Tabela de Coparticipacao 01.09.2023

Data de Atualização: 01/09/2023
TABELA DE COPARTICIPAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE - UNIMED TUBARÃO

Atenção: O valor pode variar devido a negociações de valores com prestadores
PLANO CUSTO
CÓDIGO DESCRIÇÃO PLANO VD 20% PLANO VD 50%
OPERACIONAL
1010614 Consulta puericultura R$ 32,00 R$ 80,00 R$ 184,00

1010101 Consulta psiquiatra R$ 32,00 R$ 80,00 R$ 184,00
1010101 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 32,00 R$ 80,00 R$ 184,00
Consulta em pronto socorro (adicional de 30% entre 19h e 6h e finais
1010103 de semana) R$ 32,00 R$ 80,00 R$ 115,00
Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (12 ou 40 por

5000005 ano se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS) DUT106 e 107 R$ 5,28 R$ 13,20 R$ 30,36
Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

5000007 se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS) DUT106 e 107 R$ 5,28 R$ 13,20 R$ 30,36
Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

5000008 se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT106 e 107 R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 115,00
Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

5000010 se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT106 e 107 R$ 5,28 R$ 13,20 R$ 30,36
Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e
adaptações (12 ou 40 por ano se cumprir diretriz de utilização definida
5000013 pela ANS) DUT106 e 107 R$ 5,28 R$ 13,20 R$ 30,36
Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz de utilização definida
5000014 pela ANS) DUT102 R$ 7,59 R$ 18,98 R$ 43,65
Consulta em psicologia (12 ou até 40 por ano se cumprir diretriz de
5000046 utilização definida pela ANS)DUT 105 e 106 R$ 7,50 R$ 18,75 R$ 43,13
Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (12 ou até 40 por ano se

5000047 cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT105 e 106 R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 115,00
Consulta ambulatorial por nutricionista (6 ou até 18 por ano se cumprir
5000056 diretriz de utilização definida pela ANS)DUT 103 R$ 8,23 R$ 20,59 R$ 47,37
Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano

5000058 se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT104 R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 115,00
Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano se
5000060 cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT104 R$ 8,40 R$ 21,00 R$ 48,30
Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano

5000061 se cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT104 R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 115,00
Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano se
5000063 cumprir diretriz de utilização definida pela ANS)DUT104 R$ 10,17 R$ 25,43 R$ 58,50
2010302 Amputação bilateral (preparação do coto) R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
2010303 Amputação bilateral (treinamento protético) R$ 3,15 R$ 7,88 R$ 18,11
2010304 Amputação unilateral (preparação do coto) R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20
2010305 Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições
2010306 cirúrgicas R$ 1,50 R$ 3,75 R$ 8,63
2010307 Ataxias R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para
2010309 prevenção de sequelas R$ 2,23 R$ 5,59 R$ 12,87
2010310 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20
2010313 Biofeedback com EMG R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75

2010318 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010319 Disfunção vésico-uretral R$ 2,10 R$ 5,25 R$ 12,08
2010320 Distrofia simpático-reflexa R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010321 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05
2010322 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20
2010323 Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 1,00 R$ 2,50 R$ 5,75
2010324 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva R$ 0,75 R$ 1,88 R$ 4,31
2010325 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual R$ 1,50 R$ 3,75 R$ 8,63
2010326 Hemiparesia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010327 Hemiplegia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010328 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010329 Hipo ou agenesia de membros R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações
2010331 sensitivas e/ou motoras R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas
2010332 e/ou motoras R$ 1,25 R$ 3,13 R$ 7,19
2010334 Miopatias R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando
2010336 reeducação e reabilitação respiratória R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em
2010337 ambulatório, duas a três vezes por semana R$ 1,50 R$ 3,75 R$ 8,63
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório
2010338 de 8 a 24 semanas R$ 1,50 R$ 3,75 R$ 8,63
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento
2010340 tegumentar R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75
2010342 Paralisia cerebral R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
2010343 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25
2010344 Paraparesia/tetraparesia R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25
2010345 Paraplegia e tetraplegia R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25
2010346 Parkinson R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50
2010347 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária R$ 3,50 R$ 8,75 R$ 20,13
2010348 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05
2010349 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
2010350 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010351 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida
2010352 diária R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia
2010353 vertebral R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05
2010356 Processos inflamatórios pélvicos R$ 0,75 R$ 1,88 R$ 4,31

Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por
2010361 segmento) R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
2010365 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares
2010366 afetando um membro R$ 2,25 R$ 5,63 R$ 12,94
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares
2010367 afetando mais de um membro R$ 3,15 R$ 7,88 R$ 18,11
2010368 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38
2010369 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05
2010370 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75
2010371 Sinusites R$ 0,75 R$ 1,88 R$ 4,31
2010423 Terapia inalatória - por nebulização R$ 0,48 R$ 1,20 R$ 2,76
2010330 Infiltração- ponto gatilho R$ 54,00 R$ 135,00 R$ 310,50

Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação
2020301 mecânica R$ 2,23 R$ 5,59 R$ 12,87
2020304 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado R$ 2,10 R$ 5,24 R$ 12,06
3160101 Acupuntura/sessão R$ 40,95 R$ 102,39 R$ 235,48
3160218 Estimulação Elétrica R$ 54,00 R$ 135,00 R$ 310,50

Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por
4010401 articulação R$ 12,19 R$ 30,48 R$ 70,09
Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo
4010412 acoplado à plataforma da força e eletromiografia R$ 44,71 R$ 111,78 R$ 257,09
4030102 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030104 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030106 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030108 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos R$ 4,40 R$ 11,01 R$ 25,32
4030110 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030111 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030112 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

4030113 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030114 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030115 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030116 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030118 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030123 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030124 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030125 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030126 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030127 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030128 Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030131 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030132 Amônia - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030134 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030135 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030136 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030138 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,96 R$ 2,41 R$ 5,53
4030139 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030140 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030141 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030142 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030143 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030146 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030147 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030148 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,94 R$ 42,36 R$ 97,42
4030149 Clearance de ácido úrico R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4030150 Clearance de creatinina R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12

4030151 Clearance de fosfato R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4030152 Clearance de uréia R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4030154 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030155 Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030156 Cobre - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
4030158 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030159 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030160 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030162 Creatina - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030163 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,17 R$ 2,94 R$ 6,76
4030164 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030166 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou
4030167 dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030168 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
4030169 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030170 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030172 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030173 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030174 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030175 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030176 Eletroferese de proteínas R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030177 Eletroforese de glicoproteínas R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030178 Eletroforese de lipoproteínas R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030179 Enolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,43 R$ 23,58 R$ 54,23
4030180 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030181 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030182 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71

4030183 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030184 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,02 R$ 2,54 R$ 5,84
4030185 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030186 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,24 R$ 3,11 R$ 7,14
4030187 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,02 R$ 2,54 R$ 5,84
4030188 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,02 R$ 2,54 R$ 5,84

Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou
4030189 dosagem R$ 3,10 R$ 7,76 R$ 17,85
4030190 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,91 R$ 19,77 R$ 45,46
4030191 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030192 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030193 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030194 Fósforo, prova de reabsorção tubular R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030195 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,54 R$ 6,35 R$ 14,61
4030196 Frutose - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030197 Galactose - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030199 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030201 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando
4030202 efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,02 R$ 15,06 R$ 34,64
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou
4030203 dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030204 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030205 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030206 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030208 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030210 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030211 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,61 R$ 21,52 R$ 49,48
4030212 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030213 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030215 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030216 Lactose, teste de tolerância R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030219 Lipase - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030222 Lítio - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030223 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,90 R$ 2,25 R$ 5,18
4030224 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4030227 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030228 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem R$ 9,04 R$ 22,59 R$ 51,96
4030230 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,02 R$ 2,54 R$ 5,84
4030231 Potássio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030233 Primidona - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030237 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030238 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030240 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030241 Sacarose, teste de tolerância R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030242 Sódio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030247 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030248 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4030249 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83

Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou
4030250 dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou
4030251 dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030252 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030254 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030255 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030256 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4030257 Troponina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,86 R$ 12,15 R$ 27,93
4030258 Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

4030259 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030260 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 4,01 R$ 10,03 R$ 23,06
4030262 Xilose, teste de absorção à R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030263 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030264 Maltose, teste de tolerância R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030265 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030267 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030269 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030273 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,54 R$ 6,35 R$ 14,61
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e
4030275 eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,87 R$ 14,67 R$ 33,74
4030302 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86

Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos
4030303 orgânicos e interpretação) R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030305 Gordura fecal, dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030306 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030307 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030308 Larvas (fezes), pesquisa R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030309 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030310 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030311 Parasitológico - nas fezes R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante
4030312 nas fezes R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030313 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030314 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4030315 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030316 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030318 Estercobilinogênio fecal, dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030326 Oograma nas fezes R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030401 Anticoagulante lúpico, pesquisa R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76

4030402 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030403 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo R$ 5,25 R$ 13,13 R$ 30,20
4030404 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,62 R$ 19,06 R$ 43,84

Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e
4030405 37º e teste indireto de coombs) R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030406 Antitrombina III, dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030407 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou
4030408 dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária,
4030409 PAS, peroxidase ou SB, etc - cada R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030410 Coombs direto R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica,

fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato
4030411 desidrogenase, glutation peroxidase, glutation R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030413 Falcização, teste de R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030414 Fator 4 plaquetário, dosagens R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4030415 Fator II, dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030416 Fator IX, dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030417 Fator V, dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030418 Fator VIII, dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030420 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4030421 Fator X, dosagem R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4030422 Fator XI, dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030423 Fator XII, dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030424 Fator XIII, pesquisa R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030425 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030426 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030427 Filária, pesquisa R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030429 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030430 Ham, teste de (hemólise ácida) R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

4030431 Heinz, corpúsculos, pesquisa R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030432 Hemácias fetais, pesquisa R$ 0,68 R$ 1,71 R$ 3,92
4030433 Hematócrito, determinação do R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030434 Hemoglobina, dosagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030435 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98

Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma,
4030436 leucograma, plaquetas) R$ 2,51 R$ 6,28 R$ 14,45
4030437 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030438 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030441 Leucócitos, contagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030443 Meta-hemoglobina, determinação da R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030445 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada R$ 3,73 R$ 9,32 R$ 21,42
4030446 Plasminogênio, dosagem R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030447 Plasmódio, pesquisa R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030448 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
4030449 (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT19 R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030450 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4030452 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030453 Prova do laço R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030454 Resistência globular, curva de R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030455 Reticulócitos, contagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030456 Retração do coágulo - pesquisa R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030457 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030458 Tempo de coagulação - determinação R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030459 Tempo de protrombina - determinação R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4030461 Tempo de sangramento de IVY - deteminação R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71
4030462 Tempo de trombina - determinação R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030463 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86

4030464 Tripanossoma, pesquisa R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030465 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,25 R$ 13,13 R$ 30,20
4030468 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4030469 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030471 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) R$ 32,92 R$ 82,31 R$ 189,30
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica
4030472 (*) R$ 61,16 R$ 152,90 R$ 351,67
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa
4030473 crônica (*) R$ 32,92 R$ 82,31 R$ 189,30
4030478 Proteína S livre, dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4030480 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030481 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030482 Esplenograma (citologia) R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos
4030485 de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030487 Sulfo-hemoglobina, determinação da R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030488 Coombs indireto R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030489 Mielograma R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030491 Tempo de sangramento (Duke) - determinação R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25

Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de
plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial
4030492 ativado) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030501 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,88 R$ 24,71 R$ 56,82
4030506 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4030507 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,98 R$ 4,95 R$ 11,37
4030508 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030509 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,79 R$ 19,49 R$ 44,82
4030512 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,19 R$ 12,99 R$ 29,87
4030516 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030521 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030522 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem R$ 20,33 R$ 50,83 R$ 116,91
4030523 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,55 R$ 33,88 R$ 77,92
4030527 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio R$ 33,88 R$ 84,71 R$ 194,82
4030528 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030529 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem R$ 17,68 R$ 44,20 R$ 101,65
4030534 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030536 Glucagon, dosagem R$ 7,91 R$ 19,77 R$ 45,46
4030538 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") -
4030540 pesquisa e/ou dosagem R$ 9,43 R$ 23,58 R$ 54,23
4030544 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,67 R$ 34,17 R$ 78,58
4030546 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030550 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48

Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento
4030554 (cada) R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento
4030555 (cada) R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material
4030556 (cada) R$ 4,80 R$ 12,00 R$ 27,60
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material
4030557 (cada) R$ 4,80 R$ 12,00 R$ 27,60
4030558 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030559 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030562 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) R$ 12,14 R$ 30,36 R$ 69,82
4030601 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030602 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030604 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030605 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030606 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030607 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4030608 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4030609 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71
4030610 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4030611 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36

4030612 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030614 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030615 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030616 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030619 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030620 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030625 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,82 R$ 22,06 R$ 50,73
4030626 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030627 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030628 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030629 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030630 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030631 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030633 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,97 R$ 12,43 R$ 28,58
4030634 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,93 R$ 14,83 R$ 34,10
4030635 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030636 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4030637 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030638 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030639 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030640 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030642 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030643 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030644 Aslo - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030645 Aspergilus, reação sorológica R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030647 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,94 R$ 42,36 R$ 97,42
4030648 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030649 Blastomicose, reação sorológica R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030650 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71
4030653 C1q - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030655 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,37 R$ 5,94 R$ 13,65
4030659 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030660 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030661 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030662 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030663 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4030664 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4030665 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030667 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030668 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,61 R$ 16,52 R$ 37,98
4030669 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,82 R$ 14,55 R$ 33,45
4030674 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030675 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030676 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante
4030677 renal) R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou
4030678 pokweed R$ 7,91 R$ 19,77 R$ 45,46
4030679 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
4030680 Echovírus (painel) sorologia para R$ 19,20 R$ 48,00 R$ 110,40
4030681 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030685 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,34 R$ 5,84 R$ 13,43
4030686 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4030687 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030688 Genotipagem do sistema HLA R$ 16,94 R$ 42,36 R$ 97,42
4030689 Giardia, reação sorológica R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030691 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030692 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030693 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,13 R$ 12,84 R$ 29,52
4030694 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,82 R$ 17,06 R$ 39,24
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou
4030695 dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou
4030696 dosagem R$ 3,74 R$ 9,35 R$ 21,49
4030697 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030698 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou
4030699 dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030701 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030702 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,41 R$ 26,03 R$ 59,88
4030705 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030708 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030709 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
4030710 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030711 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina,
caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal,
4030712 outro(s), cada R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030714 Histona - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030715 Histoplasmose, reação sorológica R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030716 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030717 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 3,92 R$ 9,80 R$ 22,53
4030718 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 3,92 R$ 9,80 R$ 22,53
4030719 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem R$ 30,10 R$ 75,25 R$ 173,08
4030720 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem R$ 37,67 R$ 94,17 R$ 216,58

