Revisão Hematologia
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS
POLICITEMIA VERA
Aumento da massa de eritrócitos de origem clonal
(hemoglobina e hematócrito) independente da
eritropoetina por anormalidade de medula óssea
adquirida pelo gene JAK2
• Hemoglobina normal
Homens: 14 a 18 g/dL
Mulheres: 12 a 16 g/dL
• Hematócrito normal
Mulheres até 48%
Homens até 49%
#Unica doença que não precisa de exame de
medula entre as síndromes mieloproliferativa
#Risco para transformação de Mielofibrose e
Leucemia Mieloide Aguda
TROMBOCITOPENIA ESSENCIAL
Neoplasia que cursa com aumento de
megacariócitos e plaquetas
• Embora curse com plaquetas aumentadas
elas tem sua funcionalidade prejudicada
• Valores normais de plaquetas: 140.000 –
400.000
Pacientes podem ser assintomáticos, cursar com
esplenomegalia, trombose e sangramento
Esses pacientes tem alto risco de sangramento!
30% dos pacientes são assintomáticos
• PV descoberta ao acaso
• causados pela hiperviscosidade do sangue
como cefaleia, tontura, vermelhidão da pele,
problemas visuais, zumbidos, sensação de
queimação em extremidades, prurido
aquagênico e tromboses de veia porta,
esplênica ou mesentérica
30% evoluem com trombose – veias suprahepáticas
40% sintomas de esplenomegalia
Achados laboratoriais:
• Poliglobulina no hemograma – neutrofilia e
plaquetose
• Linhagens aumentadas na medula óssea
• EPO reduzida na PV
Tratamento:
• Flebotomia com alvo de hematócrito < 45%
em homens e < 42% em mulheres
• AAS 100mg/dia
• Pacientes de alto risco: Hidroxiurenia
> 60 anos ou episódio trombótico anterior
#Causas secundárias
DPOC, Tabagismo, Apneia = devido a estados de
hipóxia
Carcinoma renal, hepatocarcinoma = devido a
secreção inapropriada de eritropoetina
Diagnóstico: 4 critérios maiores ou 3 critérios
maiores e 1 menor
Critérios maiores
1. Plaquetas > 450 mil
2. Exame de medula com aumento de
megacariócitos
3. Não possuir alteração de ALT-BCR
4. Possuir mutação para alteração de JAK2, CALR
ou MPL
Critérios menores
5. Exclusão de outras causas de trombocitose
essencial – plaquetose reacional (doenças
inflamatórias ou infecciosas)
Tratamento:
• AAS 100mg/dia
• Pacientes de alto risco: Hidroxiurenia
> 60 anos ou episódio trombótico anterior
Alvo – plaq < 400.000
MIELOFIBROSE

Paciente na fase hipercelular com poliglobulia,

leucocitose e plaquetose e evolui para fase
fibrótica com anemia, sintomas B, reação
leucoeritroblásica e dacriócitos

Ocorre uma fibrose progressiva da medula óssea,

com hematopoiese ineficiente

Uma das principais causas de esplenomegalia em

adultos idosos #Necessário a biopsia de medula para confirmação

Quadro clínico: Alto risco de transformação para leucemia aguda

• Hematopoiese extramedular no baço
ineficiente gerando pancitopenia Tratamento
(diminuição de plaquetas, hemoglobinas e • Antagonista de JAK2 – Ruxolitinib
leucócitos) Melhora de sintomas
• Sintomas de anemia, febre, sudorese • Curativo: transplante de medula
norturna e perda ponderal
• Hemácias em formato de lágrimas –
dacriócitos

LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA Diagnóstico: aspirado de medula e biopsia com

hiperplasia granulocítica com padrão de maturação
Distúrbio mieloproliferativo com produção
descontrolada de granulócitos maduros: neutrófilos Tratamento
Também há aumento de todas as linhagens • Inibidor da tirosina quinase: Imatinib
Há uma leucocitose com desvio escalonado
• Translocação do cromossomo filadelfia

