2023.11.01 - H9J - CABESP - REAJUSTE

DocuSign Envelope ID: 14B280D1-A0CF-4DA0-822A-C2DE55F9BF31
TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – HOSPITALAR – RP - Nº 173584/2023
CONTRATANTE: CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO - CABESP
classificada como Operadora de Planos de Saúde no Segmento de AUTOGESTÃO, com sede na Rua Boa Vista, 293, São
Paulo – SP, CEP: 01014-915, e filial na Avenida da Liberdade, 823 – 10º ao 14º andar – Liberdade – São Paulo - SP, CEP:
01503-001, onde é feito o atendimento aos BENEFICIÁRIOS, devidamente registrado na ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, sob registro de operadora n.º 35.233-1, inscrita no CNPJ/ MF sob o n.º 62.231.527/0001-84, neste ato neste ato
representada por seus Diretores, nos termos do estatuto Social vigente, doravante denominada CONTRATANTE.
ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A – Nome Fantasia: HOSPITAL 9 DE JULHO - CNPJ/MF sob o n.º.
60.884.855/000316, estabelecido à: Rua Peixoto Gomide, nº 625 – Bairro: Bela Vista – Cidade: São Paulo – SP – CEP: 01409-
902, neste ato, representada por seu diretor/ sócio abaixo assinado, na forma dos seus atos constitutivos, doravante
denominado CONTRATADO.
1 – OBJETO
1.1. O presente Aditivo contratual tem como objetivo formalizar o reajuste da tabela ao Contrato de Prestação de Serviços.
2 – REMUNERAÇÃO
2.1. As partes de comum acordo, resolvem reajustar os preços praticados e substituir o Anexo do Contrato, de acordo com os
valores abaixo.
2.1.1 Tabela de Serviços e Preços
Descrição Tabela CH Filme m²

CH - SADT AMB 92 R$ 0,4704 R$21,70
CH – Honorários Médicos AMB 92 R$ 0,6499 *****
CH – SADT PATOLOGIA CLÍNICA E R$ 0,5033
AMB 92 (1,5 X) *****
RADIOLOGIA
Materiais Comuns Simpro +10%
Materiais Comuns quando não consta na

NF + 10¨%
Simpro:
Materiais Descontinuados Última Versão Publicada na Simpro
Medicamentos Comuns Brasíndice PMC
Medicamentos Comuns quando não

NF + 10%
constar na Brasindice
Medicamentos Manipulados NF + 20% Código para cobrança 9.8.97.0014
Medicamentos Descontinuados Última Versão Publicada no Brasindice
Dieta Enteral e Suplementos Simpro PF + 30%
Dieta Parenteral: NF + 20% Código para cobrança 9.8.97.0014
CMED - Medicamentos de Uso Restrito

Brasíndice PF +36%
Hospitalar - Brasindice
OPME – Aquisição Operadora NF + 15%
OPME – Aquisição Entidade NF + 20%
2.1.2 Consultas e Terapias Reajuste linear 5,19%
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Avenida da Liberdade, 823 – 11º andar – Liberdade – São Paulo/SP – Cep: 01503-001
AF - 173584
Código Descrição Valor
1.01.01.012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 102,81

Consulta em pronto socorro R$ 92,78
1.01.01.039 OBS. Somente para cobrança quando necessário avaliação de
especialista
5.00.00560 Consulta ambulatorial por nutricionista R$ 37,46

5.00.00462 Consulta em psicologia R$ 37,46
5.00.00470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo R$ 37,46
5.00.00616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia R$ 37,46
5.00.00101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional R$ 37,46
2.1.3 Taxas – Reajuste linear 5,19%
Código TUSS Descrição TUSS Valor
6.00.22965 Taxa De Sala/Sessão De Inalação/Nebulização R$ 45,71

6.00.22981 Taxa De Sala Cirúrgica, Até 2 Horas R$ 273,66
6.00.23040 Taxa Por Uso/Sessão De Sala Cirúrgica, Cirurgia Grande R$ 1635,24
6.00.23058 Taxa Por Uso/Sessão De Sala Cirúrgica, Cirurgia Média R$ 889,53
6.00.23066 Taxa Por Uso/Sessão De Sala Cirúrgica, Cirurgia Pequena R$ 691,05
6.00.23082 Taxa Por Uso/Sessão De Sala Cirúrgica, Pequena Cirurgia R$ 345,49
6.00.23180 Taxa De Sala Cirúrgica, Recuperação Pós-anestésica R$ 275,58
6.00.23236 Taxa Por Uso/Sessão De Sala De Colocação/Retirada De R$ 126,92
6.00.23252 Taxa Por Uso/Sessão De Sala De Consultório Pa / Ps R$ 15,27
6.00.23732 Utilização De Bandeja De Entubação R$ 4,03
6.00.24151 Alugueltaxa De Aparelho / Equipamento Para Artroscopia R$ 596,26
6.00.24160 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Artroscopia R$ 115,18
6.00.24208 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Broncoscopia R$ 201,56
6.00.24283 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Colonoscopia R$ 201,56
6.00.24356 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Histeroscopia R$ 298,13
6.00.24380 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Laparoscopia R$ 678,37
6.00.24410 Aluguel/Taxa De Aparelho / Equipamento Para Laringoscopia R$ 201,56
6.00.24682 Taxa De Aparelho De Compressão Pneumática, Por Dia R$ 66,06
6.00.24755 Aluguel/Taxa De Aparelho De Laser, Por Uso R$ 1.872,55
6.00.24933 Taxa De Aparelho Hemodiálise/Hemofiltração R$ 319,65
6.00.25107 Aluguel / Taxa De Aparelho Ultrassom / Eco, Por Uso R$ 184,93
6.00.25182 Aluguel/Taxa De Aspirador De Catarata / Facoemulsificador, R$ 230,36
6.00.25204 Aluguel/Taxa De Aspirador Elétrico, Por Uso R$ 115,17
6.00.25239 Aluguel/Taxa De Aspirador Ultra-Sônico, Por Uso R$ 575,95
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6.00.25492 Aluguel/Taxa De Bisturi Bipolar, Por Uso R$ 115,17