4030721 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4030722 IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,94
4030724 IgD - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030725 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4030726 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,19 R$ 12,99 R$ 29,87
4030727 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030728 IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,94
4030729 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4030733 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
4030734 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4030738 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,16 R$ 32,89 R$ 75,65
4030739 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030740 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030741 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030742 Leptospirose, aglutinação - pesquisa R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71

Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de
4030743 fluxo R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de
4030744 fluxo R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4030745 Listeriose, reação sorológica R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4030746 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,16 R$ 25,41 R$ 58,44
4030747 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,16 R$ 25,41 R$ 58,44
4030748 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030749 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030752 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030753 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030756 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030757 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030758 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030763 PPD (tuberculina), IDeR R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030768 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG R$ 3,50 R$ 8,75 R$ 20,13
4030769 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030770 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,08 R$ 15,20 R$ 34,96
4030771 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030773 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4030774 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa R$ 2,37 R$ 5,94 R$ 13,65
4030775 Sífilis - TPHA - pesquisa R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030776 Sífilis - VDRL R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030779 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030780 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030782 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4030783 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4030784 Urease, teste rápido para helicobacter pylori R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030785 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4030786 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030787 Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem R$ 39,53 R$ 98,83 R$ 227,31
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou
4030788 dosagem R$ 39,53 R$ 98,83 R$ 227,31
Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou
4030790 dosagem R$ 39,53 R$ 98,83 R$ 227,31
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou
4030794 dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4030796 Chagas, hemoaglutinação R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4030797 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou
4030799 dosagem R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4030801 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4030802 DNCB - teste de contato R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76
4030803 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4030809 NBT estimulado R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24

4030812 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,69 R$ 29,23 R$ 67,22
4030813 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,69 R$ 29,23 R$ 67,22
4030815 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030816 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030817 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96
4030839 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4030842 Ameba, pesquisa R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
4030901 orgânicos R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou
4030902 dosagem em líquidos orgânicos R$ 2,65 R$ 6,64 R$ 15,26
Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em
4030903 líquidos orgânicos R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa
4030904 e/ou dosagem em líquidos orgânicos R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em
Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) -
4030907 pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos R$ 1,98 R$ 4,95 R$ 11,37
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou
Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou
4030909 dosagem R$ 13,67 R$ 34,17 R$ 78,58
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global

e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína +
glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para
4030910 neurocisticercose (2) + reações para R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem

global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro
+ reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) +
4030911 bacterioscopia + cultura + látex para bacté R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e

específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro +
4030912 lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em
Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
4030930 orgânicos R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade,
4030931 vitalidade, contagem e morfologia) R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração
4030932 vertical, colocação vital, teste de revitalização R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
4030940 Clements, teste R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4030941 Espectrofotometria de líquido amniótico R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem
4030942 em líquidos orgânicos R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
4030943 orgânicos R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria,
4030944 creatinina e teste de clements) R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos
4030950 orgânicos R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4030951 Ragócitos, pesquisa R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25

Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido
4030952 úrico, látex p/ F.R., BACT. R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4031001 A fresco, exame R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4031003 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas R$ 5,99 R$ 14,97 R$ 34,42
4031004 Antígenos fúngicos, pesquisa R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48

B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após
4031005 homogeneização) - pesquisa R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4031006 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031007 Chlamydia, cultura R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4031008 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4031009 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 0,96 R$ 2,41 R$ 5,53
4031010 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 0,96 R$ 2,41 R$ 5,53
4031011 Criptosporidium, pesquisa R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031012 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031013 Cultura para bactérias anaeróbicas R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031014 Cultura para fungos R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031015 Cultura para mycobacterium R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72

Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar
4031016 tratamento prévio c/ N.C.A. R$ 7,34 R$ 18,36 R$ 42,22
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas,
enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-
4031017 hemorrágica R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas
4031018 (sorologia incluída) R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031019 Cultura, herpesvírus ou outro R$ 10,16 R$ 25,41 R$ 58,44
4031020 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4031021 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031022 Estreptococos - A, teste rápido R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76

4031023 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031024 Hemocultura (por amostra) R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031025 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 3,27 R$ 8,19 R$ 18,83
4031026 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031027 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4031028 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031029 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga
4031030 testada R$ 11,75 R$ 29,37 R$ 67,54
4031031 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031032 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4031033 Rotavírus, pesquisa, Elisa R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031034 Treponema (campo escuro) - pesquisa R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031037 Microsporídia, pesquisa nas fezes R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031040 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48

Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por
4031041 bactéria - não automatizado R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031042 Antibiograma automatizado R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4031051 Pesquisa de antígenos bacterianos R$ 6,10 R$ 15,25 R$ 35,08
4031054 Protozoários, cultura para R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031056 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias R$ 5,99 R$ 14,97 R$ 34,42
4031064 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031067 Cultura em leite materno R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031101 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4031102 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031104 Cálculos urinários - análise R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) -
4031105 pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 12,25 R$ 30,64 R$ 70,46
4031107 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031108 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina R$ 0,45 R$ 1,13 R$ 2,59

4031109 Cromatografia de açúcares - na urina R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4031110 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em
4031111 urina (mínimo de 6 testes) R$ 1,86 R$ 4,66 R$ 10,71
4031112 Frutosúria, pesquisa R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031113 Galactosúria, pesquisa R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031114 Lipóides, pesquisa - na urina R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031115 Melanina, pesquisa - na urina R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031116 Metanefrinas urinárias, dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4031117 Microalbuminúria R$ 2,63 R$ 6,59 R$ 15,15
4031118 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4031119 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4031120 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e
4031121 sedimentoscopia) R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031124 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031129 Contagem sedimentar de Addis R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4031130 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031131 Fenilcetonúria, pesquisa R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031132 Histidina, pesquisa - na urina R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031135 Osmolalidade, determinação - na urina R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4031136 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4031139 Tirosinose, pesquisa - na urina R$ 0,85 R$ 2,12 R$ 4,86
4031143 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4031147 Teste de concentração urinária após DDAVP R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76

Cromatina sexual, pesquisa (Com diretriz de utilização definida pela ANS)
4031202 DUT 110 R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4031204 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031205 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca,
4031206 AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico R$ 15,08 R$ 37,70 R$ 86,70
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o
4031207 estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4031209 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48

Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e
4031210 microscópicos inclusive tubagem) R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS,
prova do látex P/F. R, W. Rose) (Com diretriz de utilização definida pela
4031212 ANS) DUT 22 R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-
proteínas e proteína "C" reativa) (Com diretriz de utilização definida pela
4031214 ANS) DUT 22 R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA,
4031215 TGO, TGP e Gama-PGT) R$ 7,85 R$ 19,62 R$ 45,13
4031226 Líquido pleural citológico R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48

Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou
4031301 dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) -
4031303 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031304 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031305 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031306 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031307 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) -
4031310 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97

Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou
4031311 dosagem R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4031312 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,41 R$ 3,53 R$ 8,12
4031314 Etanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031315 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031316 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031317 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031318 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica
4031319 (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
4031320 Metanol - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031321 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4031324 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031326 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) R$ 0,96 R$ 2,41 R$ 5,53
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
4031328 tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4031331 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,78 R$ 16,95 R$ 38,97
4031332 Zinco - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,74 R$ 26,84 R$ 61,73
4031333 Salicilatos, pesquisa R$ 1,02 R$ 2,54 R$ 5,84

Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa (com diretriz de
4031402 utilização definida pela ANS)DUT14 R$ 32,02 R$ 80,05 R$ 184,12
4031404 Cromossomo philadelfia - pesquisa R$ 12,03 R$ 30,07 R$ 69,15

Fator V de Leiden por PCR - pesquisa (com diretriz de utilização definida
4031405 pela ANS) DUT25 R$ 36,71 R$ 91,77 R$ 211,06
Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilização
4031408 definida pela ANS)DUT28 R$ 63,08 R$ 157,69 R$ 362,69
4031409 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa R$ 31,51 R$ 78,78 R$ 181,18
4031410 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa R$ 63,08 R$ 157,69 R$ 362,69
4031412 HIV - carga viral PCR - pesquisa R$ 63,08 R$ 157,69 R$ 362,69
4031413 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa R$ 30,10 R$ 75,25 R$ 173,08

HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR -
4031415 pesquisa R$ 16,49 R$ 41,23 R$ 94,82
4031416 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa R$ 42,36 R$ 105,89 R$ 243,55
4031417 Mycobactéria PCR - pesquisa R$ 25,86 R$ 64,66 R$ 148,72

X frágil por PCR - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4031423 DUT110 R$ 65,90 R$ 164,76 R$ 378,94
4031424 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa R$ 9,49 R$ 23,72 R$ 54,56
4031427 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 32,02 R$ 80,05 R$ 184,12
4031444 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 16,47 R$ 41,18 R$ 94,71

HIV amplificação do DNA (PCR) (com diretriz de utilização definida pela
4031450 ANS) DUT 31 R$ 30,12 R$ 75,30 R$ 173,18
4031453 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA R$ 10,84 R$ 27,11 R$ 62,35
4031461 Coronavírus PCR R$ 25,20 R$ 63,00 R$ 144,90
4032479 SARS COV2 PESQUISA ANTICORPOS TOTAIS R$ 25,20 R$ 63,00 R$ 144,90

3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou
4031602 dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4031603 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4031604 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,86 R$ 29,65 R$ 68,20
4031605 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4031606 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,42 R$ 8,54 R$ 19,64
4031607 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,04 R$ 22,59 R$ 51,96
4031608 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,75 R$ 29,37 R$ 67,54
4031609 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97
4031610 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,18 R$ 10,46 R$ 24,06
4031611 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,26 R$ 8,14 R$ 18,72
4031612 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,62 R$ 11,55 R$ 26,57
4031613 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,58 R$ 11,46 R$ 26,35
4031614 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,06 R$ 10,14 R$ 23,32
4031616 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,71 R$ 31,77 R$ 73,06
4031617 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4031618 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4031619 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,24 R$ 10,59 R$ 24,36
4031620 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4031621 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,93 R$ 14,83 R$ 34,10
4031622 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,04 R$ 22,59 R$ 51,96

Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada -
4031624 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,26 R$ 8,16 R$ 18,76
4031625 Estriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4031626 Estrona - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4031627 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,88 R$ 14,71 R$ 33,83
4031628 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,23 R$ 8,07 R$ 18,55
4031629 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48

Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou
4031630 dosagem R$ 5,03 R$ 12,57 R$ 28,90
4031631 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,16 R$ 25,41 R$ 58,44
4031632 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,67 R$ 9,18 R$ 21,10
4031633 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,17 R$ 7,92 R$ 18,22
4031634 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,88 R$ 22,72
4031635 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,80 R$ 12,00 R$ 27,60
4031636 Insulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,10 R$ 7,76 R$ 17,85

Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada -
4031638 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4031639 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4031640 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,47 R$ 8,69 R$ 19,98
4031641 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,17 R$ 7,92 R$ 18,22
4031642 PTH - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,18 R$ 10,46 R$ 24,06
4031643 Renina - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4031644 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,29 R$ 28,24 R$ 64,94
4031645 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,07 R$ 12,67 R$ 29,13
4031646 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,50 R$ 8,75 R$ 20,11
4031647 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,10 R$ 7,76 R$ 17,85
4031648 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,01 R$ 27,53 R$ 63,32
4031649 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,72 R$ 9,30 R$ 21,39
4031650 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4031651 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,66 R$ 9,14 R$ 21,02
4031652 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,52 R$ 8,81 R$ 20,27
4031653 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,91 R$ 19,77 R$ 45,46
4031654 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,50 R$ 6,26 R$ 14,40
4031655 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,68 R$ 6,70 R$ 15,41
4031657 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,60 R$ 19,01 R$ 43,71
4031678 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 3,39 R$ 8,47 R$ 19,48
4031686 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4031695 Insulina livre R$ 3,10 R$ 7,76 R$ 17,85

4031696 Insulina total e livre R$ 3,10 R$ 7,76 R$ 17,85
4031708 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 5,08 R$ 12,71 R$ 29,22
4031743 Restrição hídrica, teste R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4031909 Fator X ativado R$ 2,99 R$ 7,49 R$ 17,22
4031911 Hemácias, contagem R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4031912 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 2,82 R$ 7,06 R$ 16,24
4031913 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4031914 Hemólise R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
4031917 Microesferócitos, pesquisa de R$ 0,70 R$ 1,76 R$ 4,05
4031928 Teste cruzado de grupos sanguíneos R$ 0,57 R$ 1,42 R$ 3,25
4032134 Levetiracetam, dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4032141 Neurontin R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71
4032147 Penicilina, dosagem R$ 5,65 R$ 14,12 R$ 32,48
4032217 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4032219 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4032236 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4032238 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 7,06 R$ 17,65 R$ 40,60
4032240 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55
4032359 Pesquisa de adenovirus R$ 3,78 R$ 9,46 R$ 21,76
4032397 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50
Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora
4040201 automática de sangue / auto transfusão intra-operatória R$ 78,00 R$ 195,00 R$ 448,50
Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora
4040202 automática de sangue/aférese R$ 78,00 R$ 195,00 R$ 448,50
4040204 Unidade de concentrado de hemácias R$ 3,38 R$ 8,45 R$ 19,44
4040205 Unidade de concentrado de hemácias lavadas R$ 4,16 R$ 10,40 R$ 23,92
4040206 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
4040208 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
4040209 Unidade de plasma R$ 2,34 R$ 5,85 R$ 13,46

