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Da Clínica Cirúrgica de Leipzig (Diretor: Prof. Dr. E. Payr).

Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 27:141-149, 1913


Ernst Heller

IV.
Cardioplastia extramucosa no
cardioespasmo crônico com dilatação do esôfago.
pelo

Livre-docente Dr. E. Heller,


Médico-Chefe da Clínica.

Tradução de ÍGOR TEIXEIRA DA MATTA

(3 ilustrações ad hoc no texto.)

Aus der Chirurgischen Klinik zu Leipzig (Direktor: Prof. Dr. E. Payr).

Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 27:141-149, 1913


Ernst Heller

IV.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen
Cardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus.
Von

Privatdozent Dr. E. Heller,


Oberarzt der Klinik.

(Hierzu 3 Abbildungen in Texte.)


Apresentação da Tradução pelo Dr. Joffre Marcondes de Rezende

Modalidade de operação destinada a ser um marco na história do tratamento cirúrgico da


acalásia, a cardiomiotomia foi concebida em 1901, por Gottstein, quem não chegou a realizá-la. Coube a
Heller, em 1913, a prioridade, ao operar um paciente de 49 anos, com história de disfagia há cerca de 30
anos. Heller havia programado a esofagogastrostomia segundo a técnica de Heyrowsky. Ficou surpreso
ao verificar a espessura da camada muscular na junção esofagogástrica, lembrando o piloroespasmo da
criança. Decidiu, então, fazer uma operação semelhante à pilorotomia de Ramsted. Incisou a parede
muscular anterior e posterior em uma extensão de 8 cm, cruzando a junção esofagogástrica com um
mínimo de corte na parede gástrica. A camada mucosa ficou livremente exposta nas duas incisões.
Denominou a operação de cardioplastia extramucosa.
Apesar da sua simplicidade e eficácia, a cardiomiotomia não foi imediatamente aceita como
solução para o tratamento cirúrgico da acalasia, e os cirurgiões, principalmente na Alemanha, pátria de
Heller, continuavam preferindo as cardioplastias. No dizer de Steichen et al., Heller foi um profeta sem
glória em seu país.
Até 1921, haviam sido operados apenas 16 pacientes com esta técnica, por ele e por outros
cirurgiões, sem nenhum óbito, e com bons resultados em 12. Em 1932, a literatura registrava 59 casos
operados com 13 insucessos e 4 óbitos.
Como geralmente ocorre em cirurgia, diversas modificações da técnica original de Heller forma
propostas, a principal das quais, a de Groenveldt, de 1918, que consiste em se procede a uma única
incisão na parede anterior da junção esofagogástrica, teve a preferência dos cirurgiões a partir de então.
Posteriormente, a cardiomiotomia passou a ser complementada por outros procedimentos
capazes de criar uma barreira anatômica, de natureza valvular, na própria transição esofagogástrica, a fim
de evitar a esofagite de refluxo que ocorre em um número significativo de casos operados.
A operação de Heller representou um marco para a cirurgia do aparelho digestivo e trouxe
benefícios para a medicina brasileira em virtude da existência em nosso país do megaesôfago chagásico.
A acalasia idiopática do esôfago e o megaesôfago chagásico só diferem entre si quanto à
etiologia; a patogenia, fisiopatologia, manifestações clínicas e aspectos radiológicos, endoscópicos e
manométricos são idênticos, razão pela qual o tratamento, qualquer que seja a técnica dotada, aplica-se
igualmente a ambas as afecções.
No Brasil, em que a Doença de Chagas é endêmica, a esofagopatia chagásica em sua forma
ectásica, necessitando tratamento, ocorre em pelo menos 3% da população infectada pelo Trypanosoma
cruzi, o que representava aproximadamente 120.000 casos quando se iniciou o tratamento cirúrgico da
afecção.
Em nosso país, a operação de Heller foi empregada pela primeira vez por Walter Seng, em 1922,
quando foram operados com sucesso dois casos de megaesôfago.
Desde então, a operação de Heller passou a ser utilizada de maneira sistemática. Em 1933, um
único cirurgião em São Paulo (A.C. Camargo) havia operado cerca de 200 casos. Seu uso generalizou-se
e a cardiomiotomia passou a ser feita em outros centros médicos do país, integrando o rol das operações
realizadas pelos cirugiões gerais, não somente nas capitais, como também em cidades do interior
dotadas de maiores recursos.
O trabalho original de Heller é pouco conhecido, e, dado o seu valor histórico e a relevância que
assumiu na medicina brasileira, merece ser divulgado entre os médicos brasileiros.
Neste sentido, o Dr. Ígor da Matta nos apresenta a transcrição do artigo original em alemão e,
paralelamente, uma primorosa tradução em português, o vai permitir um fácil acesso aos interessados.

Joffre Marcondes de Rezende


Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás
Aus der Chirurgischen Klinik zu Leipzig (Direktor: Prof. Dr. E. Payr).

Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 27:141-149, 1913


Ernst Heller

IV.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen
Cardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus.
Von

Privatdozent Dr. E. Heller,


Oberarzt der Klinik.

(Hierzu 3 Abbildungen in Texte.)

Im ersten Heft des Archivs für klinische Chirurgie 1913 hat


HEYROVSKY eine subdiaphragmatische Oesophagogastroanastomose be-
schreiben, die er bei zwei Fällen der sogenannten „idiopathischen Dilatation
der Speiseröhre“ mit Erfolg ausgeführt hat. Kurz nach dem Erscheinen
dieser Mitteilung kam ein Patient mit chronischem Cardiospasmus und
starker sackförmiger Dilatation des Oesophagus in die Behandlung der
Leipziger chirurgischen Klinik, bei dem mir nach Lage des Falles
chirurgische Hilfe zur Beseitigung des Leidens geboten erschien. Unter dem
Eindruck der HEYROYVSKYschen Erfolge beabsichtigte ich den operativen
Eingriff in der gleichen Weise vorzunehmen. Im Verlauf der Operation kam
ich jedoch, bestimmt durch gewisse Schwierigkeiten der operativen Technik
und später auszuführende theoretische Überlegungen, zu einer vom
ursprünglichen Plane abweichenden Durchführung der Operation, nämlich
zur Ausführung einer extramükosen Cardiaplastik. Da der Erfolg, wie ich
vorgreifend bemerken will, im funktionellen Sinne sehr befriedigend
ausgefallen ist, und diese Änderung des operativen Vorgehens meines
Erachtens nicht unerhebliche praktische Vorteile gegenüber den für die
Behandlung des Cardiospasmus mit Oesophagusdilatation vorgeschlagenen
und ausgeführten operative Maβnahmen besitzt, möchte ich mir erlauben,
den Fall kurz mitzuteilen.

Krankengeschicht e: Der 49-jähr. Patient leidet seit ca. 30 Jahren an


Schluckbeschwerden. Über den Beginn des Leidens und etwaige veranlassende
Momente, hereditäre nervöse Belastung, auch über den Grad der Beschwerden im
Beginne des Leidens oder Schwankungen in der Schwere der Störung weiβ er
nichts Zuverlässiges mehr anzugeben. Gegenwärtig und seit Jahren kann er feste
Da Clínica Cirúrgica de Leipzig (Diretor: Prof. Dr. E. Payr).

Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. 27:141-149, 1913


Ernst Heller

IV.
Cardioplastia extramucosa no
cardioespasmo crônico com dilatação do esôfago.
pelo

Livre-docente Dr. E. Heller,


Médico-Chefe da Clínica.

(3 ilustrações ad hoc no texto.)

No primeiro caderno do Archiv für klinische Chirurgie de 1913,


HEYROVSKY descreveu uma esofagogastroanastomose subdiafragmática que
realizou com sucesso em dois casos da assim chamada “dilatação idiopática
do esôfago“. Pouco depois de publicada essa comunicação, chegou, aos
cuidados da clínica cirúrgica de Leipzig, um paciente com cardioespasmo
crônico e acentuada dilatação saculiforme do esôfago, ao qual me pareceu
adequado tratamento cirúrgico para eliminação do sofrimento. Sob a
impressão dos êxitos de HEYROYVSKY, tencionava eu realizar a intervenção
cirúrgica de igual maneira. No decorrer da cirurgia, contudo, em razão de
certas dificuldades de técnica operatória e após realizadas considerações
teóricas, acabei por executar uma intervenção diferente do plano original, a
saber, a realização de uma cardioplastia extramucosa. Visto que o sucesso,
como quero antecipadamente observar, nos sentidos funcionais, é muito
excepcionalmente satisfatório, e esta mudança no procedimento cirúrgico
tem, no meu entender, não irrelevantes vantagens práticas em comparação
às medidas operatórias propostas e seguidas no tratamento do
cardioespasmo por dilatação esofagiana, desejo me permitir compartilhar o
caso brevemente.

História clínica: O paciente de 49 anos já sofria há ca. 30 anos de


disfagia. Sobre o início do sofrimento e eventuais fatores precipitantes, carga
nervosa hereditária, e também sobre o grau do desconforto no início do
padecimento ou oscilações na gravidade do incômodo não era capaz de, com
exatidão, nada mais informar.
142 E. Heller,

Nahrung nur ausnahmsweise herunterbringen. Er ist im wesentlichen auf flüssige


und breiige Kost angewiesen, braucht regelmäβig lange Zeit zur
Nahrungsaufnahme und muβ stets durch ziemlich reichliches Trinken die Speisen
herabzuspülen suchen. Auch gewisse Bewegungen, namentlich starke Streckung
des Rumpfes, erleichtern den Durchtritt der Nahrung in den Magen. Er hat sich auf
diese Weise seit Jahren in einem zwar mäβigen, aber immerhin ausreichenden
Ernährungszustande erhalten. — Nicht selten tritt 1—2 Stunden, selbst bis zu 10
Stunden nach der Mahlzeit Erbrechen selbst der flüssigen Kost ein, die sich dann in
eine übelriechende Masse verwandelt hat. Bei einem dieser Brechakte (kurz vor
Aufnahme in die Klinik) kam er dadurch in schwere Lebensgefahr, daβ sich
versuchsweise genossenes, unzerkleinertes Fleisch hinter dem Kehlkopf
einklemmte und einen Erstickungsanfall hervorrief. Durch schnelle ärztliche Hilfe,
Extraktion des Fleisches mittels Grätenfängers (nach brieflicher Mitteilung des
Arztes), wurde er gerettet. Dieses Ereignis veranlaβte ihn, mit der auswärts ge-
stellten Diagnose: Divertikel, Abhilfe gegen sein Leiden in der chirurgischen
Klinik zu suchen.
Status: Mittelgroβer Mann in mäβigem Ernährungszustande, aber
gesund aussehend. Foetor ex ore. An den inneren Organen sind krankhafte
Veränderungen nicht nachweisbar, speziell die Herzaktion ist regelmäβig,
Verlangsamung des Pulses bei Druck auf die Bulbi, ca. 80 Schläge in der Minute.
Der ASCHNERsche Reflex nicht stärker als der Norm entspricht. Überhaupt sind
seitens des Nervensystems, speziell des autonomen, keine pathologischen
Erscheinungen zu ermitteln.
0esophagus: Bei der Sondierung des Oesophagus entleeren sich
zunächst bei Einführung der Sonde durch Würgen regelmäβig Speisereste früherer
Mahlzeiten. Gelegentlich stagnieren noch am Tage zuvor aufgenommene
Nahrungsmittel. Die Sonde stöβt in einer Entfernung von 42—44 cm von der
Zahnreihe auf Widerstand, doch gelingt es mit mittelstarken elastischen Sonden
relativ leicht, den Widerstand zu überwinden und die Sonde bis in den Magen zu
führen.
Rönt gendurchleuchtung beim Trinken von Wismutmilch ergibt, daβ
sich die Flüssigkeit zwar an der Cardia staut, den Oesophagus etwa bis zur Höhe
der Bifurkation erfüllt und eine flaschenformige Erweiterung des unteren
Oesophagusabschnittes hervortreten läβt, daβ sich aber die Flüssigkeit ziemlich
schnell in feinem Strahl in den Magen ergieβt. Bei einer zweiten
Röntgendurchleuchtung mit zähem Wis mutbrei füllt sich der unterste Abschnitt
des Oesophagus oberhalb des Zwerchfells zu einem über faustgroβen Sack. Bei
längerer Beobachtung tritt kein Brei durch die Cardia, nachgetrunkene Flüssigkeit
bringt das Durchtreten durch die Cardia in Form eines dünnen Fadens, wenn auch
langsam, in Gang. Die Entleerung erfordert zu lange Zeit, um sie vor dem Schirm
bis zu Ende verfolgen zu können. Aufnahme nach einigen Stunden zeigt noch
einen deutlichen Rückstand des Wismutbreis.
Diagnose: Chronischer Cardiospasmus mit spindelförmiger Erweiterung
des Oesophagus.
Die Indi kation zur Operation konnte bei dem relativ günstigen
Allgemeinzustande und der Möglichkeit der Ernährung mit flüssiger und breiiger
Kost nur bedingt sein, da der Versuch einer konservativen Therapie mittels
Dilatationssonde nicht zur Anwendung gekommen war. Sie wurde dadurch
begründet, daβ sich aus sozialen Gründen eine längere konservative Therapie nicht
142 E. Heller,