6.00.25506 Aluguel/Taxa Bisturi A Laser, Por Uso R$ 460,71
6.00.25522 Aluguel/Taxa Bisturi De Argonio, Por Uso R$ 376,24
6.00.25573 Aluguel/Taxa De Bisturi Ultrassônico, Por Uso R$ 144,01
6.00.25689 Bomba De Infusão, Por Uso/Sessão R$ 60,47
6.00.26227 Aluguel Caneta / Motor De Bisturi Elétrico, Por Uso R$ 115,17
6.00.26332 Aluguel / Taxa De Colchão De Ar, Por Dia R$ 29,63
6.00.26375 Taxa De Aparelho Para Fototerapia, Por Hora R$ 12,92
6.00.26383 Taxa De Colchão Térmico, Por Dia R$ 115,17
6.00.26421 Aluguel / Taxa De Desfibrilador (Cardioversão), Por Uso R$ 115,17
6.00.26740 Aluguel / Taxa De Estimulador De Nervo Periférico, Por Uso R$ 115,17
6.00.26820 Aluguel/Taxa De Aspirador Cirúrgico, Por Hora R$ 3,67
6.00.26928 Aluguel / Taxa De Foco De Luz Auxiliar, Por Uso R$ 115,17
6.00.26979 Aluguel / Taxa De Uso De Neoprobe R$ 512,00
6.00.26987 Aluguel / Taxa De Garrote Pneumático, Por Uso R$ 115,17
6.00.27169 Aluguel / Taxa De Intensificador De Imagem, Por Uso R$ 230,36
6.00.27240 Aluguel / Taxa De Litotripsor Ultrassônico, Por Uso R$ 401,38
6.00.27339 Taxa De Marca Passo Provisório / Temporario Transvenoso R$ 3,24
6.00.27428 Aluguel / Taxa De Microscópio Cirúrgico, Por Uso R$ 230,36
6.00.27452 Aluguel / Taxa De Monitor De Vídeo, Por Uso R$ 115,17
6.00.27479 Aluguel / Taxa De Motor Elétrico Para Otorrino, Por Uso R$ 115,17
6.00.27533 Aluguel/Taxa De Pefurador Elétrico, Por Uso R$ 57,59
6.00.27550 Aluguel/Taxa De Perfurador Pneumático, Por Uso R$ 115,17
6.00.27614 Taxa De Quadro Balcânico, Por Dia R$ 35,95
6.00.27681 Respirador A Pressão, Por Hora R$ 6,95
6.00.27720 Respirador A Volume, Por Hora R$ 8,21
6.00.27940 Aluguel / Taxa De Serra De Gesso, Por Uso R$ 115,17
6.00.28300 Aluguel / Taxa Do Vitreógrafo, Por Uso R$ 230,36
6.00.29226 Taxa De Monitor / Monitorização Cardíaco / Ecg, Por Hora R$ 7,97
6.00.30232 Taxa De Monitor / Monitorização De Bis / Sedação E Anestesia, R$ 172,78
6.00.30356 Taxa De Monitor / Monitorização De Capnógrafo, Por Hora R$ 13,48
6.00.30399 Taxa De Monitor / Monitorização De Capnógrafo, por R$ 115,17
6.00.30712 Taxa De Monitor / Monitorização De Débito Cardíaco, por R$ 112,73
6.00.31760 Taxa De Monitor / Monitorização De Oxímetro, Por Dia R$ 131,29
6.00.31808 Taxa De Monitor / Monitorização De Oxímetro, Por Hora R$ 5,47
6.00.32120 Taxa De Monitor / Monitorização De Pa Não Invasiva, Por Hora R$ 2,55
6.00.32847 Taxa De Monitor / Monitorização De Swan Ganz, Instalação R$ 705,53
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6.00.33533 Taxa De Refeição De Acompanhante (Almoço Ou Jantar) R$ 24,10

6.00.33541 Taxa De Refeição De Acompanhante (Café Da Manhã Ou Café Da R$ 12,06
6.00.33711 Taxa De Sala De Repouso/Observação Pa / Ps, Até 12 Horas R$ 26,31
6.00.33720 Taxa De Sala De Repouso/Observação Pa / Ps, Até 6 Horas R$ 17,49
6.00.34025 Taxa Por Unidade De Curativo Pequeno R$ 13,89
6.00.34041 Tenda De Oxigênio, Por Hora R$ 37,49
2.1.4 Gasoterapia – Reajuste linear 5,19%
6.00.04916 Gás Perfluoropropano (C3F8) R$ 26,22

6.00.28335 Ar Comprimido Com Oxigênio No Respirador/Ventilador, por R$ 28,83
6.00.28394 Gás Carbônico, Por Hora% R$ 183,95
6.00.28424 Inalação Com Ar Comprimido, Por Hora R$ 4,03
6.00.28432 Inalação Com Oxigênio, Por Hora R$ 4,03
6.00.28513 Nitrogênio Líquido, Por Hora R$ 22,07
6.00.28521 Nitrogênio, Por Hora R$ 43,51
6.00.28564 Óxido Nítrico, Por Hora R$ 127,85
6.00.28572 Óxido Nitroso, Por Hora R$ 101,20
6.00.34130 Ar Comprimido, Por Minuto R$ 0,45
6.00.34165 Gás Carbônico, Por Minuto R$ 2,99
6.00.34270 Nitrogênio Líquido, Por Minuto R$ 0,73
6.00.34289 Nitrogênio, Por Minuto R$ 0,34
6.00.34297 Óxido Nítrico, Por Minuto R$ 2,07
6.00.34300 Óxido Nitroso, Por Minuto R$ 1,65
6.00.34335 Oxigênio, Por Hora R$ 33,37
6.00.34343 Oxigênio, Por Minuto R$ 0,58
2.1.5 Procedimentos negociados em Reais – Reajuste linear 5,19%

DE 9.8.28.0015 Para Zika Vírus por PCR (PACOTE)
4.03.24.605 R$ 393,94
2.01.04.189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) R$ 405,78
2.01.03.140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento R$ 84,41
corporal
Remoção de cabo -eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-
desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou
3.09.04.153 radiofrequência R$ 1.056,11
3.02.02.159 Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / orofaringe, por sessão R$ 168,83
3.03.07.147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 R$ 835,15
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meses
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) -
3.09.09.139 até 4 horas ou R$ 138,43
3.10.09.360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral R$ 454,72
3.16.02.185 Estimulação elétrica transcutânea R$ 222,40
4.09.01.793 Elastografia hepática ultrassonica R$ 1.009,79
4.01.03.609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) R$ 230,85
4.03.02.687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 210,38
4.03.02.776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 165,36
4.03.02.830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) R$ 119,13
403.04.655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem R$ 450,21
4.03.04.728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) R$ 341,87
4.03.06.259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 199,86
4.03.06.410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem R$ 29,80
4.03.06.682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem R$ 441,80
4.03.08.553 Anti transglutaminase tecidual – IgA R$ 82,94
4.03.09.010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos R$ 45,65
4.03.10.256 orgânicos R$ 37,87
Hemocultura automatizada (por amostra
4.03.10.361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa R$ 336,61
4.03.14.022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa R$ 189,34
4.03.14.030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa R$ 436,54
4.03.14.103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa R$ 484,36
4.03.14.170 Mycobactéria PCR - pesquisa R$ 206,17
4.03.14.286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR R$ 515,43
SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT – PCR R$ 163,04
4.03.14.618
4.03.23.463 HIV amplificação do DNA (PCR) R$ 236,68
4.03.23.676 Pesquisa rápida para influenza A e B R$ 256,66
4.03.24.176 Chikungunya, anticorpos R$ 232,47
4.03.24.192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa R$ 87,62
4.03.24.559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) R$ 53,65
4.03.24.567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) R$ 53,65
4.03.24.788 SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19), pesquisa de anticorpos IgA, IgG R$ 178,82
4.04.03.254 ou IgM, isolada por classe de imunoglobulinaImunofenotipagem para R$ 341,87
classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo
4.04.03.823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta R$ 25.245,60
4.04.04.048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante R$ 913,71
4.04.04.056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante R$ 913,71
4.04.04.064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante R$ 913,03
4.05.01.213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a R$ 888,86
4.05.03.062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 261,29
4.05.03.372 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR R$ 533,31
4.05.03.640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) R$ 261,29
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Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco

