FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 SETIEMBRE C.S. ANCO ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIO DNI 45808957 JUAN CARLOS QUIÑONES SANCHEZ
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 PERIMETRO EVALUACION EST SER Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
SEX
EDAD O CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ABL VICI
ABDOMINAL HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LANAZCA DE LA CRUZ JHON (*) FEC. NACIMIENTO:18/01/2019 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

91155856 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OREJON DE LA CRUZ JULIAN (*) FEC. NACIMIENTO:07/09/2015 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

79279542 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R RN

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DE LA CRUZ PEREZ ANA (*) FEC. NACIMIENTO:22/07/1993 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

73674876 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: TRILLO DE INFANTE FLORENTINA (*) FEC. NACIMIENTO22/06/1962 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23706327 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R N Z123

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: INFANTE HUARCAYA MARCELO (*) FEC. NACIMIENTO:07/10/1956 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23706328 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DE LA CRUZ CONDORI VIRGILIO (*) FEC. NACIMIENTO:30/10/1943 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23650607 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Centro Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Poblado primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 2 AÑO MES 4NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 5 6
23 SETIEMBRE C.S. ANCO SALUD FAMILIAR DNI 45808957 JUAN CARLOS QUIÑONES SANCHEZ
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION EST SER
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ABL VICI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESPINOZA GUERRA JUAN HECTOR (*) FEC. NACIMIENTO :22/02/2002 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

71859351 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R IMC

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GUERRA TRILLO PAULINA (*) FEC. NACIMIENTO :02/03/1963 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23650764 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R RN

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OREJON ACEVEDO PAULINA (*) FEC. NACIMIENTO: 18/02/1937 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

46831739 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R N

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BREÑA ZEVALLOS TIMOTEO (*) FEC. NACIMIENTO: 24/08/1936 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23650350 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R N

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PALANTE HUAMAN JUANA (*) FEC. NACIMIENTO :13/08/1941 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23650351 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: QUISPE SEDANO LEANDRO (*) FEC. NACIMIENTO 13/03/1943 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23685403 ANTA
A
M
P.CEF PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13
.
30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24
P.
ANCO D
F ABD
OM Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M
.
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A P.CEF PESO N N 1. P D R
M
.
M TALLA C C 2. P D R
P.
F ABD
D OM Hb R R 3. P D R
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 SETIEMBRE C.S. ANCO ATENCION EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIO DNI 45808957 JUAN CARLOS QUIÑONES SANCHEZ
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 PERIMETRO EVALUACION EST SER Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
SEX
EDAD O CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ABL VICI
ABDOMINAL HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESPINOZA ZEVALLOS GENOVEVA (*) FEC. NACIMIENTO: 16/09/1945 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23650271 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HUAMAN ARROYO LILIANA (*) FEC. NACIMIENTO:23/12/2008 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

60642128 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R RN

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: HUAMAN ESCOBAR DOMINGO (*) FEC. NACIMIENTO: 04/08/1959 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23649319 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ARROYO MEZA PASCUALA (*) FEC. NACIMIENTO: 15/09/1970 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23684907 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R N Z123

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CORDOVA ACEVEDO RICARDINA (*) FEC. NACIMIENTO: 03/04/1963 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23649924 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

8 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: OREJON MONTES MANUEL (*) FEC. NACIMIENTO: 29/11/1959 (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

23649921 ANTA
A
M P.CEF.
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

30 M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 1 99401.24

P.
ANCO D
F ABDO
M Hb R R 3. CONSEJERIA PARA EL AUTO CUIDADO P D R 1 99401.19

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FEC. NACIMIENTO:__/__/____ (*) FEC. RESULT. Hb:__/__/____ (*) FEC. ULT. REGLA:__/__/____

A PESO N N 1. ORIENTACION Y CONSEJERIA INTEGRAL P D R 1 99401

M P.CEF.

M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011

P.
F ABDO
D M Hb R R 3. P D R

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Registrar el nombre del Centro Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Poblado primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional