Tabela atualizada: Reajuste 08/2024

TABELA DE VENDAS
ADESÃO QUALLITY AMBULATORIAL
Faixa Etária Pró Saúde Platinum Gold Plus Mais SINPRO Gold Plus Gold Plus Mais
Abrangência Municipal Municipal Municipal Municipal
Segmentação Ambulatorial Ambulatorial + Dental Gratuito Ambulatorial Ambulatorial + Dental
Registro ANS 476.610/16-5 489.426/21-0 480.598/18-4 489.426/21-0

0 - 18 R$ 178,17 R$ 194,62 R$ 222,71 R$ 226,21

19 - 23 R$ 190,31 R$ 208,39 R$ 237,89 R$ 241,64

24 - 28 R$ 207,17 R$ 227,51 R$ 258,97 R$ 263,05

29 - 33 R$ 243,35 R$ 268,56 R$ 304,18 R$ 308,97

34 - 38 R$ 292,87 R$ 324,75 R$ 366,09 R$ 371,86

39 - 43 R$ 331,11 R$ 360,59 R$ 413,87 R$ 420,38

44 - 48 R$ 404,05 R$ 443,35 R$ 505,06 R$ 512,99

49 - 53 R$ 495,90 R$ 547,57 R$ 619,87 R$ 629,60

54 - 58 R$ 666,59 R$ 741,24 R$ 833,23 R$ 846,28

59 ou mais R$ 885,05 R$ 989,11 R$ 1.106,31 R$ 1.123,62

Gold Dental Médico + Dental R$ 22,90

ANS: 488.926/21-6
Municipal Somente Dental R$ 29,90

CARÊNCIA
PROCEDIMENTOS PADRÃO RC 280 RC 300 RC 261
Atendimento urgência/emergência Início vigência Início vigência Início vigência Início vigência
Consultas eletivas em consultório,
clínica ou centro médico 30 dias Início vigência Início vigência Início vigência

Exames e procedimentos ambulatoriais básicos 30 dias Início vigência Início vigência Início vigência
Exames ambulatoriais complementares 180 dias 90 dias 90 dias Início vigência
Procedimentos ambulatoriais complementares 180 dias 120 dias 120 dias Início vigência
Procedimentos ambulatoriais em série 180 dias 150 dias 150 dias Início vigência
Exames especiais 180 dias 180 dias 180 dias Início vigência
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Cirurgias ambulatoriais 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças
pré-existentes e PAC (Procedimentos de alta 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses
complexidade)

Padrão - Para todos os beneficiários do contrato.

RC 280 - Serão submetidos à analise da operadora/administradora para a aprovação das carências nos produtos Pró Saúde Platinum e Gold Plus.
RC 300 - Serão submetidos à analise da operadora/administradora para a aprovação das carências no produtos Gold Plus Mais.
RC 261 - Para clientes provindos de outra operadora de plano de saúde, com SEIS MESES ou mais de contrato, com outra operadora Ambulatorial (ativo
ou no máximo com 30 dias de desligamento, três últimos boletos e comprovantes, declaração de permanência da Operadora anterior e cópia da
carteirinha de titulares e dependentes).
ANS nº 41898/6

ANS nº 418170
 CARACTERÍSTICAS DO PLANO
Modalidade de contratação: Coletivo por Adesão;
Segmentação: Ambulatorial e/ou Odontológico;
Abrangência: Municipal;
Cobertura Ambulatorial: consultas, exames, procedimentos sem limites de utilização e urgência/emergência até 12 horas.

REGRAS DE CONTRATAÇÃO
• Titular: Qualquer pessoa que comprove a legibilidade com as entidades de classe, associações e sindicatos parceiros.

• Dependentes: Cônjuge, filhos, pai e mãe, desde que comprovado o vínculo familiar com o titular.

• Agregados: Avós, bisavós, netos, bisnetos, enteados, sogros, irmãos, tios, sobrinhos e parceiros do mesmo sexo, desde que
comprovado vínculo familiar com o titular.

DOCUMENTAÇÕES NECESSÁRIAS
• Documentação do Titular: RG ou CNH (maior de 18 anos de idade), CPF (independentemente da idade), Certidão de Nascimento
(menores de 18 anos de idade), comprovante de residência atualizado e ficha associativa.

• Documentação dos Dependentes/Agregados: Certidão de casamento ou convivência marital, RG ou CNH (maior de 18 anos de idade),
Certidão de Nascimento (menores de 18 anos de idade) e CPF (independentemente da idade).

Documentos para comprovação de parentesco:

• Se for esposo(a): certidão de casamento.
• Se for companheiro(a): declaração de união estável.
• Se for filho(a): RG, CNH ou certidão de nascimento.
• Se for neto/bisneto(a): RG ou CNH da mãe/pai do dependente / agregado.
• Se for pai/mãe: nenhum documento adicional (o RG ou CNH já é válido).
• Se for avô/bisavô(a): RG ou CNH da mãe/pai do titular.
• Se for tio(a): RG ou CNH da mãe/pai do titular.
• Se for sobrinha(a): RG ou CNH da mãe/pai do dependente/agregado.
• Se for sogro(a): certidão de casamento.
• Se for irmão(a): nenhum documento adicional (o RG ou CNH já é válido).
• Se for parceiro do mesmo sexo: declaração de união estável reconhecida
em cartório.

ASSOCIAÇÕES PARCEIRAS

ABRACIM - Trabalhadores de todas as áreas (Contracheque) SINPRO - Professor do GDF (Carteirinha do SINPRO ou contracheque)

UFFESP - Funcionários Públicos (Contracheque) UNIPRO - Profissionais Liberais (Carteirinha ou Diploma)

SINDIFEIRA - Autônomo (Maiores de 18 anos) ANCE - Estudante (Declaração escolar ou carteirinha estudantil)

Taxa Associativa SINDIFEIRA - R$ 20,00 (taxa única)

Taxa Associativa para demais entidades - R$ 5,00 (taxa mensal)

VIGÊNCIA E VENCIMENTO

DATA DE ADESÃO QUALLITY PRÓ SAÚDE - COLETIVO POR ADESÃO

(Vigência e Vencimento)

de 01 a 10 Dia 20 do mês corrente

de 11 a 20 Dia 01 do mês subsequente
de 21 a 31 Dia 10 do mês subsequente
de 01 a 19 Dia 01 do mês subsequente (Exclusivo para servidores do GDF)
de 20 a 31 Dia 01 do mês “pós” subsequente (Exclusivo para servidores do GDF)

(61) 3044-4433
www.platinumbenefícios.com.br
SRTVS Quadra 701 – Conjunto L – Lote 38 – Loja 50 – Térreo
ANS nº 41898/6

Ed. Assis Chateaubriand - Asa Sul - Brasília/DF - CEP 70.340-906