FÍGADO

E
VIAS BILIARES – PARTE 1

EQUIPE SEMIOLOGIA MÉDICA

 • MAIOR ÓRGÃO INTERNO DO ORGANISMO
• ADULTO: 1400 A 1600 G
ANATOMIA • HIPOCÔNDRIO DIREITO AO ESQUERDO
• LIMITES: SUPERIOR: QUINTO EIC DIREITO; LOBO DIREITO COBERTO POR PULMÃO,
PLEURA E DIAFRAGMA ATÉ OITAVO EIC DIREITO
• ÁREAS NUAS: CONTATO COM DIAFRAGMA, V. CAVA INFERIOR E VESÍCULA
• RESTANTE: COBERTURA CÁPSULA DE GLISSON – INELÁSTICA; SE DISTENSÃO – DOR
METABOLISMO HEPÁTICO
• O fígado possui papéis essenciais no metabolismo de inúmeras
substâncias
 IRRIGAÇÃO

• SANGUE VENOSO: V. PORTA (V.

MESENTÉRICAS SUP. E INFERIOR + V.
ESPLÊNICA): 70% DO SUPRIMENTO DE
OXIGÊNIO
• SANGUE ARTERIAL: A. HEPÁTICA: 30%
DO SUPRIMENTO DE OXIGÊNIO
• DRENAGEM SANGUÍNEA: VV.
HEPÁTICAS DIREITA E ESQUERDA – V.
CAVA INFERIOR
• DRENAGEM LINFÁTICA: LINFONODOS
DA REGIÃO DO TRONCO CELÍACO E
PARA O TÓRAX, SENTIDO MEDIASTINO
 INERVAÇÃO
FIBRAS SIMPÁTICAS ORIGINADAS ENTRE
T7 E T10
 ANATOMIA VESÍCULA BILIAR
• Ducto Biliar Proximal;
• Vesícula Biliar;
1. Fundo;
2. Corpo;
3. Colo;
4. Infundíbulo.
• Artéria cística;
 VIAS BILIARES

• DUCTOS HEPÁTICOS DIREITO E ESQUERDO –

DUCTO HEPÁTICO COMUM (3 CM) – SE UNE AO
DUCTO CÍSTICO (VESÍCULA) – COLÉDOCO (7
CM)
• JUNÇÃO COLÉDOCO + DUCTO PANCREÁTICO:
AMPOLA DE VATER (REVESTIDO POR CAMADA
MUSCULAR PRÓPRIA, ESPESSA, CONTRÁTIL,
CHAMADA DE ESFÍNCTER DE ODDI); SEU LOCAL
DE JUNÇÃO COM O DUODENO (SEGUNDA
PORÇÃO): PAPILA DUODENAL
 VESÍCULA
BILIAR

• SOB LOBO DIREITO DO FÍGADO

• 8-9 CM DE COMPRIMENTO
• VOLUME: 30 A 50 ML
• A. CÍSTICA (RAMO DA A.
HEPÁTICA DIREITA)
ANAMNESE – QUEIXAS MAIS COMUNS

• DOR

• ICTERÍCIA

• NÁUSEAS E VÔMITOS
1- DOR

• HIPOCÔNDRIO DIREITO

- DISTENSÃO CÁPSULA DE GLISSON

- ABCESSO HEPÁTICO

- ORIGEM VIAS BILIARES

 DISTENSÃO CÁPSULA DE GLISSON

• CONTÍNUA

• LOCALIZADA HD

• SEM IRRADIAÇÃO

• PIORA COM A PALPAÇÃO

• CAUSAS: ICC, HEPATITES, CÂNCER AVANÇADO

 ABCESSO HEPÁTICO

• MAIS LOCALIZADA

• PROJEÇÃO ABCESSO

• DIFICULTA A PALPAÇÃO

• SINAL DE TORRES-HOMEM: DOR EM ALVO

NA PERCUSSÃO DA LOJA DO ABCESSO
 CÓLICA BILIAR

• CÓLICA
• INÍCIO SÚBITO
• GRANDE INTENSIDADE
• HD
• VÁRIAS HORAS DE DURAÇÃO
• CONCOMITANTE À NÁUSEAS E
VÔMITOS
• APÓS ALIMENTAÇÃO GORDUROSA
• PRINCIPAL CAUSA: COLELITÍASE
• SE ICTERÍCIA APÓS –
COLEDOCOLITÍASE
 DOR DA COLECISTITE

