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DA ENTIDADE
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Ao Contrato de Adesâo ao Plano Privado de Assistência à
Saúdê, Registrado no OÍlcial de Regisko de Títulos ê
Documentos e Civil de Pessoa Jurídica sob N'265678
em 9 de Maio de 2017.

N cÍ7\
2. OUALIFI O DO CONTRATANTE
Nome ,- CPÂ q
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Nome da I,4âe Cartão Nacionalde Saúde N'
N i\ n
Dala de nasãmento) I dade - Documento de ldentidade
\c,rô3 rL98tl 3q Estado Civil Solteiro ! casaoo
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V.1,. :ilB. G,G o
Nome do Responsável (ouando o Tllular Íoí menoÍ) CPF do Resoonsável
(.»t.crt'.- $rso.ooC- Uôôo 1)r r 196,292 lo
En(ereço pára coorãnça lRua,Ãv.. Praeá. ec.J ^ -- Númerc Õomplemento (Apto, sala, uoco, elc)

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Pr,?'n.r^o d<o -\r-,§r&i" BJrd ) l\3,to - oco
DDD Teldfonê Celular DD0 ÍeleíoneResidencial Valor da Mensalidade
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DEPENDENTES NASCIMENTO
Nome
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3.1 s"*[u! F
CPF
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C€úo NaoorEl ds sar:6ê I'
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Pqíenlesco
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3.2 Sexo

Parenlesco
Dr8, CPF Csíão Naciqlal Saude N'

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Nome
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cáíãô Naoonâ dê Sâúúê N'
3.3 Sexo
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CPF

Nome da máe

Norne
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CPF CaÍtio NeciooalCÉ Saúde N'

3.4 So(o F

Nome da máe

Nome
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CPF Cadão NaoúÉl de S€ude N'
3.5 Sexo f,l F

PaÍentesco Nome da máe

4. FORMAçÃO DO PREçO E MENSALIDADE: PRE.ESTABELECIDO SUB.TOTAL

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)u ,10
Dep 3.2

)V,9o
0êp33 Dep 34 Dep 3.5
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5. RECIBO

Recebemos do Contratante acima qualificado a quantia de R$-l$-]-k)- (

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refeÍente a Taxa de lmplantação eCadastro
R§A"ots l,\a)ô o\/O Glts
Locale data
Dos'\o t rNFCc
Assinâtura do reprêsentante

Representante:fl Código:
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6. DESCRçÃo D0 PLANO

Nome Plano Registro ANS Abrangência GeográÍica Fator Moderador Área de atuação Segmentação
do Plano de Sáúde Assistencial
DENT SERVICE
476.360/16.2 Nacionâl Sem Fator Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PER|ODo DÊ ADESÃo E MovIÍÚENTAcÀo CADASTRAL

Data de Movimentação Data de início de vigencia Data de Vencimênto

Do dia 1 ao 25 do mês 1o dia do mês subsequente dia 10

8. OBSERVAçOES TMPORTANTES

Taxa de lmplantação e Cadastramento

Ataxa de implantação e cadastramento equivale ao valorda Tolalda Primeira Mensalidade, sendo integralmente anecadada pelo
angariador da assinatura da Proposta deAdesão ao Contrato de Plano Privado deAssistência à Saúde-, e deve ser quitada nô ab
da assinêfura da Proposta adesão. Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente dàvolvida pelo
angariadoÍ ao proponente tÍfu lar.

lmportante:A reÍêridã taxa não excluiou subsütuio pagamêntoda primêiraou demais mensalidades.

Autorização de Envio de lnformaçôes: Ao assinara presente autoÍizado a contralada a enviar infoÍmaçoes via E-maile/ou SMS,
a respeito do bnefício contratado e de outros serviços oferecidos pela mesma.

9. DECLARAÇÂO DE RECEBTmENTO E po§SE

Apos ter ldo os termos e estar totalmente de amrdo mm as mndipes préüas para aceitaçáo desb popostâ, é de livre e espontânea
vontade que manifesto intenÉo de Íazer minha adesã0, e a dos meus dependentes indicaâos na màmã.

Dedao receber neste ato: - o Manual de Orienhção pa€ mntsabção de planos de saúde - MPS , - ópia da pÍesente proposta, - a
Caú de Orienbção ao BeneÍiciário, e estou ciente que os cãrtoes de idenüficação dos beneÍlcidrios e'a lista de pràstadores
póprios dou credenciados, de responsabilidade da operadora, bem mmo o Guia de Leitura Contratuâl e o Manud do benefrciário,
que Íeproduz mnditrEs mnhâfuais do contrato mletivo e haz esdarecimentos sobre os aspectos relalivos
a úlizaçáo e manutenção
do beneficio e os diÍeitos e obriga@s dos beneficiários, sêÉo enviados a mim por viá flisica ou eletrônica tãó bgo eu e môus
dependentes tenhamos sido aceitos e nossos rêgisfos esteiam rEularizados na Opóradora.

Declam Íinalmente, que ao preencher a presente proposta recebi a integra do Contrato de Adesã0, que Íoi totalmente lido e entendido
por mim, sem qualquêr restriÉo ao seu mnteúdo, o que mnÍirmo, apnão assinatura na presente póposta.

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Data Conlratante

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 Associação de Praças e Oficiais t'tr §rlterlCIr e
pensionistasta Potícia Militar do Estadu de §ãc Fauls
ÂFOINTEH

PHOPOSTA DE ASSOCIADO ESPECIAL ASSOC.hJA

DADOS PESSOAIS DO ASSOCIADCI

DATA TJASC
NOI\'1E

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DC CPF PRÕFrssÃo ou ATlvlDÂDÉ DDD
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ENDÉBEÇO BESIDENCIAL

CIDADE UF cÉP
BAIRRO

| - Declaro ser conhecedor do Estatuto social e das normas da Diretoria sobre associados especiais
praças Pensionistas da PolÍcia l/ilitar do Estado de Sác'r
u-ót.iuir do lnterior e
da Associação de
Paulo com os quais concordo plenamente'
APOINTER, através de débito na conta bancária do
ll - Autorizo a cobrança das mensalidades sociais da

___ Agência Conta Corrente

Banco -
L)/".e--*ar - oe lo t9
ASSII'IATURA DÜ ÂSSOÜIA DÜ A P R ES E TI"I-AN'Ti:
ASSINATU RA DO PHOPONENTE
NOME TEL.
EN D.
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DECIS Ão oa DTRETôRIA
DA A Àt9

t,j AT iJ H Do s E c R Ê. TÁ rt o \, E H A L ASSINATUNA DO T"FIÉSIDEhITE

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