No momento e há anos ele apenas excepcionalmente podia deglutir alimento


sólido. Dependia essencialmente de alimento liquefeito e pastoso, necessitando
regularmente de longo tempo para ingestão, e sempre procurava empurrar a comida
para baixo por meio de líquido abundante. Também certos movimentos, em
particular a extensão vigorosa do tronco, facilitavam a passagem do alimento ao
estômago. Ele manteve-se deste modo, por anos, em um estado nutricional embora
regular, mas ainda assim suficientemente preservado. — Não raras vezes ocorria,
1—2 horas, mesmo até 10 horas após o horário da refeição, regurgitação até do
alimento liquefeito, que se havia então transformado em uma massa fétida. Em um
destes episódios de regurgitação (pouco antes da admissão na Clínica), passou ele,
por este motivo, por grave risco de vida; uma carne sem picar, que havia saboreado
a título de experiência, entalou atrás da laringe provocando um ataque de asfixia.
Através de rápida ajuda médica, extração da carne por meio de uma pinça
(conforme comunicação do médico por carta), foi ele salvo. Este acontecimento
levou-o, com o diagnóstico de divertículo, a procurar recurso contra seu sofrimento
na clínica cirúrgica.
Status: Homem de estatura mediana em regular estado nutricional mas
de aspecto saudável. Foetor ex ore. Não foram caracterizadas alterações patológicas
dos órgãos internos, em especial o batimento cardíaco estava regular, desaceleração
do pulso por pressão sobre os bulbos, ca. 80 batimentos por minuto. O reflexo de
ASCHNER não era mais forte que o normal. Nenhuma manifestação patológica com
relação ao sistema nervoso, especialmente o autônomo, foi verificada.
Esôfago: Na sondagem do esôfago, durante o ato da introdução da
sonda, esvaziam-se através de regurgitação, como de regra, primeiro os resíduos
alimentares da refeição anterior. Ocasionalmente, os alimentos ingeridos no dia
anterior ainda permaneciam parados. A uma distância de 42—44 cm da arcada
dentária, a sonda encontrava resistência, contudo, com sondas de flexibilidade
média, era relativamente fácil conseguir vencer a resistência e conduzir a sonda até
o estômago.
Radioscopia pela ingestão de leite de bismuto demonstrou que, embora
o líquido ficasse represado na cárdia, preenchendo o esôfago até cerca a altura da
bifurcação, tornando evidente uma dilatação saculiforme das secções inferiores do
esôfago, contudo o mesmo líquido se derramava com considerável rapidez em fino
jato no estômago. Por ocasião de uma segunda radioscopia com papa espessa de
bismuto, encheu-se a secção inferior do esôfago acima do diafragma até um saco
maior que o tamanho de um punho. Durante observação prolongada, nenhuma papa
atravessou a cárdia; após ingestão de líquido produziu-se a passagem pela cárdia,
ainda que lenta, na forma de um delgado filamento. O esvaziamento requereu
tempo muito longo para que se pudesse completar ante o monitor. Exposição tardia
ainda mostrava um nítido resíduo de papa de bismuto.
Diagnóstico: Cardioespasmo crônico com dilatação fusiforme do
esôfago.
A indicação de cirurgia apenas poderia ser imperativa dados o
relativamente auspicioso estado geral e a possibilidade de nutrição com alimento
liquefeito e pastoso, neste caso a tentativa de uma terapia conservadora por meio de
sonda de dilatação não seria aplicável. Justifica-se por razões sociais que se não
permita implementar uma terapia conservadora mais prolongada
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen Cardiospasmus etc. 143

durchführen lieβ und der durch den erwähnten Erstickungsanfall sehr geängstigte
Patient dringend Abhilfe verlangte.
Operation (14. April 1913): Aufklappen des linken Rippenbogens nach
MARWEDEL ergibt sehr guten Zugang zur Gegend der Cardia. Die Zugänglichkeit
zur Cardia ist auβerdem durch einen mäβigen Grad von Gastroptose erleichtert. An
der groβen Curvatur werden einige Äste der art. gastr. brevis unterbunden, an der
kleinen Curvatur einige Endäste der art. gastr. sinistra. Um die rings freigelegte
Cardia wird ein Gazestreifen geführt und an ihm der Magen nach abwärts gezogen.
Nach Umschneidung des Peritoneum am Hiatus oesophageus läβt sich durch
mäβigen Zug an der Cardia unter gleichzeitigem stumpfen Vordringen im hinteren
Mediastinum mit Tupferzange der Oesophagus ohne wesentliche Mühe soweit in
die Bauchhöhle herabziehen, daβ etwa eine Strecke von 10 cm aufwärts von der
Cardia frei wird. Es zeigt sich nun, daβ der

Fig. 1.

unterste Abschnitt des Oesophagus in ca. 3 cm Länge oberhalb der Cardia spastisch
kontrahiert ist. Die Stärke des Oesophagus in diesem kontrahierten Abschnitt
entspricht etwa der Dicke eines kleinen Fingers. Die kontrahierte unterste
Oesophagusstrecke geht ziemlich scharf in eine spindelförmige Verdickung, den
untersten Abschnitt der jetzt leeren Dilatation, über, welche infolge Hypertrophie
der Muscularis etwa die Stärke eines Lampenzylinders hat (Fig. 1.) Obgleich nun
etwa eine ca. 6 cm lange Strecke von der Dilatation freigelegt war und auch der
Fundus des Magens sich leicht an die gewünschte Stelle anlegen lieβ, schien mir
die Naht zur Anlegung einer Gastroanastomose unsicher zu sein, da die
Oesophaguswand im Bereiche der hypertrophischen, fettig degenerierten
Muskulatur nicht mehr von Serosa bedeckt und auβerordentlich brüchig war. Die in
tiefer Narkose noch ungeschwächte, deutlich sichtbare spastische Kontraktur der
Ringmuskulatur des untersten Oesophagusabschnittes drängte unwillkürlich zu
dem Entschluβ, analog dem Vorgehen bei der extramukösen Pyloroplastik bei dem
Pylorospasmus der Kinder, die Ringmuskulatur zu durchschneiden und dadurch
ihren Spasmus unwirksam zu machen.
Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 143

e o paciente, que se havia tornado muito angustiado devido ao mencionado


episódio de asfixia, requeria alívio.
Operação (14 de abril, 1913): Abertura do arco costal esquerdo
conforme MARWEDEL resultou em muito bom acesso à região da cárdia. A
acessibilidade até a cárdia foi além disto facilitada por um certo grau de
gastroptose. Junto à grande curvatura ligam-se alguns ramos da art. gastr. brevis,
próximo à pequena curvatura, alguns ramos terminais da art. gastr. sinistra. Uma
faixa de gaze é disposta ao redor da cárdia deixada livre e, por ela, o estômago é
puxado para baixo. Pela circuncisão do peritônio junto ao hiato esofágico, por meio
de moderada tração sobre a cárdia, com simultânea e suave pressão para frente, no
mediastino posterior, com pinças, puxa-se, sem maiores dificuldades, o esôfago
para baixo, para a cavidade abdominal, a tal ponto que se deixa livre uma extensão
de cerca de 10 cm acima da cárdia. Mostra-se então

Fig. 1.