4.06.01.170 reações) R$ 472,72
4.08.12.073 Angiografia pós-operatória de controle R$ 180,65
4.09.01.351 Doppler colorido transfontanela R$ 480,91
4.09.01.602 Doppler transcraniano R$ 320,78
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve)
4.10.01.168 - arterial ou venosa R$ 457,69
4.13.01.048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 21,04
4.13.01.170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocula R$ 64,06
4.03.19.040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 359,75
4.03.02.776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 165,36
9.8.61.0033 APTEM TROMBOELASTOGRAMA R$ 308,74
9.8.61.0047 EXTEM TROMBOELASTOGRAMA R$ 335,00
9.8.61.0049 FIBTEM TROMBOELASTOGRAMA R$ 310,84
9.8.61.0060 INTEM TROMBOELASTOGRAMA R$ 275,92
9.8.61.0056 HEPTEM TROMBOELASTOGRAMA R$ 297,20
2.1.6 Pacotes – Reajuste linear 5,19%
Código Descrição Valor R$
9.8.25.0019 Fisioterapia Hospitalar - UTI (PACOTE SESSÃO) R$ 204,15
9.8.25.0027 Fisioterapia Hospitalar - Apartamento/Enfermaria (PACOTE SESSÃO) R$ 107,18
OBS: Será cobrado por dia o valor referente a acomodação de origem da diária (Exemplo: paciente internou em
apartamento e foi para UTI no mesmo dia, será remunerado pacote para apartamento.

9.8.01.0123 Pacote Consulta em Pronto Socorro - Clínica Médica R$ 461,47
9.8.01.0131 Pacote Consulta em Pronto Socorro - Ortopedia ou Traumatologia R$ 461,47
9.8.01.0140 Pacote Consulta em Pronto Socorro – Pediatri9.8.28.0059 R$ 461,47
a
Composição:
Inclui: Consultas de urgência/emergência; - Todas as taxas de salas; - Todas as taxas de serviços, uso de equipamentos e
administrativas; Todos os serviços de enfermagem; Todos os materiais de consumo; Medicamentos de uso comum; - Todas as
Gasoterapia; - Exames de Analises Clinicas, Rx, ultrassom, ECG, tomografia computadorizada e Ressonância Magnética;-
Descartáveis para assepsia e antissepsia; Equipamentos de proteção individual; - Paramentação.
Exclui: Honorários Médicos de Especialidades (Exceto quando o especialista for o atendimento primário); Sangue e
Hemoderivados; - Líquor; - Hemodinâmica; - Anatomia patológica: citopatologia; PCR Covid. Demais exames não mencionados
nas inclusões; Medicamentos: Albumina, Quimioterápicos, Quínases, Heparina, Alteplase, Imunoglobulina, Imunobiológicos,
Ertitropoiéticos, Eritropoiéticos, Anticorpos monoclonais, Osteogênicos, Vacinas, Imunomoduladores, Antifúngicos, Antivirais,
Hematopoiéticos, Fator Estimulante de Granulócitos, Imunossupressores, Hormônios do Crescimento, Radiofármacos
Observação: Os materiais/equipamentos utilizados para a manipulação/administração desses medicamentos, estão inclusos no

pacote, desde que sejam materiais classificados como comuns/consumo.

9.8.15.0014 Pacote Hemodiálise (sessão) R$ 1.406,92
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Composição:
Inclui: Honorários médicos de acompanhamento do paciente durante a sessão por médico nefrologista, serviços de
enfermagem por equipe especializada, taxa de sala, equipamentos (Taxa de aparelho Hemodiálise / Hemofiltação), todos os
materiais descartáveis e comuns (inclusive dialisadores, Hemoflow, linhas, filtros, isolador de pressão etc.) e medicamentos
necessários ao procedimento
Exclui: Exames laboratoriais e medicamentos de alto custo (com valor unitário superior a R$ 400,00).
Observação: Pacote para pacientes em atendimento ambulatorial e Internado.

4.02.01.341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica R$ 5.103,62
Composição:
Inclui: Materiais, medicamentos, taxas de sala e de equi, honorários médicos, agulha de punção. O exame de anátomo
patológico não está incluído

9.8.23.0026 Ecoendoscopia alta (despesa hospitalar PACOTE) HM TUSS R$ 3.153,00
Composição:
Inclui: Materiais, medicamentos, taxas de sala e de equipamentos, honorários médicos.

9.8.23.0018 Ecoendoscopia com punção por agulha R$ 6.955,74
Composição:
Inclui: Materiais, medicamentos, taxas de sala e de equipamentos, honorários médicos, agulha de punção. O exame de anátomo
patológico não está incluso.
9.8.15.0031 Pacote Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral R$ 21.328,85

Composição:
Inclui: Diárias e taxas conforme inclusões; Materiais e Medicamentos nas alas, pertinentes ao diagnostico que gerou a
internação/cirurgia; Todas as Gasoterapia, Todas as taxas; Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós-anestésica; Todas as taxas
de equipamentos e de serviços de enfermagem;
Exclui: Honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas); SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico), tais como:
laboratoriais, anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames endoscópicos,
quimioterapia etc.; - Intercorrências originadas da realização do procedimento; Exames; OPME (órteses, próteses e materiais
especiais), exceto os inerentes aos procedimentos - Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos, antineoplásicos,
medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos e vacinas;Di árias
extras; Unidade de tratamento intensivo (UTI); Remoções; Sangue e/ou hemoderivados.

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Composição:
internação/cirurgia; Todas as Gasoterapia, Todas as taxas; Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós -anestésica; Todas as
taxas de equipamentos e de serviços de enfermagem;
Exclui: Honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas); SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico), tais
como: laboratoriais, anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames
endoscópicos, quimioterapia etc.; - Intercorrências originadas da realização do procedimento; Exames; OPME (órteses,
próteses e materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos - Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos,
antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise,
trombolíticos e vacinas;Diárias extras; Unidade de tratamento intensivo (UTI); Remoções; Sangue e/ou hemoderivados .

Composição:
internação/cirurgia; Todas as Gasoterapia, Todas as taxas; Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós -anestésica; Todas as
taxas de equipamentos e de serviços de enfermagem;
endoscópicos, quimioterapia etc.; - Intercorrências originadas da realização do procedimento; Exames; OPME (órteses,
próteses e materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos - Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos,
trombolíticos e vacinas;Diárias extras; Unidade de tratamento intensivo (UTI); Remoções; Sangue e/ou hemoderivados .

9.8.28.0059 Pacote Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial R$ 9.133,70
Composição:
internação/cirurgia; Todas as Gasoterapia, - Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós-anestésica; Todas as
taxas de equipamentos e de serviços de enfermagem.
endoscópicos, quimioterapia etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento; Exames; OPME (órteses, próteses
e materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos, Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos,
trombolíticos e vacinas; Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados.

