo no mercado)
 Transplante: a base de quimioterápicos
(melfalano em altas doses)

Eventos adversos:
 Talidomida:
o teratogênico
o neuropatia
o TEV
 Bortezomibe:
o Neuropatia
o Plaquetopenia
o Herpes-zóster
 Lenalidomida
o Mielossupressão
o TEV