4040210 Unidade de sangue total R$ 5,72 R$ 14,30 R$ 32,89
4040211 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4040212 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4040213 Irradiação de componentes hemoterápicos R$ 3,64 R$ 9,10 R$ 20,93

Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12
4040214 unidades R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4040302 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem R$ 3,03 R$ 7,59 R$ 17,45
Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante

4040304 de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT70 R$ 34,67 R$ 86,67 R$ 199,33
Coleta de células tronco por processadora automática para transplante

4040305 de medula óssea (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 70 R$ 21,68 R$ 54,21 R$ 124,68
Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo
4040308 (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 70 e 71 R$ 28,18 R$ 70,46 R$ 162,06
4040309 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo R$ 17,32 R$ 43,29 R$ 99,57
4040310 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico R$ 0,73 R$ 1,82 R$ 4,19
4040311 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 1,40 R$ 3,51 R$ 8,07
4040313 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo R$ 1,30 R$ 3,25 R$ 7,48
4040314 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste R$ 1,98 R$ 4,94 R$ 11,36
4040315 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste R$ 4,33 R$ 10,84 R$ 24,92
4040316 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 4,32 R$ 10,79 R$ 24,82
4040317 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa R$ 1,64 R$ 4,09 R$ 9,41
4040318 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa R$ 1,98 R$ 4,94 R$ 11,36
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método
4040319 de eluição R$ 5,88 R$ 14,69 R$ 33,79
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de
4040320 hemácias enzimático R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com
4040321 painel de hemácias R$ 5,77 R$ 14,43 R$ 33,19
4040322 painel de hemácias tratadas por enzimas R$ 6,08 R$ 15,21 R$ 34,98
4040323 painel de hemácias - gel liss R$ 5,77 R$ 14,43 R$ 33,19
4040324 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo R$ 30,32 R$ 75,79 R$ 174,32
4040325 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo R$ 56,32 R$ 140,79 R$ 323,82
4040330 Operação de processadora automática de sangue em aférese R$ 15,60 R$ 39,00 R$ 89,70

Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão
4040331 intra-operatória R$ 26,00 R$ 65,00 R$ 149,50
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel
4040332 teste R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,95
4040333 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B R$ 1,72 R$ 4,29 R$ 9,87
4040334 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98
4040335 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,95
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de
4040336 eluição R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4040337 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio R$ 1,72 R$ 4,29 R$ 9,87
4040338 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste R$ 0,68 R$ 1,69 R$ 3,89
4040339 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste R$ 1,30 R$ 3,25 R$ 7,48
4040340 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73
4040341 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste R$ 1,98 R$ 4,94 R$ 11,36
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente
4040342 hemoterápico R$ 5,20 R$ 13,00 R$ 29,90
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue
4040343 total R$ 10,40 R$ 26,00 R$ 59,80
4040344 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
4040345 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,12 R$ 7,80 R$ 17,94
S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
4040346 dosagem R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou
4040347 dosagem R$ 3,12 R$ 7,80 R$ 17,94
S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
4040348 dosagem R$ 5,20 R$ 13,00 R$ 29,90
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou
4040349 dosagem R$ 10,40 R$ 26,00 R$ 59,80
4040350 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,90 R$ 9,75 R$ 22,43
4040351 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4040352 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,78 R$ 1,95 R$ 4,49
4040353 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
4040354 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,30 R$ 3,25 R$ 7,48
4040355 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,95
S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
4040356 dosagem R$ 0,78 R$ 1,95 R$ 4,49
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou
4040357 dosagem R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
4040358 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,73 R$ 1,82 R$ 4,19
4040359 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,40 R$ 3,51 R$ 8,07
4040360 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,26 R$ 0,65 R$ 1,50
4040361 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,52 R$ 1,30 R$ 2,99
4040362 S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,57 R$ 1,43 R$ 3,29
4040363 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,14 R$ 2,86 R$ 6,58
4040364 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,78 R$ 1,95 R$ 4,49
4040365 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,56 R$ 3,90 R$ 8,97
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico -
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa
4040367 e/ou dosagem R$ 2,60 R$ 6,50 R$ 14,95
4040368 Teste de Coombs direto R$ 1,04 R$ 2,60 R$ 5,98
4040369 Teste de Coombs direto - gel teste R$ 1,30 R$ 3,25 R$ 7,48

Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -
4040370 AGH) - gel teste R$ 6,50 R$ 16,25 R$ 37,38
Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -
4040371 AGH) - gel teste R$ 9,78 R$ 24,44 R$ 56,21
TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas (com
4040372 diretriz de utilização definida pela ANS)DUT71 R$ 43,32 R$ 108,29 R$ 249,07
TMO -cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz de utilização
TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz
4040374 de utilização definida pela ANS)DUT71 R$ 10,82 R$ 27,04 R$ 62,19
TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea -loci DR e
4040375 DQ (alta resolução) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT70 R$ 41,18 R$ 102,96 R$ 236,81
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea -loci A e
4040376 B (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT70 R$ 41,18 R$ 102,96 R$ 236,81
TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz de
4040378 utilização definida pela ANS)DUT70 e 71 R$ 43,32 R$ 108,29 R$ 249,07
TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz de
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco
4040380 (até 2 anos) (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT71 R$ 43,32 R$ 108,29 R$ 249,07
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para
4040381 congelamento (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT71 R$ 21,68 R$ 54,21 R$ 124,68
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta
4040382 (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT70 e 71 R$ 19,50 R$ 48,75 R$ 112,13
TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por
anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz de utilização definida
4040383 pela ANS) DUT71 R$ 30,33 R$ 75,84 R$ 174,42
4040440 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell R$ 3,54 R$ 8,84 R$ 20,33
4050101 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 39,53 R$ 98,83 R$ 227,31
4050102 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs R$ 47,68 R$ 119,21 R$ 274,18
4050103 Cariótipo com técnicas de alta resolução R$ 54,18 R$ 135,46 R$ 311,56
4050104 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) R$ 22,61 R$ 56,53 R$ 130,02
4050105 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) R$ 14,13 R$ 35,33 R$ 81,26
4050106 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal R$ 43,32 R$ 108,29 R$ 249,07
4050107 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais R$ 48,40 R$ 121,00 R$ 278,30
4050108 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X R$ 51,78 R$ 129,46 R$ 297,75
4050109 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) R$ 60,68 R$ 151,71 R$ 348,93
4050110 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica R$ 43,32 R$ 108,29 R$ 249,07
4050111 Cromatina X ou Y R$ 4,32 R$ 10,79 R$ 24,82
4050112 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo R$ 48,40 R$ 121,00 R$ 278,30
4050113 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA R$ 84,71 R$ 211,77 R$ 487,06
4050117 Líquido amniótico, cariótipo com bandas R$ 60,68 R$ 151,71 R$ 348,93

Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens
bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz de utilização
4050118 definida pela ANS) DUT110 R$ 13,00 R$ 32,50 R$ 74,75
Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares
4050119 (adicional) (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 110 R$ 13,00 R$ 32,50 R$ 74,75
Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do
4050204 metabolismo (mínimo de seis testes) R$ 1,09 R$ 2,73 R$ 6,28
4050205 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo R$ 5,62 R$ 14,04 R$ 32,29
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para
identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou
4050209 sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para R$ 4,32 R$ 10,79 R$ 24,82
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM,
incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de
4050210 referência (cada) R$ 35,20 R$ 88,01 R$ 202,42
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para
diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína
4050211 e enzima de referência (cada) R$ 8,02 R$ 20,05 R$ 46,12
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou
líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco
4050213 para anomalias fetais R$ 8,68 R$ 21,71 R$ 49,93
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido
aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para
4050214 anomalias fetais R$ 14,20 R$ 35,49 R$ 81,63
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido
aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para
4050215 anomalias fetais R$ 13,88 R$ 34,71 R$ 79,83
Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo
4050216 (cada) R$ 1,72 R$ 4,29 R$ 9,87
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por
4050301 amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 R$ 35,29 R$ 88,24 R$ 202,94
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com
4050304 diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 R$ 2,22 R$ 5,54 R$ 12,75
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com
Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz
4050306 de utilização definida pela ANS)DUT110 R$ 47,04 R$ 117,60 R$ 270,48
Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico
4050309 etc.), por amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 R$ 5,20 R$ 13,00 R$ 29,90
Extração de DNA (osso), por amostra (Com diretriz de utilização definida
4050308 pela ANS) DUT 110 R$ 39,00 R$ 97,50 R$ 224,25
4140124 Teste de Huhner R$ 5,08 R$ 12,70 R$ 29,21
4140151 Oximetria não invasiva R$ 1,46 R$ 3,66 R$ 8,41
2010316 Confecção de prótese imediata R$ 15,29 R$ 38,22 R$ 87,89
2010317 Confecção de prótese provisória R$ 12,74 R$ 31,85 R$ 73,24
4031106 Cistinúria, pesquisa R$ 0,66 R$ 1,64 R$ 3,77
2010201 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico R$ 28,41 R$ 71,02 R$ 163,35
2010202 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 37,19 R$ 92,96 R$ 213,82
2010207 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT67 R$ 30,99 R$ 77,47 R$ 178,18
2020201 Cardiotocografia anteparto R$ 10,38 R$ 25,96 R$ 59,70
2020204 Monitorização neurofisiológica intra-operatória R$ 144,12 R$ 360,30 R$ 828,68
2020205 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) R$ 32,85 R$ 82,12 R$ 188,88
4010102 ECG de alta resolução R$ 8,95 R$ 22,38 R$ 51,46

Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas
(inclui ECG basal convencional) (com diretriz de utilização definida pela
4010104 ANS) DUT68 R$ 18,79 R$ 46,97 R$ 108,03
4010105 Variabilidade da frequência cardíaca R$ 5,29 R$ 13,23 R$ 30,42

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo
(espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados,
4010106 ECG, oximetria) R$ 44,02 R$ 110,06 R$ 253,14
4010203 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão R$ 62,89 R$ 157,23 R$ 361,62
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais
4010204 sessoes R$ 59,55 R$ 148,87 R$ 342,39
4010205 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo R$ 68,57 R$ 171,43 R$ 394,28
4010206 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo R$ 66,45 R$ 166,13 R$ 382,09
4010208 pH-metria esofágica computadorizada com um canal R$ 66,44 R$ 166,10 R$ 382,03
4010209 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais R$ 66,77 R$ 166,93 R$ 383,93
4010210 pH-metria esofágica computadorizada com três canais R$ 68,54 R$ 171,34 R$ 394,08
Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) (com diretriz
4010311 de utilização definida pela ANS) DUT5 R$ 10,58 R$ 26,46 R$ 60,85
4010319 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 30,43 R$ 76,07 R$ 174,95

4010323 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido R$ 23,39 R$ 58,47 R$ 134,47
4010324 Eletro-oculografia - monocular R$ 16,71 R$ 41,77 R$ 96,06
4010325 Eletro-retinografia - monocular R$ 16,71 R$ 41,77 R$ 96,06
4010326 Eletrococleografia (Ecochg) R$ 29,91 R$ 74,79 R$ 172,01
4010327 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização R$ 36,38 R$ 90,94 R$ 209,16
4010328 Eletroglotografia R$ 15,46 R$ 38,65 R$ 88,88
4010331 Eletroneuromiografia de MMII R$ 54,94 R$ 137,35 R$ 315,89
4010332 Eletroneuromiografia de MMSS R$ 54,94 R$ 137,35 R$ 315,89
4010333 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII R$ 101,60 R$ 253,99 R$ 584,18
4010334 Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 17,19 R$ 42,97 R$ 98,83
4010335 Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 46,25 R$ 115,63 R$ 265,94
4010336 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 79,91 R$ 199,77 R$ 459,47

EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita;
4010337 estudo funcional de tremores) R$ 21,01 R$ 52,52 R$ 120,80
4010340 Espectrografia vocal R$ 17,90 R$ 44,75 R$ 102,93
4010345 Otoemissões acústicas produto de distorção R$ 14,72 R$ 36,79 R$ 84,62
4010349 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) R$ 40,47 R$ 101,17 R$ 232,68
4010351 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) R$ 36,38 R$ 90,94 R$ 209,16
4010352 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) R$ 82,03 R$ 205,07 R$ 471,65
4010353 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 83,59 R$ 208,99 R$ 480,67
4010354 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 96,63 R$ 241,59 R$ 555,65
4010356 Potencial evocado - P300 R$ 45,03 R$ 112,57 R$ 258,90

Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central
4010358 (monitorização por hora) até 3 horas R$ 40,13 R$ 100,32 R$ 230,72
4010359 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) R$ 34,80 R$ 87,01 R$ 200,12
4010360 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) R$ 45,03 R$ 112,57 R$ 258,90
4010361 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) R$ 44,02 R$ 110,06 R$ 253,14
4010362 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) R$ 44,02 R$ 110,06 R$ 253,14
4010364 Provas de função tubária R$ 4,73 R$ 11,82 R$ 27,19

4010365 Registro do nistagmo pendular R$ 18,90 R$ 47,26 R$ 108,69
4010372 Teste de fistula perilinfatica com eletronistagmografia R$ 24,98 R$ 62,45 R$ 143,64
4010373 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG R$ 30,16 R$ 75,40 R$ 173,42
4010374 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 27,72 R$ 69,30 R$ 159,38

Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo
4010375 EEG/NT) R$ 69,67 R$ 174,17 R$ 400,59
Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz de
4010388 utilização definida pela ANS) DUT5 R$ 49,12 R$ 122,79 R$ 282,42
Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com
4010402 Cronaximetria R$ 5,11 R$ 12,77 R$ 29,37
4010403 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico R$ 5,49 R$ 13,73 R$ 31,58
4010501 Determinação das pressões respiratórias máximas R$ 5,07 R$ 12,67 R$ 29,14
4010504 Medida da difusão do monóxido de carbono R$ 15,83 R$ 39,57 R$ 91,01
4010506 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório R$ 5,07 R$ 12,67 R$ 29,14
4010507 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) R$ 26,35 R$ 65,87 R$ 151,49
4010508 Resistência das vias aéreas por oscilometria R$ 18,19 R$ 45,47 R$ 104,57
4010509 Resistência das vias aéreas por pletismografia R$ 18,19 R$ 45,47 R$ 104,57
4020109 Colonoscopia com magnificação R$ 136,00 R$ 340,00 R$ 781,99
4020113 Endoscopia digestiva alta com magnificação R$ 87,85 R$ 219,62 R$ 505,11
4020114 Enteroscopia R$ 189,89 R$ 474,74 R$ 1.091,89
4020123 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível R$ 37,88 R$ 94,71 R$ 217,82
4020124 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido R$ 37,88 R$ 94,71 R$ 217,82
4020127 Ureteroscopia flexível unilateral R$ 74,44 R$ 186,10 R$ 428,02
4020130 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) R$ 69,33 R$ 173,34 R$ 398,67
4020133 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 59,65 R$ 149,13 R$ 342,99
4020213 Colonoscopia com magnificação e tatuagem R$ 174,30 R$ 435,76 R$ 1.002,25
4020274 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia R$ 65,84 R$ 164,61 R$ 378,60
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea
por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz de
4040301 utilização definida pela ANS) DUT 70 e 71 R$ 40,93 R$ 102,32 R$ 235,34
Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz de utilização
4040303 definida pela ANS) DUT 70 R$ 48,09 R$ 120,23 R$ 276,52
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem
4060102 cirúrgica R$ 23,92 R$ 59,80 R$ 137,53
4060106 Microscopia eletrônica R$ 95,36 R$ 238,40 R$ 548,32

Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com
4060109 deslocamento do patologista R$ 39,51 R$ 98,77 R$ 227,17
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com
4060111 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" R$ 10,73 R$ 26,83 R$ 61,71
4060113 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica R$ 5,37 R$ 13,42 R$ 30,87
4060114 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado R$ 10,72 R$ 26,80 R$ 61,64
4060116 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada R$ 4,97 R$ 12,42 R$ 28,57

Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco
4060117 reações) R$ 79,72 R$ 199,29 R$ 458,37
4060118 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada R$ 38,34 R$ 95,86 R$ 220,48
4060120 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples R$ 16,15 R$ 40,37 R$ 92,85
4060121 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa R$ 21,45 R$ 53,64 R$ 123,36
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e
margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) -
4060122 máximo de três margens R$ 9,90 R$ 24,75 R$ 56,91
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa
4060123 oncológica R$ 19,80 R$ 49,50 R$ 113,85
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa
4060124 oncológica R$ 40,60 R$ 101,51 R$ 233,46
4060125 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 R$ 9,90 R$ 24,75 R$ 56,91
4060126 Coloração especial por coloração R$ 4,95 R$ 12,38 R$ 28,46
4060127 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência R$ 78,90 R$ 197,26 R$ 453,70
4060128 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" R$ 95,58 R$ 238,94 R$ 549,56
4060129 Procedimento diagnóstico por captura híbrida R$ 38,14 R$ 95,36 R$ 219,33

Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal
4060130 pesquisado) R$ 25,27 R$ 63,18 R$ 145,30
4060132 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido R$ 7,73 R$ 19,34 R$ 44,47
4060134 Citológico em líquido ascítico R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91
4060135 Citológico em líquido pericárdio R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91
4060136 Citológico em líquido sinovial R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91
4060137 Citológico em outros materiais R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91
4060139 Imprint de gânglio R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91

4060140 Imprint de medula óssea R$ 7,64 R$ 19,09 R$ 43,91
Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de
4060143 parafina (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 R$ 261,05 R$ 652,62 R$ 1.501,03
4070101 Angiografia radioisotópica R$ 23,86 R$ 59,66 R$ 137,21

Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)
4070103 (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 10 R$ 55,96 R$ 139,90 R$ 321,76
4070104 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida R$ 50,14 R$ 125,35 R$ 288,31
4070105 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) R$ 35,89 R$ 89,72 R$ 206,36

Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso (com diretriz de utilização
4070107 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço R$ 54,81 R$ 137,02 R$ 315,13
4070108 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso R$ 36,54 R$ 91,35 R$ 210,11
4070109 Fluxo sanguíneo das extremidades R$ 17,53 R$ 43,83 R$ 100,80
4070110 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda R$ 28,47 R$ 71,17 R$ 163,68
4070111 Quantificação de "shunt" periférico R$ 34,23 R$ 85,57 R$ 196,80
4070112 Venografia radioisotópica R$ 33,75 R$ 84,37 R$ 194,04

Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico (com diretriz
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico (com diretriz de
4070201 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo R$ 26,37 R$ 65,92 R$ 151,62
4070202 Cintilografia do fígado e do baço R$ 27,48 R$ 68,70 R$ 158,01
4070203 Cintilografia do fígado e vias biliares R$ 45,78 R$ 114,45 R$ 263,24
4070204 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa R$ 18,99 R$ 47,47 R$ 109,17
4070205 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa R$ 50,64 R$ 126,61 R$ 291,20
4070206 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico R$ 37,53 R$ 93,84 R$ 215,82
4070207 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) R$ 37,53 R$ 93,84 R$ 215,82
4070208 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) R$ 37,53 R$ 93,84 R$ 215,82
4070209 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel R$ 38,07 R$ 95,17 R$ 218,88
4070210 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico R$ 37,53 R$ 93,84 R$ 215,82
4070211 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) R$ 23,86 R$ 59,66 R$ 137,21
4070301 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) R$ 35,98 R$ 89,95 R$ 206,89
4070302 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) R$ 24,76 R$ 61,91 R$ 142,39
4070303 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) R$ 24,76 R$ 61,91 R$ 142,39
4070304 Cintilografia das paratireóides R$ 28,64 R$ 71,60 R$ 164,67
4070305 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) R$ 53,04 R$ 132,61 R$ 305,00
4070306 Teste de estímulo com TSH recombinante R$ 23,32 R$ 58,31 R$ 134,11
4070307 Teste de supressão da tireóide com T3 R$ 21,16 R$ 52,91 R$ 121,69
4070308 Teste do perclorato R$ 20,43 R$ 51,07 R$ 117,45
4070401 Cintilografia renal dinâmica R$ 34,48 R$ 86,21 R$ 198,27
4070402 Cintilografia renal dinâmica com diurético R$ 40,63 R$ 101,58 R$ 233,62
4070403 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) R$ 34,71 R$ 86,77 R$ 199,56
4070404 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 31,64 R$ 79,11 R$ 181,94
4070405 Cistocintilografia direta R$ 34,00 R$ 85,01 R$ 195,51
4070406 Cistocintilografia indireta R$ 32,79 R$ 81,99 R$ 188,57
4070407 Determinação da filtração glomerular R$ 12,92 R$ 32,30 R$ 74,29
4070408 Determinação do fluxo plasmático renal R$ 11,00 R$ 27,50 R$ 63,25
4070501 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) R$ 30,39 R$ 75,97 R$ 174,72
4070502 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço R$ 17,84 R$ 44,60 R$ 102,58
4070503 Determinação da sobrevida de hemácias R$ 13,40 R$ 33,50 R$ 77,05
4070504 Determinação do volume eritrocitário R$ 13,40 R$ 33,50 R$ 77,05
4070505 Determinação do volume plasmático R$ 13,40 R$ 33,50 R$ 77,05
4070506 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) R$ 57,08 R$ 142,70 R$ 328,21
4070601 Cintilografia óssea (corpo total) R$ 34,74 R$ 86,85 R$ 199,76
4070602 Fluxo sanguíneo ósseo R$ 21,55 R$ 53,89 R$ 123,94
4070701 Cintilografia cerebral R$ 21,72 R$ 54,30 R$ 124,89
4070703 Cintilografia de perfusão cerebral R$ 70,94 R$ 177,34 R$ 407,88
4070704 Cisternocintilografia R$ 63,15 R$ 157,88 R$ 363,11
4070705 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica R$ 39,63 R$ 99,08 R$ 227,87

4070706 Fluxo sanguíneo cerebral R$ 16,51 R$ 41,29 R$ 94,96
4070707 Mielocintilografia R$ 39,63 R$ 99,08 R$ 227,87
4070708 Ventrículo-cintilografia R$ 39,63 R$ 99,08 R$ 227,87
4070801 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 51,62 R$ 129,05 R$ 296,82
4070802 Cintilografia com gálio-67 R$ 53,68 R$ 134,21 R$ 308,68
4070803 Cintilografia com leucócitos marcados R$ 42,92 R$ 107,30 R$ 246,78
4070804 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 48,08 R$ 120,21 R$ 276,48
4070806 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 33,41 R$ 83,54 R$ 192,13
4070807 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais R$ 40,65 R$ 101,63 R$ 233,75
4070808 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais R$ 83,19 R$ 207,98 R$ 478,34
4070809 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela R$ 83,19 R$ 207,98 R$ 478,34
4070810 Linfocintilografia R$ 37,59 R$ 93,97 R$ 216,12
4070811 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 R$ 38,24 R$ 95,60 R$ 219,87

PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4070812 DUT60 R$ 300,91 R$ 752,27 R$ 1.730,22
4070901 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar R$ 33,24 R$ 83,10 R$ 191,13
4070902 Cintilografia pulmonar (inalação) R$ 26,07 R$ 65,17 R$ 149,88
4070903 Cintilografia pulmonar (perfusão) R$ 28,47 R$ 71,17 R$ 163,68
4071002 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 65,50 R$ 163,75 R$ 376,63
4071003 Tratamento da policitemia vera R$ 33,10 R$ 82,76 R$ 190,35
4071004 Tratamento de câncer da tireóide R$ 69,44 R$ 173,59 R$ 399,26
4071005 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) R$ 27,34 R$ 68,36 R$ 157,23
4071006 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) R$ 27,34 R$ 68,36 R$ 157,23
4071007 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) R$ 49,52 R$ 123,81 R$ 284,76
4071008 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) R$ 42,30 R$ 105,76 R$ 243,24
4071009 Tratamento de tumores neuroendócrinos R$ 75,02 R$ 187,56 R$ 431,38
4071102 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 65,52 R$ 163,81 R$ 376,76
4080101 RX - Crânio - 2 incidências R$ 6,37 R$ 15,93 R$ 36,64

4080104 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral R$ 9,49 R$ 23,72 R$ 54,54
4080105 RX - Órbitas - bilateral R$ 6,60 R$ 16,51 R$ 37,97
4080106 RX - Seios da face R$ 6,36 R$ 15,89 R$ 36,55
4080107 RX - Sela túrcica R$ 6,36 R$ 15,89 R$ 36,55
4080108 RX - Maxilar inferior R$ 6,36 R$ 15,89 R$ 36,55
4080109 RX - Ossos da face R$ 6,60 R$ 16,51 R$ 37,97
4080110 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides R$ 6,36 R$ 15,89 R$ 36,55
4080111 RX - Articulação temporomandibular - bilateral R$ 6,60 R$ 16,51 R$ 37,97
4080112 RX - Adenóides ou cavum R$ 5,90 R$ 14,76 R$ 33,94
4080113 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) R$ 6,86 R$ 17,15 R$ 39,45
4080119 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide R$ 13,80 R$ 34,51 R$ 79,36
4080120 RX - Incidência adicional de crânio ou face R$ 2,92 R$ 7,31 R$ 16,80
4080201 RX - Coluna cervical - 3 incidências R$ 6,32 R$ 15,79 R$ 36,32
4080202 RX - Coluna cervical - 5 incidências R$ 9,00 R$ 22,50 R$ 51,74
4080203 RX - Coluna dorsal - 2 incidências R$ 6,75 R$ 16,87 R$ 38,79
4080204 RX - Coluna dorsal - 4 incidências R$ 9,85 R$ 24,63 R$ 56,64
4080205 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências R$ 7,14 R$ 17,86 R$ 41,08
4080206 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências R$ 10,09 R$ 25,23 R$ 58,02
4080207 RX - Sacro-coccix R$ 6,60 R$ 16,51 R$ 37,97
4080208 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 9,36 R$ 23,39 R$ 53,80
4080209 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 12,03 R$ 30,08 R$ 69,17
4080210 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 17,13 R$ 42,83 R$ 98,51
4080211 RX - Incidência adicional de coluna R$ 3,18 R$ 7,96 R$ 18,31
4080301 RX - Esterno R$ 6,65 R$ 16,63 R$ 38,25
4080302 RX - Articulação esternoclavicular R$ 6,32 R$ 15,79 R$ 36,32

4080303 RX - Costelas - por hemitórax R$ 6,75 R$ 16,87 R$ 38,79
4080304 RX - Clavícula R$ 6,37 R$ 15,93 R$ 36,64
4080305 RX - Omoplata ou escápula R$ 6,65 R$ 16,63 R$ 38,25
4080306 RX - Articulação acromioclavicular R$ 6,15 R$ 15,38 R$ 35,36
4080307 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 6,15 R$ 15,38 R$ 35,36
4080308 RX - Braço R$ 6,37 R$ 15,93 R$ 36,64
4080309 RX - Cotovelo R$ 5,99 R$ 14,98 R$ 34,44
4080310 RX - Antebraço R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4080311 RX - Punho R$ 6,32 R$ 15,81 R$ 36,36
4080312 RX - Mão ou quirodáctilo R$ 5,99 R$ 14,98 R$ 34,44
4080313 RX - Mãos e punhos para idade óssea R$ 5,93 R$ 14,84 R$ 34,12
4080314 RX - Incidência adicional de membro superior R$ 2,88 R$ 7,19 R$ 16,54
4080401 RX - Bacia R$ 6,25 R$ 15,63 R$ 35,95
4080402 RX - Articulações sacroilíacas R$ 6,32 R$ 15,79 R$ 36,32
4080403 RX - Articulação coxofemoral (quadril) R$ 6,56 R$ 16,40 R$ 37,71
4080404 RX - Coxa R$ 6,75 R$ 16,87 R$ 38,79
4080405 RX - Joelho R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4080406 RX - Patela R$ 6,54 R$ 16,35 R$ 37,61
4080407 RX - Perna R$ 6,59 R$ 16,47 R$ 37,87
4080408 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) R$ 5,99 R$ 14,98 R$ 34,44
4080409 RX - Pé ou pododáctilo R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4080410 RX - Calcâneo R$ 5,99 R$ 14,98 R$ 34,44
4080411 RX - Escanometria R$ 6,41 R$ 16,03 R$ 36,87
4080412 RX - Panorâmica dos membros inferiores R$ 8,09 R$ 20,23 R$ 46,52
4080413 RX - Incidência adicional de membro inferior R$ 2,88 R$ 7,19 R$ 16,54
4080501 RX - Tórax - 1 incidência R$ 5,93 R$ 14,83 R$ 34,11
4080502 RX - Tórax - 2 incidências R$ 6,65 R$ 16,63 R$ 38,24