• CONTÍNUA

• LOCALIZADA HD

• IRRADIAÇÃO ESCÁPULA DIREITA OU

OMBRO DIREITO (N. FRÊNICO)

• MURPHY POSITIVO
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DOR

• PANCREATITE AGUDA
• ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA
• CÓLICA NEFRÉTICA
• PLEURITE
• ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 • COLORAÇÃO AMARELADA DA PELE E
MUCOSAS, DEVIDO À IMPREGNAÇÃO
DOS TECIDOS POR PIGMENTOS
BILIARES (SE NÍVEL ACIMA DE 2 MG/DL)
• CAUSAS DE CONFUSÃO: PESSOAS COM
PELE AMARELADA, MAS ESCLERA
NORMAL; ALIMENTOS: CENOURA E
2- ICTERÍCIA MAMÃO; MEDICAMENTOS:
ANTIMALÁRICOS – CLOROQUINA;
MELANODERMAS
• TEMPO DE DURAÇÃO, INTENSIDADE,
EVOLUÇÃO, INSTALAÇÃO (SÚBITA OU
GRADATIVA), SE AUMENTO
PROGRESSIVO OU FLUTUANTE; COR
URINA E FEZES; PRESENÇA OU NÃO DE
PRURIDO
MECANISMO PARA ORIGEM DA
ICTERÍCIA
• Existem cinco mecanismos básicos que causam icterícia: (1)
Superprodução, (2) Diminuição da captação, (3) Diminuição da
Conjugação, (4) Alteração da Excreção e (5) Obstrução Biliar.

• Uma classificação mais simples e utilizada rotineiramente é dividida

em três grupos: hemolítica (aumento da produção), causando
hiperbilirrubinemia indireta, hepatocelular (captação – conjugação–
excreção), causando hiperbilirrubinemia mista, com predomínio da
direta e, por fim, obstrutiva (colestática), que causa
hiperbilirrubinemia mista, também com predomínio da direta.
AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRETA: OS 3 SINAIS

AUMENTO DE BILIRRUBINA INDIRETA: SÓ ICTERÍCIA

CAUSAS DE ICTERÍCIA
 3- NÁUSEAS E VÔMITOS

• FREQUENTES APÓS ALIMENTAÇÃO COPIOSA E GORDUROSA

OUTROS SINAIS/SINTOMAS
CORRELACIONADOS

• Escoriações – devido prurido;

• Síndrome febril;
• Xantomas;
• Sintomas secundários;
• Doenças neoplásicas – tumoração em região umbilical.
• Afecções agudas;
• Afecções crônicas.
 EXAME FÍSICO - FÍGADO

• INSPEÇÃO:

-TANGENCIAL
- MASSAS
- VESÍCULA
 PERCUSSÃO

• HEPATIMETRIA: LIMITES
1- SUPERIOR : QUINTO EIC DIREITO -
SUBMACIÇO – CORRESPONDE À MUSCULATURA
DIAFRAGMÁTICA SOBRE A CÚPULA HEPÁTICA E
INFERIOR
2- INFERIOR: DE BAIXO PRA CIMA, LINHA
HEMICLAVICULAR OU MEDIOESTERNAL, EM
DIREÇÃO À ARCADA COSTOCONDRAL – MACICEZ
3- MEDIR A DISTÂNCIA ENTRE OS DOIS PONTOS
PALPAÇÃO

• BORDA – FINA OU ROMBA

• SUPERFÍCIE – LISA OU IRREGULAR

• SENSIBILIDADE – INDOLOR OU DOLOROSA

• CONSISTÊNCIA – ELÁSTICA OU NORMAL, FIRME OU AUMENTADA,

DIMINUÍDA
 PALPAÇÃO

MÃO DIREITA, ABERTA E ESPALMADA

SOBRE O PONTO ONDE SE IDENTIFICOU O
LIMITE INFERIOR ; MÃO SUAVE E
TOTALMENTE APOIADA NA PAREDE
ABDOMINAL, COM A BORDA INTERNA
PARALELA À LINHA MÉDIA DO ABDOME;
FAZ-SE MOVIMENTOS ASCENDENTES
SE HEPATOMEGALIA: AS PONTAS DOS
DEDOS ENCONTRAM RESISTÊNCIA SÓLIDA
 MANOBRA DE LEMOS-TORRES