que a secção inferior do esôfago, em ca. 3 cm de comprimento acima da cárdia,


está contraída espasticamente. O calibre do esôfago nesta secção contraída
corresponde aproximadamente à espessura de um dedo mínimo. O segmento
esofagiano inferior contraído torna-se bruscamente agudo em um espessamento
fusiforme; acima, a secção inferior da dilatação causada por hipertrofia da
muscular, agora vazia, tem aproximadamente a espessura de uma manga de
lampião (Fig. 1.). Embora ca. 6 cm de extensão longitudinal, desde a dilatação,
esteja livre, e também o fundo do estômago tenha sido colocado facilmente na
posição desejada, parecia-me ser pouco seguro realizar uma sutura de
gastroanastomose, uma vez que a parede do esôfago na região da musculatura
hipertrófica, com degeneração gordurosa, não era mais revestida por serosa e
estava excepcionalmente friável. Na mais profunda narcose, a ainda não
enfraquecida, claramente visível, contratura espástica da musculatura anular da
secção inferior do esôfago levou de modo imprevisto à resolução, análoga a um
procedimento na piloroplastia extramucosa no piloroespasmo da criança, de
seccionar a musculatura anular e, com isto, tornar seu espasmo inefetivo.
144 E. Heller,

Durch einen Längsschnitt (Fig. 2) über die Vorderfläche des


Oesophagus von ca. 8 cm Länge, ca. 2 cm im Bereich der Dilatation beginnend
und eine kurze Strecke über die Cardia hinaus bis in den Fundusteil des Magens
verlaufend, wurde zunächst die Längsmuskulatur des Oesophagus gespalten. Sie
wich etwas auseinander und lieβ die scharf abgegrenzte Schicht der
Ringmuskulatur erkennen. In gleicher Ausdehnung wurde nun vorsichtig auch die
Ringmuskulatur durchschnitten. Ihre
Dicke betrug im kontrahierten Teile
schätzungsweise 1—2 mm, oberhalb
im Bereiche der spindelförmigen
Verdickung ca. 4 mm. Nach dem
Durchschneiden der letzten Fasern
der Ringmuskulatur wichen ihre
Schnittränder sofort auseinander und
lieβen die unveränderte Submucosa
an ihrer Venenzeichnung deutlich
erkennen.
Nach Ausführung der
vorderen Längsspaltung war die
Erweiterung des untersten
Oesophagusabschnittes
auffallenderweise noch nicht sehr
erheblich. Es wurde deshalb eine
gleiche Längsspaltung auch auf der
Dorsalseite des umgedrehten
Oesophagus vorgenommen. Nach
dieser zweiten Längsspaltung retrahierte sich die Muskelwand des Oesophagus in
dem früher kontrahierten Teile nach rechts und links auf einen je ca. 1 cm breiten
Streifen, und es lag dazwischen der schlaffe Schleimhautschlauch in gröβerer Aus-
dehnung frei, dessen Lumen sich jetzt plötzlich auf fast Zweifingerstarke erweitert
hatte(1).
Eine Vernähung der Muscularis in querer Richtung wäre bei der Länge
des Schnittes und der Brüchigkeit der Muscularis nicht möglich gewesen. Eine
isolierte Vernähung der Längsmuskulatur ohne Mitfassen der Ringmuskulatur
erschien mir unzweckmäβig, um die weit auseinandergewichenen Schnittränder der
Ringmuskulatur dadurch nicht wieder einander zu nähern. Eine Gefährdung des
freiliegenden, vollkommen normal aussehenden Schleimhautzylinders schien aus-
____________
1) Man könnte einwenden, daβ bei doppelter Längsspaltung es leichter sei,
statt ventral und dorsal auf der rechten und linken Seite zu inzidieren. Der vordere
und hintere Schnitt berücksichtigt jedoch besser die Gefäβversorgung der Cardia,
welche, entsprechend der kleinen und groβen Curvatur an die Cardia herantretend,
in Höhe der Cardia ringförmige Anastomosen bildet. Ferner schont der vordere
und hintere Schnitt besser die Vagusäste. Eine besondere Schwierigkeit bot die
hintere Längsspaltung nicht.
144 E. Heller,

Primeiramente, através de uma secção longitudinal (Fig. 2), de ca.


8 cm de comprimento, realizada sobre a superfície anterior do esôfago, iniciada ca.
2 cm na região da dilatação e por uma curta secção sobre a cárdia até a parte
fúndica do estômago, forma-se uma fenda na musculatura longitudinal do esôfago.
Esta abre-se um pouco e deixa discernir a bem demarcada camada da musculatura
anular. Então, seccionou-se
cuidadosamente, em igual extensão,
também a musculatura anular. Sua
espessura chega, na parte contraída,
estimadamente, a 1—2 mm, e, acima
da região do espessamento fusiforme,
em ca. 4 mm. Imediatamente após a
secção das últimas fibras da
musculatura anular, as bordas da
incisão retrocedem e deixam
discernir claramente o desenho
venoso da submucosa inalterada.
Após a realização de incisão
longitudinal anterior, a dilatação da
secção inferior do esôfago ainda não
se mostrou considerável. Assim,
realizou-se uma cisão longitudinal
semelhante também sobre a face
posterior do esôfago virado. Após
esta segunda incisão longitudinal, a
parede muscular do esôfago, na parte anteriormente contraída, retraiu-se para a
direita e esquerda em tiras de ca. 1 cm de largura, e, no meio dela, permaneceu a
frouxa câmara mucosa, livre em sua maior extensão, cujo lúmen se havia ampliado
agora imediatamente mais de quase dois dedos de espessura(1).
Uma sutura da muscular na direção transversal não foi possível dada a
extensão dos cortes e a friabilidade da muscular. Uma sutura isolada da
musculatura longitudinal sem inclusão da musculatura anular pareceu-me
imprópria, uma vez que o extenso afastamento das bordas da incisão da
musculatura anular não permite sua reaproximação. Parecia impossível que o
cilindro mucoso de aspecto completamente normal estivesse exposto ao risco de
____________
1) Poder-se-ia objetar que a dupla incisão longitudinal, à direita e à esquerda,
seria mais fácil do que a realização de incisão ventral e dorsal. Contudo, a incisão
anterior e posterior contempla melhor a vasculatura da cárdia, a qual,
acompanhando a pequena e a grande curvaturas, aproxima-se da cárdia
superiormente, formando anastomose anular. Ademais, a incisão anterior e
posterior preserva melhor o tronco vagal. A incisão longitudinal posterior não
oferece qualquer dificuldade especial.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen Cardiospasmus etc. 145