4080505 RX - Coração e vasos da base R$ 8,88 R$ 22,19 R$ 51,04
4080506 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe R$ 14,42 R$ 36,06 R$ 82,93
4080507 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) R$ 8,40 R$ 21,01 R$ 48,32
4080601 RX - Deglutograma R$ 18,83 R$ 47,07 R$ 108,26
4080602 RX - Videodeglutograma R$ 32,09 R$ 80,24 R$ 184,54
4080603 RX - Esôfago R$ 11,72 R$ 29,31 R$ 67,40
4080604 RX - Estômago e duodeno R$ 18,72 R$ 46,81 R$ 107,65
4080605 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno R$ 25,11 R$ 62,78 R$ 144,39
4080606 RX - Trânsito e morfologia do delgado R$ 19,69 R$ 49,23 R$ 113,22
4080607 RX - Estudo do delgado com duplo contraste R$ 20,21 R$ 50,53 R$ 116,21
4080608 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 25,91 R$ 64,79 R$ 149,01
4080609 RX - Defecograma R$ 27,39 R$ 68,48 R$ 157,50
4080610 RX - Colangiografia intra-operatória R$ 12,35 R$ 30,87 R$ 70,99
4080611 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) R$ 12,35 R$ 30,87 R$ 70,99
4080701 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional R$ 20,34 R$ 50,86 R$ 116,97
4080702 RX - Pielografia ascendente R$ 13,45 R$ 33,63 R$ 77,34
4080703 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 21,45 R$ 53,62 R$ 123,31
4080704 RX - Urografia venosa com nefrotomografia R$ 23,41 R$ 58,52 R$ 134,58
4080705 RX - Uretrocistografia de adulto R$ 18,89 R$ 47,23 R$ 108,62
4080706 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 24,23 R$ 60,59 R$ 139,35
4080707 RX - Tomografia renal sem contraste R$ 11,19 R$ 27,99 R$ 64,37
4080801 RX - Abdome simples R$ 6,33 R$ 15,83 R$ 36,41
4080802 RX - Abdome agudo R$ 10,71 R$ 26,78 R$ 61,58
4080803 Mamografia convencional bilateral R$ 25,29 R$ 63,23 R$ 145,42

Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4080804 DUT52 R$ 28,85 R$ 72,12 R$ 165,86
4080805 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária R$ 8,68 R$ 21,71 R$ 49,93
4080812 Densitometria óssea (um segmento) R$ 18,91 R$ 47,27 R$ 108,72
4080813 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) R$ 27,41 R$ 68,54 R$ 157,63
Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de
4080814 composição corporal) R$ 32,03 R$ 80,07 R$ 184,15
4080815 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA R$ 22,03 R$ 55,07 R$ 126,65
4080816 Planigrafia de osso R$ 10,76 R$ 26,89 R$ 61,85

Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por
4080819 estereotaxia (não inclui exame de imagem) R$ 40,94 R$ 102,34 R$ 235,38
4080820 US (não inclui exame de imagem) R$ 40,94 R$ 102,34 R$ 235,38
4080821 RM (não inclui exame de imagem) R$ 40,94 R$ 102,34 R$ 235,38
Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) (com
Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) (com diretriz de
4080901 Ductografia (por mama) R$ 17,76 R$ 44,40 R$ 102,11
4080902 Sialografia (por glândula) R$ 18,22 R$ 45,55 R$ 104,77
4080903 Histerossalpingografia R$ 18,54 R$ 46,35 R$ 106,61
4080904 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 19,26 R$ 48,15 R$ 110,75
4080905 Fistulografia R$ 12,39 R$ 30,97 R$ 71,22
4080906 Colangiografia transcutânea R$ 32,10 R$ 80,25 R$ 184,58
4080907 Colangiopancreatografia retrógrada R$ 17,70 R$ 44,26 R$ 101,79
4080908 Dacriocistografia R$ 18,05 R$ 45,13 R$ 103,80
4081001 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 32,43 R$ 81,09 R$ 186,50
4081002 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral R$ 101,98 R$ 254,96 R$ 586,41

Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo
4081004 arterial ou venoso) R$ 64,34 R$ 160,85 R$ 369,96
4081101 Radioscopia diagnóstica R$ 17,64 R$ 44,11 R$ 101,44

Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora
4081102 ou fração) R$ 15,63 R$ 39,07 R$ 89,85
4081201 Aortografia abdominal por punção translombar R$ 47,70 R$ 119,25 R$ 274,26
4081203 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso R$ 81,58 R$ 203,95 R$ 469,09
4081204 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso R$ 79,64 R$ 199,09 R$ 457,91
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal -
4081205 por vaso R$ 87,80 R$ 219,51 R$ 504,86
4081206 Angiografia transoperatória de posicionamento R$ 28,78 R$ 71,96 R$ 165,50
4081207 Angiografia pós-operatória de controle R$ 28,78 R$ 71,96 R$ 165,50
4081208 Flebografia por punção venosa unilateral R$ 41,03 R$ 102,58 R$ 235,93
4081209 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral R$ 81,47 R$ 203,68 R$ 468,46
4081210 Portografia trans-hepática R$ 82,17 R$ 205,42 R$ 472,47
4081211 Esplenoportografia percutânea R$ 65,08 R$ 162,71 R$ 374,23
4081212 Linfangioadenografia unilateral R$ 61,52 R$ 153,79 R$ 353,72
4081213 Cavernosografia R$ 35,74 R$ 89,36 R$ 205,52
4081214 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) R$ 42,69 R$ 106,73 R$ 245,47
4090101 US - Globo ocular - bilateral R$ 16,36 R$ 40,91 R$ 94,09
4090102 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 33,58 R$ 83,96 R$ 193,11
4090103 US - Glândulas salivares (todas) R$ 16,36 R$ 40,91 R$ 94,09
4090104 US - Torácico extracardíaco R$ 11,85 R$ 29,62 R$ 68,11
4090105 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário R$ 37,15 R$ 92,89 R$ 213,64

Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em
4090106 repouso R$ 92,13 R$ 230,32 R$ 529,74
4090107 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico R$ 63,26 R$ 158,16 R$ 363,77

Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por
4090108 feto (com diretiz de utilização definida pela ANS) DUT20 R$ 61,71 R$ 154,27 R$ 354,82
4090109 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) R$ 88,42 R$ 221,06 R$ 508,44
4090110 Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 39,51 R$ 98,77 R$ 227,17
4090111 US - Mamas R$ 16,36 R$ 40,91 R$ 94,09

US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava
4090112 inferior e adrenais) R$ 28,95 R$ 72,37 R$ 166,44
4090113 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) R$ 20,87 R$ 52,17 R$ 119,98
4090114 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) R$ 26,07 R$ 65,18 R$ 149,91
4090117 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) R$ 15,76 R$ 39,41 R$ 90,64
4090118 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) R$ 14,76 R$ 36,91 R$ 84,89
4090119 US - Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 13,68 R$ 34,20 R$ 78,65

4090120 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) R$ 16,51 R$ 41,27 R$ 94,91
4090121 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) R$ 16,51 R$ 41,27 R$ 94,91
4090122 US - Articular (por articulação) R$ 17,10 R$ 42,75 R$ 98,33
4090123 US - Obstétrica R$ 12,45 R$ 31,12 R$ 71,56
4090124 US - Obstétrica com Doppler colorido R$ 27,58 R$ 68,94 R$ 158,56

US - Obstétrica com translucência nucal (Com diretriz de utilização
US - Obstétrica morfológica (Com diretriz de utilização definida pela ANS)
4090126 DUT75 R$ 32,49 R$ 81,23 R$ 186,83
4090127 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 13,60 R$ 34,00 R$ 78,19
4090128 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto R$ 17,67 R$ 44,18 R$ 101,60
4090129 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 35,68 R$ 89,21 R$ 205,18
4090130 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 16,76 R$ 41,91 R$ 96,39
4090131 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) R$ 34,53 R$ 86,33 R$ 198,55
4090133 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) R$ 27,07 R$ 67,68 R$ 155,66
4090135 Doppler colorido transfontanela R$ 34,12 R$ 85,31 R$ 196,20

Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e
4090136 vertebrais) R$ 54,17 R$ 135,43 R$ 311,49
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e
4090137 jugulares) R$ 54,17 R$ 135,43 R$ 311,49
4090138 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 34,12 R$ 85,31 R$ 196,20
4090139 Doppler colorido de aorta e artérias renais R$ 52,60 R$ 131,51 R$ 302,47
4090140 Doppler colorido de aorta e ilíacas R$ 42,49 R$ 106,23 R$ 244,33

Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e
4090141 tronco celíaco) R$ 52,60 R$ 131,51 R$ 302,47
4090142 Doppler colorido de hemangioma R$ 37,03 R$ 92,57 R$ 212,90
4090143 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 37,03 R$ 92,57 R$ 212,90
4090144 Doppler colorido peniano com fármaco-indução R$ 52,12 R$ 130,31 R$ 299,70
4090145 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 63,37 R$ 158,44 R$ 364,40
4090146 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 63,37 R$ 158,44 R$ 364,40
4090147 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 63,37 R$ 158,44 R$ 364,40
4090148 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 63,37 R$ 158,44 R$ 364,40
4090150 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal R$ 32,49 R$ 81,23 R$ 186,83
4090151 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) R$ 35,62 R$ 89,06 R$ 204,83
4090152 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular R$ 28,00 R$ 70,00 R$ 160,99
4090160 Doppler transcraniano R$ 58,39 R$ 145,99 R$ 335,77
4090161 US - Crânio para criança R$ 18,59 R$ 46,48 R$ 106,90
4090169 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico R$ 69,20 R$ 173,00 R$ 397,89

Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com
4090170 contraste R$ 104,39 R$ 260,99 R$ 600,27
4090171 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo R$ 102,93 R$ 257,33 R$ 591,85
4090173 US - Peça cirúgica R$ 14,81 R$ 37,03 R$ 85,17
4090174 US - Transretal Radial R$ 35,98 R$ 89,95 R$ 206,89
4090175 US - Próstata (via abdominal) R$ 15,76 R$ 39,41 R$ 90,64
4090176 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 17,90 R$ 44,75 R$ 102,93
4090201 US - Obstétrica: com amniocentese R$ 29,58 R$ 73,96 R$ 170,11
4090202 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa R$ 53,62 R$ 134,06 R$ 308,34
4090203 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos R$ 49,21 R$ 123,03 R$ 282,97
4090204 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos R$ 63,38 R$ 158,45 R$ 364,44
4090205 US - Intra-operatório R$ 44,66 R$ 111,64 R$ 256,77
4090206 Doppler colorido intra-operatório R$ 62,98 R$ 157,46 R$ 362,15
4100101 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas R$ 52,80 R$ 132,00 R$ 303,59
4100102 TC - Mastóides ou orelhas R$ 55,48 R$ 138,71 R$ 319,02
4100103 TC - Face ou seios da face R$ 52,80 R$ 132,00 R$ 303,59
4100104 TC - Articulações temporomandibulares R$ 52,80 R$ 132,00 R$ 303,59
4100105 TC - Dental (dentascan) R$ 52,76 R$ 131,91 R$ 303,39

TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas
4100106 salivares) R$ 60,83 R$ 152,07 R$ 349,76
4100107 TC - Tórax R$ 60,83 R$ 152,07 R$ 349,76
4100109 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) R$ 95,63 R$ 239,08 R$ 549,87
4100110 TC - Abdome superior R$ 60,83 R$ 152,07 R$ 349,76

4100111 TC - Pelve ou bacia R$ 55,48 R$ 138,71 R$ 319,02
4100112 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) R$ 47,45 R$ 118,63 R$ 272,85
4100113 TC - Coluna - segmento adicional R$ 12,82 R$ 32,05 R$ 73,70

TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou
4100114 sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral R$ 55,48 R$ 138,71 R$ 319,02
TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou
4100115 perna ou pé) - unilateral R$ 55,48 R$ 138,71 R$ 319,02
4100117 Angiotomografia de aorta torácica R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100118 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69

TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida
4100122 pela ANS) DUT60 R$ 118,84 R$ 297,11 R$ 683,34
Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização definida pela
4100123 ANS) DUT3 R$ 89,62 R$ 224,05 R$ 515,32
4100127 TC - Mandíbula R$ 52,80 R$ 132,00 R$ 303,59
4100128 TC - Maxilar R$ 52,80 R$ 132,00 R$ 303,59
4100137 Angiotomografia arterial de crânio R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100138 Angiotomografia venosa de crânio R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100139 Angiotomografia arterial de pescoço R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100140 Angiotomografia venosa de pescoço R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100141 Angiotomografia arterial de tórax R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100142 Angiotomografia venosa de tórax R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100143 Angiotomografia arterial de abdome superior R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100144 Angiotomografia venosa de abdome superior R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100145 Angiotomografia arterial de pelve R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100146 Angiotomografia venosa de pelve R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100151 Angiotomografia arterial pulmonar R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100152 Angiotomografia venosa pulmonar R$ 68,64 R$ 171,61 R$ 394,69
4100205 Artro-TC R$ 77,98 R$ 194,94 R$ 448,36
4110101 RM - Crânio (encéfalo) R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110102 RM - Sela túrcica (hipófise) R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110103 RM - Base do crânio R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06

4110105 Perfusão cerebral por RM R$ 47,15 R$ 117,87 R$ 271,10
4110106 Espectroscopia por RM R$ 47,15 R$ 117,87 R$ 271,10
4110107 RM - Órbita bilateral R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110108 RM - Ossos temporais bilateral R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110109 RM - Face (inclui seios da face) R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110110 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) R$ 108,80 R$ 271,99 R$ 625,58

RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide,
4110111 paratireóide) R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110112 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) R$ 114,76 R$ 286,90 R$ 659,86
4110113 RM - Coração - morfológico e funcional R$ 126,76 R$ 316,90 R$ 728,86
4110114 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse R$ 130,37 R$ 325,92 R$ 749,62

RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade
4110115 miocárdica R$ 126,76 R$ 316,90 R$ 728,86
RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais,
4110117 retroperitônio) R$ 114,76 R$ 286,90 R$ 659,86
4110118 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) R$ 114,76 R$ 286,90 R$ 659,86
4110119 RM - Fetal R$ 121,89 R$ 304,72 R$ 700,86
4110120 RM - Pênis R$ 111,20 R$ 277,99 R$ 639,38
4110121 RM - Bolsa escrotal R$ 111,20 R$ 277,99 R$ 639,38
4110122 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110123 RM - Fluxo liquórico (como complementar) R$ 29,90 R$ 74,75 R$ 171,93

RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui
4110124 coluna cervical ou lombar) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110125 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110126 RM - Mão (não inclui punho) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110127 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) R$ 114,76 R$ 286,90 R$ 659,86
4110128 RM - Coxa (unilateral) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110129 RM - Perna (unilateral) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110130 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110131 RM - Articular (por articulação) R$ 113,56 R$ 283,90 R$ 652,96
4110133 Angio-RM de aorta torácica R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06

4110134 Angio-RM de aorta abdominal R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou
4110135 cistografia por RM) R$ 116,46 R$ 291,15 R$ 669,65
4110148 RM - Mama (bilateral) R$ 195,56 R$ 488,89 R$ 1.124,45
4110149 Angio-RM arterial pulmonar R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110150 Angio-RM venosa pulmonar R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110151 Angio-RM arterial de abdome superior R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110152 Angio-RM venosa de abdome superior R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110153 Angio-RM arterial de crânio R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110154 Angio-RM venosa de crânio R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110159 Angio-RM arterial de pelve R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110160 Angio-RM venosa de pelve R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110161 Angio-RM arterial de pescoço R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110162 Angio-RM venosa de pescoço R$ 112,36 R$ 280,90 R$ 646,06
4110201 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação R$ 121,89 R$ 304,72 R$ 700,86
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com
4120307 Fótons e Elétrons - por campo R$ 13,32 R$ 33,31 R$ 76,60
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só
4120308 com Fótons - por campo R$ 12,81 R$ 32,02 R$ 73,65
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de
4120309 Telecobalto - por campo R$ 6,46 R$ 16,15 R$ 37,15
4120311 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento R$ 79,07 R$ 197,67 R$ 454,63
4120314 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente R$ 80,29 R$ 200,73 R$ 461,67
4120401 Colimação individual - 1 por incidência planejada R$ 46,41 R$ 116,02 R$ 266,85
4120403 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado R$ 45,03 R$ 112,57 R$ 258,90
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por
4120404 volume tratado R$ 248,77 R$ 621,92 R$ 1.430,42
Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por
4120405 volume tratado R$ 42,63 R$ 106,59 R$ 245,15
Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1
4120406 por volume tratado R$ 58,65 R$ 146,62 R$ 337,21
Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume
4120407 tratado R$ 45,28 R$ 113,21 R$ 260,38
Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1
4120408 por volume tratado R$ 28,66 R$ 71,64 R$ 164,77
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por
4120409 tratamento R$ 32,16 R$ 80,40 R$ 184,91
4120410 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento R$ 96,62 R$ 241,56 R$ 555,59
4120501 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção R$ 365,43 R$ 913,57 R$ 2.101,20
4120502 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção R$ 258,64 R$ 646,61 R$ 1.487,20
4120503 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção R$ 427,30 R$ 1.068,24 R$ 2.456,95
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por
4120504 inserção R$ 258,64 R$ 646,61 R$ 1.487,20
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio
4120506 ou iodo - por tratamento R$ 516,50 R$ 1.291,26 R$ 2.969,89
4120507 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção R$ 427,30 R$ 1.068,24 R$ 2.456,95
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio -
4120508 por inserção R$ 258,64 R$ 646,61 R$ 1.487,20
4120509 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção R$ 325,63 R$ 814,08 R$ 1.872,37
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD)
4120510 com Césio - por inserção R$ 258,64 R$ 646,61 R$ 1.487,20
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) -
4120512 por inserção R$ 427,30 R$ 1.068,24 R$ 2.456,95
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção -
4120601 filme à parte R$ 5,54 R$ 13,85 R$ 31,86
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por
4120602 tratamento R$ 96,62 R$ 241,56 R$ 555,59
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por
4120603 inserção R$ 96,62 R$ 241,56 R$ 555,59
4120604 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção R$ 66,26 R$ 165,66 R$ 381,01

Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por
4120605 inserção R$ 248,77 R$ 621,93 R$ 1.430,43
4120606 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção R$ 42,63 R$ 106,59 R$ 245,15
4120607 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção R$ 52,43 R$ 131,07 R$ 301,45
4130102 Angiografia com indocianina verde - monocular R$ 47,36 R$ 118,41 R$ 272,34
4130106 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame R$ 8,65 R$ 21,64 R$ 49,76
4130115 Estéreo-foto de papila - monocular R$ 7,17 R$ 17,94 R$ 41,25
4130116 Estesiometria (por membro) R$ 2,71 R$ 6,77 R$ 15,56
4130124 Gonioscopia - binocular R$ 7,17 R$ 17,94 R$ 41,25
4130126 Microscopia especular de córnea - monocular R$ 29,91 R$ 74,79 R$ 172,01
4130135 Urofluxometria R$ 10,88 R$ 27,20 R$ 62,56
4130153 Colposcopia anal R$ 17,14 R$ 42,86 R$ 98,57

Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência
4140117 cardíaca (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 68 R$ 10,64 R$ 26,60 R$ 61,17
Teste de exercício em ergômetro com monitorização do
4140118 eletrocardiograma (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 68 R$ 10,64 R$ 26,60 R$ 61,17
4140122 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) R$ 58,82 R$ 147,06 R$ 338,24
4140123 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 7,17 R$ 17,94 R$ 41,25
4140129 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 30,83 R$ 77,08 R$ 177,28
4140130 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 7,17 R$ 17,94 R$ 41,25
4140149 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 27,72 R$ 69,30 R$ 159,38
4150106 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) R$ 17,71 R$ 44,27 R$ 101,81
Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro
4150109 gráfico R$ 20,51 R$ 51,27 R$ 117,92
4150112 Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 17,69 R$ 44,22 R$ 101,72

Tomografia de coerência óptica -monocular (com diretriz de utilização
4150119 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território R$ 14,35 R$ 35,87 R$ 82,50
4150120 Medida de pressão hepática R$ 63,25 R$ 158,13 R$ 363,70
2010315 Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) R$ 4,71 R$ 11,78 R$ 27,08
4010301 Análise computadorizada da voz R$ 14,59 R$ 36,47 R$ 83,88
4010316 Decay do reflexo estapédico R$ 6,97 R$ 17,43 R$ 40,08
4060138 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais R$ 49,20 R$ 122,99 R$ 282,88
4080620 RX - Videodefecograma R$ 33,35 R$ 83,37 R$ 191,74
4080708 RX - Pênis R$ 7,37 R$ 18,42 R$ 42,37
4080811 RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) R$ 53,35 R$ 133,39 R$ 306,79
4090162 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco R$ 94,50 R$ 236,25 R$ 543,36
4090213 Monitorização por Doppler transcraniano R$ 11,90 R$ 29,76 R$ 68,44
4120320 Sangues e derivados (por unidade) R$ 15,62 R$ 39,06 R$ 89,83
4130154 Colposcopia por vídeo R$ 16,47 R$ 41,18 R$ 94,70
4130155 Vulvoscopia por vídeo R$ 16,47 R$ 41,18 R$ 94,70

Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento
4140101 informatizado (isocinético) R$ 8,56 R$ 21,39 R$ 49,20
4140104 Prova de auto-rotação cefálica R$ 17,88 R$ 44,70 R$ 102,80

Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) (com
2010401 Actinoterapia (por sessão) R$ 1,97 R$ 4,92 R$ 11,32
2020202 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa R$ 11,47 R$ 28,67 R$ 65,94
2020203 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) R$ 10,72 R$ 26,81 R$ 61,66
4010101 ECG convencional de até 12 derivações R$ 6,83 R$ 17,08 R$ 39,28
4010202 Manometria computadorizada anorretal R$ 49,00 R$ 122,49 R$ 281,73
4010207 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria R$ 49,00 R$ 122,49 R$ 281,73
4010305 Potencial evocado estacionário (Steady State) R$ 30,23 R$ 75,57 R$ 173,80
4010306 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 41,51 R$ 103,77 R$ 238,66
4010307 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação R$ 9,17 R$ 22,92 R$ 52,72
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-
4010308 show R$ 14,37 R$ 35,94 R$ 82,65
4010309 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4010310 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4010313 Campimetria computadorizada - monocular R$ 14,80 R$ 37,01 R$ 85,12
4010317 EEG de rotina R$ 11,39 R$ 28,47 R$ 65,48

EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de
4010318 monitorização R$ 28,63 R$ 71,58 R$ 164,63
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG
4010320 prolongado (até 2 horas) R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para
4010330 paralisia facial R$ 37,42 R$ 93,55 R$ 215,15
4010338 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) R$ 24,02 R$ 60,05 R$ 138,10
4010339 EMG quantitativa ou EMG de fibra única R$ 49,00 R$ 122,49 R$ 281,73
4010341 Gustometria R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4010343 Impedanciometria R$ 12,03 R$ 30,07 R$ 69,15
4010344 Método de Proetz (por sessão) R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4010346 Otoemissões evocadas transientes R$ 12,64 R$ 31,59 R$ 72,66
4010348 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 9,91 R$ 24,77 R$ 56,97
4010350 Pesquisa do fenômeno de Tullio R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4010357 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral R$ 25,52 R$ 63,81 R$ 146,76
4010363 Potencial evocado visual (PEV) R$ 28,51 R$ 71,27 R$ 163,91

4010366 Rinomanometria computadorizada R$ 16,37 R$ 40,93 R$ 94,14
4010502 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4010503 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4010505 Medida de pico de fluxo expiratório R$ 2,23 R$ 5,57 R$ 12,81
4020101 Amnioscopia R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4020102 Anuscopia (interna e externa) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4020103 Broncoscopia com biópsia transbrônquica R$ 52,11 R$ 130,29 R$ 299,66
4020105 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral R$ 42,71 R$ 106,78 R$ 245,58
4020106 Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
4020107 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica R$ 96,44 R$ 241,09 R$ 554,51
4020108 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 76,91 R$ 192,27 R$ 442,23
4020110 Ecoendoscopia alta R$ 96,44 R$ 241,09 R$ 554,51
4020111 Ecoendoscopia baixa R$ 96,44 R$ 241,09 R$ 554,51
4020112 Endoscopia digestiva alta R$ 40,89 R$ 102,22 R$ 235,11
4020115 Histeroscopia diagnóstica com biópsia R$ 34,07 R$ 85,19 R$ 195,93
4020116 Laparoscopia R$ 49,00 R$ 122,49 R$ 281,73
4020117 Retossigmoidoscopia flexível R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
4020118 Retossigmoidoscopia rígida R$ 14,49 R$ 36,22 R$ 83,29
4020119 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível R$ 28,63 R$ 71,58 R$ 164,63
4020120 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida R$ 28,63 R$ 71,58 R$ 164,63
4020121 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível R$ 34,07 R$ 85,19 R$ 195,93
4020122 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida R$ 28,63 R$ 71,58 R$ 164,63
4020125 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível R$ 34,07 R$ 85,19 R$ 195,93
4020126 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido R$ 34,07 R$ 85,19 R$ 195,93
4020128 Ureteroscopia rígida unilateral R$ 42,09 R$ 105,23 R$ 242,03
4020203 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia R$ 37,42 R$ 93,54 R$ 215,14
4020242 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) R$ 40,47 R$ 101,19 R$ 232,73
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho
4020243 flexível R$ 23,98 R$ 59,96 R$ 137,91
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa
4020261 Helicobacter pylori) R$ 42,09 R$ 105,23 R$ 242,03
4020266 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia R$ 69,36 R$ 173,40 R$ 398,82
4020269 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia R$ 28,51 R$ 71,27 R$ 163,91
4020272 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia R$ 18,81 R$ 47,04 R$ 108,18
4040312 Exsanguíneo transfusão R$ 45,44 R$ 113,59 R$ 261,26
4040386 Transfusão fetal intra-uterina R$ 52,26 R$ 130,66 R$ 300,51

Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do
4060101 patologista R$ 18,73 R$ 46,83 R$ 107,71
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do
4060103 patologista R$ 24,36 R$ 60,89 R$ 140,05
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados
4060112 cutâneos R$ 7,68 R$ 19,21 R$ 44,17
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos
4060115 seriados R$ 24,72 R$ 61,81 R$ 142,15
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de
4060119 mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco R$ 12,92 R$ 32,31 R$ 74,31
4080910 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) R$ 45,44 R$ 113,59 R$ 261,26
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não
4080915 inclui o exame de base) R$ 34,98 R$ 87,44 R$ 201,11
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não
4081202 Angiografia por punção R$ 28,51 R$ 71,27 R$ 163,91
4090153 Ultrassonografia diagnóstica - monocular R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69

Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico)
4090207 (1ª hora) R$ 35,39 R$ 88,49 R$ 203,52
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) -
4090208 por hora suplementar R$ 9,57 R$ 23,92 R$ 55,02
Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US
4090212 (acrescentar o exame de base) R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir
4100201 a punção R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4120301 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo R$ 2,48 R$ 6,20 R$ 14,25
4120310 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento R$ 366,36 R$ 915,91 R$ 2.106,59