9.8.28.0096 Pacote Histeroscopia diagnóstica R$ 5.064,90
8 de 31
AF - 173584
Composição:
internação/cirurgia;Todas as Gasoterapia, Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós anestésica, - Todas taxas
de equipamentos e de serviços de enfermagem.
Exclui: Honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas);- SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico), tais
endoscópicos, quimioterapia etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses
e materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos,
trombolíticos e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados.

9.8.39.0023 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros (PACOTE CUSTO R$ 5.852,77
Composição:
Inclui: 01 diária, taxas de sala, equipamentos, gases, materiais e medicamentos comuns inerentes ao procedimento. OPME:
até 02 fleboextrator descartável.
Exclusos: Honorários Médicos que serão cobrados conforme acordo entre as partes ou diretamente se a equipe for credenciada
da Cabesp, Sangue/Hemoderivado e SADT.

9.8.30.0046 Pacote Mastectomia simples R$ 10.017,24
Composição:
trombolíticos e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados .

9.8.30.0066 Pacote Quadrantectomia - ressecção segmentar R$ 10.467,46
Composição:
9 de 31
AF - 173584

9.8.30.0107 Pacote Reconstrução Mamária R$ 10.831,00
Composição:

9.8.40.0428 Pacote Cateterismo coronariano R$ 6.511,21
Composição:
Inclui: Day Clinic ou Externo (repouso até 6h) , Taxa de sala de procedimento + Equipamentos + Recuperação anestésica, HM
Hemodinâmicista e Anestesista , Materiais e medicamentos pertinentes a anestesia , - Agulha de punção , Introdutor femoral
ou radial , Fio guia , Cateter diagnóstico - Até 3, Manifold, Transdutor de pressão , - Kit Seringa de bomba , Extensão de bomba
, Dispositivo de compressão de artéria radial.

9.8.30.0108 Pacote Tireoidectomia com Sistema de Monitorização de Nervos R$ 11.645,89
Composição:

9.8.30.0109 Pacote Tireoidectomia ou Paratireoidectomia R$ 9.184,35
Composição:
10 de 31
AF - 173584

9.8.40.0010 Troca Valvar (PACOTE CUSTO OPERACIONAL) HM TUSS R$ 27.690,52
Composição:
Inclui: 09 Diárias, sendo 03 UTI. Todas as taxas de serviços e de uso de equipamentos. todas as taxas de sala, gases e
materiais especiais com exceção dos abaixo indicados no campo que não compõe o pacote; todos os serviços de enfermagem;
todos os materiais de consumo, materiais para circulação extra-corpórea e medicamentos de rotina, durante o período normal
de internação; todos os serviços auxiliares de diagnose e terapia básicos para o procedimento; exames laboratoriais, radiolog ia
convencional, eletrocardiogramas, no período de internação
Exclui: Honorários Médicos da equipe ou de qualquer outro especialista, sangue e hemoderivados. Antibióticos de 3ª geração
em diante, prótese valvar e seus componentes, exames especiais de diagnósticos (ecocardiograma, medicina nuclear,
ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia).
OBS: A cobrança de honorários médicos será conforme a tabela negociada entre as partes; A ocorrência de complicações ou
permanência maior que a prevista intercorrências não desobriga o prestador da cobrança dos pacotes, desde que os itens
excedentes sejam cobrados como conta aberta, de acordo com a tabela vigente acordada entre as partes; os itens relacionados
às intercorrências ou cobrados fora do pacote deverão ser validados pela auditoria e apresentados na mesma conta de
cobrança do pacote.

9.8.40.0488 Pacote de Angioplastia coronária com ou sem stent R$ 24.761,73
Composição:
Inclui: 01 Diária de UTI, Diária apartamento, Taxa de sala de procedimento + Equipamentos + Recuperação anestésica, Taxa
de sala de procedimento + Equipamentos + Recuperação anestésica, HM Hemodinâmicista e Anestesista, Materiais e
medicamentos pertinentes a anestesia, Agulha de punção, Introdutor, Guia BHW , Cateter guia , Manômetro Kit Insuflador ,
Balão não revestido , Stent farmacológico , Manifold, Transdutor de pressão , Kit Seringa de bomba , Selador hemostático.

9.8.40.0489 Pacote Angioplastia coronariana vasos múltiplos R$ 37.142,59
Composição:
Inclui: 01 Diária de UTI Diária apartamento, Taxa de sala de procedimento + Equipamentos + Recuperação anestésica, HM
Hemodinâmicista e Anestesista, Materiais e medicamentos pertinentes a anestesia, - Agulha de punção, Introdutor, - Guia BHW,
Cateter guia; Manômetro Kit Insuflador, Balões, Stent farmacológico , Manifold,Transdutor de pressão , Kit Seringa de bomba ,
Selador hemostático.
Revascularização do Miocárdio (PACOTE CUSTO OPERACIONAL) HM

9.8.40.0029 TUSS R$ 27.690,52
Composição:
Inclui: 09 Diárias, sendo 03 UTI. Todas as taxas de serviços e de uso de equipamentos. todas as taxas de sala, gases e
materiais especiais com exceção dos abaixo indicados no campo que não compõe o pacote; todos os serviços de enfermagem;
todos os materiais de consumo, materiais para circulação extra-corpórea e medicamentos de rotina, durante o período normal
de internação; todos os serviços auxiliares de diagnose e terapia básicos para o procedimento; exames laboratoriais, radiolog ia
convencional, eletrocardiogramas, no período de internação.
11 de 31
AF - 173584
Exclui: Honorários Médicos da equipe ou de qualquer outro especialista, sangue e hemoderivados. Antibióticos de 3ª geração
em diante, prótese valvar e seus componentes, exames especiais de diagnósticos (ecocardiograma, medicina nuclear,
ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia).
OBS: A cobrança de honorários médicos será conforme a tabela negociada entre as partes;
A ocorrência de complicações ou permanência maior que a prevista intercorrências não desobriga o prestador da cobrança dos
pacotes, desde que os itens excedentes sejam cobrados como conta aberta, de acordo com a tabela vigente acordada entre
as partes; Os itens relacionados às intercorrências ou cobrados fora do pacote deverão ser validados pela auditoria e
apresentados na mesma conta de cobrança do pacote
Condições:
Estes pacotes são válidos para procedimentos eletivos e quando efetuados em caráter de urgência emergência, de pacientes
oriundos de PS ou UTI, desde que cumprida a composição acordada. Quando da realização no mesmo ato, ou seja,
simultaneamente, de angioplastia precedida de cateterismo, será pago 100% do pacote de angioplastia e 70% do pacote de
cateterismo. - Estão excluídas nos pacotes novas tecnologias que venham a ser desenvolvidas, sendo o uso das mesmas a ser
negociado entre as partes;Se necessário eventual Trombectomia, os Honorários e materiais especiais serão cobrados a parte,
conforme tabela contratada.Regras: Inclusões: Além dos itens especificados em cada pacote, temos também: Tempo de
utilização conforme composição;Materiais e medicamentos de uso comum inerentes ao procedimento;Materiais e medicações
de rotina de sala, anestesia e da unidade, pertinentes ao diagnóstico que gerou o procedimento; - Serviços de enfermagem.Todas
as Gasoterapia. Exclusões:Intercorrências originadas da realização do procedimento, Exames laboratoriais,
anatomopatológicos, SADT especiais de diagnóstico (ecocardiograma, medicina nuclear, ressonância magnética, tomografia
computadorizada, ultrassonografia); OPME (órteses, próteses e materiais especiais), exceto os previstos na composição,
Medicamentos especiais: Actilyse rt. PA, Ambisome, Aredia, Avonex, Cancidas, Feiba, Imunoglobulina, Kybernin P 1000,
Metalyse, Novoseven, Orthoclone OKT-3, Proleukin, Prothromplex, Remicade, Reopro, Sandostatin Lar, Simdax, Simulect,
Synagis, Xigris, Zenapax, Zometa, Quimioterápicos, Antineoplásicos, Antifungicos, Antivirais, Tromboliticos, antibióticos de 3ª
geração em diante; vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo, Remoções;Sangue e/ou hemoderivados, Honorários
médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas), exceto o previsto na composição, Os pacotes não contemplam materiais de
Trombectomia e Rotablator

