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N PROPOSTADEADESÃO 18267

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Ao Conkato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à
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odonto Saúde, Registrado no OÍicial de Registro de TÍtulos e

ALTER tr,
Ei Documentos e Civil de Pessoa Jurídica sob N" 265678
em I de Maio de 2017,

1 . IDENTIFICA DA ENTIDADE
Zlúwwt
2. OUALIFICA AO DO CONTRATANTE
Nome
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*,"Sfile Cârtãô Nâcionâlde Sâúdê N'
Prui/ f,,o Peora,nL
Data de nascimento ldade Documento de ldenüdade
civit D Soteiro F Í-l
torol r 9) ,-s
Nome do Responsável (ouando oÍitulaÍ Íoí menoÍ)
Estado casaao Ouros
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CPF do Responsável
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EndeE$rara cobranÇa (Ruâ.4v.. PÉçá etc.) Numero Complemento (&to, salâ, bloco, etc)
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Vãlor dã Mensãlidâdê

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3. BENEFICIARIOS DEPENDENTES NASCIMENTO

Nome

CPF Canâo Nâcionel rh Saldê N'

3.1 Sexo F

Nome da mãe

Nome

CPF Caíão Necional dê Sâúde N'

3.2 Sexo F

Parênlesco Nomg da Ínàe

Norne

3,3 s*"!u!r CPF Canáo Nacloial de Sarlde N'

Parentesco NoÍne da Ínãê

Nome

CPF C€üo Nacionâl de Saride N'

3.4 Sexo 1,,1 F

Nome dâ mãe

Norne

s". !u !r Nome da mãe

Caíão Naoonâl de Sâúde N'

4. FoRMAçÃo Do pREço E MENSALTDADE: pRÉ-EsrABELEctDo SUB.TOTAL

l'llular oep 31 Dêp 3.2 Oep33 Oep 3.4 Dêp 3-5

drí
5. RECTBO
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RecebemosdoCont nte acima U cado aquantiade R$

reÍerêntê a Taxa dê lmolanlacão e Cadastro.

ú,§&ís Vrlíi" ' Ild\nf\\o^,g rle Lot( Localê data representantê

Representantê:
\\,, \.)
b J. og l<- Código
6. DESCRçÃo D0 PLANo

Nome Plano Registro ANS Abrangência Geográíica Fâtor Moderador Área de atuaÇão Segmentação
do Plano de Sáúde Assislenciâl

DENI SERVICE
476.360/16.2 Nacionâl Sem Fator Nacionâl 0dontológico
NAC AD

7. PERIODO DE ADESAO E MOVIMENTACAO CAOASÍRAL

Data de Movimentaçâo Data de início de vigencia Data de Vencimento

Do dia I ao 25 do mês 1o dia do mês subsequente dia 10

8. 0BSERVAç0ES ttr/TPORTANTES

Taxa de lmplantação e Cadastramênto

A taxa deimplartaFo e cadastramento equivale ao valor da Total da Primeira Mensalidade, sendo integralmente arrecadada pelo
angariador da âssinatura da Proposta deAdesão ao Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde, e deve ser quitada no ato
da assinatura da Proposta adesão. Em caso de não aceitação desta Propostâ, essa taxa será iniegralmente devolvida pelo
angariador ao proponente titular.

lmportante: A refêrida taxa não excluiou substituio pagamênto da primeirâ ou demais mensalidades.

Autorização de Envio de lnformaçoes: Ao âssinaÍ a presente autorizado a contratada a enviar inÍormações via E-maile/ou SMS,
a respeitodo beneÍício mntrâtâdo e de oukos serviços oferecidos pela mesma.

9. DECLARAçAO DE RECEB'MENTO E POSSE

Apos ter lido os termos ê êstar totalmente de a@rdo mm as @ndi@s previas para aceitação desta proposta, é de livre e espontânea
vontade que manifesto inten$o de Íazer minha adesão, e a dos meus dependentes indicados na mesma.

Declaro receber neste ato: - o [,4anual de orienhção para contrataÉo de planos de saúde - MPS , - ópia da presente proposta, - a
Carta de Orientação ao Beneficiário, e eslou crente que os cartôes de identificação dos beneÍlciárirx e a listâ de prestadores
póprios e/ou sedenoados, de responsabilidade da operadora, bem mmo o Guia de Lertura ConÍatual ê o Manual do beneÍlciáno,
que reproduz condi@s cont"âfuais do confato mletivo e haz esdareomentos sobre os aspectos relativos a utlização e manutenção
do beneficio e os direitos e obriga@s dos beneÍlciários, serão envrados a mim por via Íisica ou elekonica tão logo eu e meus
dependentes tenhanrcs sido aceitos e nossos registos estejam rEularizados na operadona.

Dedaro Íinalmente, que ao preencher a presente propostâ recebi a integra do Confato de Adesã0, que foi totalmente lido e entendido
por mim, sem qualquer restição ao seu mnteúdo, o que mnÍlrmo, apondo assinafura na presênte proposta.

$i1,.lô('\n Local
0,u I osr
Datâ
\.( ,$r,.crrU,t,{',. {t*rn\q
Contratante
 Flliado à:

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SINÍRÂCE§P
SINDICATO DOS
TRABALHADORES EM
COOPERATIVAS DE TRABALHO
NO ESTADO DE SÃO PAULO
íroÍirÇlo NÂcror.rÁl oos lÂÀrâu úIicREs coopERAoos

Numêro do Filiado: Data dê Filiação: Data do oosf liaçà:

Obs: A fícha de filíaÇào deverá set prcenchida efi letra de Íoma ou à maquina,
I- DADOS PESSOAIS E FUNCIONAIS
NÔ[1E asSoctÀÇÀo DESLIGANlENTO
4.
\ Vrr'n.if.e, S \ae Á I 'rr q Peorr.
DATÁ NASC ENO, RES
'..l*p.., BA]RRO Nq

CIDÀDE
l0 , ol,9 ) Í0 kles ,^ V E ST,I CEP
cqia LPi0ar',ç+
.IEL.
PÂRTICULÀR/CELULAR

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IiIÃÍURÀIIUÃDE
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o6s:

NÕI\i É PÃRENT DATA NASCIIúENTO

ll
-N'frE DATA NÂSCIMENTO

NOINE OATA NÂSCII'1ENÍO

OÁ IA NÂSCIIJENIO

TE LE N TO COM DEP
NOME TELEFCIiE

rtrÃD

Oeclaro aceitâÍ âs condições constantes no Estátuto do SIN o ICATO DOS TRABALHAOORES EM COOPERATIVAS OE
TRABALHo No EsrADo DE sÃo PAULo/FEoERAÇ Ão NACIONAL DOS ÍRABALHAOORES COOPERADOS, comprometendo-
me a cumpri-las e Íazer com que sejam cumpridas na esíerâ de minha responsabilidade. Estou ciente que o valor da
mensalidaáe é de R§ 3,OO (três reais) e deverá ser paga todos os meses. OU O VALOR PODE SER PAGO INTEGRALIVIENTE,
sendo a mesma se paga anualmente no valor de RS 36,00 (trinta e seis reais) uma vez por ano

À oe l11f r.,rv 2018.

SSINA tura do Fil Ía do SINTRACESP/ FETRABRAS

ALÂMEDA DOS JURUPIS. 1005, Cj. 114 - MOEMA - CEP 04088_OO3 - FONE (11) 3256-6009 ' SÁO PAULO _ SP
a.meil: tr.balh.dor@5intíacesP.or9.b.
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