1 r'.

J rt f^ PREVÍDENCTA VGBL
V tdü # fí#vrdor:cr* Proposta de lnscrição
CNPJ CAIXA pRfVtOÊNCIA processo susEp Cód. Produto e Regislro Proposta No, Modelo Tributário
03.7 30.204/OOO\-7 6 15414.611345 / ?O21-31 0006-0442- I 8162318001413-6 Progressivo.

Ramo do Produto Cod. Ramo do Produto

lndividual 92

1. DADOS DO CLIENTE
zt-
Nome Õi;
Dependente , CpF ldentidade <r
IVIARCIO FABIANO MESQUITA CUNHA
I NEo I tu.tae .azz-04 boooo666s I
O. Emissor UF Dt. Expedição Nascimento ldade Sexo Estado Civil Nacionalidade Atividade Profissional @'{
a+
Di
I ourno I atl ortotrzo?o lü/t?/ts66l ss I r,,r I soLrnRo IBRASILEIRA lenorrsson DE ENSTNo DE pRrMErRo E sEG
O+
oo

País da Nacionalidade
BRASIL

Residência Fiscal em algum outro país que não seja o Brasil

Não

Vínculo com EUA

Não

Declaração da Origem de Recurso Descrição Pessoa Exposta Politicamente Data Enquadramento PEP
I Nao
Endereço (Av. Ne. Complemento) Bairro CEP a
R SOUZA CARDOSO 94 B 2/404 RJ NOVA FRIBUF I CTruTNO I zs.ozs-szo
Cidade . UF DDD Tel. Celular DDD Tel. Comereial DDD Tel. Residencial
NOVA FRIBURGO
lnrfzzloarrs-+z:: I I lrr-l 25284362

E-mail Receber lnÍormacões VIA Renda lndividual Renda Familiar

MARCIO. FABIANO@)OI.COM. BR
I rr-rrnôrurco I
4.700,01 a 6.200,0O 4.700,01 a 6.700,

Autorizo o envio de comunicação da seguradora por meio eletrônico- e.mail e/ou celular informados na proposta.

DADOS DO PRODUTO
Prazo de Diferimento lndexador dos BeneÍícios e Prêmio
I
I lndexador de Reservas no Pagamento de Benefícios
10 I tPCA/Ír/ensat ltPCA,zNlensar
Tábua Biométrica Taxa de Juros Excedente Financeiro Rentabilidade Divulqada Por
( Cobertura de Sobrevivência (no Pagamento de Benefícios) ( no Pagamento de Benefícios
BR_EMS _ Valor Ecônomico
) )
M o%
70"/o

Tipo(s) de Funtto I percentuat de | ,.r" de Administração I CNPJ do Fundo Processo SUSEP

do Fundo de( ) rnvesrimento
I inr"rtir"nto ' | I
cArxA Frc .REV 2so RF pós FrxADo
I rooz" I ,,, (a.a.) % I
41 ./ 14.465 / O00 r- 8 6 15414.611345 /2A/ t31

I Parâ fins de di,/lsão e d versfcação ti,^ íundos fo utilizado c aredondamenlc dos percenfuâls e vaores.

3. COBERTURAS
3.1 Cobertura por Sobrevivência (4) Data Concessão o/o
neversao Prazo Prêmio Mensal Aporte lnicial
Rênda mensal vitalícia 30/a9/2032 -l
I
0 R$ 50,00 R$ o,oo
Total
D(\v E^
Jw!
'

4. BENEFICIARIO
Parenlêsco: O 1 - (a 03-Filhos 04-Pais 05-lrmáos 06-Outros/C Sexo; lú-l\.4asculino F-Feminin0
Nome CPF Nascimento Parentesco Sexo Participação nos Benefícios(%)
Forma Prazo
lio PÍazo Reserva
lienes dos santos fernandes cunha 14/01/1963 Cônjuge F Única 100,00

5. FORMA DE PAGAME
lndicador
Adesão
Agência Matrícula
I
Modalidade Dia Vencimento Agência Operação 1623 | 12314s
Conta Bancária DV
DEBITO EM CONTA 30/09/20?? 1623 000823165224
12BB 6
 Demais Parcelas

Modalidade Dia Vencimento Agência Operação Conta Bancária DV

DEBITO EIV CONTA t6 16?3 128B 000823165224 6
Autorizo o débito na conta de minha titularidade.