geschlossen, da die Submucosa des Oesophagus sehr reich mit Gefäβen versorgt
ist. Ich verzichtete deshalb auf jeden Nahtversuch, lieβ die Dorsalspaltung der
Muscularis völlig unversorgt, lagerte in die ventrale Längsspaltung der Muscularis,
um noch sicherer eine Wiederverwachsung der Ringmuskulatur zu verhindern,
einen Netzstreifen ein, lieβ den Oesophagus in das Mediastinum zurückschlüpfen
und schloβ die Bauchwand mit
Etagennähten.
V e r l a u f: Der Heilungsverlauf war
durch eine hypostatische Pneumonie in
beiden Unterlappen, die jedoch gut
überstanden wurde, gestört. Vom Tage nach
der Operation an bekam der Patient Nahrung
jeder Form, also auch feste Nahrung, Brot,
Fleisch, Kartoffeln. Er konnte sofort jede
Nahrungsform ohne die geringste
Behinderung schlucken. Eine weitere
Nachbehandlung fand nicht statt, einmal weil
bei dem nicht von dem Muskelmantel
geschützten Schleimhautschlauch eine
Sondierung nicht ganz unbedenklich er-
schien, später nach eingetretener Heilung,
weil infolge vollkommen ungestörter
Funktion das Bedürfnis mechanischer
Behandlung nicht vorlag.
Nachuntersuchung nach 3
Monaten: Der Patient sieht blühend gesund aus. Der foetor ex ore ist
verschwunden. Er hat den infolge der Pneumonie eingetretenen Gewichtsverlust
nicht nur eingeholt, sondern sein Körpergewicht ist gegenüber dem Zustande vor
der Operation um acht Pfund vermehrt. Subjektiv empfindet er nicht die geringsten
Beschwerden beim Schluckakt.
Rönt gendurchleuchtung bei der Mahlzeit eines zähen Wismutbreies
ergibt folgenden Befund:
Der erste Bissen fällt ohne die geringste Arretierung an der Cardia wie ein
Stein in den Magen. Bei schnellem Nachessen bleibt im untersten Teile des
Oesophagus ein gewisser Restrückstand an den Wänden haften, gleichzeitig tritt
der Wismutbrei in breitem Strahl in den Magen, so daβ ca. 250 g Wismutbrei ohne
Verzögerung in Magen sich anhäufen. Durch den an der Oesophaguswand
haftenden Wismutrest und an dem durch die Cardia sich hindurchschiebenden
Schatten erkennt man, daβ der unterste Abschnitt des Oesophagus entsprechend der
früheren Dilatation eine S-förmige Krümmung angenommen hat (Fig. 3), die
spindelförmige Erweiterung des untersten Oesophagusabschnittes ist also schlaff
zusammengefallen als sicheres Zeichen, daβ kein Abfluβhindernis mehr besteht.
Einige Schlucke nachgetrunkener Flüssigkeit schwemmen die an der
Oesophaguswand haftenden Wismutreste schnell in den Magen hinab.

Mitteil. a. d. Grenzgebieten d. Medizin u. Chirurgie. Bd XXVII. 10


Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 145

permanecer aberto uma vez que a submucosa do esôfago é muito ricamente suprida
por vasos. Por isso, renunciei a qualquer tentativa de sutura, deixando a fenda
dorsal da muscular completamente intocada; para prevenir ainda com maior
segurança uma reestenose da musculatura anular, coloquei uma sutura contínua na
abertura longitudinal ventral da muscular; deixei o esôfago retornar ao mediastino
e a parede abdominal fechada por planos.
Evolução: A recuperação foi
perturbada por uma pneumonia hipostática
em ambos os lobos inferiores, a qual foi,
contudo, completamente superada. A partir
do dia seguinte à operação, recebeu o
paciente toda forma de alimento, inclusive
alimento sólido: pão, carne, batatas. Desde o
início, podia ele engolir qualquer tipo de
alimento sem a menor dificuldade. Não se
realizou nenhuma reintervenção - uma vez
porque, não mais estando a mucosa protegida
por uma camada muscular, uma sondagem
não pareceu completamente inócua; depois,
após estabelecida a cura, porque, dada a
função completamente preservada, não
surgiu a necessidade de tratamento
mecânico.
Acompanhamento após 3 meses: O
paciente parecia viçosamente saudável. O
foetor ex ore desaparecera. Ele tinha não apenas superado a perda de peso resultante
da pneumonia, mas havia, em comparação ao seu estado antes da cirurgia, ganhado
cerca de 4 kg. Subjetivamente, não sentia ele o menor desconforto à deglutição.
Radioscopia durante a ingesta de uma grossa papa de bismuto resultou
nos seguintes achados:
O primeiro bocado caiu, sem a pequena pausa na cárdia, como uma pedra
dentro do estômago. Com o segundo e rápido gole, algum resíduo permanece
aderido às paredes da porção inferior do esôfago, concomitantemente a papa de
bismuto avança em largo jato até o estômago, de modo que ca. 250 g de papa de
bismuto sem tardança acumulam-se no estômago. Por entre o resíduo de bismuto
aderido à parede do esôfago e mediante a sombra impelida junto e através da
cárdia, reconhece-se que a porção inferior do esôfago, correspondente à anterior
dilatação, adquiriu uma curvatura em forma de S (Fig. 3); a dilatação fusiforme da
secção inferior do esôfago está também flacidamente colapsada, como um sinal
seguro de que não existe mais nenhum impedimento ao fluxo. Alguns goles de
líquido bebidos depois lavam o resíduo de bismuto aderido à parede do esôfago
rapidamente para o estômago abaixo.

Mitteil. a. d. Grenzgebieten d. Medizin u. Chirurgie. Bd XXVII. 10


146 E. Heller,

Wir sehen also einerseits ein ,,Durchfahlen” des ersten Bissens durch die
wahrscheinlich offenstehende Cardia dann einen geringen Restrückstand in dem
früher dilatiert gewesenen Abschnitt, was sich durch die verloren gegangene
Kontraktionsfähigkeit dieses Teiles der Speiseröhre leicht erklärt. Eine wesentliche
Verzögerung des Durchtrittes der Speisen tritt hierduch nicht ein. Die frühere
spindelförmige Erweiterung ist verschwunden and stellt jetzt infolge der
Verlängerung der Speiseröhre eine geringfügige Schlingenbildung dar. Der
mangelnde muskuläre Verschluβ der Cardia, der theoretisch bei Anspannung der
Bauchpresse zum Regurgitieren der Speisen aus den Magen Veranlassung geben
konnte, hat sich bisher bei dem Patienten nicht bemerklich gemacht.

