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Prefeitura do Município de ltápolis

Estado de São Paulo

rxcruurÍsstMo sENHoR PREFEITo oo uurutcÍpto or rÁpolts - sp

DADOS DO REQUERENTE

Norieiuna-,^e ..h.t*r. c&-rlo

Endereço: 4"- A.rr- J'f""rb t/"t>,»on*
N" Jgb
BaiÍtot C//l?ta
Cidade:/ár!* - 2l-/
qq9.193.991-
cee:l(f 69ç
60. í6ct
o(»
/io -t
cPF 80 RG:

E-mail: fr?b e 3"--!- Cqlrl,

REOUERIMENTO

Solicitaçâo de Fornecimento de Medicamentos

Solicitação de Realização de Exame Médico
Solicitaçáo de Realização de Cirurgia
soticitaça ode pia de Prontuário Médico
§
Paciênte:
CPF/RG:
Unidade dê Saúde: d, )"*
Outras Solicitaçôes

Nestes Termos
Pede Deferimento

Itápolis- SP, zaÍ- de de 202J ,

Nome

RG/CPF -Ío
(0.,. -?'h
' LPF
Üotk*l :Ü;
 FEDERATIVA OO BFASIL EM TODO O NACIONAL

ESTADO DE SÃO PAULO r008-2 lvia ':

60.764.136-8 08/01/2016
SECSEÍAFI DA S€GI,,FANçÀ PÚBTICÂ
rN§ÍrÍl,lo DÉ roEr{ÍrícrÇÀo FrcÀÂDo GUM BLEToT r oauhrT
z THIAGO ANTONIO COLOMBO
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I WALDECIR ANTONIO COLOMEO
t VERA LUCIA DAI,IASIO

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> rÁPous - sP 27lOtl2OO5
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r^POLIS 5P IT^POLIS SP CNiLV.^21 226 /No

5971871 5 ,lr"o" Gh- d*1" 449153954/80

a Drh!úoi.

OE LEI Nç 7,116 DE

rüÉ1fro o^ Frxao
fêH
b-Paaef Fhb
., GO-MPROVANTE DE INSCRIçAO
Número
449.'t 53.958-80
Nome
THÍAGO ANTONIO COLOMBO

Nasclmento
27t0112005
' viGo iorirenre cou coMPRovÀ\ÍE Dt IDL\rrFlcAÇao

sistema Úni.o de Saúde

TI{IÀGO ÀNTONIO COLOMBO

Dâts Nà6c.: 21/OI/2OAS sêro M

700 2094 1,02t s326

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