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DA ENTIDADE
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Ao Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à
Saúde, Registrado no OÍlcral de Registro de Títulos e
Documentos e Civil de Pessoa Juridica sob N'265678
em 9 de Maio de 2017.

F p 2ps
2. OUALIFICA ÃO DO CONTRATANTE
Nome
Or/A ítn )azzu cPFrír' t/p)6)/a) K
Nofire o^W,(rrz^ /1
/,rtt Cartão Nacionalde Saúde N"

0atÀ de nascimenlo
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,0"2? Eshdo civ Ío soneiro Tl Casado OutÍos
Documento
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CPF do Responsável
Nome do Responsável (ouando o ldular Íor mênor)
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EndeÍrco paía cobraDÇ3 (Rua,Ay
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Número Complemenio (Apto, salâ, bloco, etc)

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ValoÍ da Mensalidade
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E-mail

NASCIMENTO
s. seNertcÁntos oEPENDENTES
Nome

3.1 Sexo
o F
CPF

Nome da máe
Canáo Nâcioíral da Sâudô N'

Nome

Caíà Nâcional dê Saude N'

3.2 s"- flu F
CPF

PaÍentesco Nome da Ínãe

Nome

CPF Canào tlaoonal ê sâúde N'

3.3 Sexo t,l t
Parenlesco Nome da máe

NoÍre

CPF
câílão Nâcional ê Sâúde N'
3.4 Sexo Li F

Nome da máe

Cal,ão Naoona de Saúde N'

CPF
3.5 Sexo t,l F

Parcntêsco Nomê dâ mãe

SUB-TOTAL
ÍLlAllllt7i§a ligl§il:EElili Dep3.4 Dêp3.5

lq qD
Oep3.2 Dep 3.3

ilv, q'a
5. RECIBO

Recebemos do Contratante acima qua lifrc,0o aquantiade R$

q L lz íaZUt
,ü 4,tn 70Ut7 o/- .
ó1, (/(..1/ >
reÍeÍente 4raxa de lm plantação ecadastro. ,/ -)
I ã.4a/,( ú "J/)s o 1/U L A/A u
Íêprcsentantel
Àssinatura
Locale datâ

Representante: t *d0,., Código

6. DESCRTçAO DO PLANo

Nome Plano Registro ANS Abrangência Geográíica Fator Moderador Área de atuacào Segmentação
do Plano de Sáúde Assistencial
DENT SERVICE
476.360/16.2 Nacional Sem Fator Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PERIODO DE AOESAO E MOVIMENTACÁO CADASTRAL

Data de Movimêntação Data de início de vigencia Data de Vencimênto

Do dia í ao 25 do mês 'lo dia do mês subsequente dia l0
8. OBSERVAçOES TMPORTANTES

Taxa de lmplantação ê Cadastrâmento

A taxa de implantação e cadastramento equivale ao valor da Totâl da Primeira Mensalidade,
sendo integralmente arrecadada pelo
anganadorda assinatura da Proposta deAdesão âo Contrato de Plano Privado deAssistência à Saúdel e deve ser quitada
nô ato
da assinatura da Proposta adesão. Em caso de náo aceitâção destâ Proposta, essa taxa sera integialÀente dôvolvida peio
angariador ao proponente titular.

lmportante: A referida tam não excluiou substituio pagamento da primeira ou demais mensalidades.

Aúorização.de Enviode lnÍormaçôes: Ao assinara presente autorizadoa contratada a enviar informaçôes via E-maile/ou SMS,
a respeito do benefício contratado e de outros serviços oferecidos pela mesma.

9. DECLARAçÂO DE RECEBTmENTO E POSSE

Apos ter lido os termos e eslar totalmentê de acordo com as condi@s prévias para aceitação
desta proposta, é de livre e esponlânea
vontade que manifesto intenção de fazer minha adesã0, e a dos nieus àependentes indicaà0.
na m.rrã.

Dedaro receber neste ato: - o Manuâl de Orientação para contratação de planos de

saúde - l\,1pS , - ópia da presente
-liü propostâ, - a
carh de Orientação ao Beneficiário, que os cartoes de identificação oos renencános ã ã
9.99tou-ge1te de prestadores
pópnos e/ou credênciados, de responsabilidade da operadora, bem mmo
o Guia dd Leit ra óonrráiüião únurr oo o"r.n.iaro,
que reprcduz mndi@s conratuais do confato mleüvó e haz esclaÍecrmentos
sobre os aspectoa ,elaür;;;;tiü-çao e manutençao
do benefioo e os direitos e obÍiga@s dos beneficiános. serão enviados
dependentes tenhamos sido aceitos e nossos registos estejam reguranzados na
rr, ú;;áÍú,r,i, àiitro-rü'ãã logo eu e mêus
opdradora.

Declato Íinalmente, que ao preencher a presente proposta recebi a integra do

por mim, sem qualquer
Contrato dêAdesão, que Íoitotálmente*
- lido e entendido
restri@ ao seu mnteúdo, o que confirmo, aponáo assinatura n.pr..ent pàúiià.'-

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Data Contratânte

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FICHA DE FILIAÇÃO/RECADASTRAM ENTO

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Obs: A çà, dn llfiô daveaá ser anchlda orn lotrô do lo nto'uàma

I. DAOOS PESSOAIS E

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