ANEMIAS

Síndrome clínica + quadro laboratorial

↓hematócrito ↓concentração de hemoglobina ↓concentração de hemácias por unidade de volume

Valores de referência da hemoglobina: 12-15g/dL nas mulheres e 13,5-17g/dL nos homens.

Hematócrito: fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no sangue. Valores de referência: 36-44% nas mulheres e 39-50% nos
homens.
Valores de referência das hemácias: 3,8-5 milhões/mm3 nas mulheres e 4,3-5,6 milhões/mm3 nos homens.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Mais comumente, o paciente é oligossintomático ou assintomático.

Prejuízo da capacidade carreadora de O2 -> predispõe à hipóxia tecidual ->

estimula o coração a aumentar o débito cardíaco de forma compensatória.
Paciente cardiopata prévio -> pode surgir ICC de alto débito.

Os sinais e sintomas das anemias refletem a hipóxia não corrigida dos

tecidos e a participação dos mecanismos compensatórios.
Sintomas ocasionados pela hipóxia -> cefaleia, vertigens, tonturas, lipotimia,
zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, claudicação intermitente e angina.
Nos primeiros anos de vida, pode comprometer ou retardar o
desenvolvimento somático, neuromotor e sexual.
Sintomas ocasionados pelos mecanismos compensatórios -> ↑débito
cardíaco, ↓resistência vascular sistêmica global, redistribuição do fluxo
sanguíneo para os diferentes tecidos, ↓afinidade da hemoglobina pelo
oxigênio -> palidez cutaneomucosa, taquicardia, ↑da diferencial de pressão,
sopros no precórdio, sopro arterial ou venoso no pescoço, choque da ponta
impulsivo, dispneia de esforço.
Quando a capacidade de compensação é excedida, instala-se um quadro de insuficiência cardíaca com cardiomegalia, estase
jugular, edema periférico, hepatomegalia, congestão pulmonar, dispneia de decúbito.
Outros sintomas -> hemorragia crônica causada por úlcera péptica pode estar relacionada com dispepsia, pirose, dor epigástrica.
Manifestações hemorrágicas e infecções na anemia aplástica ou leucemia agudas; esplenomegalia e linfonodomegalia em
leucemias e linfomas; icterícia e esplenomegalia nas anemias hemolíticas; parestesias ou outras manifestações neurológicas na
anemia perniciosa; dores ósseas, fraturas sob trauma mínimo, síndrome da compressão da medula espinhal em mieloma
múltiplo ou metástases carcinomatosas.

INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

Tempo de instalação dos sintomas:

Anemias carenciais, anemia aplásica, mielodisplasias, anemia de doença crônica,
mieloma múltiplo -> instalação insidiosa.
Anemia hemorrágica aguda, anemia hemolítica autoimune -> início abrupto.
Anemia falciforme, talassemias, esferocitose hereditária -> anemias crônicas de origem
familiar (início na infância).

Sintomas associados:
Muitas vezes não relacionados ao quadro anêmico, podem denunciar a existência de
uma doença de base.

Exame físico:
Glossite e queilite -> anemias carenciais.
Icterícia -> anemias megaloblásticas e hemolíticas.
Esplenomegalia significativa -> anemia hemolítica, hiperesplenismo, neoplaias
hematológicas.
Petéquias -> possível plaquetopenia (anemia aplásica e leucemias agudas).
Deformidades ósseas -> talassemia.
Hemograma completo:

Índices hematimétricos ->

VCM: volume corpuscular médio das hemácias (80-100 fL)
HCM: hemoglobina corpuscular media, ou seja, massa de hemoglobina
média das hemácias (28-32 pg)
CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média (32-35 g/dL)

RDW -> índice de anisocitose, indicando a variação de tamanho entre as

hemácias (10-14%)
Normal -> betatalassemia minor
Aumento -> anemia ferropriva

Leucócitos e plaquetas ->

Pancitopenia -> anemia aplásica ou leucemia aguda.
Leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica,
mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não hematológicas
metastáticas.
Plaquetopenia + anemia -> anemia autoimune (síndrome de Evans).

Anemia micro/hipo + trombocitose -> anemia ferropriva.

Anemia + leucocitose -> infecções bacterianas graves, hepatite

alcoólica, hemorragia aguda, síndromes mieloproliferativas,
leucemias.

Anemia + leucocitose + trombocitose -> sangramento agudo,

síndromes mieloproliferativas.