Gastroplastia - Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia (PACOTE
9.8.43.0041 R$ 28.173,83
CUSTO
Composição:
Inclui: Despesas Hospitalares - Até 3 Diárias, Materiais Especiais: 02 Trocáteres 10/12 Mm, 01 Endogrampeador Linear
Cortante Com Haste Flexível, 07 Cargas (Azul Ou Branca) E 01 Tesoura Coaguladora, Tipo De Anestesia E Tempo De
Utilização, - Materiais E Medicamentos Nas Alas, Pertinentes Ao Diagnóstico Que Gerou A Internação / Cirurgia, - Procedimentos
De Enfermagem, Gasoterapia
Exclui: Medicamentos Especiais, Tais Como:Actilyse Rt. Pa, Ambisome, Aredia, Avonex, Cancidas, Feiba,
Imunoglobulina,Kybernin P 1000, Metalyse, Novoseven, Orthoclone Okt-3, Proleukin, Prothromplex, Remicade, Reopro,
Sandostatin Lar, Simdax, Simulect, Synagis, Xigris, Zenapax, Zometa, Quimioterápicos, Antineoplásicos, Antifungicos,
Antivirais, Tromboliticos E Vacinas;Diárias Extras, Unidade De Tratamento Intensivo;Remoções;Sangue E/Ou Hemoderivados,
Honorários Médicos (Cirurgião, Auxiliares E Anestesistas)

Apendicectomia por videolaparoscopia (PACOTE CUSTO OPERACIONAL)
9.8.43.0050 R$ 12.380,86
HM
Composição:
Inclui: 02 diárias, taxas de sala, equipamentos, gases, materiais e medicamentos comuns inerentes ao procedimento. OPME:
01 trocater 10-12mm, 01 agulha de veres, 01 endopouch, 01 grampeador e uma carga
12 de 31
AF - 173584
Exclui: Honorários Médicos que serão cobrados conforme acordo entre as partes ou diretamente se a equipe for credenciada

9.8.43.0076 Colecistectomia laparoscópica com ou sem colangiografia por R$ 8.103,84
Composição:
Inclui: 01 diária, taxas de sala, equipamentos, gases, materiais e medicamentos comuns inerentes ao procedimento. OPME:
01 trocater de 10-12 mm, 01 grampeador de hérnia e até 02 telas de prolene 15x15cm.

Herniorrafia inguinal por videolaparoscopia uni ou bilateral (PACOTE
9.8.43.0092 R$ 9.116,82
CUSTO
Composição:
Inclui: 01 diária, taxas de sala, equipamentos, gases, materiais e medicamentos comuns inerentes ao procedimento

9.8.43.0114 Hemorroidectomia aberta ou fechada sem grampeador (PACOTE CUSTO R$ 5.064,90
Composição:
Inclui: 01 diária, taxas de sala, equipamentos, gases, materiais e medicamentos comuns inerentes ao procedimento.

9.8.43.0122 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia (PACOTE CUSTO R$ 4.389,58
9.8.43.0400 Herniorrafia incisional convencional (Pacote Custo Operacional) R$ 7.129,13
Composição:
de equipamentos e de serviços de enfermagem

9.8.70.0548 Pacote TC - Angiotomografia coronariana R$ 1.599,35
13 de 31
AF - 173584
Composição:
Inclui: Honorários Médicos, materiais descartáveis, medicamentos, contraste. filme e taxas.Exclui: Anestesia.
Exclui: Anestesia.

9.8.43.0582 Pacote Fistulectomia anal em um tempo R$ 5.402,56
Composição:

9.8.43.0604 Pacote Herniorrafia epigástrica R$ 6.725,06
Composição:

9.8.43.0606 Pacote Herniorrafia Inguinal ou Umbilical Unilateral R$ 7.822,45
Composição:
14 de 31
AF - 173584

9.8.70.0564 Pacote TC para PET dedicado oncológico R$ 4.213,77
Composição:
Inclui: Honorários Médicos do exame, taxa de sala, equipamento PET-CT, materiais, medicamentos básicos e fluor - 18
FLUORDEOXIGULCOSE - FDG. OBS: Somente para pacientes Internados.

9.8.43.0697 Pacote Cardioplastia - Correção Hérnia de Hiato - Laparoscópica R$ 12.459,65
Composição:

Pacote Hemorroidectomia com grampeador ou dispositivo de
9.8.43.0698 R$ 8.137,60
desarterialização
Composição:
como: laboratoriais, anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisiotera pias, exames

9.8.43.0699 Pacote Herniorrafia Inguinal Bilateral (convencional) R$ 8.891,71
Composição:
endoscópicos, quimioterapia etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órtes es, próteses
15 de 31
AF - 173584

9.8.23.0050 Cápsula patência (Pacote) R$ 2.051,21
Composição:
Inclui: Todos os custos do procedimento (materiais, capsula endoscópica, medicamentos, taxas, honorários médicos e
equipamentos).

9.8.70.0232 Pacote Enteroscopia R$ 11.040,88
Composição:
Inclui: Honorários médicos da equipe médica, taxa de sala, serviços de enfermagem, materiais descartáveis, medicamentos,
materiais e equipamentos especiais.

9.8.43.0700 Pacote Herniorrafia umbilical (convencional) R$ 4.569,66
Composição:
antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos
e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados.

9.8.45.0452 Pacote Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem R$ 3.601,71
Composição:
9.8.45.0461 Pacote Histerectomia total - qualquer via R$ 11.142,78

Composição:
16 de 31
AF - 173584
Exclui: Honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas);- SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico), tais como:
quimioterapia etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e materiais
especiais), exceto os inerentes aos procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos, antineoplásicos,
medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos e vacinas;Diárias
extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados.