MÃO ESQUERDA SOB REGIÃO LOMBAR,

NA LOJA RENAL DIREITA, ENTRE A
MUSCULATURA PARAVERTEBRAL E O ARCO
COSTAL, COM OS DEDOS EMPURRANDO AS
ESTRUTURAS PARA CIMA.
MÃO DIREITA ESPALMADA SOBRE O
ABDOME, COM DEDOS INDICADOR E MÉDIO
TOCANDO A BORDA HEPÁTICA.
PCTE INSPIRA LENTA E PROFUNDAMENTE
 MANOBRA EM GARRA OU MATHIEU

EXAMINADOR À ALTURA DO OMBRO

DIREITO DO PCTE DEITADO
ONDE SE IDENTIFICOU A BORDA
INFERIOR, COLOCA-SE DEDOS MÍNIMO,
ANULAR E MÉDIO DE AMBAS AS MÃOS, NO
MESMO ALINHAMENTO
PCTE INSPIRA PROFUNDA E LENTAMENTE;
ENQUANTO ISTO, DEDOS TRAZEM PARA CIMA
A BORDA HEPÁTICA
 REFLUXO HEPATOJUGULAR

AUSENTE OU PRESENTE
PCTE EM DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL,
COM A CABEÇA VOLTADA PARA ESQUERDA
COMPRIME-SE A SUPERFÍCIE HEPÁTICA
COM A PALMA DA MÃO; APÓS COMPRESSÃO
FIRME E CONTÍNUA, OBSERVA SE HÁ
ENCHIMENTO E TURGÊNCIA DE V. JUGULAR
EXTERNA DIREITA
SE POSITIVO: INSUF. VENTRICULAR DIREITA
 AUSCULTA
• SOPROS SUAVES SE NEOPLASIAS PRIMITIVAS E
HEPATITE ALCOÓLICA
• ATRITO: NEOPLASIAS

• MANOBRA DA ARRANHADURA: HEPATIMETRIA

ESTETOSCÓPIO NO EPIGASTRO
COM OBJETO ROMBO, “ARRANHAR”, SEM FERIR, OS
ESPAÇOS INTERCOSTAIS, A PARTIR DO QUINTO, À
DIREITA E EM SENTIDO CAUDAL.
INÍCIO SOM ABAFADO = LIMITE SUPERIOR
FINAL SOM ABAFADO = LIMITE INFERIOR
 CAUSAS DE HEPATOMEGALIA

INFECCIOSAS: PARASITÁRIAS:
COLESTASE
CIRCULATÓRIAS: ICC, ABCESSOS, HEPATITES, MALÁRIA,
INTRA/EXTRA-
PERICARDITE TB, LEPTOSPIROSE, ESQUISTOSSOMOSE,
HEPÁTICA
DENGUE BLASTOMICOSE

METABÓLICAS: NEOPLASIAS: OUTRAS: CIRROSES,

HEMOCROMATOSE, PRIMITIVO OU HEPATITE ALCOÓLICA,
DM, OBESIDADE, METASTÁTICO; MEDICAMENTOSA OU
ALCOOLISMO HEMANGIOMAS AUTOIMUNE; FIBROSE
 EXAME FÍSICO - VESÍCULA BILIAR

• SÓ É PALPÁVEL, SE PATOLÓGICA
• CÂNCER: ESPESSAMENTO DE PAREDES
• OBSTRUÇÃO DUCTO CÍSTICO/
COLÉDOCO: DIFICULDADE DE
ESCOAMENTO DA BILE – AUMENTO DA
PRESSÃO EM SEU INTERIOR
• OBSTRUÇÃO CÍSTICO: CÁLCULO OU
INFLAMAÇÃO; ACÚMULO DA PRÓPRIA
SECREÇÃO BILIAR – VESÍCULA HIDRÓPICA
• OBSTRUÇÃO COLÉDOCO: CÂNCER ,
CÁLCULO OU COMPRESSÃO EXTRÍNSECA
 EXAME FÍSICO - VESÍCULA BILIAR

• SINAL DE COURVOISIER-TERRIER
VESÍCULA BILIAR VISÍVEL E
PALPÁVEL EM PCTES ICTÉRICOS
SUGESTIVO DE CÂNCER, NA
MAIORIA DAS VEZES, DE CABEÇA DE
PÂNCREAS
 EXAME FÍSICO - VESÍCULA BILIAR

• SINAL DE MURPHY
NO PONTO CÍSTICO (ENCONTRO LINHA
HEMICLAVICULAR DIREITA COM LINHA
TRANSVERSAL QUE PASSA SOBRE A CICATRIZ
UMBILICAL, OU DESDE CRISTA ILÍACA
ANTEROSUPERIOR ESQUERDA, SE PCTE OBESO; 2
CM ABAIXO DESSE CRUZAMENTO), EXAMINADOR
FAZ PRESSÃO ENQUANTO PCTE INSPIRA
PROFUNDAMENTE.
SE COLECISTITE: INSPIRAÇÃO ENTRECORTADA
 EXAME FÍSICO -
ASCITE
• INSPEÇÃO COM PCTE DE PÉ:

• ATITUDE LORDÓTICA
• RELEVO VENOSO PAREDE
ABDOMINAL E TORÁCICA –
CIRCULAÇÃO COLATERAL
• HÉRNIA UMBILICAL, INGUINAL
E/OU INGUINOESCROTAL
• MULHERES: PROLAPSO GENITAL
 EXAME FÍSICO - ASCITE

• GRANDE VOLUME: ABDOME GLOBOSO EM

TODAS AS POSIÇÕES; PROMOVE DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO POR COMPRIMIR O DIAFRAGMA
• MÉDIO VOLUME: QUANDO DE PÉ, LÍQUIDO NOS
2/3 DO ABDOME, PRODUZINDO MENOR
PROTRUSÃO; QUANDO DEITADO, LÍQUIDO
ESCOA PARA LATERAIS
• PEQUENO VOLUME: IMPERCEPTÍVEL COM PCTE
DEITADO, PODENDO SER VISTA QUANDO DE PÉ
 EXAME FÍSICO - ASCITE

• PIPAROTE
• PCTE DEITADO
• PCTE OU AUXILIAR COLOCAM A MARGEM
CUBITAL DA MÃO SOBRE A REGIÃO CENTRAL DO
ABDOME, EXERCENDO PEQUENA PRESSÃO
• COM A MÃO DIREITA, EXAMINADOR DÁ UM
PIPAROTE (“PETELECO”), COM O DEDO MÉDIO,
NA PAREDE LATERAL DIREITA
• MÃO ESQUERDA NA PAREDE LATERAL ESQUERDA:
SENTE AS ONDAS LÍQUIDAS BATENDO
 EXAME FÍSICO - ASCITE

• MACICEZ MÓVEL
• PCTE EM DECÚBITO DORSAL
• PERCUTE-SE O CENTRO DO ABDOME –
SOM TIMPÂNICO E FLANCOS – SOM
MACIÇO
• PCTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO E
ESQUERDO: PAREDE LATERAL
SUPERIOR – SOM TIMPÂNICO E PAREDE
LATERAL INFERIOR – SOM MACIÇO
 EXAME FÍSICO - ASCITE

• SEMICÍRCULO DE SKOKA

• PCTE EM DECÚBITO DORSAL

• PERCUTE-SE REGIÃO
PERIUMBILICAL – TIMPÂNICO
• A MEDIDA QUE SE DISTANCIA,
VAI FICANDO MACIÇO
 EXAME PCTE ASCÍTICO

• MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL, AO

NÍVEL DA CICATRIZ UMBILICAL, COM PCTE
DEITADO
• PESO DIÁRIO
• VOLUME URINÁRIO DE 24 HORAS

• AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DIÁRIA E RESPOSTA

À TERAPÊUTICA
• MESMO HORÁRIO
ESTUDO
LÍQUIDO
ASCÍTICO
• DIAGNÓSTICO
• ALÍVIO DA DISPNÉIA E
DESCONFORTO

• PARACENTESE
 ASPECTO: CITRINO, TURVO, AMARELO-ESCURO,
SANGUINOLENTO, PURULENTO

CITOMETRIA: ASCITE INFECTADA – BACTERIANA

ESTUDO ALBUMINA: GRADIENTE DE ALBUMINA: DIFERENÇA ENTRE NÍVEL

SÉRICO E ASCÍTICO; ACIMA DE 1,1 = HIPERTENSÃO PORTAL;
ABAIXO: CA, TB, SÍNDROME NEFRÓTICA
LÍQUIDO GLICOSE: NÍVEIS BAIXOS SE TB OU PERFURAÇÃO
ASCÍTICO INTESTINAL

