APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

INCISÕES CIRÚRGICAS
LAPAROTOMIA

Abrigando no seu interior órgãos e sistemas de fundamental signficância, a

Parede abdomonal constitui um verdadeiro invólucro protetor que se adapta às
alterações de volume da cavidade que delimita, desempenhando papel essencial na
manutenção da pressão intra-abdominal.
A parede abdominal constitui uma importante via de acesso a cirurgia
intracavitária.
ANATOMIA DO ABDOME
Abdome é a cavidade do tronco situada abaixo do diafragma e acima de um
plano imaginário que passa pela linha arqueada na pelve óssea. A parede abdominal
que envolve essa cavidade principalmente na sua porção anterolateral apresenta
aspectos importantes para a prática médica. A parte dorsal, menos móvel,
desempenha um papel mais destacado na manutenção da posição erétil do homem
sendo constituída fundamentalmente pela coluna vertebral e fortes massas
musculares.

1
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

ANATOMIA DA SUPERFÍCIE ABDOMINAL

A linha mediana é uma depressão no sentido longitudinal estendendo-se do
apêndice xifóide em direção à sínfise púbica.Corresponde a LINHA ALBA. Está
dividida pela cicatriz umbilical nos segmentos supra e infra-umbilicais.Na porção infra-
umbilical o sulco se torna menos acentuado sendo substituído por uma linha que se
destaca por apresentar uma pigmentação (coloração) cutânea mais acentuada.
Na porção média do abdome nota-se uma depressão, a cicatriz umbilical que
se localiza mais próximo do púbis do que do processo xifóide e corresponde à área de
fechamento do orifício umbilical.E, geralmente, uma cicatriz deprimida (fosseta
umbilical) é tanto mais profunda quanto mais avantajado for o panículo adiposo so
indivíduo.
PELVE: A cavidade pélvica está em direta continuidade com a cavidade abdominal
separada arbitrariamente e imaginariamente por um plano que passa pela linha
arqueada (estreito superior da pelve).
Topograficamente, a parede ântero-lateral do abdome pode ser dividida em 9 (nove)
regiões como mostra a figura abaixo:

Linhas Imaginárias:
1. Linha subcostal
2. Linha transtubercular
3. Linha hemiclavicular
4. Linha hemiclavicular

2
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

LAPAROTOMIAS – (Laparo = flanco + tomia = corte ou abertura)

Conceito: abertura cirúrgica da cavidade abdominal = Celiotomia termo mais correto
pois quer dizer, precisamente, incisão da parede abdominal em qualquer região.
Então, a denominação de Laparotomia é aceita como sinônimo de Celiotomia sendo
consagrada pelo uso.
Laparotomia é um termo geral empregado em referência a qualquer incisão cirúrgica
efetuada na parede abdominal e esta é feita quando a extensão da lesão ou doença
abdominal for desconhecida (nesse caso esse procedimento é conhecido como
laparotomia exploradora)

ETAPAS DA LAPAROTOMIA

 Abertura cirúrgica da cavidade abdominal.

 Exploração da cavidade abdominal para avaliar a extensão da patologia
e para identificar outras possíveis patologias não diagnosticadas
previamente.
 Realização da cirurgia propriamente dita.
 Revisão da cavidade abdominal para certificar se a cirurgia foi bem
realizada, se não foi esquecido nenhum material na cavidade
(compressas, gazes, agulhas).
 Fechamento da cavidade abdominal.

INDICAÇÕES

 Diagnóstica: a natureza da doença é desconhecida e a laparotomia é

necessária para identificar a causa.

 Terapêutica: na laparotomia terapêutica uma causa foi identificada e o

procedimento é requerido para a sua terapia.

A facilidade de ação do cirurgião no campo operatório, ao executar a intervenção

abdominal está diretamente relacionada com a via de acesso escolhida. Má
exposição, fazendo com que o ato operatório não se realize com o devido conforto ou
dificultando manobras desnecessárias pode levar ao aumento inútil do tempo
operatório ou a acidentes graves e indesejáveis que, sem dúvida, repercutirão
negativamente no resultado final.
Desde Halstead, os princípios gerais e fundamentais de uma técnica cirúrgica não
mudam. Assim, assepsia, hemostasia, preservação da circulação, delicadeza, suturas
sem tensão e obliteração dos espaços mortos são fatores indispensáveis a uma
correta laparotomia.