ASSINATURA DO TITULAR DA CONTA

6. SAIBA ANTES DE CONTRATAR

1. Pârâ concessão do(s) benefício(s) de proteção, não há carência em casos decorrentes de morte acidental.
Para molte nêlulal há calê[cia de !8 meses- ?ê!a suicídio [â !êlênera de 24oeses, conforme art. 798 do
Código Civil.
7. Para o(s) BeneÍício(s) de Proteção. a taxa de carregamento é de 3A% sobre o valor das contribuições e a taxa de juros
atuarial é de 4% ao ano.
l. A provisão matemática de beneíÍcios a conceder será composta, exclus vamente, pelo valôr da contribuiÇão destinada ao custejo da
Renda por Sobrevtvência, não havendo a incidência de taxa de carregamento no momento dô apofte dos recursos no plano. Será
cobrada taxa de carregamento sobre o valor nomina{ dos prêmios pagos. no caso de Resgate ou TransÍerência Externa
( Portabilidade ) . até o 3 6e mês do inÍcio da vigência do plano. de acordo com a tabela abaixo:

Têmpo de permanência Até 12 mesês De 13 a 24 mêses De 25 a 36 meses Acima de 36 meses

Carregamento 7o
1.507; 1,OO% o.54% o,oa%
I

4. Para solicitação do primeiro resgate e intervalo entre resgates a carência é de 60 dias;

Para portabilidede dos recursos acumulados para outra seguradora a carência é de 60 dias;

Para a transferência de recursos entre cêrtificados da Caixa Vida & Previdência a carência é de 30 dias;

Para a transferência de recursos entre fundos a carência é de 30 dias após a abertura do plano e 4dias
de intervalo entre transferências.
A aplicação dos recursos é realizada em Fundos de Investimento Especialmente Constituídos ( FlEs ) , conforme percentuais
estabelecidos pelo segurado, e não há garantia de rentabilidade mínima na Provisão Matemática de Benefício a Conceder
( PMBAC ).

7. DECLARAÇÃO DE OpÇÃO DO REGTME TRTBUTARIO

Declaro estaÍ ciente dos regimes e critérios de tributação tratados na Lei ne 11 .O53 / 2OO4, optando pelo regime de tributaÇão
progressivo compensável. Estou ciente de que haverá a incidência lmposto de Renda com alíquota de 15% em casos de resgates
(Art.3q, lei 1l.053/2004), cujos valores poderão sofrer posterior ajuste na declaração de lR; que para a hipótese de
pagamento de benefício, será aplicada a tabela de imposto de renda vigentê; e que tenho até o último dia útil do mês
subsequentê à contratação dêsta proposta para optar pelo modelo dê Alíquotas Regressivas na forma da lei. Ciente, também, de
que esta opção (de alíquotas regressivas) é irretratável.

8. DECLARAÇÃO DE CONHECTMENTO PRÉV|O E COND|ÇÕES GERAIS

1, Declaro que obtive prévio e exprêsso conhecimento de todos os termos constantes na proposta e
regulamento do plano, ao qual estou aderindo, e que poderei a qualquer momento, mediante solicitação à
Caixa Vida & Previdência, alterar meus beneficiários e a modalidade de recebimento de informações
referentes a este plano.