Formas jovens da linhagem granulocítica + eritroblastos -> ocupação

medular por algum processo patológico (mielofibrose idiopática,
neoplasia metastática ou mesmo uma infecção disseminada).

Reticulócitos:
Células precursoras das hemácias (0,5-2% do total de células
vermelhas circulantes).
Com reticulocitose -> anemias hemolíticas e anemia por hemorragia
aguda -> hiperproliferativas.
Sem reticulocitose -> anemias carenciais, distúrbios medulares ->
hipoproliferativas,

Índice de reticulócitos corrigido = Hb paciente/15 x %reticulócitos

(homem)
Índice de reticulócitos corrigido = Hb paciente/13,5 x %reticulócitos
(mulher)

Esfregaço do sangue periférico:

Poiquilocitose ou pecilocitose -> hemácias em várias formas, com
formato bizarro.
Neutrófilo hipersegmentado -> anemia megaloblástica
Megatrombócitos e fragmentos de megacariócitos -> mielofibrose
Neutrófilos hipo ou agranulares e com anomalia do tipo pseudo-
Pelger-Huet -> mielodisplasia.
Bioquímica sérica:
Dosagem de escórias nitrogenadas (ureia e creatinina) -> pode confirmar o diagnóstico de insuficiência renal crônica.
Hepatograma pode ajudar no diagnóstico de hepatopatia crônica.

Hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina -> anemias hemolíticas.

Ferro sérico diminuído -> anemia ferropriva e anemia de doença crônica.

Saturação de transferrina <15% + ferritina sérica <10 -> anemia ferropriva.

Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico -> anemia megaloblástica.

Aspirado de medula óssea:

Se anemia com diagnóstico não firmado com os exames acima ou suspeita principal de neoplasia hematológica, como o mieloma
múltiplo.
Sideroblastos em anéis -> anemia sideroblástica.
Avaliação dos depósitos de ferro nos eritroblastos e macrófagos medulares -> anemia ferropriva.
Anemia aplásica, leucemia, mielodisplasia, mieloma múltiplo e anemia sideroblástica -> diagnóstico somente é possível com o
exame da medula óssea.
 ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

Estado anêmico moderado que se desenvolve em pacientes que apresentam condições inflamatórias (infecções e doenças
reumatológicas) ou neoplásicas., sempre quando estas se fazem presentes por um período superior a 20-60 dias.

Achado paradoxal de ferro sérico baixo associado à ferritina sérica normal ou alta.

Doenças inflamatórias/infecciosas agudas, com repercussão sistêmica, também podem causar anemia leve em apenas 1-2 dias.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Sinais e sintomas da doença de base.

Perda ponderal significativa + anemia + aumento de VHS -> investigar doença
sistêmica.

Instala-se progressivamente ao longo dos primeiros 1-2 meses do quadro,

estabilizando-se a partir daí.
O quadro anêmico costuma acompanhar a atividade da doença.

LABORATÓRIO

Normocítica e normocrômica na maioria das vezes.

Se microcitose -> nunca o VCM fica <73 fL.
Hipocromia é comum de ocorrer.

Índice de reticulócitos normal.

Ferro sérico baixo (<50)

Ferritina sérica normal ou alta (50-500)
Capacidade total de ligação do ferro normal ou baixo (<300)
IST levemente baixa (10-20%)
Protoporfirina livre eritrocitária elevada.
Proteína receptora de transferrina (TRP) baixa

Anemia ferropriva sobreposta a anemia de doença crônica -> cogita-se quando a

ferritina sérica for <30.
Valores entre 30-60 devem indicar um aspirado de medula com pesquisa de ferro
ou então prova terapêutica com sulfato ferroso.

ANEMIA DA IRC

Principais causas -> nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva, glomerulopatias primárias ou secundárias.

A anemia se instala quando a TFG cai abaixo de 30-40 ml/min.

Deficiência na produção de eritropoietina pelo parênquima renal.
Toxinas urêmicas funcionam como inibidores da eritropoiese medular.
Alterações enzimáticas, eletrolíticas e de membrana nas hemácias, tornando-se mais facilmente reconhecidas pelos macrófagos
esplênicos, tendo a vida média reduzida para algo em torno de 60-70 dias.
Paratormônio inibe a eritropoiese e promove mielofibrose leve a moderada.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

É progressiva.
Hematócrito entre 15-30%.
Normocítica e normocrômica, com gravidade proporcional ao grau de disfunção renal.
Reticulócitos normais; se ureia muito elevada (>500) pode haver aumento dos reticulócitos.
O esfregaço do sangue periférico pode revelar múltiplos equinócitos e poucos esquizócitos em capacete.
Ferritina em geral >100.
 ANEMIA DA HEPATOPATIA CRÔNICA

Anemia em geral leve a moderada.