A incisão ideal deve:

1. Proporcionar satisfatório acesso ao órgão afetado através da via
escolhida.

3
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

2. Ter tamanho adequado. O cirurgião deve operar com o devido conforto.

Variará de acordo com a intervenção a ser executada, com o biótipo do
paciente e com a lesão a ser tratada. Quando feita no tamanho
adequado permitirá trabalhar sem tração sobre as vísceras, sem
dificuldades na hemostasia profunda e capacidade de acesso para
explorar, convenientemente a cavidade assim como tratar a lesão
encontrada.
3. Reduzir ao indispensável a exposição da cavidade e do seu conteúdo.
4. Ser feita uma hemostasia perfeita. Os vasos que sangram deverão ser
rigorosamente ligados ou cauterizados. Cuidados especiais na
hemostasia envolvem músculos e intersções aponeuróticas.Hemostasia
bem feita evita a formação de hematomas que dificultariam a
cicatrização e poderiam levar à deiscência da parede.
5. Evitar o seccionamento dos nervos da parede assim como dar
prioridade aos planos laterias à camada muscular, que evitariam sua
secção, com maior rapidez de acesso ao campo opertório, menor
sangramento, menor tempo cirúrgico e menor dor no pós operatório.
6. Ser feita de modo a facilitar o fechamento sem comprometer a solidez
da parede abdominal.
7. Facilitar uma boa drenagem.
8. Deixar cicatriz tão estética quanto possível. Devido a elasticidade da
pele nós temos as linhas naturais que, além de tornar mais discreta a
marca cirúrgica, proporciona a perfeita coaptação das bordas sem
tensão.

CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS:

 LONGITUDINAIS
A) MEDIANAS:
a) Supra-umbilicais
b) Infra-umbilicais

B) PARAMEDIANAS:
a) Pararretal interna (Lennander)
1. Supra-umbilical
2. Para-umbilical
3. Infra-umbilical
4. Xifopubiana

b) Transretal

c) Pararretal externa
1. Supra-umbilical
2. Infra-umbilical (Jalaguier)

 TRANSVERSAIS
a) Supra-Umbilical
1. Parcial (Sprengel)
2. Total

4
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

b) Infra Umbilical
1. Parcial (Pfannenstiel; Cherney)
2. Total (Gurd)

 OBLÍQUAS
a) Subcostal (Kocher)
b) Diagonal epigástica
c) Estrelada supra-umbilical (Arce)
d) Estrelada infra-umbilical (Mc. Burney)
e) Lombo-abdominais

TÓRACO- LAPAROTOMIAS

 TÓRACO- FRENO-LAPAROTOMIAS

 INCISÕES COMBINADAS
1. Alfredo Monteiro
2. Mayo Robson
3. Em Baloneta (KEHR)
4. Rio Branco
5. Bevan

INDICAÇÕES E DESCRIÇÃO DAS INCISÕES

INCISÃO MEDIANA – É feita em extensão variável, na linha que vai do apêndice

xifóide à sintese pública, passando pela cicatriz umbilical.
Pode ser considerada “incisão universal”, pois permite a realização de qualquer
cirurgia intra-abdominal, nos andares supreamesocólico e inframesocólico e cavidade
pélvica denomina-se incisão mediana supra-umbilical quando se estende do apêndice
xifóide ao umbigo e incisão mediana-infra-umbilical quando vai desse reparo ao púbis.

INCISÃO PARAMEDIANA – Situa-se 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha

mediana. Também é incisão “universal”, pois permite acesso a qualquer órgão ou
víscera.

