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IV.
Cardioplastia extramucosa no
cardioespasmo crônico com dilatação do esôfago.
pelo
IV.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen
Cardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus.
Von
IV.
Extramuköse Cardiaplastik beim chronischen
Cardiospasmus mit Dilatation des Oesophagus.
Von
IV.
Cardioplastia extramucosa no
cardioespasmo crônico com dilatação do esôfago.
pelo
durchführen lieβ und der durch den erwähnten Erstickungsanfall sehr geängstigte
Patient dringend Abhilfe verlangte.
Operation (14. April 1913): Aufklappen des linken Rippenbogens nach
MARWEDEL ergibt sehr guten Zugang zur Gegend der Cardia. Die Zugänglichkeit
zur Cardia ist auβerdem durch einen mäβigen Grad von Gastroptose erleichtert. An
der groβen Curvatur werden einige Äste der art. gastr. brevis unterbunden, an der
kleinen Curvatur einige Endäste der art. gastr. sinistra. Um die rings freigelegte
Cardia wird ein Gazestreifen geführt und an ihm der Magen nach abwärts gezogen.
Nach Umschneidung des Peritoneum am Hiatus oesophageus läβt sich durch
mäβigen Zug an der Cardia unter gleichzeitigem stumpfen Vordringen im hinteren
Mediastinum mit Tupferzange der Oesophagus ohne wesentliche Mühe soweit in
die Bauchhöhle herabziehen, daβ etwa eine Strecke von 10 cm aufwärts von der
Cardia frei wird. Es zeigt sich nun, daβ der
Fig. 1.
unterste Abschnitt des Oesophagus in ca. 3 cm Länge oberhalb der Cardia spastisch
kontrahiert ist. Die Stärke des Oesophagus in diesem kontrahierten Abschnitt
entspricht etwa der Dicke eines kleinen Fingers. Die kontrahierte unterste
Oesophagusstrecke geht ziemlich scharf in eine spindelförmige Verdickung, den
untersten Abschnitt der jetzt leeren Dilatation, über, welche infolge Hypertrophie
der Muscularis etwa die Stärke eines Lampenzylinders hat (Fig. 1.) Obgleich nun
etwa eine ca. 6 cm lange Strecke von der Dilatation freigelegt war und auch der
Fundus des Magens sich leicht an die gewünschte Stelle anlegen lieβ, schien mir
die Naht zur Anlegung einer Gastroanastomose unsicher zu sein, da die
Oesophaguswand im Bereiche der hypertrophischen, fettig degenerierten
Muskulatur nicht mehr von Serosa bedeckt und auβerordentlich brüchig war. Die in
tiefer Narkose noch ungeschwächte, deutlich sichtbare spastische Kontraktur der
Ringmuskulatur des untersten Oesophagusabschnittes drängte unwillkürlich zu
dem Entschluβ, analog dem Vorgehen bei der extramukösen Pyloroplastik bei dem
Pylorospasmus der Kinder, die Ringmuskulatur zu durchschneiden und dadurch
ihren Spasmus unwirksam zu machen.
Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 143
Fig. 1.
geschlossen, da die Submucosa des Oesophagus sehr reich mit Gefäβen versorgt
ist. Ich verzichtete deshalb auf jeden Nahtversuch, lieβ die Dorsalspaltung der
Muscularis völlig unversorgt, lagerte in die ventrale Längsspaltung der Muscularis,
um noch sicherer eine Wiederverwachsung der Ringmuskulatur zu verhindern,
einen Netzstreifen ein, lieβ den Oesophagus in das Mediastinum zurückschlüpfen
und schloβ die Bauchwand mit
Etagennähten.
V e r l a u f: Der Heilungsverlauf war
durch eine hypostatische Pneumonie in
beiden Unterlappen, die jedoch gut
überstanden wurde, gestört. Vom Tage nach
der Operation an bekam der Patient Nahrung
jeder Form, also auch feste Nahrung, Brot,
Fleisch, Kartoffeln. Er konnte sofort jede
Nahrungsform ohne die geringste
Behinderung schlucken. Eine weitere
Nachbehandlung fand nicht statt, einmal weil
bei dem nicht von dem Muskelmantel
geschützten Schleimhautschlauch eine
Sondierung nicht ganz unbedenklich er-
schien, später nach eingetretener Heilung,
weil infolge vollkommen ungestörter
Funktion das Bedürfnis mechanischer
Behandlung nicht vorlag.