9.8.45.0464 Pacote Histerectomia total laparoscópica R$ 11.142,78
Composição:
internação/cirurgia;Todas as Gasoterapia, Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós anestésica, - Todas taxas de equipamentos
e de serviços de enfermagem.
Exclui: Honorários médicos (cirurgião, auxiliares e anestesistas);- SADT (Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico), tais como: laboratoriais,
anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames endoscópicos, quimioter apia
etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e materiais especiais), exceto o s inerentes
aos procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos, antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais,
imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Re moções;Sangue
e/ou hemoderivados.

9.8.45.0470 Pacote Miomectomia uterina R$ 10.467,46
Composição:

9.8.45.0476 Pacote Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica R$ 8.914,22
Composição:
antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolític os
17 de 31
AF - 173584

9.8.45.0479 Pacote Curetagem pós Aborto R$ 4.389,58
Composição:
endoscópicos, quimioterapia etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e
materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos,

9.8.45.0480 Pacote Histeroscopia cirúrgica com ressectoscopio monopolar R$ 5.093,04
Composição:
internação/cirurgia;Todas as Gasoterapia, Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós anestésica, - Todas taxas de
equipamentos e de serviços de enfermagem.
anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames endoscópicos, quimioter apia
e/ou hemoderivados.

9.8.45.0481 Pacote Ooforectomia Laparoscópica Uni ou Bilateral ou Ooforoplastia R$ 10.467,46
Composição:

9.8.50.0636 Pacote Facectomia (Sem lente Intraocular) R$ 5.351,91
18 de 31
AF - 173584
Composição:

9.8.51.0021 Septoplastia - qualquer técnica sem video (Pacote Custo Operacional) R$ 4.839,79
Composição:

9.8.51.0202 Pacote Adenoidectomia - Amigdalectomia R$ 4.727,24
Composição:
anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames endoscópicos, quimioterapia
imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue
e/ou hemoderivados.

9.8.51.0203 Pacote Adenoidectomia R$ 3.489,15
19 de 31
AF - 173584
Composição:

9.8.51.0204 Pacote Amigdalectomia das palatinas R$ 4.389,58
Composição:

9.8.51.0257 Pacote Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 4.277,03
Composição:

9.8.52.0013 Pacote Artroscopia Joelho Para Cirurgia (Inclusive Para Meniscectomia E R$ 9.792,14
20 de 31
AF - 173584
Composição:
Inclui: Diárias e taxas conforme inclusões; Materiais e Medicamentos nas alas, pertinentes ao diagnostico que gerou a internação/cirurgia;Todas
as Gasoterapia, Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós anestésica, - Todas taxas de equipamentos e de serviços de
enfermagem.
e/ou hemoderivados.

9.8.52.0056 Pacote Tenólise no túnel osteofibroso R$ 5.852,77
Composição:
enfermagem
e/ou hemoderivados;

9.8.52.0226 Pacote Artroplastia do Joelho R$ 42.770,25
Composição:

9.8.52.0227 Pacote Artroplastia total coxo femoral R$ 57.402,18
Composição:
Inclui: Diárias e taxas conforme inclusões; Materiais e Medicamentos nas alas, pertinentes ao diagnostico que gerou a internação/cirurgia; Todas
as Gasoterapias, Todas as taxas, Taxas de sala cirúrgica e recuperação pós anestésica, - Todas taxas de equipamentos e de serviços de
enfermagem.
etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e materiais especiais), exceto o s inerentes aos
procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos, antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais,
21 de 31
AF - 173584
e/ou hemoderivados.

Pacote Artroscopia de joelho para cirurgia com instabilidade crônica de
9.8.52.0228 R$ 24.198,96
joelho
Composição:
e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados .

9.8.52.0229 Pacote Meniscectomia do Joelho R$ 13.056,18
Composição:

9.8.52.0230 Pacote Pacote Lesão Ligamentar de Ombro R$ 28.138,33
22 de 31
AF - 173584
Composição:
e vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados .

9.8.56.0310 Pacote Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal R$ 9.949,71
Composição:

9.8.56.0341 Pacote Incontinência urinária (exclui prótese) (Qualquer via) R$ 8.914,72
Composição:
enfermagem.
etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e materiais especiais), exceto os inerentes
e/ou hemoderivados.

Pacote Tratamento cirúrgico da luxação escapulo-umeral por via
9.8.52.0231 R$ 28.138,33
artroscópica
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AF - 173584
Composição:
e materiais especiais), exceto os inerentes aos procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: qu imioterápicos,
ódigo Descrição Valor R$

9.8.56.0326 Pacote Ressecção endoscópica da próstata R$ 13.731,50
Composição:

9.8.56.0329 Pacote Retirada endoscópica de duplo J R$ 2.476,17
Composição:
como: laboratoriais, anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exam es

9.8.56.0342 Pacote Litotripsia (Independente da Região) R$ 15.307,25
Composição:
enfermagem.
etc.;Intercorrências originadas da realização do procedimento;Exames;OPME (órteses, próteses e materiais especiais), exceto os inerentes aos
procedimentos;Medicamentos especiais, tais como: quimioterápicos, antineoplásicos, medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais,
24 de 31
AF - 173584

e/ou hemoderivados.

9.8.56.0343 Pacote Prostatectomia por videolaparoscopia R$ 27.575,56
Composição:
laboratoriais, anátomo patológico, imagem, tomografias, ressonâncias, radiodiagnósticos, fisioterapias, exames endoscópicos ,
medicamentos adjuvantes, antifúngicos, antivirais, imunoterápicos, imunobiológicos, hemodiálise, trombolíticos e
vacinas;Diárias extras;Unidade de tratamento intensivo (UTI);Remoções;Sangue e/ou hemoderivados.

9.8.70.0314 Pacote Hidrocele unilateral - correção cirúrgica R$ 6.400,91
Composição:

9.8.70.0317 Pacote Implante cirúrgico cateter de longa permanência para NPP, QT ou R$ 8.441,50
Composição:
ou hemoderivados.

25 de 31
AF - 173584
9.8.70.0381 Pacote Postectomia R$ 3.432,88

Composição:

9.8.70.0423 Pacote Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT R$ 3.264,05
ou
Composição:

9.8.70.0596 Pacote Varicocele unilateral - correção cirúrgica R$ 6.528,09
Composição:

9.8.70.0597 Pacote Vasectomia unilateral R$ 3.359,72
26 de 31
AF - 173584
Composição:
e/ou hemoderivado.

9.8.22.0101 Pacote Vídeo-EEG contínua não invasiva - a cada 12 horas R$ 2.455,16
Composição:
Inclui: Díarias de Apartamento; Taxa de Uso de Eletrodo EEG; Monitorização Vídeo Eletroencefalográfica; Medicamentos de
rotina necessários; Materiais de rotina necessários; Monitor Sat O2 Oxímetro de Pulso (dia); Honorários médico Vídeo EEG
Não Invasivo 12 horas ou Honorário Médico Vídeo EEG Não Invasivo por dia; Serviços Hospitalares; Uso de eletrodos
esfenoidais, quando necessário;
Exclui: Materiais especiais; Medicamentos especiais; Procedimentos Cirúrgicos (taxas, materiais, medicamentos, consignados
etc.); Eletrodos Invasivos; Complicações e Internações além do previsto; Exames Laboratoriais; Exames de Imagem; Spect
Cerebral; Estimulação Cortical; Taxa/ Exame de Eletrocorticografia (utilizado em procedimentos INVASIVOS); HM de outras
especialidades.

