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N pRoposrADEADEsÃo 10130

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t! Ao Contrato de Adesáo ao Plano Privado de Assistência à
x Saúde,
odonto Registrado no Oíicial de Registro de Títulos e

ALTER H
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Documentos e Civil de Pessoa Juridica sob N' 265678
em 9 de lvaio de 2017.

1 . IDENTIFI OA ENTIDADE

2. Qr.iALrFrCA 0 CONTRATANTE
DO
Nome cBl5,Oan,,Oa8O
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a*irqe da
I f/v-r\d./ VY t)r*,or
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*à^ &CBda, Cq,-*,*ê '.t
Cartão Nacionalde Saúde N'

D.l**flcu""oo[-l Oulros o*'"ri&s§9oj!: ae

Data de nascimenlo dade (.)
)) ro8 dL485 33
No-e do Responsâve rOua'oo o T
Estado Civil

L a, ío' me.o,l CPF do Responsável

NúmeÍo Complemento (Aplo. salâ bloco, etc)

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DDo TêlêÍone CeILIãÍ DDD TeleíoneResidenàal Válôr dâ [rênsalidâdê

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E-mail
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3. BENEFICIÁRIOS OEPENDENTES NASCIMENTO
Nome
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3.1 Sexo À I Lo
t Cadâo l,laciona! de Sarlóe N'
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Yrvrt5- Wtry- fhna, q'a^.;Â,
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,RaÍenlesco

Nome
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3.2 s*"!u!r CPF Câúo Necixãl dê Saríê N'

PaÍenlesco

Nome

3.3 s*"!u!r CPF Caúo Nâcrooal de Sâúe N'

Nome da mãe

Nome

CPF Canão Nacioíalde Saúde N"

3.5 Sexo u F

Nomê da màe

Norrrc

CPF Cârlào Nâc0nâl de Saride N'

3.5 Sexo F
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Parentesco Nome de màe

4. FORi'AçÃO DO PREçO E MENSALIDADE: PRÉ.ESTABELECIDO SUB.TOTAL

oep3.1 Dêp 3.2 Dêp33 Dep 3.4 Dep35

ü, ârt) )9 río {q 8o
5. RECTBO

Recebemos do Contratante acima qualificado a q uantia deRS 4il 80 FúJa- r )É*c hr-ar^/
e- a;r,fu,.ba: n»-E)'su I

re Taxa de lmplan n"efrff§

CJ C a-otb ,^nal da)
Locâlê Assinalura do

Rêpresentante Código:
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6. DESCRçÃo D0 PLANO

Nome Plano Rêgistro ANS Abrangência Geográfica Fator Modêrador Área de atuação Segmentação
do Plano de Sãúde Assistencial

DENT SERVICE
476.360/16-2 Nacional Sem FatoÍ Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PER|ODO DE ADESÃO E MOVIIJ|ENTACAO CADASTRAL

Data de Movimentação Data de início de vigencia Data de Vencimento

Do dia 1 ao 25 do mês ío dia do mês subsequente dia 10

8. OBSERVAçOES |i|PORTANTES

Taxa dê lmplantação e Cadastramento

Ataxa de implantação e cadastramento equivale ao valor da Total da Primerra Mensalidade, sendo integralmente arrecadada pelo
angariador da assinatura da Proposta deAdesâo ao Contrato de Plano Privado deAssistência à Saúde, e deve ser quitada no ato
da assinatuÍa da Proposta adesáo. Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo
angariador ao proponente titular.

lmportante:A referida taxa não exclui ou substitui o pagamento da primeira ou demais mensalidades.

Autorização de Envio de lnformações: Ao assinar a presente autorizado a contratada a enviar informações via E-mail eiou SIVS,
a respeito do benefício contratado e de outros seÍviços oÍerecidos pela mesma.

9. DECLARAçÃO DE RECEBIIIIENTO E POSSE

Apos ter lido os termos e estar totalmente de a@Ído com as condiçoes préüas para aceitâção desta proposta, é de livÍe e espontânea
vontade que manifesto intenÉo de fazer minha adesão, e a dos meus dependentes indicados na mesma.

Dedaro receber neste ato: - o Manual de oÍientaçfu para mntratação de planos de saúde - MPS , - ópia da pÍesente proposta, - a
Carta dê Oíentação ao Beneficiário, e estou ciente que os caúões de identiÍicação dos beneÍiciários e a ljsta dê prestadores
pópnos e/ou credencrados, de responsabililade da Operadora, bem corno o Guia de Leitura Contratual e o Manual do beneÍlciáno,
que repÍoduz mndiÉes mnÍatuais do mntrato coletivo e trâz esdarecimentos sobre os aspectos relattvos a utlllzação e manutenqão
do beneficio e os direitos e obriga@s dos beneficiários, serão enviados a mim por via fisica ou eletÍônica tão logo eu e meus
dependentes tenhamos sido aceitos e nossos registros estêjam regularizados na Operadora.

Declaro finalmente, que ao preencher a presente proposta recebia integÍa do Contrato deAdesão, que foi totalmente lido e entendido
por mim, sem qualquer restrição ao seu mnteúdo, oque conÍirmo, apondo assinatura na presente proposta.

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337 RODRIGO ÀPÀRECIDO CÀMÀRGO 521r35 1
FRENTISTÀ Àdmi.ssão: 0r/1r/2016
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1 HORÀS NORMÀIS 220,00 j
1.192,00
250 REFLEXO EXTRÀS DSR 0,00 15,30 !
200 HORÀS EXTRÀS lOOt
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149 PERICULOS]DÀDE 30,00 357 ,60
94 DESCONTO DE CESTÀ BÀSICA - POSTOS 5, 60 5, 60
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Dôta Pagamento: 06 /04 /2018

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FRENrISTÀ Àdnissaor 0L / 11/ 2016

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