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El PRoPosTA DE ADESÃo 10305

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Hl Ao Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à
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! odonto [j SrUa., Regrstrado no Oficial de Registro de Titulos e

ALTER Ell
LEl em I de lVaio de 201
El
Docunentos"e Civil de Pessoa Ju,.ídica sob N" 265678
7.

í . IDENTIFICA DA EI{TIDADE

2. QUALIFICA O DO CONTRAIANTE

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CPF

t"[ da l\rãe Cartão Nacionâl de Saúde N"

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Data de nascimento "lo
ldade Documento de ldentidade
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BarÍro
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CPF
J. I Sex

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3.3 | x, CPF

Nome da màe

s"-!r',1 ! CPF Carláo Naconalde Saúde N

Sexo

4.FoRirAçÃoDoeneçoffio Dep3l
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Dep3.3 Dep34 oep35

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5. RECTBO

Recebemos do Contratante acima qualiÍicado â quantia de

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reÍerente a Taxa de lrnplanta ção e Cadastro

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Repres entante: Código:

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6. DESCRçÃo DO Pr-Airo

Nome Plano Registro ANS AbÍangência Geográfica Fator ModeradoÍ Area de atuaqào Segmentação
do Plano de Sáúdê Assistêncial

OENT SERVICE
476.360i '16-2 Nacional Sem Fator Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PERíODO DE ADESÃO E MOVIMET'ITACÃO CADASTRAL

Data de Movimentação Data de início de vigencia Data de Vencimento

Do dia 1 ao 25 do mês 'lo dia do mês sübsequente dia í0

8. OBSERVAçoES TMPORTANTES

Taxa de lmplantação e Cadastramento

Ataxa de implantação e cadastramento equivale ao valor da Total da Primeira Mensalidade, sendo integralmente arrecadada pelo
angariador da assinatura da PÍoposta de Adesáo ao Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, e deve ser quitada no ato
da assinatura da Proposta adesão. Em caso de não acêitaçâo desta Proposta, essa taxa será integralmente devolvida pelo
anganador ao proponente titular.

lmportante:A referida taxa não exclui ou substitui o pagamento da primeira ou demais mensalidades.

Autorização de Envio de lnformações: Ao assinar a presente autorizado a contratada a enviar iníormaçoes via Ê-mail e/ou SIVS,
a resperto do benefício contratado e de outros serviços ofêrecidos pela mesma.

9. DEC|ÂRAçÃo DE RECEBTTENTO E POSSE

Apos ter lido os termos e estar totalmente de acordo mm as condi@s prévias para aceitâÉo desta proposta, é de livÍe e espontânea
vontade que manifesto intenção de fazer minha adesão, e a dos meus dependentes indicados na mesma.

Dedaro receber neste ato; - o lVlanual de Onentação para mntratação de planos de saúde - N/PS , - cópia da presente proposta, - a
Carta de Orientação ao BenêÍiciário, e estou ciente que os cartões de identiÍicação dos beneÍlciános e a lista de prestadores
próprios e/ou cÍedenciados, de responsabilidadê da Operadora, bem como o Guia de Leitura Contratual e o Manual do beneficiário,
que repÍoduz condiçoes contÍatuais do contnato coletrvo e traz esclarecimentos sobre os aspectos relativos a utilizaÇao e manutenÉo
do beneíício e os direitos e obrigaçoes dos beneficiários, serão enviados a mim por via física ou eletrônicâ tão ogo eu e meus
dependentes tenhamossrdo aceitos e nossos registros estejam regulanzados na Operadora.

Dedaro finalmente, que ao preencher a presente proposta recebi a integra do Contrato deAdesão, que Íoi totalmente lido e entendido
pormim, sem qualquerrestnÉo aoseu conteúdo, o que confirmo, apondo assinatura na presente proposta.

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