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PROPOSTADEADESÃO lBOOB
Ao Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à
Saúde, Regiskado no Oficial de Registro de TÍtulos e
e Civil de Pessoa Jurídica sob N'265678
A.LTER Documentos
em I de Maio de 2017.

. IT,ENTIFICA O DA ENTIDADE
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O DO CONTRATANTE
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Nome da mãe

Nome

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Nome da mãe

Nome

CPF &não Nacronalde Saúde N'

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Nome

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Nome da mãe

Nome

CPF Caíao Nacona de Sâúde N'

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Pârentesco Nome da mãe

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5. RECTBO

Recebemos do Contrat ante acima q aliícadoa quantia de $ n t, C !^[

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de lmpta nta ção eCadastro.
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Representante:
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6. DESCRçÃO DO PLANO

Nome Plano Registro ANS Abrangência GeográÍica Falor Moderador Área de atuaÇào Segmêntação
do Plano de Sáúde Assistêncial

OENT SERVICE
476.360/16-2 Nacional Sem Fator Nacional Odontológico
NAC AD

7. PERiODO DE ADEsÀo E MOVIMENTACÀo CAOASTRAL

Data de Movimêntação Data de início de vigencia Data de Vencimento

Do dia í ao 25 do mês 1o dia do mês subsequente dia 10

8. OBSERVAç0ES TMPORTANTES

Taxa de lmplantâção e Cadastramento

A taxa deimplantaÉo e cadaslramento equivale ao valor da Total da Primeira Mensalidade, sendo integÍalmente arrecadada pelo
angariadorda assinatura da Proposta deAdesão ao Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, e deve ser quitada no ato
da assinatura da Proposta adesão. Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo
angariador ao proponente titular.

lmportante: A referida taxa não exclui ou substituio pagamento da primeira ou demais mensalidades.

Autorização de Envio de lnformações: Ao assinara presente autorizado a contratada a enviâr iníormações via E-maile/ou SIVS,
a respeitodo benefício mntrâtado e de outros serviços oferecidos pela mesma.

9. DECLARAçAO DE RECEBTMENTO E PoSSE

- Apos ter lido os lermos e eslar lohlmente de acoÍdo com as @ndi@s pÉüas pana aceitação desta propostâ, é de livre e espontânea
vontade que manifesto intenÉo de fazer minha adesã0, e a dos meus dependentes indicados na mesma.

- Dedaro receber neste ato: - o Manual de OÍienhção para contrataçáo de planos de saúde - MPS , - copia da presente proposta, - a
Catta dê Orienbção ao Beneficiário, e estou ciente que os cartõ6 de idenüficaçá: dos beneÍiciários e a lista de prestadores
pópnos e/ou credenciadc, de rêsponsabilidade da operadora, bêm mmo o Guiâ de LeituB Contnatual e o Manual do beneÍlciáno,
que reproduz mndi@s mntah:ais do mnhato mletivo e faz esdarecimentos sobre os aspeclos relalivos a úlização e manutençáo
do beneficio e os direttos e obriga@s dos beneÍiciários, serão enviados a mim por via física ou eletronica táo logo eu e meus
dependentes tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora.

- Declaro Ílnalmente, que ao preencher a prêsente poposta recebi a intqra do Contrato de Adeúo, que foitotalmente lido e entendido
pr mim, sem qualquer restrição ao seu mnteúdo, o que mnfirmo, apondo assinatura na presente propostâ.

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