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    1) O documento é um demonstrativo de reembolso de despesas médicas para Milena Cifuentes de Oliveira emitido pela Fundação Saúde Itaú. 2) Milena teve cinco sessões de terapia com a psicóloga Ana Lucia Belarmino em julho de 2020. 3) O valor total do reembolso para as sessões de terapia foi de R$1.085,40.

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    Fundação Saúde Itaú

    R CURITIBA , 689 - 11º - Centro


    CEP: 30170-120 BELO HORIZONTE / MG
    DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO () -

    BENEFICIÁRIO PLANO CARTÃO


    MILENA CIFUENTES DE OLIVEIRA ESPECIAL I - NC 4448846604071955

    Prezado Beneficiário, analisamos os documentos apresentados e estamos enviando o demonstrativo do cálculo referente ao valor abaixo apresentado, conforme Condições Gerais da sua família de reembolso de
    despesas médico-hospitalares.

    DADOS DO CÁLCULO
    Valor Valor
    Dep. Evento Protocolo Dt. Crédito Categoria Prestador
    Reemb. (R$) Inform. (R$)

    1 MILENA CIFUENTES DE OLIVEIRA

    SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10148873 22/07/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
    SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10165465 29/07/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
    SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10133722 17/07/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
    SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10081939 01/07/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
    SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10096224 07/07/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00

    VALOR TOTAL DO REEMBOLSO (R$) 1.085,40


    ANS - Nº 31212-6 Emitido em: 08/06/2021 22:09:06 Pág: 1 de 1

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