AMILASE: ASCITES PANCREÁTICAS – ELEVADA

CULTURA
QUESTÕES RM
• (HCE-2016) O Sinal de Courvoisier, que expressa a presença de
vesícula biliar palpável na presença de icterícia, é sugestivo de:
• A. Coledocolitíase.
• B. Neoplasia de vesícula biliar.
• C. Tumor periampular.
• D. Neoplasia hepática.
• E. Colecistite aguda.que
QUESTÕES RM
• (HCE-2016) O Sinal de Courvoisier, que expressa a presença de
vesícula biliar palpável na presença de icterícia, é sugestivo de:
• A. Coledocolitíase.
• B. Neoplasia de vesícula biliar.
• C. Tumor periampular.
• D. Neoplasia hepática.
• E. Colecistite aguda.que
QUESTÕES RM
• (SISE-SUS-2018) Paciente chega na UBS se queixando de icterícia há 1 mês, associado
a colúria e acolia fecal. Com relação a avaliação da icterícia, assinale a alternativa
correta.
• A. Icterícia com colúria e acolia fecal sugere obstrução das vias biliares, causada por
um cálculo ou até uma neoplasia de cabeça de pâncreas. Nesse contexto, o aumento
das bilirrubinas será maior com a fração indireta.
• B. Os exames laboratoriais devem incluir bilirrubinas totais e frações, fosfatase
alcalina, Transaminases, gama glutamil transferase (GGT).
• C. A icterícia da neoplasia de cabeça de pâncreas geralmente é flutuante e raramente
alcança níveis acima de 5mg/dl.
• D. Na suspeita de coledocolitíase o melhor exame de imagem é a tomografia de
abdome
QUESTÕES RM
• (SISE-SUS-2018) Paciente chega na UBS se queixando de icterícia há 1 mês, associado
a colúria e acolia fecal. Com relação a avaliação da icterícia, assinale a alternativa
correta.
• A. Icterícia com colúria e acolia fecal sugere obstrução das vias biliares, causada por
um cálculo ou até uma neoplasia de cabeça de pâncreas. Nesse contexto, o aumento
das bilirrubinas será maior com a fração indireta.
• B. Os exames laboratoriais devem incluir bilirrubinas totais e frações, fosfatase
alcalina, Transaminases, gama glutamil transferase (GGT).
• C. A icterícia da neoplasia de cabeça de pâncreas geralmente é flutuante e raramente
alcança níveis acima de 5mg/dl.
• D. Na suspeita de coledocolitíase o melhor exame de imagem é a tomografia de
abdome
QUESTÕES RM
Qual das alternativas abaixo descreve quadro clínico-laboratorial compatível
com a hipótese diagnóstica de neoplasia de cabeça de pâncreas?
• A. Presença de sinal de Murphy, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
direta, hiperamilasemia, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• B. Presença de sinal de Murphy, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
indireta, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• C. Presença de sinal de Courvoisier, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
direta, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• D. Presença de sinal de Courvoisier, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
indireta, hiperamilasemia, elevação sérica de fosfatase alcalina.
QUESTÕES RM
Qual das alternativas abaixo descreve quadro clínico-laboratorial compatível
com a hipótese diagnóstica de neoplasia de cabeça de pâncreas?
• A. Presença de sinal de Murphy, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
direta, hiperamilasemia, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• B. Presença de sinal de Murphy, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
indireta, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• C. Presença de sinal de Courvoisier, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
direta, elevação sérica de fosfatase alcalina.
• D. Presença de sinal de Courvoisier, icterícia e prurido. Hiperbilirrubinemia
indireta, hiperamilasemia, elevação sérica de fosfatase alcalina.