9. IMPORTANTE
1. O proponente menor de 16 e o proponente maior de 16 e menor de 18 anos, serão, respectivamente! representados
-termos da legislação civil em vigor.
assistidos pelos seus responsáveis legais, nos
2. Quando o percentual de participação não for indicado, o rateio do beneficio será feito, proporcionalmente, entre os beneficiários
correspondentes Não havendo expressa indicação de beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o
benefício será pago por metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do segurado definidos no Código
Civil.
3. O prazo regulamentar para aceitação .de sua proposta é de até 15 dias, contados a partir da data de seu protocolo na Caixa
Vida& Previdência.
4. O valor de benefício de aposentadoria representa meramente uma simulação, pois poderá haver, até o fim do período de
contribuição, alteração no valor em consequência da atualização da tábua atuarial BR-EMS.
5. O válor do(s) benefício(s) de proteção é limitado, por CPF, a RS 2.000.000,00 (dois milhóes de reais) para Pecúlio e R$
14.O0O,OO (quatorze mil reais) para Pensão por Prazo Certo, caso contratados.
6. lnformaçÕes, solicitaçóes, reclamaçóes, sugestóes, cancelamentos e elogios:
OB0O 7O2 4OOO - Serviços e Relacionamentos
0800 702 4280 - SAC
4
0800 702 4240 - Ouvidoria
OSOO 722 2492 - Assistência Dia e Noite & Sinistros
serviço ao cidadão susEP disponível no site www.susep.gov.br ou pelo og00 o2l g484.
7. SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responúvel pela fiscalização, normatização e controle dos
mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguros.
8. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade,/entidade junto à SUSEp poderão ser consultadas
no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número do processo constante da apólice/proposta.
9. CVM - Comissão de Valores Mobiliários - para consultar regulamento e lâmina do fundo: http:,//sistemas.cvm.gov.brl?fundosreg.
10. Quando preenchida a API - Análise de Perfil do lnvestidor, ao optar por um fundo diferente do rêcomendado, o cliente está
ciênte dos riscos do investimento.
11. Em caso de sinistro, o segurado/beneficiário, poderá realizar o aviso por meio da Assistência Dia e Noite e Sinistros.
12. A assinatura da proposta de inscrição, implica à automática adesão aos termos do regulamento.
13. É obrigatório que o telêfone e/ou e-mail para assinatura digital seja do titular do plano ou de seu representante legal, sob
pena de nulidade do pagamento aos beneficiários indicados, em caso de sinistro.

14. Declaro, neste ato, que não me enquadro na condição de "Residente Fiscal em Outro país" porém me comprometo em notiíicar
a Caixa Vida & Previdência, no prazo de 30 dias, caso minha condição sê altere.
15. Declaro, neste ato, que não me enquadro na condição de "FATCA - com vínculo com EUA". porém me comprometo em
notificar a Caixa Vida & Previdência, no prazo de 3O dias, caso minha condição de se altere.
16. Para a contratação efetuada por meio de procuraçâo é imprescindível que o documento forneça poderes específicos
para indicar beneficiários. caso contrário, a Seguradora considerará o Herdeiro Lêgal como beneficiário do cliente, êm caso
de sinistro.

lT Concordo que em caso de ocorrência de falecimento. se optar que o(s) beneÍiciário(s) receba(m) o montante da sua reserva
sob forma de renda por prazo certo e o(s) beneficiário(s) estiver(em) com domicílio fiscal no exterior. a reserua acumuladã será
paqa de uma única vez.

lB. Quando contratado ocuidado extra Pensão Por Prazo Certo, declaro estar ciente que caso o valor da renda mensal de um dos
meus beneficiários sela inferior a R$ l5oo,oo ( um mil e quinhentos reais ) da concessão do benefÍcío. poderá a EApC efetuar o
pagamento- a todos os beneficiários. em uma única parcela. O valor será atualizado anualmente pelo lpCA.

