DERRAME PLEURAL

DRA KAROLINE BENTO RIBEIRO

DEFINIÇÕES

• ESPAÇO PLEURAL VITUAL

• PLEURA:VISCERAL E PARIETAL, REVESTIDAS DE CELULAS MESOTELIAIS
• LIQUIDO PLEURAL: QUANTIDADE MINIMA (0,1 A 0,2 ML/KG)
DOENÇAS PLEURAIS

• DOENÇAS QUE ENVOLVEM DIRETA OU INDIRETAMENTE A PLEURA QUE PODEM

TER COMO RESULTADO O ACUMULO DE LIQUIDO PLEURAL
• DERRAME PLEURAL
• ESPESSAMENTO PLEURAL
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• MECANISMOS ENVOLVIDOS:
• AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA NOS CAPILARES SANGUINEOS E/OU
LINFATICOS
• DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA DAS PROTEINAS PLASMATICAS
• AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR
• AUMENTO DA PRESSÃO NEGATIVA DO ESPAÇO PLEURAL
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• HISTÓRIA CLINICA
• DOR TORACICA, TOSSE, DISPNEIA
• SINTOMAS E SINAIS DA DOENÇA DE
BASE
DERRAME PLEURAL

• EXAME FÍSICO:
• GERALMENTE NORMAL SE MENOR QUE 300 ML
• EXPANSIBILIDADE: REDUZIDA
• FTV: REDUZIDO
• PERCUSSÃO: MACICEZ, SINAL DE SIGNORELLI
• AUSCULTA: MV REDUZIDO
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• IMAGEM
• RX DE TORAX
• TC DE TORAX
• US DE TORAX
• LIVRE OU SEPTADO
• RX: INCIDENCIA PA, PERFIL, DECUBITO LATERAL
DO LADO DA SUSPEITA (LAURELL), PARABOLA DE DAMOISEAU
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• Radiografia de tórax: confirmação e localização do derrame.

• 75 mL → opacificação do recesso costofrênico posterior;
• 175-200 mL → opacificação do recesso costofrênico lateral;
• Nas incidências laterais, aumentos na imagem lateral do tórax de > 1 cm são considerados
significativos.
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• TORACOCENTESE
• AMOSTRAR O LIQUIDO PLEURAL
• POSICIONAR O PACIENTE É FUNDAMENTAL
• ANESTESIA LOCAL
• AUSCULTAR!!!
• BORDA SUPERIOR DA COSTELA INFERIOR
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• ANALISE DO LIQUIDO
• SOLICITAR EXAMES SERICOS NO MESMO MOMENTO DA TORACOCENTESE: DHL,
PROTEINAS TOTAIS, ALBUMINA E GLICOSE
• LIQUIDO PLEURAL
• CELULARIDADE: NEUTROFILICO, LINFOCITICO, ETC
• ANALISE BIOQUIMICA: DHL, PT, ALBUMINA, AMILASE, ADA, TRIGLICERIDES,...
• ANALISE MICROBIOLOGICA: CULTURAS E EXAMES DIRETOS, BAAR, TESTE RAPIDO TB
• ANALISE DE CELULAS NEOPLASICAS
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• ANÁLISE DO LIQUIDO
• TRANSUDATO: CONSEQUENCIA
• EXSUDATO: PLEURA DOENTE: GERALMENTE BIOPSIAR A PLEURA
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• ASPECTO:
• CITRINO: GERALMENTE TRANSUDATO MAS O QUE DEFINE É A ANALISE LABORATORIAL
• SERO HEMÁTICO: NEOPLASIA
• HEMORRÁGICO: TRAUMA
• TURVO: DP COMPLICADO
• PURULENTO: EMPIEMA
• LEITOSO: QUILOTORAX
• CELULARIDADE
•  NEUTRÓFILOS → pneumonia, pancreatite, abscesso subfrênico
•  LINFÓCITOS E MONÓCITOS → tuberculose, neoplasia e colagenoses
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Transudatos Exsudatos
•Insuficiência cardíaca congestiva •Doenças infecciosas
•Cirrose •Doenças neoplásicas
•Síndrome nefrótica •Embolia pulmonar
• ETIOLOGIAS •Diálise peritonial •Doenças colágeno-vasculares
•Obstrução de v. cava superior •Doenças gastrointestinais
•Glomerulonefrite •Diálise peritonial
•Mixedema •Obstrução de v. cava superior
•Embolia pulmonar •Induzido por drogas
•Sarcoidose •Hemotórax
•Condições hipoalbuminêmicas •Quilotórax
•Miscelânea: exposição ao asbesto,
Síndrome de Meigs, sarcoidose, IRC
em hemodiálise, SDRA, cirurgia
abdominal, Síndrome de Dressler,
Síndrome das Unhas Amarelas,
linfangioleiomiomatose)
 Toracocentese diagnóstica

Exsudato Transudato

Linfomononuclear Polimorfonuclear

ICC
pH Glicose Insuficiência renal
Bioquímica
Hematócrito Síndrome nefrótica
Glicose
Cito oncótica Parapneumônico Cirrose hepática
Citologia
Empiema Mixedema

Tuberculose
Neoplasia
Colagenose
Embolia
DERRAME PLEURAL
Parâmetro
Glicose baixa (< 35 mg/dL)
DHL alto (>1.000 IU/L)
Amilase alta (relação > 1,0)
pH baixo (< 7,2)
Proteína alta (> 4g/dL)
Eosinófilos altos (> 10%)
Condições relacionadas
Empiema, tuberculose, artrite reumatóide,
pleurite lúpica, rotura de esôfago e neoplasia
Empiema, artrite reumatóide e paragonimíase
Pancreatite aguda, pancreatite crônica, rotura
de esôfago e malignidade
Empiema, artrite reumatóide, tuberculose,
malignidade
Tuberculose, macroglobulinemia de
Waldenstrom e mieloma
Malignidade, pneumotórax, hemotórax,
embolia pulmonar com infarto, asbesto,
parasitas, infecções fúngicas e drogas
(bleomicina, nitrofutantoína, amiodarona, etc)
DERRAME PLEURAL

• ADA > 40 U/L: tuberculose, empiema, lifoma.