Die in diesem Falle ausgeführte extramuköse Cardiaplastik hat


demnach zu einem vollen Dauererfolg geführt. Die Idee einer derartigen
Operation ist nicht neu, doch habe ich bei genauer Durchsicht der Literatur
nicht finden können, daβ ein Fall bereits in dieser Weise operiert worden ist.
GOTTSTEIN(2) hat im Jahre 1901, ausgehend von der extramukösen
Pyloroplastik, die Vermutung ausgesprochen, daβ dieselbe Operation auch
an der Cardia ausführbar sei. Man könnte nach GOTTSTEIN so vorgehen, daβ
man ohne Eröffnung des Magens mittels eines Tenotoms subserös die
Muscularis an der Cardia durchtrennt oder man könnte Serosa und
Muscularis offen bis zur Submucosa durchtrennen und die Serosa und
Muscularis im Sinne der Pyloroplastik quer vernähen.
Hierzu sind einige technische Bemerkungen notwendig. Die einzige
Schwierigkeit – abgesehen von der Freilegung des Operationsfeldes – bei
der extramukösen Plastik ist die vollkommene Durchtrennung der
Ringmuskulatur ohne Verletzung der Submucosa. Daβ dieses nur offen
unter Leitung des Auges gefahrlos geschehen kann, bedarf wohl keiner
weiteren Begründung. Die zu durchtrennende Schicht wird je nach dem
Falle in ihrer Dicke stark variieren. Sind doch Wandhypertrophien bis zu 12
mm im unteren Abschnitt der Dilatation beschrieben worden(3). Die quere
Vereinigung der Muscularis im Sinne der Pyloroplastik erscheint mir
unnötig und meist wird sie auch unmöglich sein. Die kontrahierte Strecke ist
in der Regel wenigstens 3 cm lang. Ein voller Erfolg dürfte wohl nur zu
erwarten sein, wenn man den Schnitt über die ganze Länge der
kontrahierten Strecke und noch bis in den unteren Abschnitt der Dilatation
hinein ausführt. Damit kommt man aber in einen Abschnitt des Oesophagus,
der keine Serosabekleidung mehr hat. Bei der groβen Distanz und der
Brüchigkeit der im dilatierten Teile wahrscheinlich ausnahmslos fettig
degenerierten Muskulatur dürfte eine solche Naht nicht möglich sein.
_____________
2) GOTTSTEIN, Technik und Klinik der Oesophagoskopie. Mitteil. a. d. Grenzgeb.
f. Med. u. Chir., Bd. 8, 1901, p. 138.
3) EHLER, VIRCHOWS Arch., Bd. 189.
146 E. Heller,

Vemos também, por um lado, um „vazamento“ do primeiro bocado


através da cárdia, que certamente permanece pérvia, e, então, um insignificante
retarde residual naquela parte anteriormente dilatada – o que se esclarece pela
anterior perda da capacidade de contração desta porção do esôfago. Um atraso
importante da travessia do alimento não aconteceu nesse ínterim. A anterior
dilatação fusiforme havia desaparecido e, agora, em razão do alongamento do
esôfago, apresentava uma forma suavemente arqueada. O inadequado fechamento
muscular da cárdia, que teoricamente poderia ocasionar regurgitação do alimento
para fora do estômago, pela intensidade da pressão abdominal, até aqui não se fez
notar no paciente.

A cardioplastia extramucosa realizada neste caso resultou, então, em


um pleno e duradouro sucesso. A idéia de uma operação deste tipo não é
nova, contudo ao exame acurado da literatura, não pude encontrar um caso
que já tenha sido operado desta maneira. GOTTSTEIN(2) expressou, no ano de
1901, baseado na piloroplastia extra-mucosa, a conjectura de que a mesma
operação também fosse exequível na cárdia. Poder-se-ia, de acordo com
GOTTSTEIN, proceder-se de tal modo que, sem abertura do estômago, através
de uma tenotomia subserosa, cindir-se ia a muscular da cárdia, ou poder-se-
ia abrir a serosa e a muscular até a submucosa, e suturar transversalmente a
serosa e a muscular no senso estrito de piloroplastia.
Neste ponto, algumas observações técnicas são necessárias. A única
dificuldade – à parte a exposição do campo cirúrgico – na plastia
extramucosa é a completa cisão da musculatura anular sem lesão da
submucosa. Que esta somente pode ser aberta com segurança sob controle
visual, certamente não requer nenhuma argumentação adicional. A camada a
ser aberta varia tremendamente de espessura conforme o caso. Foram, não
obstante, descritas hipertrofias da parede de até 12 mm no segmento inferior
da dilatação(3). A sutura transversa da muscular, no sentido da piloroplastia,
parece-me desnecessária e, além disto, ela é impossível na maioria dos
casos. O segmento contraído é, em regra, de pelo menos 3 cm de
comprimento. Um completo sucesso certamente só pode ser esperado
quando a incisão longitudinal é realizada sobre todo o segmento contraído,
indo até a porção inferior da dilatação. Com isto se chega, entretanto, a um
segmento do esôfago que não possui mais nenhum revestimento seroso. Pela
grande distância e o caráter friável da musculatura da porção dilatada,
provavelmente sempre degenerada e gordurosa, uma tal sutura não é
possível.
_____________
2) GOTTSTEIN, Technik und Klinik der Oesophagoskopie. Mitteil. a. d. Grenzgeb.
f. Med. u. Chir., Bd. 8, 1901, p. 138.
3) EHLER, VIRCHOWS Arch., Bd. 189.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen Cardiospasmus etc. 147

Drittens möchte ich als wesentlich hervorheben, daβ nach obiger


Beobachtung eine einfache Längsspaltung wahrscheinlich nicht genügt.
Auch bei der einfachen Durchschneidung des Sphincter ani wird die
Funktion des Ringmuskels nicht definitiv gestört. Erst nach der doppelten
Durchschneidung der Ringmuskulatur trat plötzlich, und zwar eine jetzt
totale Entfaltung des untersten Abschnittes des Oesophagus ein.
Das breite, durch die starke Retraktion der Ringmuskulatur bedingte
Freiliegen des Schleimhauschlauches könnte nach zwei Richtungen zu
Bedenken Anlaβ geben, einmal hinsichtlich der Ernährung der Schleimhaut
und zweitens hinsichtlich späterer Narbenbildung. Die sehr gute
Gefäβversorgung der Submucosa macht das erstere Bedenken wohl
hinfällig. Und die Befürchtung späterer bindegewebiger Narbenbildung ist
wohl aus dem Grunde nicht zutreffend, weil ein Anreiz zur Narbenbildung,
ein Defekt und bakterielle Infektion, fehlt, denn als Wundgrund liegt die
normale Submucosa vor. Bedenklicher wären Entzündungszustände der
Schleimhaut oder Ulzerationen, welche aber nach den zahlreichen
Sektionsbefunden hochgradigster Fälle in der Regel fehlen oder sich auf
kleine flache Ulzerationen und katarrhalische Oesophagitis infolge der
Stagnation beschränken, und gegebenen Falles durch eine sorgfältige
Vorbehandlung mit Spülungen beseitigt werden könnten.
Endlich die Zugänglichkeit des Operationsfeldes, welche GOTTSTEIN als
Hauptschwierigkeit erwähnt, und die auch MARWEDEL(4) von der
Ausführung einer beabsichtigten Cardiaplastik abgeschreckt hat, ist gerade
durch die MARWEDELsche Aufklappung des Rippenbogens durchaus
befriedigend zu gestalten. Die Operationen von VOELKER(5) und KÜMMEL(6)
haben gezeigt, daβ selbst die carcinomatöse Cardia vom Bauchraum her für
eine Resektion genügend freigelegt werden kann. Viel günstiger liegen die
Verhältnisse natürlich beim Cardiospasmus, weil keine Verwachsungen
vorliegen und weil der 0esophagus bei ausgebildeter spindelförmiger
Dilatation regelmäβig verlängert ist. Nach RICHARTZ(7) kann diese
Verlängerung so erheblich sein, daβ die Sonde erst in 46—47 cm von der
Zahnreihe auf das Hindernis stöβt. Diese Verlängerung des Oesophagus,
welche wahrscheinlich, wie in unserem Falle, einen gewissen Grad von