O principal mecanismo é a hemodoluição.

No entanto, outros fatores podem estar associados com uma anemia verdadeira.

Redução da vida média das hemácias para 20-30 dias ->

Hiperesplenismo (devido à esplenomegalia congestiva); alterações no metabolismo eritrocitário, tornando as hemácias
instáveis; e alterações da composição lipídica de suas membranas, com aumento do teor de colesterol e lecitina

Redução da resposta medular à eritropoietina ->

Efeito direto do álcool na medula óssea – no caso da hepatopatia alcoólica; anemia megaloblástica por carência de folato –
também típica da hepatopatia alcoólica; anemia ferropriva por sangramento crônico, geralmente proveniente do trato digestivo
alto (varizes, doença ulcerosa); e talvez uma queda da produção da eritropoetina hepática.

A anemia da hepatopatia crônica pode até ser resultante diretamente de uma doença hepática, mas, frequentemente, tem
como causa principal um distúrbio associado (etilismo, ferropenia pelo sangramento, megaloblastose pela carência de folato).

Síndrome de Zieve: episódios autolimitados de anemia hemolítica aguda podem se desenvolver em etilistas crônicos que
apresentam hepatopatia leve ou incipiente, geralmente com predomínio de esteatose hepática. Esses pacientes podem
desenvolver esplenomegalia, icterícia e hiperlipidemia, quadro que conhecemos como síndrome de Zieve

Anemia hemolítica com acantócitos: cerca de 5% dos pacientes com degeneração hepatocelular avançada desenvolvem uma
anemia hemolítica grave, marcada pela presença de múltiplos acantócitos na periferia. O mecanismo parece ser o aumento do
teor de colesterol na membrana eritrocítica, sem um aumento correspondente da lecitina. A esplenectomia pode corrigir apenas
parcialmente esta anemia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS

Sinais e sintomas da hepatopatia crônica.

Anemia normocítica ou macrocítica, com índice de produção reticulocitária elevado.
Macrocitose ocorre em 30-50% dos casos.
Esfregaço do sangue periférico -> macrócitos finos (hemácias com diâmetro aumentado, mas com volume corpuscular normal);
hemácias em alvo (aumento da superfície da hemácia em razão do acúmulo de lipídios na membrana); acantócitos.
Pancitopenia ou bicitopenia (leve a moderada) pode ocorrer, em virtude do hiperesplenismo coexistente.

ANEMIA DAS ENDOCRINOPATIAS

HIPOTIREOISDISMO

Anemia leve, hematócrito quase sempre superior a 30%. Valores inferiores indicam outras causas de anemia, em especial a
ferropriva.

Tireoidite de Hashimoto -> pode estar associada à anemia perniciosa (ambas autoimunes).

A anemia é normocítica-normocrômica ou discretamente macrocítica.

A macrocitose pode ocorrer sem anemia, como uma resposta fisiológica à redução do consumo de O2 pelos tecidos.

HIPERTIREOIDISMO

A anemia é discreta, com mecanismo desconhecido, podendo haver hemodiluição.

É do tipo normocítica-normocrômica ou microcítica.
A microcitose não responde à reposição de ferro.

OUTRAS ENDOCRINOPATIAS

Uma anemia leve pode aparecer no hipoadrenalismo (ex.: doença de Addison), hipogonadismo masculino, hipopituitarismo e
hiperparatireoidismo. Geralmente, trata-se de uma forma normocíticanormocrômica que reverte após a correção hormonal.

No caso do hipogonadismo masculino, a falta de androgênio reduz a produção renal de eritropoetina, trazendo o hematócrito
para os níveis normais do sexo feminino.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Vida média de uma hemácia = 120 dias.

Hemólise -> destruição prematura das hemácias na periferia (espaço intravascular ou no interior dos órgãos do sistema
reticuloendotelial), provocando queda da sua meia-vida.

A medula tem grande capacidade em aumentar a produção das hemácias. Se a meia0vida eritrocitária chega a valor inferior a 20
dias, instala-se a anemia.