5
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

1)
Incisões laparotomicas: A)
incisão mediana: em
pontilhado, o traçado para
resseção do apêndice sifoide;
B) paramediana pararretal
interna (Lennander); em
pontilhado o traçado para
torocolaparotomia; C)
transretal; D) paramediana
parametal externa; E) para
piloromiotomia (robertson); F)
mediana intraumbilical; G)
pararretal interna intra-
umbilical; em pontilhado e
extensão cranial; H) transretal
infra-umbilical; I) subcostal
(Kocher); J) para
sigmoidostomia; K) obliqua
baixa (McBurney); L) obliqua
alta.
2) 3)
Incisões laparotomicas: A) Incisões combinadas: A) Rio
Transversa parcial Branco; B) EM baioneta
(Sprengel); em pontilhado o (KEHR); C) Mayo-Robson; D)
traçado para passar o total; Alfredo Monteiro; E) Lombo-
B) Transversa infra-umbilical; abdominal.
em pontilhado ou
prolongamentos para os
flancos (Gurd); C)?? D)
Toracolaparatomia direta; E)
Transversa para colostomia;
F) Para gastrostomia;
G)Totacolaparatomia
esquerda, em pontilhado o
traçado da extensão
horizontal e obliqua; H) Para
transversostomia; I) Para
apendicectomia (Elliot-
Babcock). Utilizada para
exploração bilateral da
adrenais.

INCISÃO TRANSRETAL – É feita sobre o músculo reto anterior do abdome que é

atravessado, por afastamento das fibras (divulsão) após a abertura da lâmina anterior.
A Incisão pararretal externa no segmento infraumbilical é conhecida como incisão de
jalaguier e é indicada na apendicite aguda quando a contratura muscular ou o tumor
doloroso estiver localizado mais próximo da linha média que na fossa ilíaca direita.
INCISÃO TRANSVERSAL – São perpendiculares ao plano sagital. Aqui, os músculos
retosd anteriores do abdome são seccionais transversalmente, os músculos retos
anteriores do abdome são seccionados transversalmente, os músculos oblíquo
externo e oblíquo interno são seccionados obliquamente.
A cavidade abdominal pode ser aberta por incisão transversa ampla, total,
estendendo-se de flanco a flanco sendo supra ou infraumbilical. Ex.: Colectomia,
pancreatectomia, etc.
SPRENGEL = usada nas cirurgias das vias biliares (quadrante superior direito
ou região epigástrica)

6
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

Na mulher, a incisão transversa tem indicações na cirurgia ginecológica. O traçado é

feioto na linha limitrofe dos pêlos pubianos (PFANNESTEIL).
A aponeurose da região é seccionada transversalmente em relação à linha mediana,
porém, na direção das fibras e, por isso, em arco sob o ponto de vista anatômico.
Os musculos retos anteriores (ou retos abdominais) são afastados.

Fig.5 – incisão cutânea aponeurótica de acordo com PFANNENSTIEL

INCISÃO TRANSVERSA INFR-UMBILICAL – excelente via de acesso à aorta

abdominal e artérias ilíacas.

INCISÃO SUBCOSTAL (de Kocher) – segue paralelamente e próximo ao rebordo

costo-condral (reborbo costal aproxidamente dois dedos abaixo deste), à direita
permite o acesso à vesícula e as vias biliares e a esquerda está indicada nas
esplenectomias e nas adrenalectomias. Com menor extensão pode ser empregada no
tratamento da hipertrofia do piloro e na drenagem do abcesso sufrênico.

ESCOLHA DA INCISÃO
Depende da preferência da escola cirúrgica e da maior experiência pessoal do
cirurgião.

REQUISITOS – a incisão abdominal ideal é a que permite o acesso rápido ao órgão

visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras cirúrgicas sejam
executadas com segurança.
Deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto
anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante.

7
 APOSTILA TÉCNICA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA I – ANO 2016

LINHA MEDIANA – porporciona acesso mais rápido e menos hemorrágico; a incisão

pode ser longa, de início, ou ampliada rapidemanete depois.

SEGMENTO SUPRA-UMBILICAL – maior incidência de eviscerações pós operátorias

e de eventrações (hérnias incisionais) pois na lina mediana supra-umbilical se
concentram as linhas de força resultantes da concentração dos músculos largos do
abdome. Os músculos longos tracionam a linha branca para ambos os lados
exercendo grande força de separação nas bordas da sutura aí praticada.
Sendo a linha branca supra-umbilical uma lâmina aponeurótica com irrigação
sanguinea pobre, a cicatrização é demorada e precária.
OBS: A linha branca supra-umbilical não é uma boa localização para incisão
abdominal.