Quadro clínico:
• 50% assintomáticos
• Hemograma com leucocitose > 100.000
• Esplenomegalia
• Plaquetas normais
 MIELOMA MÚLTIPLO
Neoplasia que há um clone de plasmócito
produzindo um único tipo de imunoglobulina
defeituosa
Imunoglobulinas mais comuns:
IgG → IgA → Cadeias leves kappa e lamba
Epidemiologia: homem, negro, 50-60 anos
Causa de óbito: infecção
• Por anticorpos/imunoglobulinas
defeitusosas
Clínica
Calcio > 10,5-11 = hipercalcemia
Anemia
Renal (insuficiência – aumento da creatinina) Apenas o critério 1 = Mieloma indolente
Osso – lesões líticas
Diagnóstico
Suspeita: clínica sugestiva + componente
monoclonal na eletroforese de proteínas M ≥ 3g/dl
*Pode ser pedido eletroforese de proteínas sericas
ou uma com imunofixação sérica ou urinária para
saber qual imunoglobulinas está elevada
Confirmação
Critério 1: Biopsia de medula óssea com ≥ 10%
plasmócito e/ou plasmocitoma
+
Critério 2: Lesão de órgão alvo (CARO) ou
Biomarcador (plasmocitose medular ≥ 60% //elação
cadeiras leves envolvidas/não envolvidas ≥100%
kappa/lambda // presença de > 1 lesão focal na RM)
1+2 = mieloma múltiplo ativo
“Smoldering mieloma”

A liberação de citocinas promove a estimulação

dos osteoclastos levando a muita reabsorção óssea Tratamento
(hipercalcemia) e inibição do osteoblasto com • Imunomodulador + Glicocorticoide em atlas
pouca formação óssea (lesões líticas) doses
• Transplante autólogo de medula óssea – se o
Invasão plasmocitária na medula e presença de paciente tolerar
citocinas e interleucinas – problemas na
eritropoiese – anemia
Há um empilhamento de hemácias: Fenômeno de
Rouleax

Hipercalcemia é a principal causa de lesão renal

aguda; Lesão por cadeia leve – rim do mieloma
 HIPERFERRITINEMIA
Metabolismo do ferro:
- 10% do ferro é absorvido no TGI superior pelos
enterócitos duodenais
- regulação do balanço de ferro se dá pela
hepcidina, hormônio sintetizado pelos hepatócitos.
Esse hormônio inibe a absorção de ferro pelo
intestino e reduz a liberação de ferro pelos
macrófragos intestinais
Ferritina – armazenamento de ferro
• homem - 15 a 300mg/mL
• mulher - 12 a 200mg/mL
Índice de Saturação Transferrina (IST) -
porcentagem dos sítios de transferrina que estão
ligados ao ferro
• Normal: 16-45% está saturada com Ferro
Hiperferritinemia primária
Ligada a sobrecarga de ferro → IST > 45%
• HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
• Outras anemias congênitas
Hiperferritinemia secundária
Sem sobrecarga de ferro → IST < 45%
• Síndrome metabólica
• Hepatopatias
• Neoplasias
Necessário screening de investigação: perfil de
ferro, sorologias hepatites virais, perfil glicêmico e quantificação indireta do conteúdo de ferro em
lipídico, prova de função renal, provas de função
hepática, provas auto-imunes, provas inflamatórias, preferencial para o diagnóstico e acompanhamento
screening neoplasias, USG abdome total
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA
Distúrbio recessivo caracterizado pelo aumento da
absorção de ferro intestinal
• mutações no gene HFE, tipicamente C282y
Níveis baixos de Hepcidina resultam em maior
absorção intestinal de ferro (>= 10mg/dia).
Isso leva a um acumulo progressivo de ferro,
principalmente no fígado, coração, pituitária,
pâncreas e outros tecidos
Pacientes tornam-se sintomáticos quando há
deposição de ferro há décadas; geralmente após 40
anos, em homens primeiro do que mulheres
Tríade clássica (minoria dos casos) → Diabetes
mellitus - Hiperpigmentação cutânea - Cirrose
hepática
Diagnóstico
Ferritina > 200ng/mL em mulheres e > 300ng/mL
em homens
IST > 45%, para ambos os gêneros, em duas
dosagens consecutivas
Mutações do gene HFE (C282Y, H63D, S65C)
Homozigose mutação C282Y (em alguns casos
C282Y/H63D)
RNM com dosagem de ferro → permite a
diferentes órgãos. Método não invasivo. Exame
Biópsia hepática → análise quantitativa do
conteúdo hepático de ferro (> 3mg/g de tecido
hepático seco)

Tratamento
• Flebotomia – 400-500ml de sangue por
semana – mantida até depleção de ferro
 DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS
Problemas na hemostasia primária
Plaquetas tem como objetivo formar o tampão plaquetário em sangramentos superficiais
(pele e mucosas)
PROBLEMAS NA QUANTIDADE PROBLEMAS NA QUALIDADE
plaquetopenia (< 150.000) Aumento do tempo de sangramento (normal 3-7
minutos) – só deve ser considerada em contagem
Em vistas de plaquetopenia no hemograma solicitar de plaquetas normais
contagem de plaqueta com citrato + contagem de
plaqueta manual + contagem de plaqueta EDTA
para confirmar a plaquetopenia

