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INSTIÍUÍO NACIONAL DO SEGIJRO SOCIAL

Ânexo I do Mêmorandô-Circul.r Conjunto no 3/BIRBEN/DIRÂT/OIRSAT/INSS, de 12 dejaíêiÍo dê 2017

REQUERIMENTO DO BÊNEFtCtO DE PRESÍAçÃO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAI - BPC E


coMposl DO GRUPO FAMITIAR

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cPr do Requerente: 8Ul
Nome do Requerente r<AV ía a çrE 1'r'lts Detâ deNesÊ. i'-l | )í ili)
Nome Social ^e<. §Êrô: I lMia. I){Fêm
EstadoCivili ESolteiro lcasado Dunião Estávêl EDivorciado Eseparado de Fato Eviúvo
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Loaâl de convívio: fPreencher este compo somente quando o requerente se enquãdroí em umo dos situações obãixol
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E Viveiôternêdo em instituiÇâo, ãbrBo, âs o ou hospttal.
Nomedêpessoadecontato/equipâmen&ouentidâdei_
tndereço:
coMPoSr DO 6RUPO FAMILIAR

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Ecônjuge/companhetE
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Fortaleza
Direitos
Humanos e
Desenvolvimento
Social

DEcTARAçÃo DE Nrs - NúMERo DE TDENTTFTcAçÃo socrAL

Declâramos que a fêmllia airaixo êsta REGULARIlIENTE INSCRIÍA no Cadastro Único para Programas Soc a s do GovêTno Federa (CADUNICO)
desoe 04/08/2003 com à. segL ntes r1Íoí-naçóes

cóDrGo NOME PESSOAi PARENTESCO Nrs DOCUMENÍO (CPF) DATA


FAMILIAR ENTREVISTA

aa7456715 27 JOANA DARC ÍVlOURA DE FREIÍAS 12366056666 802 506.373-91 14/p/2022

Renda Per Capda 0.00

Familia benêírciáriá do Programa Auxiio Brasil: ( X ) SlMl ( ) Náo

Estâ declaraÇáo tem validade de 90 (noventa) diaxxs a paftir dâ data de sua êmlssáo.
i2. FoÍtalêza, 02 de JANEIRO de 2023.

Assinatura do Represe nte da Prefeitura

Matrícula: 221-64 Frnção. SUPERVIORA DO CADUNICO


Unidade do CadUnicor REGINAL X Telefone: (85) 3467-2151

Rui PàdrePedrodêAlen.ar,27'10. Mê5teiâna. cEP «J.373-032 t toÍrtlezã, Cêàra, Brâ3il


No de lnscriçáo
Cagece
0133

JOANA O Aflt I'IOURA OT FRIITAS


Et {tDpl §lôÍ} si 65, 1099, r" fl M Sl, $qlup
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