Hemólise extravascular -> hemácias são destruídas no tecido reticuloendotelial, especialmente o baço.
Alterações hereditárias ou adquiridas que afetam o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos eritrócitos dificultam sua
passagem pelas fendas sinusoidais e, portanto, aumentam o contato das hemácias com os macrófagos.

Hemólise intravascular -> hemácias são destruídas na circulação.

Resulta de anormalidades adquiridas, podendo ser induzida por trauma mecânico, destruição imunológica pelo sistema
complemento ou exposição a fatores tóxicos.

A destruição de hemácias estimula a liberação de eritropoetina -> a medula óssea passa a jogar novas células vermelhas no
sangue -> aumento dos reticulócitos -> anemias hiperproliferativas.
Reticulócitos ainda mais imaturos -> shift cells -> grandes hemácias azuladas -> policromasia ou policromatofilia.

A destruição da hemácia promove a liberação de seu conteúdo -> forma-se a bilirrubina indireta, lançada ao plasma e
transportada ao fígado, ligada à albumina.
O ferro é transportado pela transferrina de volta à medula óssea.

A hemólise crônica também predispõe à formação de cálculos biliares (principalmente nas anemias hemolíticas hereditárias).
Com maior concentração de bilirrubina na bile, podem se formar na vesícula biliar os cálculos de bilirrubinato de cálcio. A litíase
biliar pode acarretar complicações, como colecistite aguda e colangite, manifestando-se com icterícia acentuada à custa de
bilirrubina direta.

Reticulocitose -> aumento na produção medular de reticulócitos.

Fazer sempre o cálculo do índice de reticulócitos corrigido.
Índice de produção reticulocitária -> Hb do paciente / 15 x %reticulócitos /2 (15 -> homem; 13,5 -> mulher).
IPR deve estar >2 para afirmar que há reticulocitose.

ETIOLOGIA
LABORATÓRIO DA HEMÓLISE

Icterícia -> costuma ser leve, pois a hiperbilirrubinemia indireta nunca ultrapassa a faixa dos 5 mg/dl.

Esplenomegalia -> indica uma neoplasia hematológica ou uma anemia hemolítica crônica. Talassemias são as que mais
aumentam o baço.

História familiar positiva de anemia -> sugere anemia hereditária (esferocitose hereditária, anemia falciforme, talassemia).

Uso prévio de medicamentos -> pode mostrar algum fármaco capaz de causar hemólise autoimune (ex.: alfametildopa) ou não
imune (ex.: dapsona).

Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria) -> hemoglobina ++++, com ausência de hemácias (hemólise intravascular).

Desidrogenase láctica -> quase sempre elevada na hemólise devido a liberação dessa enzima do interior das hemácias -> valor
médio de 580 U/ml -> na anemia megaloblástica encontra-se com valor médio de 3800 U/ml (normal até 240 U/ml).

Haptoglobina -> capaz de se ligar à fração globina da hemoglobina.

Na presença de hemólise, as cadeias de globina liberadas unem-se à haptoglobina -> os níveis séricos diminuem ou tornam-se
indetectáveis.
Obs.: haptoglobina pode aumentar nos estados inflamatórios crônicos e diminuir na presença de hepatopatias.

Indicadores de hemólise intravascular ->

Hemoglobinemia -> quando a coleta de sangue é realizada sem lesão traumática das hemácias, esperamos encontrar níveis
baixíssimos de hemoglobina no plasma (< 1 mg/dl). Na hemólise intravascular, encontramos hemoglobinemia real. Com um
valor acima de 50 mg/dl, o plasma torna-se avermelhado.
Hemossiderinúria -> a capacidade de ligação da haptoglobina é excedida, fazendo com que a hemoglobina seja filtrada pelos rins
e reabsorvida pelo túbulo proximal -> a hemoglobina é catabolizada pelas células tubulares e o ferro é armazenado na
hemossiderina e ferritina -> as células epiteliais tubulares descamam e a hemossiderina é identificada na urina.
Hemoglobinúria -> se houver saturação de hemossiderina nos túbulos, a hemoglobina filtrada não é absorvida e surge a
hemoglobinúria (urina vermelho-acastanhada). Pode levar à anemia ferropriva.

Índices hematimétricos -> anemia normocítica e normocrômica.

Se hemólise grave e aguda, pode haver macrocitose pela acentuada reticulocitose.

Hematoscopia -> intensa policromatofilia no sangue periférico.

Anisocitose e poiquilocitose são achados comuns.