TROMBOCITOPENIA IMUNE SECUNDÁRIA DOENÇA DE VON WILLEBRAND

Causas: infecção (HIV, dengue, hepatite, IST),
doenças autoimunes, gestação, doenças hepáticas
crônicas, doenças reumatológicas, deficiência de
B12 e ácido fólico
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA – PTI
É diagnóstico de exclusão, após excluir causas
secundárias; Causa mais comum de plaquetopenia
de causa hematológica
Distúrbio hereditário de hemostasia mais comum;
80% são do tipo I – Redução leve do fator de Von
Willebrand
15% são do tipo II – Distúrbio qualitativo do fator
de Von Willebrand
<5% são tipo III – Redução grave do fator de von
willebrand
Suspeita? Hemorragias espontâneas leves cutâneas
ou em mucosas (epistaxe, hemorragia tgi,
menorragia, equimoses, hematomas) + História
familiar positiva

Presença de anticorpos que opsonizam as plaquetas Profilaxia para sangramentos leves: desmopressina
que posteriormente são destruídas no baço ou ácido trexamico

Clínica: plaquetopenia e mais nada; Sangramentos Sangramento grava: Fator VIII + Fator de von
de pele e mucosas (superficial) willebrand ou realizar um criopcipitado

Tratamento: corticoide em altas doses

• Transfusão apenas em choque hipovolêmico
e sangramento de SNC
• Esplenectomia em pacientes refratários
Lembrar da vacinação

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
TROMBÓTICA

Ativação e consumo plaquetário formando

microtrombos (principalmente em SNC e rins) e
levando a lesão do endotélio

Clínica: febre, plaquetopenia, anemia hemolítica

angiopática – deformação das hemácias por lesão
endotelial levando a destruição no baço e formação
dos esquizócitos no sangue periférico -, diminuição
de nível de consciência (por trombo snc), azotemia
leve (aumento de escórias nitrogenadas)
Tratamento:
• Plasmaférese
• Anticorpo monoclonal contra FvWb
• Não transfundir plaquetas!

DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
Problemas na hemostasia secundária – formação da rede de fibrina

VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

Fatores de coagulação envolvidos: VIII, IX, XI Fatores de coagulação envolvidos: VII
Alargamento de PTT/KTTP Alargamento de INR/TAP
Normal 21-35s (0,8-1,2) Normal INR 0,8-1,0
HEMOFILIAS DROGAS

PTT alargado e TAP normal
Deficiência de fator VIII - Hemofilia A
Mais comum - 1/10.000
Deficiência de fator IV - Hemofilia B
Deficiência de fator XI - Hemofilia C
Clínica: Hemartrose ou hematoma pós vacinal
DROGAS
Droga que inibe os fatores da via intrínseca —
Heparina não fracionada – principal fator VIII
Principal droga que interfere na via extrínseca —
Cumarínico - antagonista da vitamina K
• Fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX
eX
• Alargamento de TAP/INR
• Exame de controle de medicação: INR
Manter entre 2-3 em pacientes com risco
tromboemólico
Antídoto: Vitamina K1
Sangramento grave/reversão imediada: suspender +
vitamina K EV + complexo protrombinico
Hepatopatias - Problema na produção dos fatores
de coagulação
• Alargamento de TAP/INR

• Acompanhar o PTT Colestase - reduz a absorção de vitamina K

• Antagonista da heparina: protamina -
reversão imediata Reposição de vitamina K - se responder é problema
do fígado

VIA COMUM
Fatores de coagulação V, II, X e I
Defeitos de via comum cursam com alargamento de INR e PTT

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVID)

TAP/INR e PTT Alargados
Dosar fibrinogênio — se normal: dosar tempo de trombina (avaliação qualitativa)Causas: sepse, trauma,
pós operatório de grandes cirurgias, catastrofes obstétricas

Liberação de fator tecidual (colágeno) — ativação plaquetária — consumo plaquetário (plaquetopenia) —

aumento do tempo de sangramento — consumo de fatores de coagulação (diminuição de fibrinogênio) —
alargamento do tempo de trombina (PTT)
Formação de microtrombos = isquemia isquêmica

• Microangiopatia — anemia hemolítica — formação de esquizócitos — destruição no baço

• Fibrinólise - produtos de degradação de fibrina Formação de d-dímero