Nachuntersuchung nach 3
Monaten: Der Patient sieht blühend gesund aus. Der foetor ex ore ist
verschwunden. Er hat den infolge der Pneumonie eingetretenen Gewichtsverlust
nicht nur eingeholt, sondern sein Körpergewicht ist gegenüber dem Zustande vor
der Operation um acht Pfund vermehrt. Subjektiv empfindet er nicht die geringsten
Beschwerden beim Schluckakt.
Rönt gendurchleuchtung bei der Mahlzeit eines zähen Wismutbreies
ergibt folgenden Befund:
Der erste Bissen fällt ohne die geringste Arretierung an der Cardia wie ein
Stein in den Magen. Bei schnellem Nachessen bleibt im untersten Teile des
Oesophagus ein gewisser Restrückstand an den Wänden haften, gleichzeitig tritt
der Wismutbrei in breitem Strahl in den Magen, so daβ ca. 250 g Wismutbrei ohne
Verzögerung in Magen sich anhäufen. Durch den an der Oesophaguswand
haftenden Wismutrest und an dem durch die Cardia sich hindurchschiebenden
Schatten erkennt man, daβ der unterste Abschnitt des Oesophagus entsprechend der
früheren Dilatation eine S-förmige Krümmung angenommen hat (Fig. 3), die
spindelförmige Erweiterung des untersten Oesophagusabschnittes ist also schlaff
zusammengefallen als sicheres Zeichen, daβ kein Abfluβhindernis mehr besteht.
Einige Schlucke nachgetrunkener Flüssigkeit schwemmen die an der
Oesophaguswand haftenden Wismutreste schnell in den Magen hinab.
permanecer aberto uma vez que a submucosa do esôfago é muito ricamente suprida
por vasos. Por isso, renunciei a qualquer tentativa de sutura, deixando a fenda
dorsal da muscular completamente intocada; para prevenir ainda com maior
segurança uma reestenose da musculatura anular, coloquei uma sutura contínua na
abertura longitudinal ventral da muscular; deixei o esôfago retornar ao mediastino
e a parede abdominal fechada por planos.
Evolução: A recuperação foi
perturbada por uma pneumonia hipostática
em ambos os lobos inferiores, a qual foi,
contudo, completamente superada. A partir
do dia seguinte à operação, recebeu o
paciente toda forma de alimento, inclusive
alimento sólido: pão, carne, batatas. Desde o
início, podia ele engolir qualquer tipo de
alimento sem a menor dificuldade. Não se
realizou nenhuma reintervenção - uma vez
porque, não mais estando a mucosa protegida
por uma camada muscular, uma sondagem
não pareceu completamente inócua; depois,
após estabelecida a cura, porque, dada a
função completamente preservada, não
surgiu a necessidade de tratamento
mecânico.
Acompanhamento após 3 meses: O
paciente parecia viçosamente saudável. O
foetor ex ore desaparecera. Ele tinha não apenas superado a perda de peso resultante
da pneumonia, mas havia, em comparação ao seu estado antes da cirurgia, ganhado
cerca de 4 kg. Subjetivamente, não sentia ele o menor desconforto à deglutição.
Radioscopia durante a ingesta de uma grossa papa de bismuto resultou
nos seguintes achados:
O primeiro bocado caiu, sem a pequena pausa na cárdia, como uma pedra
dentro do estômago. Com o segundo e rápido gole, algum resíduo permanece
aderido às paredes da porção inferior do esôfago, concomitantemente a papa de
bismuto avança em largo jato até o estômago, de modo que ca. 250 g de papa de
bismuto sem tardança acumulam-se no estômago. Por entre o resíduo de bismuto
aderido à parede do esôfago e mediante a sombra impelida junto e através da
cárdia, reconhece-se que a porção inferior do esôfago, correspondente à anterior
dilatação, adquiriu uma curvatura em forma de S (Fig. 3); a dilatação fusiforme da
secção inferior do esôfago está também flacidamente colapsada, como um sinal
seguro de que não existe mais nenhum impedimento ao fluxo. Alguns goles de
líquido bebidos depois lavam o resíduo de bismuto aderido à parede do esôfago
rapidamente para o estômago abaixo.