___________
4) MARWEDEL, Die Aufklappung des Rippenbogens zur Erleichterung
operativer Eingriffe im Hypochondrium und im Zwerchfellkuppelraum. Centralbl.
f. Chir., 1903, Nr. 30, p. 938.
5) VOELKER, Über die Exstirpation der Cardia wegen Carcinom. Verhandl. d.
Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908.
6) KÜMMEL, Münch. med. Wochenschr., 1910, p. 1151.
7) RICHARTZ, Über Differentialdiagnose zwischen tiefsitzenden Divertikel
und spindelförmiger Erweiterung des Oesophagus. Münch. med. Wochenschr.,
1904, p. 634.
10*
Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 147

Em terceiro lugar, desejo enfatizar como essencial que, conforme


observação acima, uma simples incisão longitudinal parece ser insuficiente.
Tampouco, a função da musculatura anular não fica definitivamente
ineterrompida com a secção simples do anel esfincteriano. Já com a secção
dupla da musculatura anular acontece, súbita e imediatamente, total
desdobramento da porção mais inferior do esôfago.
O extenso condicionamento da perviedade da membrana mucosa
tubular, pela forte retração da musculatura anular, poderia levar o
pensamento em duas direções: primeiro, tendo em vista a nutrição da
membrana mucosa; e, depois, em consideração ao posterior processo
cicatricial. A excelente provisão vascular da submucosa torna o primeiro
pensamento completamente caduco. E o receio de uma posterior
cicatrização formadora de tecido conjuntivo é ab origine inexato, porque
falta um estímulo para a cicatrização, um defeito ou infecção bacteriana, já
que, sob o ferimento, se estende a submucosa normal. Mais preocupantes
seriam os estados inflamatórios da membrana mucosa ou ulcerações, os
quais, entretanto, de acordo com numerosos achados de autopsia,
geralmente não incluem casos de maior gravidade ou limitam-se a pequenas
ulcerações superficiais e esofagite catarral causadas por estagnação, e que,
no presente caso, poderiam ser excluídas através de um cuidadoso
tratamento preventivo com lavagens.
Finalmente, a acessibilidade do campo operatório, a qual GOTTSTEIN
mencionou como a dificuldade principal, e que também dissuadiu
MARWEDEL(4) frente à realização de uma planejada cardioplastia, torna-se
absolutamente gratificante justamente por meio da abertura do arco costal a
MARWEDEL. As operações de VOELKER(5) e KÜMMEL(6) mostraram que, até
mesmo na carcinomatose da cavidade abdominal, a cárdia pode permanecer
suficiente livre para uma ressecção. Naturalmente, as condições encontram-
se muito mais favoráveis no cardioespasmo – porque não há qualquer
aderência e porque o esôfago, pela dilatação fusiforme desenvolvida, está,
em regra, alongado. Conforme RICHARTZ(7), esse alongamento pode ser tão
importante que a sonda, somente a 46—47 cm da arcada dentária, encontra
o obstáculo. Esse alongamento do esôfago, que, provavelmente, como no
nosso caso, tem como conseqüência um certo grau de gastroptose
___________
4) MARWEDEL, Die Aufklappung des Rippenbogens zur Erleichterung
operativer Eingriffe im Hypochondrium und im Zwerchfellkuppelraum. Centralbl.
f. Chir., 1903, Nr. 30, p. 938.
5) VOELKER, Über die Exstirpation der Cardia wegen Carcinom. Verhandl. d.
Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908.
6) KÜMMEL, Münch. med. Wochenschr., 1910, p. 1151.
7) RICHARTZ, Über Differentialdiagnose zwischen tiefsitzenden Divertikel
und spindelförmiger Erweiterung des Oesophagns. Münch. med. Wochenschr.,
1904, p. 634.
10*
148 E. Heller,

Gastroptose zur Folge hat, erleichtert den operativen Eingriff an der Cardia
ganz auβerordentlich.
Es ist nicht beabsichtigt, auf die Indikation der konservativen und
operativen Behandlung von Cardiospasmus hier im Detail einzugehen. Daβ
Rezidive bei chronischem Cardiospasmus nach der GOTTSTEINschen
Behandlung und selbst nach der MIKULICZschen forcierten Dilatation, daβ
die psychisch höchst deprimierenden Schluckstörungen und gelegentlich der
drohende Inanitionstod uns eine Berechtigung zu operativem Vorgehen im
Einzelfalle geben, dürfte auβer Zweifel sein.
Von den bisher für die operative Behandlung des chronischen
Cardiospasmus angegebenen operativen Methoden kommt die von
MARWEDEL(8) beabsichtigte und von WENDEL(9) ausgeführte Cardiaplastik
mit Spaltung der Schleimhaut und querer Naht der Wunde der oben
geschilderten Operation am nächsten. Ich möchte jedoch das
extramuköse Verfahren der Cardiaplastik mit Eröffnung des
Oesophaguslumens aus prinzipiellen Gründen gegenüberstellen,
da das extramuköse Vorgehen die genugend bekannte Gefahr
der Nähte am Oesophagus umgeht, vollkommen aseptisch
durchführbar ist und durch die Möglichkeit einer doppelten
Längsspaltung der Ringmuskulatur mindestens gleich sicher
den Spasmus beseitigt.
Aus dem gleichen Grunde glaube ich auch, daβ die gewiβ ideale
funktionelle Resultate schaffende Gastroösophagoanastomose nach HEY-
ROYSKY ungleich gefährlicher als die extramuköse Spaltung der Muscularis
ist. Ich halte es jedoch für sehr wahrscheinlich, daβ bei einer sehr starken,
sackförmigen oder divertikelartigen Erweiterung, die dem Zwerchfell breit
aufliegt, the Gastroösophagoanastomose ungleich leichter und auch
ungefährlicher auszuführen ist, als das bei unserem Fall einer mäβig starken
Dilatation möglich gewesen wäre. Die jeweils vorliegenden anatomischen
Verhältnisse werden über die Wahl des Verfahrens entscheiden müssen.
Den Vorwurf der Eröffnung eines Schleimhautlumens trifft auch die
bekannteste operative Therapie des Cardiospasmus, die gewaltsame
Dilatation der Cardia von einer Gastrotomie aus nach MIKULICZ. Sie schützt,
nach Mitteilungen in der Literatur, trotz zahlreicher Erfolge nicht sicher vor
Rezidiven. Dasselbe trifft für die retrograde Bougierung nach v. HACKER zu,
die auβerdem noch den Nachteil einer längeren Behandlungszeit in sich
trägt.
Der Vorschlag von RUMPEL(10), den untersten Abschnitt des Oeso-
________________
8) MARWEDEL, Centralbl. f. Chir., 1903.
9) WENDEL, Zur Chirurgie des Oesophagus. Arch. f. klin. Chir., Bd. 91, 1910.
10) RUMPEL, Münch. med. Wochenschr., 1897, p. 420.
148 E. Heller,

facilita extraordinariamente a intervenção cirúrgica sobre a cárdia.