9.8.71.0028 Pacote Diária Global de Apartamento R$ 2.300,51
9.8.71.0030 Pacote Diária Global de Day Clinic - Apartamento R$ 1.567,75
9.8.71.0032 Pacote Diária Global de UTI R$ 8.520,39
9.8.71.0039 Pacote Diária Global Unidade de Unidade de Terapia Semi R$ 3.976,18
27 de 31
AF - 173584
Composição:
Inclui:
- Serviços e cuidados da equipe de enfermagem; Serviços de hotelaria e materiais e insumos relacionados: leito, troca
de roupa de cama e banho do paciente e acompanhante, rouparia permanente e descartável; Cuidados e materiais de uso na
higiene do paciente (incluindo enxaguantes bucais de qualquer natureza);Cuidados e materiais para desinfecção de ambientes,
incluindo as limpezas concorrente, de manutenção e terminal; Cuidados e materiais para desinfecção de ambientes, incluindo
as limpezas concorrente, de manutenção e terminal;
- Dieta do paciente, independente da via de administração, inclusive as consideradas especiais, suplementos orais,
enterais e parenterais, inclusive preparo e administração;
Refeição acompanhante (nos casos previstos em contrato e na legislação)
- Materiais comuns (inclusive avental, gorro, máscara descartável, propé e todos os EPIs
- Passagem de cateter Central (incluindo cateter Central de qualquer natureza), cateter de oximetria venosa, sensor Bis,
IOT (Intubação orotraqueal), drenagem torácica, paracentese, troca de cânula de traqueostomia, troca de botton de
gastrostomia. Obs.: Nestes itens estão inclusos o HM apenas quando realizados pelo intensivista ou equipe de enfermagem.
Todas as taxas, medicamentos e materiais de consumo envolvidos;
- Taxa de isolamento e todos os insumos relacionados a esta acomodação, inclusive a diária e todos os Epis;
- Todas as gasoterapias;
- Todas as taxas de sala, taxas administrativas, taxas de serviços, taxas de equipamentos e outras (exceto as taxas de
sala cirúrgica, recuperação pós anestésica, equipamentos utilizados no centro cirúrgico)
- ;SADTs: Medicina laboratorial nas áreas de (Bioquímica, Coprologia, Hematologia, Endocrinologia, Microbiologia,
Urinálise), radiologia convencional, ultrassonografia, ressonância magnética e angio ressonância, tomografia computadorizada
e angio tomografia, eletrocardiograma e ecocardiograma.
- Obs.: Os contrastes estão incluídos na diária global quando utilizados para a realização dos exames que fazem parte
desta composição. Todos os insumos inerentes ao procedimento, ou seja, os que usamos para realizar a administração ou o
exame estão inclusos na diária global;
-Todas as terapias (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicologia, nutrição, fisioterapia);- -
Honorários médicos intensivista diarista e plantonista.
Exclui:
- Honorários Médicos, - Órteses, próteses, sínteses e materiais especiais em gerais;, - Medicamentos: Imunobiológicos,
Eritropoiéticos, Albuminas, Anticorpos monoclonais, Osteogênicos, Vacinas, Imunoglobulinas, imunoterapias (anticorpos
monoclonais para casos não neoplásicos), Cardiotônicos, Expansores de volume plasmático, Fator de Coagulação,
Hemostáticos, Hormônio agonista LH-RH, Prostaglandina, Surfactante Pulmonar, Trombolíticos, Imunomoduladores,
Antifúngicos, Quimioterápicos Adjuvantes e Coadjuvantes, Antivirais, Torgena, Ceftazidime-Avibactam, Medicamentos
Importados, Hematopoiéticos, Fator Estimulante de Granulócitos, Imunossupressores, Hormônios do Crescimento,
Radiofármacos. Outros medicamentos de alto custo que venham ser incorporados pela ANVISA.
Obs.: Os materiais/equipamentos utilizados para a manipulação/administração desses medicamentos, estão inclusos no pacote,
desde que sejam materiais classificados como comuns/consumo;
SADTs – Medicina Nuclear, Radioterapia, Holter Cardíaco, Teste ergométrico, Vídeo EEG, Neurofisiologia, Exames de biologia
molecular, Provas de Função Pulmonar, Citogenética, Anatomia Patológica, Cintilografia, Líquor, Genética, Painel de
imunohistoquimica, Mamografia, PET-CT, Endoscopia, Endoscopia digestiva alta, Colonoscopia, Broncoscopia,
Cistoureteroscopia, Colposcopia, Vulvoscopia, Peniscopia, Imunologias, Oxigenoterapia hiperbárica, Laser para mucosite bucal
para paciente em tratamento oncológico, exames relacionados à epidemia, tais como mas não limitado a: 40314561 Vírus Zika
por PCR, 40324605 Vírus Zika IGM, 40324591 Vírus Zika IGG, 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue – pesquisa,
40314618-
SARS- COV 2 ( CORONAVIRUS COVID 19) pesquisa por RT- PCR. Outros não citados nas inclusões
Taxas de sala cirúrgica, recuperação pós-anestésica, serviços de enfermagem e equipamentos quando realizados ou utilizados
no centro cirúrgico;
Obs: Exclusos todos os insumos inerentes à realização desses procedimentos (materiais, medicamentos, taxas); Sangue e
Hemoderivados; - Diálises, Hemodiálises e hemofiltração.
Observação: Exclusos todos os insumos inerentes à realização desses procedimentos (materiais, medicamentos e taxas);
Líquor; Hemodinâmica e radiologia intervencionista; Honorários anestésicos em todos os SADTs;- Exames Per
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operatórios;Pacotes e Procedimentos no Centro Cirúrgico; Despesas com Centro Cirúrgico Novas técnicas e novas tecnologias
que surgirem e novas inclusões de rol deverão ser discutidas entre as partes, constando em aditivo.
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Instruções Gerais para os Pacotes de Cirurgias Vídeo Assistidas:
Se ocorrerem intercorrências e/ou complicações que levem a necessidade utilizar itens não inclusos nos pacotes, ou
permanência maior que a prevista, estes serão cobrados em conta aberta, respeitando os acordos vigentes e regras existentes
entre a operadora e o Hospital. - os itens relacionados às intercorrências ou cobrados fora do pacote, deverão ser validados pela
auditoria da Cabesp e a cobrança desses itens será realizada na mesma conta da cobrança do pacote, conforme tabela de
preços vigentes; - quando houver a realização simultânea de cirurgias acordadas na forma de pacote, a cobrança apresentada
deverá conter 100% do procedimento principal (ou de maior valor) e 50% dos demais os pacotes de Ortopedia: Observação: Os
pacotes de ortopedia contemplam os casos eletivos, portanto os casos de trauma agudo não serão tratados como pacote, assim
como as cirurgias de prótese não contemplam revisão de prótese e prótese infectada. Exclusas também próteses de porcelana
e qualquer prótese customizada. incluem OPME´s necessários e habituais para os procedimentos. Eventuais novas técnicas
e/ou materiais diferenciados não estarão inclusos. Eventuais casos, poderão ser ou não autorizados pela operadora.
Observações: Os pacotes contemplam serviços próprios e de terceiros; A cobrança de honorários médicos será conforme a
tabela negociada entre as partes; - A ocorrência de complicações ou permanência maior que a prevista (intercorrências) não
desobriga o prestador da cobrança dos pacotes, desde que os itens excedentes sejam cobrados como conta aberta, de acordo
com a tabela vigente acordada entre as partes; Os itens relacionados as intercorrências ou cobrados fora do pacote deverão se r
validados pela auditoria e apresentados na mesma conta de cobrança do pacote.- Quando se verificar, durante o mesmo ato
cirúrgico, a necessidade de realizar mais de uma cirurgia, ou seja, a realização de mais de um pacote negociado, será pago
100% do pacote principal, 50% para o pacote com a mesma via de acesso e 70% para o pacote por vias diferentes.As contas
hospitalares serão submetidas à auditoria; Procedimentos necessários não contemplados neste pacote deverão ser solicitados
e cobrados como conta aberta;
3– VIGÊNCIA
3.1. O presente termo Aditivo, passa a vigorar a partir de: 01/11/2023.
4 – DA RATIFICAÇÃO
4.1. Permanecem inalteradas todas as demais cláusulas e condições do Contrato não modificadas por este instrumento.
E por estarem assim justos e contratados, assinam o presente acordo em 2 (duas) vias de igual teor.
São Paulo, 15 de Novembro de 2023.
__________________________________________ __________________________________________
CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS ÍMPAR SERVIÇOS HOSPITALARES S/A
DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO (carimbo e assinatura) CABESP
Testemunhas(s):
1)_________________________________ 2) ________________________________
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A efetivação da negociação e implantação em sistema está condicionada a devolução do aditivo assinado no prazo
máximo de 10 dias úteis.
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Certificado de Conclusão
Identificação de envelope: 14B280D1A0CF4DA0822AC2DE55F9BF31 Status: Concluído
Assunto: CABESP x HOSPITAL 9 DE JULHO 60884855000316 - TERMO ADITIVO
Hospital:
Envelope fonte:
Documentar páginas: 31 Assinaturas: 6 Remetente do envelope:
Certificar páginas: 7 Rubrica: 31 Geiciane Maria dos Santos Silva
Assinatura guiada: Ativado Endereço: AV JURUA, 434
Selo com EnvelopeId (ID do envelope): Ativado Barueri, 06.455-010
Fuso horário: (UTC-08:00) Hora do Pacífico (EUA e Canadá) geiciane.silva.ext@dasa.com.br
Endereço IP: 187.122.58.116
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Status: Original Portador: Geiciane Maria dos Santos Silva Local: DocuSign
24/11/2023 09:42:58 geiciane.silva.ext@dasa.com.br
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Bruna Juvanteny Rocha Enviado: 27/11/2023 03:48:34