4120315 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo R$ 2,48 R$ 6,20 R$ 14,25
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana -
4120402 filme a parte R$ 2,23 R$ 5,57 R$ 12,81
4130101 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69
4130103 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular R$ 5,69 R$ 14,24 R$ 32,74
4130104 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4130105 Biópsia do vilo corial R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
4130107 Campimetria manual - monocular R$ 7,80 R$ 19,50 R$ 44,85
4130108 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 18,53 R$ 46,32 R$ 106,55
4130109 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 2,23 R$ 5,57 R$ 12,81
4130110 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4130111 Cordocentese R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
4130112 Curva tensional diária - binocular R$ 14,49 R$ 36,22 R$ 83,29
4130114 Ereção fármaco-induzida R$ 9,28 R$ 23,20 R$ 53,36
4130117 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular R$ 12,03 R$ 30,07 R$ 69,15
4130118 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4130120 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular R$ 5,34 R$ 13,36 R$ 30,73
4130121 Exame micológico - cultura e identificação de colônia R$ 2,85 R$ 7,12 R$ 16,38
4130122 Exame micológico direto (por local) R$ 2,85 R$ 7,12 R$ 16,38
4130125 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 11,58 R$ 28,95 R$ 66,58
4130127 Oftalmodinamometria - monocular R$ 4,45 R$ 11,14 R$ 25,61
4130128 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4130130 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 4,95 R$ 12,39 R$ 28,49
4130131 Retinografia (só honorário) monocular R$ 5,69 R$ 14,24 R$ 32,74
4130132 Tonometria - binocular R$ 5,79 R$ 14,47 R$ 33,29
4130133 Tricograma R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4130134 Urodinâmica completa R$ 46,54 R$ 116,35 R$ 267,59
4130136 Visão subnormal - monocular R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69

4130137 Vulvoscopia (vulva e períneo) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4130138 Capilaroscopia periungueal R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69

Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para
4130139 baciloscopia (por sítio) R$ 2,23 R$ 5,57 R$ 12,81
4130147 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140106 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140107 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140110 Teste de broncoprovocação R$ 24,94 R$ 62,36 R$ 143,43
4140113 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4140116 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial R$ 13,61 R$ 34,02 R$ 78,25
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste
4140119 cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro R$ 51,03 R$ 127,57 R$ 293,40
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e
4140120 eletrocardiograma R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4140121 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) R$ 14,25 R$ 35,64 R$ 81,96
4140126 Teste de prótese auditiva R$ 15,11 R$ 37,79 R$ 86,91
4140127 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 6,21 R$ 15,53 R$ 35,72
4140136 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140137 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140138 Testes cutâneo-alérgicos para fungos R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140139 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140140 Testes cutâneo-alérgicos para pólens R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
4140142 Testes de contato - até 30 substâncias R$ 16,73 R$ 41,84 R$ 96,22
4140143 Testes de contato - por substância, acima de 30 R$ 2,23 R$ 5,57 R$ 12,81
4140144 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias R$ 120,00 R$ 300,00 R$ 690,00
4140145 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 R$ 120,00 R$ 300,00 R$ 690,00
4140147 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia R$ 20,32 R$ 50,80 R$ 116,83
4140148 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia R$ 11,39 R$ 28,47 R$ 65,48
4140152 Teste cutâneo-alérgicos para látex R$ 120,00 R$ 300,00 R$ 690,00
4140153 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41

4150101 Biometria ultrassônica - monocular R$ 18,81 R$ 47,04 R$ 108,18
4150102 Cavernosometria R$ 16,68 R$ 41,70 R$ 95,91
4150104 Dopplermetria dos cordões espermáticos R$ 8,91 R$ 22,27 R$ 51,22
4150107 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico R$ 12,35 R$ 30,89 R$ 71,04
4150108 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico R$ 8,65 R$ 21,64 R$ 49,76
4150110 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) R$ 7,92 R$ 19,80 R$ 45,54
4071001 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia R$ 25,60 R$ 63,99 R$ 147,18
4100204 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) R$ 19,60 R$ 49,00 R$ 112,69
Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento
4140102 mecânico (dinamometria/módulos de cargas) R$ 6,68 R$ 16,70 R$ 38,41
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por
2010301 sessão) - binocular R$ 2,67 R$ 6,67 R$ 15,33
2010362 Reabilitacao de paciente com endoprotese R$ 4,27 R$ 10,67 R$ 24,54
2010363 Reabilitação labiríntica (por sessão) R$ 5,92 R$ 14,79 R$ 34,02
2010364 Reabilitação perineal com biofeedback R$ 12,04 R$ 30,10 R$ 69,23

Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a
2010372 três sessões por semana (por sessão) R$ 4,06 R$ 10,15 R$ 23,35
4030101 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
4030103 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
4030119 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 76,89 R$ 192,24 R$ 442,14

Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilização definida pela
4030120 ANS)DUT2 R$ 66,01 R$ 165,02 R$ 379,53
Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilização definida pela
4030121 ANS)DUT2 R$ 98,44 R$ 246,11 R$ 566,05
4030122 Albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,85 R$ 2,13 R$ 4,89
4030129 Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 44,42 R$ 111,06 R$ 255,44
4030130 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem R$ 29,50 R$ 73,76 R$ 169,65
4030137 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
4030165 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem (com
4030207 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,97 R$ 9,93 R$ 22,84
4030209 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem R$ 61,06 R$ 152,65 R$ 351,10

4030218 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,23 R$ 18,08 R$ 41,57
4030229 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem R$ 19,48 R$ 48,69 R$ 111,99
4030232 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,73 R$ 26,97
4030234 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,23 R$ 18,08 R$ 41,57
4030235 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,23 R$ 18,08 R$ 41,57
4030239 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,23 R$ 18,08 R$ 41,57

Succinil acetona, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização
4030245 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem R$ 34,50 R$ 86,25 R$ 198,36
4030253 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,79 R$ 26,97 R$ 62,02

Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem (Com diretriz de utilização definida
4030261 pela ANS) DUT77 R$ 19,47 R$ 48,69 R$ 111,98
4030270 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens R$ 3,41 R$ 8,53 R$ 19,62

Eletroforese de proteínas de alta resolução (com diretriz de utilização
Imunofixação - cada fração (com diretriz de utilização definida pela
4030272 ANS)DUT47 R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
4030274 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem R$ 61,05 R$ 152,62 R$ 351,03
4030276 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem R$ 20,61 R$ 51,52 R$ 118,50
4030277 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 17,67 R$ 44,17 R$ 101,59
4030283 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) R$ 6,18 R$ 15,46 R$ 35,55
4030288 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 77,55 R$ 193,88 R$ 445,91
4030289 Ácidos graxos cadeia longa R$ 256,40 R$ 641,01 R$ 1.474,32
4030290 Ácidos graxos cadeia muito longa R$ 261,09 R$ 652,73 R$ 1.501,28
4030301 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,07 R$ 7,68 R$ 17,66
4030317 Esteatócrito, triagem para gordura fecal R$ 5,96 R$ 14,90 R$ 34,27
4030325 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica R$ 4,11 R$ 10,28 R$ 23,63
4030419 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) R$ 24,80 R$ 62,00 R$ 142,59
4030428 Grupo ABO, classificação reversa - determinação R$ 1,77 R$ 4,43 R$ 10,18
4030451 Proteína S, teste funcional R$ 17,67 R$ 44,17 R$ 101,59
4030467 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem R$ 33,19 R$ 82,98 R$ 190,85
4030470 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) R$ 53,23 R$ 133,07 R$ 306,05
4030475 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 25,40 R$ 63,50 R$ 146,05

Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilização
Dímero D, pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida
4030490 pela ANS) DUT19 R$ 17,67 R$ 44,17 R$ 101,59
4030493 Baço, exame de esfregaço de aspirado R$ 19,41 R$ 48,52 R$ 111,60
4030494 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado R$ 19,41 R$ 48,52 R$ 111,60

Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz de utilização definida
4030497 pela ANS) DUT110 R$ 22,43 R$ 56,08 R$ 128,98
4030511 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina R$ 5,10 R$ 12,76 R$ 29,34
4030574 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,35 R$ 33,39 R$ 76,79

Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) -
4030576 dosagem R$ 3,04 R$ 7,60 R$ 17,47
4030577 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,16 R$ 37,89 R$ 87,15
4030578 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,35 R$ 33,39 R$ 76,79
4030613 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,44 R$ 13,59 R$ 31,26
4030641 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,44 R$ 13,59 R$ 31,26

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros,
cada - pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de utilização definida pela
4030646 ANS) DUT6 R$ 7,28 R$ 18,21 R$ 41,87
4030651 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,79 R$ 11,98 R$ 27,54
4030654 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,28 R$ 18,21 R$ 41,87
4030673 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,12 R$ 7,79 R$ 17,92
4030690 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 27,63 R$ 69,09 R$ 158,90
4030703 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,28 R$ 18,21 R$ 41,87
4030704 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem R$ 34,17 R$ 85,42 R$ 196,47
4030706 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,72 R$ 21,81 R$ 50,16
4030707 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,72 R$ 21,81 R$ 50,16
4030730 IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,57 R$ 6,42 R$ 14,75
4030735 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,56 R$ 3,89 R$ 8,95
4030760 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) R$ 14,75 R$ 36,87 R$ 84,80
4030761 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,46 R$ 31,15 R$ 71,63
4030762 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 85,47 R$ 213,68 R$ 491,45
4030772 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,12 R$ 7,79 R$ 17,92

HER-2 - dosagem do receptor (com diretriz de utilização definida pela
4030823 ANS) DUT30 R$ 34,17 R$ 85,42 R$ 196,45
4030828 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,91 R$ 9,78 R$ 22,48
4030829 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 5,70 R$ 14,24 R$ 32,75
4030830 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,95 R$ 9,89 R$ 22,74
4030834 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada R$ 3,95 R$ 9,89 R$ 22,74
4030835 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 11,18 R$ 27,95 R$ 64,29
4030836 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 14,20 R$ 35,51 R$ 81,66
4030838 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 5,89 R$ 14,73 R$ 33,88
4030840 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,75 R$ 11,87 R$ 27,30
4030841 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,23 R$ 30,58 R$ 70,33
4030852 Anticorpos antipneumococos R$ 30,47 R$ 76,19 R$ 175,23
4030855 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 11,18 R$ 27,95 R$ 64,29
4030890 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 78,98 R$ 197,44 R$ 454,11

Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou
4030926 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano R$ 215,50 R$ 538,74 R$ 1.239,10
4031036 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa R$ 79,97 R$ 199,92 R$ 459,82
4031038 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 0,97 R$ 2,44 R$ 5,60
4031043 Leishmania, pesquisa - pesquisa R$ 11,31 R$ 28,27 R$ 65,01
4031060 Antifungigrama R$ 12,88 R$ 32,19 R$ 74,04
4031062 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais R$ 7,03 R$ 17,57 R$ 40,41
4031122 Uroporfirinas, dosagem R$ 0,99 R$ 2,48 R$ 5,69
4031123 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 4,69 R$ 11,73 R$ 26,97
4031125 Porfobilinogênio - na urina R$ 4,69 R$ 11,73 R$ 26,97
4031134 Mioglobina, pesquisa - na urina R$ 7,22 R$ 18,06 R$ 41,54
4031150 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina R$ 7,25 R$ 18,13 R$ 41,69

Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de
4031216 Hb para triagem de hemopatias) R$ 11,03 R$ 27,58 R$ 63,43
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona +
fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de
4031217 hemopatias) R$ 20,58 R$ 51,45 R$ 118,34
Espectrometria de massa em tandem (com diretriz de utilização definida
4031222 pela ANS) DUT 2 R$ 460,54 R$ 1.151,35 R$ 2.648,11
4031330 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 65,62 R$ 164,05 R$ 377,32
4031334 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,05 R$ 15,14 R$ 34,81
4031403 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa R$ 55,03 R$ 137,57 R$ 316,40

Fibrose cística, pesquisa de uma mutação (com diretriz de utilização
Hepatite C - genotipagem - pesquisa (com diretriz de utilização definida
4031411 pela ANS) DUT29 R$ 120,79 R$ 301,97 R$ 694,52
HIV, genotipagem - pesquisa (com diretriz de utilização definida pela
4031414 ANS) DUT31 R$ 130,51 R$ 326,27 R$ 750,42
4031419 Proteína S total + livre, dosagem R$ 38,06 R$ 95,16 R$ 218,87

Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) (Com
4031426 diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 110 R$ 23,54 R$ 58,86 R$ 135,37
Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR (com diretriz de
Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) -
4031429 pesquisa (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 29 e 31 R$ 68,36 R$ 170,90 R$ 393,06
4031435 Epstein BARR vírus por PCR R$ 34,72 R$ 86,80 R$ 199,63

Hepatite C quantitativo por TMA (com diretriz de utilização definida pela
4031441 ANS) DUT 29 R$ 140,10 R$ 350,24 R$ 805,55
4031442 Papiloma virus humano, genotipagem R$ 36,91 R$ 92,28 R$ 212,25
4031454 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) R$ 60,32 R$ 150,80 R$ 346,83
4031601 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,51 R$ 16,28 R$ 37,43
4031615 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,83 R$ 17,09 R$ 39,30
4031656 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,81 R$ 22,03 R$ 50,66
4031659 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) R$ 20,81 R$ 52,03 R$ 119,67
4031660 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) R$ 20,81 R$ 52,03 R$ 119,67
4031676 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 9,81 R$ 24,52 R$ 56,40
4031683 Glicose após estímulo/glucagon R$ 17,67 R$ 44,17 R$ 101,58
4031687 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH R$ 12,53 R$ 31,33 R$ 72,05
4031712 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 9,65 R$ 24,12 R$ 55,46
4031713 Teste com cálcio para dosar calcitonina R$ 24,96 R$ 62,39 R$ 143,50
4031714 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona R$ 11,36 R$ 28,39 R$ 65,30
4031715 Teste com estímulo para renina após captopril R$ 19,59 R$ 48,97 R$ 112,62
4031716 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol R$ 21,38 R$ 53,46 R$ 122,96
4031717 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH R$ 15,34 R$ 38,36 R$ 88,22
4031718 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) R$ 17,39 R$ 43,49 R$ 100,02
4031719 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) R$ 10,91 R$ 27,27 R$ 62,72
4031720 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) R$ 29,25 R$ 73,12 R$ 168,18
Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de
4031722 GH) R$ 13,61 R$ 34,02 R$ 78,23
4031726 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) R$ 12,95 R$ 32,38 R$ 74,46
4031737 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 13,14 R$ 32,84 R$ 75,53
4031740 Metanefrinas urinária após clonidina R$ 13,10 R$ 32,76 R$ 75,35
4031741 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem R$ 60,32 R$ 150,80 R$ 346,83
4031742 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem R$ 6,04 R$ 15,10 R$ 34,72
Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do
4031747 medicamento (por dosagem) R$ 10,05 R$ 25,12 R$ 57,78
4031904 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 82,95 R$ 207,38 R$ 476,97
4031927 Tempo de Lise de Euglobulina R$ 22,40 R$ 56,00 R$ 128,80
4031929 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH R$ 27,15 R$ 67,87 R$ 156,10
4031931 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand R$ 81,67 R$ 204,18 R$ 469,61
Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização definida
4031932 pela ANS) DUT61 R$ 37,49 R$ 93,73 R$ 215,58
4031933 CD 52 marcador isolado R$ 15,41 R$ 38,54 R$ 88,63
4031936 CD3, imunofenotipagem R$ 18,09 R$ 45,22 R$ 103,99
4031937 CD34, imunofenotipagem R$ 58,20 R$ 145,51 R$ 334,66
4031938 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 151,60 R$ 379,00 R$ 871,70

