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Frcxa ClÍnrcr

CENTRO ODONTOLOGICO SORRIA RECIFE LTDA t4l to | 2o2t

RG
31 FOSIAI{E DÂ SILVÂ s2721672
Elnpat a CNPJ
C|ENÍRO OOO'{TOLOGICO SORÀIA RECIFE L'IDA 33.989.564 0001 58
t íldâd. Sêtor
CENTRO ODONTOLOGI@ SORRIA RECIFE ITDA
Cârgo Saxo Idàdê
RECEPC]ONISTA 33
Âdmlssão Entradà Sà
1988 I 1 2021
Ípo d. Êxâmê

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úame Oinlco,
SINAIS VITAIS
trquútd,. t.ÚptretÁtt DÍrsao^rt rlil (mmxrr rÍequênclà de Pulso (BPM)
ltP]4)
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Indice de Massa corpórea

PerímeEo cinturà (cÍn) P.ríÍnêtro Quâdril (cm)

Medicamentos

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CID
Flchâ Oinl.á
PREENCTíIMENÍO DO FUNCIONÁRIO
mENçÂs NA FAríiua HISTORIA SOCIAI

I I oename

E] Pressào Alta

cânceÍ Dlab€tês
diaíamente
Infarto Doença Nervosa
ativlóade ísi(? i
f] menea aa lreoioe Alے9las
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eventuôl
diôrlàm€nte
Maíqu€ se vE(ê fuma

S€ não tuma, já fumoLr? l,

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Vod com€ frutâs/veg€tais? ;,
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\ôcê foi ao dentista nos últimos 6 mesês? i,

E'i, não

Quànto tempo você leva ou levaíá de casà ao úabàlho7 É

corYo vocÊ sE SENTE ÁTUAU,4ENÍE?

E ôté l/2 hoÍa
enüe1€2horâs

luetos oe tqansponrt euE ur

I del/2alhoÉ
mais de 2 horas

IzA ou urtLlzÂRA DÂFA Iq Dt (a5,1 ao

@ cat.o I lrRÂBALHo
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Estressôdo E ônlbus Mevó

flll oenrimrao I Irntado f] rrem

E \bn ou similôres
outÍo6
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HABITOS DE LÁZER HIÍORIÂ OCUPAOONAL

@ letua r41 Pinturô I Aém do trãbâlho nesta empre$, I Se positivo, é iguàl .o que vôcê

I ouvir mústca sem nead-fone Imbumefitos múskais

htlpsJ/sistema.soc.com.br/wobSoc/câd 1 92limpressaoMultipla.aclion 5t7

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L_l cánto L_l Você Já uabalho! nestâ fltrção

ou sêmelhànte em outra emoresa
I easqrlete/votet Owir músÍca com head-foíE
Por quânto tempo? P
I
E
ruteuol Mu5orlôCo
Menos de 1 áno Dela2anos
Eodadofrnó/crodtê
I vaeoga,ne lilôis de 2 anos

E Íêíls f---Tl tawar na tnternet

[ .:á tete aciaente oe trauattro' I Se rlositivô, ficou com lesão)

E,* I você ,á esteve aÍàstâdo Pêlo

lNss?
Motivo i

PESSOAIS

p. \rbcê usariolos/hntes? f] vo<e tan ctessao aul Êledos (Lado dirêito) Mãos (Lado direito)

E você usâ Íem&io pâíã p.€ssão? [ você trsg rem&ic nor artroe I Punho (Lado dirêito) Cotovelo (LÀdo direito)

I Antebraço/&aço (l"ado direito) Ombro (Lado direito)

(àrôrs1 v
loêlho (Lôdo direito) I Dêdos (Lado esquerdo)

E você já tevê Hepatile? Mãos (Lâdo esquerdo) I Punho (Ládo êsqueído)

i, Cotovêlo {Lado esqu€Ído) antebraço/8rôço (l-ado

Se positivq quàltipo de Hepatite?

você Já íoi opêíãdo? ombío (Lôdo êsquerdo) I loelho (Làdo esquerdo)

De que? t
Co ío»,, pr'r^ a
I Costas

Lombar
Em que am? F
NC€a
Já quêbrou alqum osso?

Em qoe pà.tê do coípo? I

SOMENÍE PARA MULHÉRES lx oeaaraçoes acima são v€rdadê ràr

@ fftssif",iK,i,*Fáff, ?r gon d»a*ta

l'letodo AntiaoílcêpcixBl? D

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Já e.Ê€v€ gráüdà? )
ff,ls. I Não

collGs? D

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üenstsuâção: D
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PÍeventivo reâ|tsádo no Úlümo am?
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Tmsão FtÊ-m€Étruãl? I,
Não

sim T l Não

Data da únima mennuação: § gLla-J2tl

PREENCHIMENTO DO MÉDICO EXECUTOR
for "Sím" ou 'alterado") Membros superioÍes _ f'1áos e Punhos

Gestante I l-il lromais I

observaçóes i, I Clcôtnzes ,Erdà da brí,a de píeensão

Oepltaéo Fraturas

I Dor I Ilnel

Muaogs
Phalen I Fllkênsteln

Dermãtose E Gânglios

r'líeóldê E kobl€Ínãs/TrôtaÍnento Denüirlo

a<ulaxe wuat
E oroíà,tnge I
Uso d€ lentes coretivas D

!t Sim ENão
I RíUno Grdíâco, regúlar em 2 T?

E BNF I soo.o'

E P'rlm6es E abdome"

obsêrvações I

I Cotovelo Dkêlto

I f] ombrc Direrto

E omb,o Esqueído [ ]oetno one,to

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l___l .tetno esq,rao

l'lusaular

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NoÍmal

Ciíose
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l----l conu_an ra supraescaputar à I cohEátlrâ suprá-escapulàr à
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observaçõ€s D

ortos )

Portadord & Defraêncià (0e.. 5.296/0í)

JA Normãls I
I Edemas Ítpo de Mciêntiâ 9
Ouuos i,

I soticitaao exame complementar? I Solicitãdo pàre€er do Parecer D

Espê.ialidade: i,
esp€.ialistà2
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obs€rvaçõês D
Ilnupto

E Encaminhâmênto ao peíito?

Especjàladade do perito: I
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Grimbo e Àsinàtura do Márico Exàminãdoí t

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