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JAIME FERREIRA COELHO FILHO Enviado: 27/11/2023 03:54:53

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Aceito: 01/11/2023 05:14:13
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Henrique Bicalho de Lima Novais Enviado: 27/11/2023 08:35:34

henrique.novais@dasa.com.br Visualizado: 27/11/2023 09:06:25
(Nenhuma)

Aceito: 17/12/2020 15:01:54
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Adriana Patricia Firmino Enviado: 30/11/2023 11:42:54
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Aceito: 01/12/2023 07:17:07
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Eliane Cristina P. do Carmo Celestino Enviado: 05/12/2023 10:58:58

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e se você puder acessar essas informações eletronicamente de forma satisfatória e concordar com
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Você pode nos contatar para informar sobre suas mudanças de como podemos contatá-lo
eletronicamente, solicitar cópias impressas de determinadas informações e revogar seu
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RECEBIMENTO ELETRÔNICO DE REGISTRO ELETRÔNICO E DIVULGAÇÃO DE
ASSINATURA; e
(ii) Eu posso imprimir ou salvar ou enviar por e-mail esta divulgação para onde posso imprimi-la
para futura referência e acesso; e (iii) Até ou a menos que eu notifique a DIAGNÓSTICOS DA
AMÉRICA S.A. conforme descrito acima, eu consinto em receber exclusivamente em formato
eletrônico, todos os avisos, divulgações, autorizações, aceites e outros documentos que devam
ser fornecidos ou disponibilizados para mim por DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA S.A. durante
o curso do meu relacionamento com você.

2023.11.01 - H9J - CABESP - REAJUSTE

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TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – HOSPITALAR – RP - Nº 173584/2023

2.1.1 Tabela de Serviços e Preços

Descrição Tabela CH Filme m²

Materiais Comuns quando não consta na

Medicamentos Comuns Brasíndice PMC

Medicamentos Comuns quando não

Medicamentos Descontinuados Última Versão Publicada no Brasindice

Dieta Enteral e Suplementos Simpro PF + 30%

Dieta Parenteral: NF + 20% Código para cobrança 9.8.97.0014

CMED - Medicamentos de Uso Restrito

OPME – Aquisição Entidade NF + 20%

2.1.2 Consultas e Terapias Reajuste linear 5,19%

Código Descrição Valor

1.01.01.012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 102,81

5.00.00560 Consulta ambulatorial por nutricionista R$ 37,46

2.1.3 Taxas – Reajuste linear 5,19%

Código TUSS Descrição TUSS Valor

6.00.22965 Taxa De Sala/Sessão De Inalação/Nebulização R$ 45,71

6.00.25492 Aluguel/Taxa De Bisturi Bipolar, Por Uso R$ 115,17

6.00.33533 Taxa De Refeição De Acompanhante (Almoço Ou Jantar) R$ 24,10

2.1.4 Gasoterapia – Reajuste linear 5,19%

Código TUSS Descrição TUSS Valor

6.00.04916 Gás Perfluoropropano (C3F8) R$ 26,22

2.1.5 Procedimentos negociados em Reais – Reajuste linear 5,19%

Código TUSS Descrição TUSS Valor

Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco

2.1.6 Pacotes – Reajuste linear 5,19%

Código Descrição Valor R$

9.8.25.0019 Fisioterapia Hospitalar - UTI (PACOTE SESSÃO) R$ 204,15

9.8.25.0027 Fisioterapia Hospitalar - Apartamento/Enfermaria (PACOTE SESSÃO) R$ 107,18

Código Descrição Valor R$

Observação: Os materiais/equipamentos utilizados para a manipulação/administração desses medicamentos, estão inclusos no

Código Descrição Valor R$

Observação: Pacote para pacientes em atendimento ambulatorial e Internado.

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

Inclui: Materiais, medicamentos, taxas de sala e de equipamentos, honorários médicos.

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

9.8.15.0031 Pacote Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral R$ 21.328,85

Código Descrição Valor R$

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Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

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Código Descrição Valor R$

Revascularização do Miocárdio (PACOTE CUSTO OPERACIONAL) HM

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

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Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$

Código Descrição Valor R$