Wir sehen also einerseits ein ,,Durchfahlen” des ersten Bissens durch die
wahrscheinlich offenstehende Cardia dann einen geringen Restrückstand in dem
früher dilatiert gewesenen Abschnitt, was sich durch die verloren gegangene
Kontraktionsfähigkeit dieses Teiles der Speiseröhre leicht erklärt. Eine wesentliche
Verzögerung des Durchtrittes der Speisen tritt hierduch nicht ein. Die frühere
spindelförmige Erweiterung ist verschwunden and stellt jetzt infolge der
Verlängerung der Speiseröhre eine geringfügige Schlingenbildung dar. Der
mangelnde muskuläre Verschluβ der Cardia, der theoretisch bei Anspannung der
Bauchpresse zum Regurgitieren der Speisen aus den Magen Veranlassung geben
konnte, hat sich bisher bei dem Patienten nicht bemerklich gemacht.
___________
4) MARWEDEL, Die Aufklappung des Rippenbogens zur Erleichterung
operativer Eingriffe im Hypochondrium und im Zwerchfellkuppelraum. Centralbl.
f. Chir., 1903, Nr. 30, p. 938.
5) VOELKER, Über die Exstirpation der Cardia wegen Carcinom. Verhandl. d.
Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908.
6) KÜMMEL, Münch. med. Wochenschr., 1910, p. 1151.
7) RICHARTZ, Über Differentialdiagnose zwischen tiefsitzenden Divertikel
und spindelförmiger Erweiterung des Oesophagus. Münch. med. Wochenschr.,
1904, p. 634.
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Cardioplastia extra-mucosa no cardioespasmo crônico etc. 147
Gastroptose zur Folge hat, erleichtert den operativen Eingriff an der Cardia
ganz auβerordentlich.
Es ist nicht beabsichtigt, auf die Indikation der konservativen und
operativen Behandlung von Cardiospasmus hier im Detail einzugehen. Daβ
Rezidive bei chronischem Cardiospasmus nach der GOTTSTEINschen
Behandlung und selbst nach der MIKULICZschen forcierten Dilatation, daβ
die psychisch höchst deprimierenden Schluckstörungen und gelegentlich der
drohende Inanitionstod uns eine Berechtigung zu operativem Vorgehen im
Einzelfalle geben, dürfte auβer Zweifel sein.
Von den bisher für die operative Behandlung des chronischen
Cardiospasmus angegebenen operativen Methoden kommt die von
MARWEDEL(8) beabsichtigte und von WENDEL(9) ausgeführte Cardiaplastik
mit Spaltung der Schleimhaut und querer Naht der Wunde der oben
geschilderten Operation am nächsten. Ich möchte jedoch das
extramuköse Verfahren der Cardiaplastik mit Eröffnung des
Oesophaguslumens aus prinzipiellen Gründen gegenüberstellen,
da das extramuköse Vorgehen die genugend bekannte Gefahr
der Nähte am Oesophagus umgeht, vollkommen aseptisch
durchführbar ist und durch die Möglichkeit einer doppelten
Längsspaltung der Ringmuskulatur mindestens gleich sicher
den Spasmus beseitigt.
Aus dem gleichen Grunde glaube ich auch, daβ die gewiβ ideale
funktionelle Resultate schaffende Gastroösophagoanastomose nach HEY-
ROYSKY ungleich gefährlicher als die extramuköse Spaltung der Muscularis
ist. Ich halte es jedoch für sehr wahrscheinlich, daβ bei einer sehr starken,
sackförmigen oder divertikelartigen Erweiterung, die dem Zwerchfell breit
aufliegt, the Gastroösophagoanastomose ungleich leichter und auch
ungefährlicher auszuführen ist, als das bei unserem Fall einer mäβig starken
Dilatation möglich gewesen wäre. Die jeweils vorliegenden anatomischen
Verhältnisse werden über die Wahl des Verfahrens entscheiden müssen.
Den Vorwurf der Eröffnung eines Schleimhautlumens trifft auch die
bekannteste operative Therapie des Cardiospasmus, die gewaltsame
Dilatation der Cardia von einer Gastrotomie aus nach MIKULICZ. Sie schützt,
nach Mitteilungen in der Literatur, trotz zahlreicher Erfolge nicht sicher vor
Rezidiven. Dasselbe trifft für die retrograde Bougierung nach v. HACKER zu,
die auβerdem noch den Nachteil einer längeren Behandlungszeit in sich
trägt.
Der Vorschlag von RUMPEL(10), den untersten Abschnitt des Oeso-
________________
8) MARWEDEL, Centralbl. f. Chir., 1903.
9) WENDEL, Zur Chirurgie des Oesophagus. Arch. f. klin. Chir., Bd. 91, 1910.
10) RUMPEL, Münch. med. Wochenschr., 1897, p. 420.
148 E. Heller,