CURSO CONTINUADO DE

CIRURGIA GERAL DO CBC-SP

ABDOME AGUDO VASCULAR

TCBC Wilson Rodrigues de Freitas Junior

Dept. de Cirurgia Santa Casa SP
SÃO PAULO 27/09/2014
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• RELATIVAMENTE RARO
• MORTALIDADE ALTA!
• LEVANTAR FORTE SUSPEITA EM CASOS
DE DOR ABDOMINAL
“DESPROPORCIONAL” AOS EXAMES
• TRATAMENTO DEVE SER PRECOCE
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• QUATRO SITUAÇÕES QUE RESULTAM

EM ISQUEMIA MESENTÉRICA

• EMBOLIA MESENTÉRICA (SUPERIOR)

• TROMBOSE AGUDA
• VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA – ISQUEMIA
NÃO OCLUSIVA ( BAIXO FLUXO)
• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• TODAS AS CAUSAS DE ISQUEMIA:

• 95% DOR ABDOMINAL

• 44% NÁUSEA

• 35% VÔMITOS E 35% DIARRÉIA

• 16% HEMATOQUEZIA
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• QUADRO EMBOLIA:

• DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA

• DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO

• 1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA

 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• TROMBOSE MESENTÉRICA:

• DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA

• HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA

ABDOMINAL

• PERDA DE PESO
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• NÃO OCLUSIVA:

• DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA

• MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA

• “POUCO PROGRESSIVA”
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

• INESPECÍFICA

• NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM

LOCALIZAÇÃO DEFINIDA

• 68% DOR VAGA, 16% “PERITONITE” E 16%

SEM QUALQUER DOR
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• FATORES DE RISCO GERAIS

• 78% HAS

• 71% TABAGISMO

• 62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

• 50% CORONARIOPATAS
 ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA

• FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS

• HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO

• HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO

• ATEROSCLEROSE

• DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE

ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO)
 INVESTIGAÇÃO

• EXAMES LABORATORIAIS

• LEUCOCITOSE (98% CASOS)

• LACTATO (91%)

• TGO (71%)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• RADIOGRAFIA DE ABDOME

• USG DOPPLER

• TOMOGRAFIA

• RESSONÂNCIA

• ANGIOGRAFIA
 RADIOGRAFIA

• EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS

• VARIA DESDE NORMAL ATÉ GÁS NA
PAREDE INTESTINAL OU NA PORTA
• PADRÃO DE “ÍLEO” – INESPECÍFICO
• QUANDO NORMAL – 29% “MORTE”
• QUANDO ANORMAL – 78% “MORTE”
 DOPPLER

• LIMITADO

• EXCESSO DE GASES E EDEMA INTESTINAIS

• FORA DO “HORÁRIO COMERCIAL”
• DETECTA LESÕES ESTENÓTICAS E
OCLUSIVAS
• NÃO DETECTA ÊMBOLOS TERMINAIS
• NÃO AJUDA EM ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA
 ANGIO TOMOGRAFIA

• BOM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• VISUALIZAÇÃO 3-D DA ARTÉRIA
• RESULTADOS COMPARÁVEIS À ANGIO
TANTO NO TRONCO CELÍACO QUANTO
MESENTÉRICA SUPERIOR
• DIFICULDADE NA ANÁLISE DE RAMOS
MENORES OU VASOS MUITO
CALCIFICADOS
 ANGIO TOMOGRAFIA

• IMPORTANTE NO DIAGNÓSTICO DE
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA

• EXAME DE ESCOLHA EM ANTECEDENTE

DE TVP OU TROMBOFILIA

• MELHOR QUE ANGIOGRAFIA EM

TROMBOSE VENOSA (90-100%)
 TOMOGRAFIA DE ABDOME E
PELVE

Falha de enchimento no terço médio da artéria

mesentérica superior, com obstrução total da luz do vaso
estendendo-se para alguns de seus ramos, mais notadamente à
esquerda, onde se observa segmentos de alça de delgado
na transição jejuno-ileo com hipocontrastação de suas
paredes e prováveis focos de pneumatose, inferindo
origem isquêmica.
Trombo parcial pediculado na aorta descendente ao nível
do diafragma, parcialmente incluído no presente estudo.
Trombo nas artérias ilíacas comum, estendendo-se para
a artéria ilíaca interna bilateral e externa à esquerda,
ocluindo totalmente a luz do vaso à esquerda e
parcialmente à direita.
 RESSONÂNCIA

• USO DO GADOLÍNEO QUE É BEM MENOS

NEFROTÓXICO
• 3-D
• BOM EXAME PARA OS TRONCOS E RUIM
PARA RAMOS MENORES
• CONFIRMA ISQUEMIA AGUDA SE
APARATOS ATUALIZADOS
 ANGIOGRAFIA