Não é intenção, entrar, aqui, em detalhes sobre a indicação do
tratamento cirúrgico e conservador do cardioespasmo. A recidiva do
cardioespasmo crônico após o tratamento a GOTTSTEIN e mesmo após a
dilatação forçada a MIKULICZ, e a, do ponto de vista psíquico, muito
deprimente disfagia, além da ocasional iminência de morte por inanição
deveriam, sem qualquer dúvida, nos permitir justificar a intervenção
cirúrgica em um caso particular.
Dos métodos operatórios para o tratamento cirúrgico do cardioespasmo
crônico até aqui citados, a operação acima descrita seguiu o mais perto
possível a cardioplastia, com secção da membrana mucosa e sutura
transversal da ferida, planejada por MARWEDEL(8) e realizada por WENDEL(9).
Desejo, aqui, entretanto, a partir de fundamentos essenciais, contrapor a
cardioplastia com abertura do lúmen esofágico ao
procedimento extramucoso, o qual evita o suficientemente
conhecido perigo das suturas no esôfago, é ex ecutável de modo
completamente asséptico e, dada a possibilidade de uma dupla
secção longitudinal da musculatura anular, remove igualmente
o espasmo.
Também acho, com base nos mesmos fundamentos, que certamente os
resultados funcionais ideais diferem a gastroesofagoanastomose realizada
conforme HEYROYSKY, que apresenta maior risco, da secção extramucosa da
muscular. Considero, entretanto, como muito provável, que, na dilatação
mais acentuada, saculiforme ou diverticular de um esôfago que repousa
sobre grande parte do diafragma, a realização da gastroesofagoanastomose
seria incomparavelmente mais fácil e também de menor risco do que no
nosso caso, em que se sabia haver uma dilatação moderada. As relações
anatômicas existentes em cada caso irão necessariamente definir o método.
A restrição quanto à abertura do lúmen de uma membrana mucosa
aplica-se também ao mais conhecido tratamento cirúrgico do
cardioespasmo, a dilatação forçada da cárdia por meio de uma gastrotomia a
MIKULICZ; apesar de numerosos sucessos, conforme relatos da literatura, ela
não oferece maior proteção contra a recidiva. E aplica-se, igualmente, à
dilatação retrógrada por sonda conforme v. HACKER, a qual, além disso,
ainda tem o inconveniente de uma prorrogação do tempo de tratamento.
A proposta de ressecar o segmento inferior do esôfago, feita por von
RUMPEL(10),
________________
8) MARWEDEL, Centralbl. f. Chir., 1903.
9) WENDEL, Zur Chirurgie des Oesophagus. Arch. f. klin. Chir., Bd. 91, 1910.
10) RUMPEL, Münch. med. Wochenschr., 1897, p. 420.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen Cardiospasmus etc. 149

phagus zu resezieren, ist berechtigterweise nie versucht worden. Der von


REISINGER(11) ausgeführte Vorschlag JAFFÉs(12) einer Exzision aus dem
dilatiertem Teile und die von WILLY MEYER(13) transthorakal vorgenommene
zweimalige Faltung der Dilatation über einer Magensonde mögen der
Vollständigkeit halber erwãhnt sein.
Es kann nicht der Zweck der Mitteilung eines Falles sein, auf die
zahlreichen ätiologischen Erklärungsversuche der spindelförmigen Dila-
tation des Oesophagus näher einzugehen. Nach der neuesten umfassenden
Bearbeitung von KRAUS und BIDDER(14) neigt sich die Mehrzahl der Autoren
der Ansicht zu, daβ die Erkrankung als ein nervöse, und zwar als eine
paralytische, sei es im anatomischen oder nur funktionellen Sinne,
aufzufassen ist. Im chirurgischen Sinne ist als Kausalbehandlung die
definitive Beseitigung der spastischen Kontraktionsmöglichkeit des
untersten Oesophagusabschnittes zu fordern. Daβ die breite doppelte
Sphincterspaltung diesen Zweck erfüllt, ist, glaube ich, nach dem Erfolge
des obigen Falles zu erhoffen. Durch die Vermeidung der Eröffnung des
Schleimhautlumens und das Umgehen einer Naht am Oesophagus ist die
Gefahr der Operation gegenüber den bisher ausgeführten
Operationsmethoden erheblich verringert. Ich glaube deshalb, daβ man die
extramuköse Cardiaplastik für die Fälle der chronischen Cardiospasmen mit
Dilatation des Oesophagus empfehlen kann,
1) bei denen konservative Behandlung vergeblich angewandt worden ist,
2) die Patienten in ihrem Ernährungszustande reduziert sind,
3) anderweitige Kontraindikationen gegen einen gröβeren operativen
Eingriff nicht vorliegen.
____________
11) REISINGER, Chirurgenkongreβ, 1907.
12) JAFFÉ, Münch. med. Wochenschr., 1897.
13) WILLY MEYER, Journal of the amer. med. assoc., Vol. 56, 1911.
14) KRAUS und BIDDER, Die Erkrankungen der Mundhöhle und der
Speiseröhre, 1913.
Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 149

nunca foi justificadamente tentada. A proposta de von REISINGER(11), seguida


por JAFFÉs(12), de uma excisão da porção dilatada, e o duplo dobramento da
dilatação sobre uma sonda estomacal, via transtorácica, realizado por von
WILLY MEYER(13), devem ser mencionados em razão da completude.
Não pode ser o escopo da comunicação de um caso abordar as
numerosas tentativas de explicação etiológica da dilatação fusiforme do
esôfago. De acordo com a última e abrangente revisão de KRAUS e
BIDDER(14), a maioria dos autores inclinam-se para a opinião de que o
adoecer seja compreendido, quer no sentido anatômico ou apenas funcional,
como uma alteração nervosa, ou seja, paralisante. Em termos cirúrgicos, o
tratamento da causa requer a definitiva remoção da possibilidade de
contratura espástica do segmento inferior do esôfago. Uma vez que a dupla
e ampla secção do esfíncter cumpre este propósito, tenho a expectativa de
sucesso no caso acima. Pelo método operatório até aqui exposto, ao se evitar
a abertura da luz da mucosa e uma sutura no esôfago, o risco cirúrgico é
consideravelmente reduzido. Por isso, acho que se pode recomendar a
cardioplastia extra-mucosa para os casos de cardioespasmos crônicos com
dilatação do esôfago
1) nos quais o tratamento conservador foi aplicado sem sucesso,
2) há comprometimento do estado nutricional dos pacientes,
3) inexistam quaisquer outras contra-indicações a uma intervenção
cirúrgica de maior monta.
____________
11) REISINGER, Chirurgenkongreβ, 1907.
12) JAFFE, Münch. med. Wochenschr., 1897.
13) WILLY MEYER, Journal of the amer. med. assoc., Vol. 56, 1911.
14) KRAUS und BIDDER, Die Erkrankungen der Mundhöhle und der
Speiseröhre, 1913.

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