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N odonto
PRoPosTADEADESÃo
Ao Conkato dê Adesâo ao Plano Privado de Assistência à
Saúde, Registrado no Oficial de Registro de Títulos e

ALTER Documentos e Civil de Pessoa Jurídica sob N" 265678

em9de Maio de 2017.

í . IDENTIFICA O DA ENTIDADE

2. QUALIFICAÇAO DO CONTRATANTE
Nome
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Cartâo Nacional de Saúde N"

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CPF do Responsável
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Nome do Responsável (ouando o lllular Í0. menoÍ)
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E'mail

3. BENEFICIÂRIOS DEPENDENÍES NASCIMENTO

Nome

CPF caíáo Nacloflal (h SaLlde N'

3.1 Sexo t1 F

Paíentes@ Nome da máe

Norae

Cdrlro Necioial de Saúde N'

3.2 Sexo r F
CPF

Paíenlesco Nome da máe

Nome

CaÍlão flaoond de Sâllde U'

3.3 Sexo ir F

Nome da mãe

Nome

3.4 s".!uf F
CPÉ Cânão Naoonal de Sâude ll'

Nome da máe

Nome

CPF Caíáo Naoonel dê Saide N'

3.5 Sexo Lt F

NoÍne da mãe

4. FORMAÇÃO DO PREçO E MENSALIDADE: P STABELECIDO SUB.TOTAL

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Dep31 Dep 3.2 oep 3.3 Oep34 Dep3.5

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5. RECTBO

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do Contratante acinl a qualiÍicqdoa quanti aoe Rd
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Taxa de lmpla eC adastro.
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Localê data
J-tí? Assin ntalle

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Código:
6. DESCRçÃO DO PLANO

Nomê Plâno Registro ANS Abrangência Geográfica Fator Modêrâdor Área de atuacâo Segmentação
do Plano de Sáúde Assistencial
DENT SERVICE
476.360í6.2 Nacional Sêm Fâtor Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PERIOOO OE ADE§AO E ÍIIOVIMENTACAO CADASTRAL

Data de Movimentação Data de início de vigencia Data de Vencimenlo

Do dia I ao 25 do mês 'lo dia do mês subsequente dia l0

8. OBSERVAçOES TTUPORTANIES

Taxa de lmplantação e Câdastramênto

A taxa de implantação e cadastramento equivale ao valor da Total da Primeira Mensalidade, sendo integralmente aír.êcadada pelo
angariador da assinatura da Proposta de Adesão ao Contrato de Plano Privado deAssistência à Saúde-, e deve ser quitada nd ato
da assinátura da Proposta adesã0. Em caso de não aceitação desta Proposta, essa taxa será integralmente dàvolvida pelo
angariador ao pÍoponente titular

lmportante:A referida taxa não excluiou substituio pagamentoda primeira ou demais mensalidades.

Autorização de Enviode lnformaçôes: Aoassinara presente aulorizadoa conhatada a enviar informações vra E-maile/ou SMS,
a respeitodo benêfício contratado e de outros serviços oÍerecidos pela mesma.

9. DECLARAçÂO 0E RECEBTMENTO E POSSE

Apos ter lido os termos e êstar totalmente de acordo com as condi@s pévias para aceitação desta proposta, é de livre e esponlânea
lonhde que manifesto intenção de ftzer minha adesão, e a dos meus dependentes indicaâos na rpsma.

Dedaro rêcêber neste ato: - o Manual de OÍientação para mntataÉo de planos de saúde - MPS - ópia da presente proposta, - a
,
Carta de Orientação ao Beneficiário, e estou ciente que os cártôes de idenüÍicação dos beneficrários e 'a lista dd prôstadores
póprios e/ou credenciadm, de responsabilidade da operadora, bem como o Guia de Leitura Conratual e o Manual do
beneficiário,
que reproduz condi@s conhafuais do contralo cdetivo e faz esclarecimentos sobÍe os aspeclos relativos a
úilizat'o e manuten6o
do beneficb e os direitos.e obriga@s dos beneÍiciários, serão enviados a mim por viá fisica ou eletrônica taô bgo eu e màus
depêndenles tenhamos slCo a@itos e nossos regisÍoo estejam regularizados na Opdradora.

Declaro Ínalmente, que ao preenúer a presênte proposta recebi a integra do Conhato de Adesão, que foi totalmente lido e entendido
por mim, sem qualquer mti@ ao seu onteúdo, o que mnfinno, aponão assinatura na presente pópsta.

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