REPÚBLICADE MOÇÁ]

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CIDADE DE CHIMOIO SOLTEIRO

ilome dà Mãê / Mdheí l$ame:

AÍSSAAMÉRICO DUOUE

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CONSI-ILADO GERAL DE PORTUGAL NA BEIRA

BOLETIM DE INSCRTçÃo n.'_

cidadão fua"Zo-
civil)
(estado
, filho de
Pai)
ede
(nome cornpleto da
nascido no dia 2r3 a" de Z na freguesia de ( cidade onde nasceu,

se tiver sido no estrangeiro) concelho de (somente para os nascidos

emterritórioportuguês),residentenestedistritoconsularem

/ (n.'da casa) (andar

gAbH-LZtro
(rua) e se é Esq.ou Drt.)
) ,
(telemóvel) de casa) ffi
-, Consulado Geral a fim
apresenta-se neste
eletrónico escrito em

de proceder à sua Inscrição Consular

(H[*"À' (dia)
de
(mês)
de202_
(ano)

Queira responder ao seguinte

- Ultima residência em ."0/n

antes de entrar em ? 9.fJ4.

ue?. .r:{Y*<{1--

- Desde quando se encontra neste distrito aw;c;t*l

ome da onde e funções que ?
9..
o caso de ter seu e-mail, ser contactado por Sim I Nao
- Em caso de acidente ou urgência. agradeço que contactem o (a) Senhor(a)..

7hu (indicar o grau de parentesco,

lJ»s*
(indrlr os contactos -
9JZâ a.!r oÇ 3
morada completa, telemóvel, tel. de casa, tel. do serviço)
se o houver)

,\5À

Documentos de identificação que apresenta:

- Passaporte n.o por em I /20
- B.l./CC n." válido até 120
- Outros documentos;