• PADRÃO OURO DOS VASOS VISCERAIS

• SELDINGER E INFUSÃO 60-100 ML
• EMBOLIA SMA>IMA E CELÍACO
• TROMBOSE – ORIGEM DO VASO
MESENTÉRICO – DIFICULDADE DE SE
LOCALIZAR A ORIGEM DO VASO
 ANGIOGRAFIA

• ALÉM DA IMAGEM, PODE SER

TERAPÊUTICA
• INJEÇÃO DE PAPAVERINA NAS
TROMBOSES
• PACIENTE ESTÁVEL, SEM PERITONITE,
SELETIVAR E FAZER TROMBOLÍTICO
• NA DOENÇA NÃO OCLUSIVA – ESPASMO
• TROMBOSE VENOSA – POUCO ÚTIL
 TRATAMENTO - EMBOLIA

• OBJETIVOS:

• REESTABELECER FLUXO SANGUÍNEO

• RESSECÇÃO DE SEGMENTOS INVIÁVEIS

 TRATAMENTO - EMBOLIA

• EMBOLECTOMIA CIRÚRGICA

• TROMBÓLISE ENDOVASCULAR
(SELECIONADOS)
• SEM DOR OU PERITONITE – INTESTINO VIÁVEL
• SEM INDICAÇÃO FORMAL DE LE
• EMBOLIA “PARCIAL”
• UTI
TRATAMENTO DE TROMBOSE
MESENTÉRICA

• PACIENTES COM ATEROSCLEROSE

• EVITAR USO DE PRÓTESE

• CIRURGIA DE BY-PASS (SAFENA)

• AORTA SUPRA CELÍACA
• AORTA INFRA RENAL
• ARTÉRIA ILÍACA
 TRATAMENTO DA ISQUEMIA
MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA

• MAIORIA NÃO CIRÚRGICO

• TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL!
• HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E
MELHORA DA BOMBA CARDÍACA
• PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR)
• PERITONITE - LAPARO
TRATAMENTO DE TROMBOSE
VENOSA MESENTÉRICA
• ANTICOAGULAÇÃO – PERITONITE - LE
• 1/3 REQUER ENTERECTOMIA
• 23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA
• TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS
• AVALIAR TROMBOFILIA
• TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO
 SECOND-LOOK

• É PARTE DA ISQUEMIA MESENTÉRICA

• INDEPENDE DA TERAPÊUTICA
ADJUVANTE
• CUIDADOS INTENSIVOS COM
HIDRATAÇÃO E CORREÇÃO ÁCIDO-BASE
• DEFINIDA NA PRIMEIRA LE E NÃO
DEPENDE DE COMO ESTEJA EM 24-48
HORAS
 DETERMINAÇÃO DA
CONDIÇÃO DO DELGADO

• SE HOUVER NECROSE DIFUSA – FECHAR

• MÍNIMO DE 50,0 CM E MELHOR

100,0CM

• SEM FLUXO? COM INTESTINO VIÁVEL,

FAZER REVASCULARIZAÇÃO ANTES DA
ENTERECTOMIA
 AVALIAÇÃO DO PULSO

• PULSO PRESENTE – TROMBOSE VENOSA

• TROMBOSE – HEPARINIZAÇÃO
• INTESTINO OK – OBSERVAÇÃO
• PIOROU? – REEXPLORAÇÃO
• PULSO FRACO? – NÃO OCLUSIVA!
• PULSO PRESENTE NOS CENTÍMETROS
INICIAIS? EMBOLIA
 PADRÕES DE ISQUEMIA
INTESTINAL

• VENOSA – EDEMACIADO, CONGESTO E

DILATADO

• ARTERIAL – INICIALMENTE
CONTRAÍDO, EVOLUINDO PARA
DILATADO E EDEMACIADO, COM
NECROSE FRANCA
 ISQUEMIA MESENTÉRICA

• EMBOLIA – PRESERVAÇÃO DE JEJUNO

PROXIMAL E CÓLON TRANSVERSO

• NÃO OCLUSIVO – TODO DELGADO,

COM ÁREAS SEGMENTARES DE
NECROSE
ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA
AGUDA
HÉRNIA INTERNA COM SOFRIMENTO
VASCULAR
 DISCUSSÃO

• GRANDE MORTALIDADE E MORBIDADE

PÓS CIRURGIA
• LIBERAÇÃO DE MEDIADORES
INFLAMATÓRIOS PÓS REPERFUSÃO
• GRANDE SIRS
• EVOLUÇÃO IMOS
 CONSIDERAÇÕES

• MORTALIDADE ENTRE 32-69%

• O ÚNICO MEIO DE REDUZIR A MORBI

MORTALIDADE É FAZER O
DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO
PRECOCEMENTE
 CONCLUSÕES

• A porcentagem dos compartimentos

corporais se aproximam do adequado

• Perda de peso pós gastroplastia se faz

às custas de gordura e massa magra