• Citologia (+) células neoplásicas: altamente específico.

• CEA: > 10 ng/mL sugestivo, mas não diagnóstico para malignidade

DERRAME NA PNEUMONIA

• DERRAME PARAPNEUMONICO
• DERRAME PARAPNEUMONCIO COMPLICADO
• EMPIEMA = DRENAGEM FECHADA EM SELO DÁGUA
DERRAME PLEURAL

• 3 FASES DO DERRAME PARAPNEUMONICO

• Acúmulo de líquido estéril , resultante do processo inflamatório;

Exsudativa • Baixo número de leucócitos e DHL, com glicose e pH normais;
• Regride, se instituída antibioticoterapia adequada;.
• Acúmulo de líquido com polimorfonucleares, bactérias e restos
celulares;
Fibrinopurulenta • Tendência à loculação;
• pH e glicose progressivamente menores e DHL maior.
Organização • Derrame espesso podendo fazer uma fístula broncopleural.
DERRAME
PARAPNMEUMONICO
DERRAME PLEURAL

• TUBERCULOSE - PLEURAL
• Apresenta-se, na maioria das vezes, como doença aguda - subaguda, mimetizando uma
pneumonia bacteriana ;
• Tosse não produtiva, febre moderada-alta, sudorese e emagrecimento.

• Geralmente unilateral e de tamanho moderado;

• 1/3 dos paciente pode apresentar lesão parenquimatosa concomitante
DERRAME PLEURAL

• Aspecto seroso, amarelo citrino e raramente sanguinolento;

• Na fase inicial, há predomínio de linfócitos;
• Mesoteliócitos ausentes ou < 5%;
• Pesquisa de BK no líquido é quase sempre negativa, porém a cultura pode ser
positiva em até 20% dos casos;
• A determinação da ADA no líquido é bastante esclarecedora.
• Enzima relacionada com a proliferação e diferenciação de linfócitos;
• > 40 U/L: altamente sugestiva
DERRAME PLEURAL

• TUBERCULOSE
• A definição diagnóstica é conseguida através da biópsia pleural com agulha de Cope
(positividade chega a 90%) = Lesão granulomatosa com necrose caseosa

• É aceito iniciar o tratamento diante do achado de exsudato linfomononuclear

e ADA elevados.
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• PANCREATITE
• Geralmente unilateral, à esquerda;
• Quadro clínico dominado pelos sintomas abdominais (dor, náuseas e vômitos), porém na
pancreatite crônica os sintomas de dispnéia e dor pleural podem ser mais marcantes;
• Diagnóstico:  amilase (níveis maiores que os sanguíneos).
• Dx diferencial: neoplasias, ruptura de esôfago.
DERRAME PLEURAL

• ARTRITE REUMATOIDE
• Pode coexistir com fibrose intersticial e nódulo reumatóide pulmonar;
• Derrame pequeno a moderado, frequentemente unilateral;
• Exsudato com glicose e complemento baixos e pode ter fator reumatóide positivo
(níveis > 1.320).
DERRAME PLEURAL

• LES
• Colagenose que mais acomete a pleura;
• Poliserosite ou derrame pleural isolado.

• Dor pleurítica;
• Geralmente pequeno;
• Uni ou bilateral;
• Exsudato, de cor amarelada, com predominância de polimorfonucleares ou linfócitos;
• Diagnóstico: baixo nível de complemento, títulos elevados FAN
DERRAME PLEURAL

• DERRAME PARANEOPLÁSICO
• Metástases na pleural ou em linfonodos mediastinais;
• neoplasia primária: mesotelioma maligno;
• Entre as secundárias, as mais frequentes são: carcinoma pulmonar, mama, ovário e
linfomas
• Em cerca de 20%, a relação proteína pleural/plasmática é < 0,5
• Elevado número de hemácias (> 1.000.000/mm), porém cerca da metade não é hemorrágica;
• Diagnóstico: demonstração de células malignas no líquido pleural ou na própria pleura.
DERRAME PLEURAL

• DERRAME PARANEOPLASICO
• A positividade da citologia oncótica do líquido varia de 42-86%;
• A biópsia pleural fechada, a positividade pode chegar a 84%
• O tratamento se faz através de punção esvaziadora de alívio e pleurodese.
DERRAME PLEURAL

• DERRAME PLEURAL DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA

• Cerca de 20% dos derrames permanecem sem diagnóstico etiológico após duas punções-
biópsia pleurais;
• O prosseguimento da investigação é diferente para cada caso, mas, em geral, seguem-se alguns critérios:
• Infiltrado radiológico e/ou história de hemoptise  broncoscopia com coleta de lavado e biópsia
transbrônquica;
• Sem os sintomas acima, com alta probabilidade de doença neoplásica  TC de tórax
• Paciente sem nenhum dos sintomas mencionados, com exames inconclusivos, devem ser submetidos a
videopleuroscopia;
• Nos idosos, os derrames mais prevalentes são os secundários a ICC e malignidade, portanto, deve-se insistir
nestas causas, sem esquecer, contudo, na prevalência de tuberculose no país.