TERMO DE OPÇÃO

Assistência Odontológica
000388 – Stefanini Consultoria

Para receber seu cartão Odontoprev, basta preencher em letra de forma o cadastro abaixo, assinalando o plano de
sua escolha.
Plano/Cobertura Custo por Pessoa Inscrita
CONVENCIONAL : Consulta, restaurações, radiografia, restauração preventiva, teste de risco de cárie, tratamento de
( ) R$ 11,79
abcesso periodontal, troca de medicação intra-canal.

INTEGRAL : Consultas, Emergências, Prevenção, Radiologia (RX), Odontopediatria, Periodontia (gengiva), Cirurgias
( ) R$ 14,03
(oral menor), Dentística (restaurações) e Endodontia (canal).
x
NOME

E S T E L A D E C A R V A L H O
U N E S
Caso o TITULAR já seja cadastrado na Odontoprev, informar o código do titular:
CÉLULA CHAPA (MATRÍCULA) SOLTEIRA (UNIÃO
ESTADO CIVIL

Solteiro Casado Viúvo Outros

DATA DE ADMISSÃO SEXO
073380 DATA DE NASCIMENTO CPF X RG
Feminino
16 11 20 XMasculino 14 09 74 19479411865 280905039
Nº PIS

12458127535
NOME DA MÃE

Mabel Maria De Carvalho Nunes

ENDEREÇO Nº

Estrada do Taquaral, 100 - Quadra 01, bloco

BAIRRO CIDADE10 apto 309 ESTADO CEP

Bangu Rio de Janeiro RJ 21842-550

TELEFONE COMERCIAL TELEFONE RESIDENCIAL
21 38659850 ---------------
PLANO ESCOLHIDO INÍCIO DE VIGENCIA DO PLANO

Plano integral imediato

INFORMAÇÕES DE DEPENDENTES
T Á
NOME DEPENDENTE 1 F N I S M E D E I R O S R A M
S
xSEXO
Solteira
ESTADO CIVIL 23 01
DATA DE NASCIMENTO 82 x
PARENTESCO 129293742
RG 091505907-7
CPF (maiores de 18 anos)
Feminino Filho
Masculino Cônjuge
Dâmaris de Azevedo Medeiros Ramos
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 1 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 2

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 2 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 3

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 3 Nº Nascido Vivo

NOME DEPENDENTE 4

ESTADO CIVIL DATA DE NASCIMENTO SEXO PARENTESCO RG CPF (maiores de 18 anos)

Feminino Filho
Masculino Cônjuge
NOME DA MÃE - DEPENDENTE 4 Nº Nascido Vivo

Caso você ou algum de seus dependentes queiram sair do Sistema Odontoprev, só poderão fazê-lo após 12 mesesde vigência do plano.

A Stefanini, se reserva o direito de suspender ou alterar este benefício de acordo com sua necessidade.
Declaro meu interesse pelo Plano de Assistência Odontológica administrado pela Odontoprev S/A, autorizando o desconto mensal em folha de pagamento Tal compromisso
cessará automaticamente em caso de rescisão de meu contrato de trabalho. Estando ciente, assino o presente instrumento.
Local e Data Assinatura

Termo de Opção/Autorização de Desconto- Assistência Odontológica 09/2015

Rio de Janeiro, 21 de janeiro de 2022.