0. AUTORTZAÇÓES
l Concordo que seja aportado neste plano. a titulo da contribuiÇão adicional ao benefício por sobrevivência. o valor pago neste ato
de inscrição. reÍerente(s) ao(s) benefÍcio(s) oe proteÇão, se este(s) não Íor(em) aceito(s) após a análise de risco.
2 ' Autorizo a Caixa Vicla & Previdência a fornecer toda e qualquer
iníormação. cjecorrente desle contrato. às autoriclades brasileiras
e estrangeiras, conforme exigido nos termos da legislação aplicável no Brasil. dos acordos internacionais firmados pelo Brasil. ou
ainda. nos termos da legislação estrangeira aplicável ao (s ) titular ( es ) .
'3 ' Autorizo que. em caso de ocorrência de falecimento. seJam realizadas diligências médicas julgadas
necessárias. Autorizo. também.
que de acordo com o afi.77 do Código de Etica Medica. os médicos que tenham me assistido prestem todas as inÍormaçÕes
soilcitadas por essa Empresa.
4' Declaro. ainda. que as informaÇÕes constantes desta proposta são verdadeiras. nada tendo omitido que possa iníluenciar em sua
aceitação. ou no custo das contribuições. nos termos e sob sanção prevista no art.266 do Código Civil.

1. PROTEÇÃO DE DADOS PESSOATS

1. A Caixa Vida & Previdência declara que, para o desempenho das atividades objeto do presente contrato e o cumprimento de
obrigdções regulatórias da SUSEP - Superintendência de Seguros Privados e lêgais, conÍorme a lei ne 13.7Og/ZO1B - Lei ceral de
Proteção de Dados Pessoais ( lceo; , realizará as tarefas relativas ao tratamento dos dados pessoais do cliente, de seus
dependentes e beneficiários indicados, por si só ou pêlas empresas parceiras, no que se refere às informaçôes relacionadas aos
dados coletados na proposta, pelo prazo de duração deste contrato e pelos prazos legais e regulatórios estabelecidos, contados do
término do contrato.
2. Seus dados pessoais podem ser utilizados também na hipÓtese de haver o legítimo interesse da Caixa Vida & previdência e de
suas empresas coligadas, sempre respeitando a sua expectativa quânto a esse uso.
3' Com a assinatura deste contrato o cliente consente também que a Caixa Vida & Previdência pode utilizar os seus dados
pessoais para ofertar outros produtos, tanto da Caixa Vida & Previdência ou por parceiros de negócio.
4. Havendo qualquer altêraÇão não prevista no tratamento dos dados pessoais coletados, a caixa Vida & previdência informará ao
cliente.
5 ' Para obter mais dêtalhes sobre como utilizamos seus dados pessoais, sobre os parceiros envolvidob e para êxêrcer os direitos
listados na LGPD o cliente pode acessar hossa Política de Privacidade, publicada no site vww.caixavidaeprevidencia.com.br.
 12. DADOS DO CORRET
Código- 20.210805-8 Nome: CAIXA SEGURIDADE CORRETAGEM

LOCAL E DATA
ASSINATURA DO PROPONENTE
USO DA CAIXA VIDA & PR AUTENTtCAÇÃO UeCÂru
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flr*furx*çm e r*aj*st* Sxs s*mtri*r"ttçS*s t):: iil: tt",ü: ii ;.:t-.i.1:l:rÍ.ii:
,:.::+:::{:ta

l: ;..:ilrtr.it;j t.:) :|a.., i)itj;,|:! a;r,;t.', i.: t.. . i.l:,.: tr, '.,....-,lij -:t1.,,;.t::íti\\ a) \'itt.!.j. a.:j ";.,í.:::.í,,rl:,;j,:l.:.i.]
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{*r'r**ss§* S* h*m*tt**i*
..i;t:,!::a.j ít:l.i:t:t:r al:i.i !.:t::it.:t:,t, ilti li.jir t,i i.],, ri:i:tr:tr i::::t::. ,.:1r.: 1: 1. ,.:.
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âÍ*tn* ;§fl*fli) *tlt $í6Àtr !*jm $pp $t*r* ** ffi{;*V-St*r* si.§ s$ fffls{§rii'. §*ss§* o ;§rha d,y.} *§i**t* +}ffir
í"Í *§s{} s i t{i \trH.r"§, {m x* s *Ê u r i # * ** *. * * nt. fu s É