Fator II, dosagem do inibidor (Com diretriz de utilização definida pela
4031944 ANS) DUT49 R$ 23,22 R$ 58,04 R$ 133,49
Fator VII, dosagem do inibidor (Com diretriz de utilização definida pela
4031945 ANS) DUT 49 R$ 22,01 R$ 55,03 R$ 126,56
4031946 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria R$ 2,62 R$ 6,55 R$ 15,07
4031947 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico R$ 7,98 R$ 19,95 R$ 45,89

Deficiência da MCAD (com diretriz de utilização definida pela ANS)DUT 2
4032102 e 110 R$ 29,38 R$ 73,45 R$ 168,94
4032114 Efexor, dosagem R$ 111,86 R$ 279,65 R$ 643,18
4032122 Imipenem, dosagem R$ 2,47 R$ 6,17 R$ 14,19
4032131 Itraconazol R$ 100,96 R$ 252,41 R$ 580,53
4032146 Paroxetina, dosagem R$ 98,87 R$ 247,17 R$ 568,49
4032150 Porfirinas fracionadas plasmáticas R$ 65,53 R$ 163,84 R$ 376,82
4032156 Sirolimus, dosagem R$ 52,02 R$ 130,06 R$ 299,13
4032161 Topiramato, dosagem (sangue) R$ 53,42 R$ 133,55 R$ 307,17
4032168 Vigabatrina, dosagem R$ 16,86 R$ 42,15 R$ 96,93
4032170 Ceftriaxona dosagem R$ 59,21 R$ 148,04 R$ 340,48
4032171 Clindamicina, dosagem R$ 30,02 R$ 75,06 R$ 172,64
4032172 Clobazam dosagem R$ 30,50 R$ 76,26 R$ 175,39
4032173 Clonazepan, dosagem R$ 21,72 R$ 54,29 R$ 124,87
4032175 Clozapina, dosagem R$ 37,00 R$ 92,49 R$ 212,73
4032177 Disopiramida, dosagem R$ 75,31 R$ 188,29 R$ 433,06
4032178 Dissulfiram, dosagem R$ 165,89 R$ 414,73 R$ 953,88
4032179 Doxepina, dosagem R$ 37,83 R$ 94,58 R$ 217,53
4032180 Flunitrazepam, dosagem R$ 63,51 R$ 158,77 R$ 365,17
4032181 Fluoxetina, dosagem R$ 51,15 R$ 127,87 R$ 294,09
4032182 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 101,10 R$ 252,75 R$ 581,33
4032191 Lorazepam, dosagem R$ 41,81 R$ 104,53 R$ 240,42
4032196 Manganes sérico, dosagem R$ 6,25 R$ 15,62 R$ 35,93
4032197 Maprotilina, dosagem R$ 47,94 R$ 119,85 R$ 275,64

4032198 Midazolam, dosagem R$ 129,17 R$ 322,92 R$ 742,72
4032202 Pirimetamina, dosagem R$ 115,64 R$ 289,11 R$ 664,95
4032205 Sulfametoxazol, dosagem R$ 75,31 R$ 188,29 R$ 433,06
4032208 Swelling test R$ 10,55 R$ 26,39 R$ 60,69
4032211 Vancomicina, dosagem R$ 23,01 R$ 57,54 R$ 132,33
4032216 Ácido hialuronico R$ 39,12 R$ 97,81 R$ 224,95
4032227 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue R$ 14,48 R$ 36,20 R$ 83,25
4032228 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma R$ 3,15 R$ 7,87 R$ 18,10
4032230 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) R$ 6,20 R$ 15,51 R$ 35,67
4032231 Everolimus, dosagem R$ 25,02 R$ 62,55 R$ 143,85
4032235 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro R$ 15,09 R$ 37,72 R$ 86,74
4032237 Albumina, líquor R$ 3,29 R$ 8,24 R$ 18,94
4032250 Zinco eritrocitário, dosagem R$ 9,71 R$ 24,28 R$ 55,84
4032303 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 78,98 R$ 197,44 R$ 454,11
4032304 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 96,97 R$ 242,43 R$ 557,58
4032340 Hepatite E - IgM/IgG R$ 178,10 R$ 445,25 R$ 1.024,06

Neuropatia motora, painel (Com diretriz de utilização definida pela ANS)
4032355 DUT 110 R$ 89,31 R$ 223,28 R$ 513,53
4032389 Anticorpos antidifteria R$ 110,44 R$ 276,11 R$ 635,04
4032390 Anticorpos antitétano R$ 14,98 R$ 37,44 R$ 86,11
4032391 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 10,35 R$ 25,87 R$ 59,49
4032405 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM R$ 25,82 R$ 64,55 R$ 148,45
4032406 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos R$ 24,12 R$ 60,30 R$ 138,69
4032407 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) R$ 13,64 R$ 34,10 R$ 78,42
4032436 Hepatite E - anticorpos IgG R$ 179,00 R$ 447,50 R$ 1.029,25
4032437 Hepatite E - anticorpos, IgM R$ 262,82 R$ 657,06 R$ 1.511,23
4040207 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas R$ 10,06 R$ 25,15 R$ 57,83
4040215 Unidade de concentrado de granulócitos R$ 178,35 R$ 445,87 R$ 1.025,50

4040216 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) R$ 10,06 R$ 25,15 R$ 57,83
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci
DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz de utilização definida pela
4040377 ANS)DUT70 R$ 70,84 R$ 177,11 R$ 407,34
Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do
4040392 receptor R$ 1,25 R$ 3,13 R$ 7,19
4040393 Doação autóloga com recuperação intra-operatória R$ 241,97 R$ 604,93 R$ 1.391,34
4040394 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica R$ 12,83 R$ 32,08 R$ 73,78
4040395 Doação autóloga pré-operatória R$ 58,95 R$ 147,37 R$ 338,94

Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH,
4040396 pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta R$ 3,73 R$ 9,32 R$ 21,42
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e
determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e
4040397 identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários R$ 12,85 R$ 32,14 R$ 73,91
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de
4040398 neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica R$ 4,46 R$ 11,16 R$ 25,67
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem
4040399 tipagem reversa até 4 meses de idade) R$ 1,25 R$ 3,13 R$ 7,19
Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz de
Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz de
Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz
Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de
recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz de utilização definida pela
4040407 ANS) DUT70 R$ 229,06 R$ 572,65 R$ 1.317,10
Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com
Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico
Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO
4040410 menor (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT70 R$ 27,73 R$ 69,34 R$ 159,47
PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH
4040417 alogênico (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT70 R$ 32,67 R$ 81,69 R$ 187,88
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de
recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz de utilização definida pela
4040420 ANS) DUT70 R$ 32,67 R$ 81,69 R$ 187,88
Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas
para TCTH alogênico (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4040423 DUT70 R$ 1,27 R$ 3,18 R$ 7,30
Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico
Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade
4040425 ABO maior (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT70 R$ 27,73 R$ 69,34 R$ 159,47
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para
tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz de utilização
Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o
4040427 descongelamento (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT70 R$ 32,67 R$ 81,69 R$ 187,88
Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo
após o descongelamento (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4040428 DUT70 R$ 32,67 R$ 81,69 R$ 187,88
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz de
4050115 utilização definida pela ANS) DUT 30 e 110 R$ 49,34 R$ 123,35 R$ 283,69
Fish pré-natal, por sonda (Com diretriz de utilização definida pela ANS)
4050116 DUT 110 R$ 49,92 R$ 124,80 R$ 287,03
Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH
4050120 (Fluorescence In Situ Hybridization) R$ 45,43 R$ 113,58 R$ 261,23
Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz de utilização definida
4050121 pela ANS) DUT110 R$ 42,31 R$ 105,78 R$ 243,29
4031425 Citogenética de medula óssea R$ 62,95 R$ 157,37 R$ 361,94

Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para
4050201 avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra R$ 19,33 R$ 48,32 R$ 111,12
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de
acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de
4050206 erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) R$ 77,05 R$ 192,62 R$ 443,01
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos
4050207 do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) R$ 256,45 R$ 641,12 R$ 1.474,56
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo
4050212 enzima de referência (cada) R$ 223,22 R$ 558,05 R$ 1.283,50
Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (Com diretriz de utilização
4050217 definida pela ANS) DUT 2 R$ 333,61 R$ 834,04 R$ 1.918,28
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o
4050218 diagnóstico de EIM R$ 416,66 R$ 1.041,64 R$ 2.395,77
Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria
de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM (Com
4050219 diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 2 R$ 383,45 R$ 958,62 R$ 2.204,83
Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou
espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o
4050220 diagnóstico de EIM (Com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 2 R$ 383,45 R$ 958,62 R$ 2.204,83
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros
4050223 inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) R$ 306,28 R$ 765,70 R$ 1.761,11
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por
amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e
4050302 depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz de R$ 26,95 R$ 67,38 R$ 154,96
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com
Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de
base sequenciadas, por amostra (com diretriz de utilização definida pela
4050310 ANS)DUT110 R$ 82,67 R$ 206,68 R$ 475,35
Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização
do ácido nucléico, por amostra (Com diretriz de utilização definida pela
4050311 ANS) DUT 110 R$ 15,78 R$ 39,44 R$ 90,71
Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo
de amostra biológica, por amostra (Com diretriz de utilização definida
4050312 pela ANS) DUT 110 R$ 55,01 R$ 137,52 R$ 316,28
Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR,
RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra (Com
4050314 diretriz de utilização definida pela ANS) DUT 110 R$ 98,52 R$ 246,29 R$ 566,47
Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra
Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por
4050316 amostra (com diretriz de utilização definida pela ANS) DUT110 R$ 67,27 R$ 168,19 R$ 386,83
Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra (Com diretriz de
4050317 utilização definida pela ANS) DUT 110 R$ 50,65 R$ 126,63 R$ 291,24
Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel
(agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra (Com diretriz de
4050318 utilização definida pela ANS) DUT 110 R$ 66,26 R$ 165,65 R$ 381,00
Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou
conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem
4050319 Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por R$ 67,27 R$ 168,19 R$ 386,83
Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra
Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra
Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP
array ou outras técnicas (com diretriz de utilização definida pela ANS)
4050322 DUT110 R$ 838,00 R$ 2.095,00 R$ 4.818,50
Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas
submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes
4050323 contíguos, por FISH, qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra R$ 296,31 R$ 740,79 R$ 1.703,81
Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar
alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNP-
4050324 array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com R$ 0,34 R$ 0,85 R$ 1,94
Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica
submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou
4050325 qPCR ou outra técnica, por locus, por amostra (Com diretriz de utilização R$ 296,31 R$ 740,79 R$ 1.703,81
4140108 Teste da histamina (duas áreas testadas) R$ 1,68 R$ 4,21 R$ 9,67
4140125 Teste de Mitsuda R$ 1,68 R$ 4,21 R$ 9,67
4140165 Teste de fluxo salivar R$ 10,34 R$ 25,85 R$ 59,46
4031430 Quantificação de outros agentes por PCR R$ 55,49 R$ 138,72 R$ 319,06
4032246 Índice de ácido úrico/creatinina R$ 2,55 R$ 6,39 R$ 14,69
4032247 Índice de cálcio/creatinina R$ 2,73 R$ 6,84 R$ 15,72
4032248 Índice de proteína/creatinina R$ 2,24 R$ 5,59 R$ 12,86

Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o
4050208 diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) R$ 160,05 R$ 400,12 R$ 920,28
4140146 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) R$ 3,04 R$ 7,61 R$ 17,49
5000510 Método ABA R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
4032478 Antígeno IGG R$ 38,40 R$ 96,00 R$ 220,80
4032502 Teste Rápido R$ 11,20 R$ 28,00 R$ 64,40
4E+07 Prova de Punção Pulmonar R$ 9,75 R$ 24,38 R$ 56,07
5E+07 Bobath R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
50005227 Denver Psicologia R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
40813363 Infiltração Coluna Vertebral R$ 113,36 R$ 283,40 R$ 651,83
20101104 Avaliação composição corporal Bio R$ 9,75 R$ 24,37 R$ 56,05

50005235 Denver TO R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
50005189 Fono ABA R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
50005243 Fono Denver R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
50005170 Atendimento Ocupacional ABA R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
50005197 Treapia Ocupacional Bobath R$ 30,00 R$ 75,00 R$ 172,50
80000126 US OBSTETRICO 4D R$ 24,00 R$ 60,00

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Data de Atualização: 01/09/2023

TABELA DE COPARTICIPAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE - UNIMED TUBARÃO

1010614 Consulta puericultura R$ 32,00 R$ 80,00 R$ 184,00

Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (12 ou 40 por

Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (12 ou 40 por ano

Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (12 ou até 40 por ano se

Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano

Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (12 ou até 24 por ano

2010305 Amputação unilateral (treinamento protético) R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

2010310 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20

2010313 Biofeedback com EMG R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75

2010319 Disfunção vésico-uretral R$ 2,10 R$ 5,25 R$ 12,08

2010320 Distrofia simpático-reflexa R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010321 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010322 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório R$ 1,60 R$ 4,00 R$ 9,20

2010323 Exercícios de ortóptica (por sessão) R$ 1,00 R$ 2,50 R$ 5,75

2010326 Hemiparesia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010327 Hemiplegia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010328 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010329 Hipo ou agenesia de membros R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010334 Miopatias R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

2010342 Paralisia cerebral R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

2010343 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25

2010344 Paraparesia/tetraparesia R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25

2010345 Paraplegia e tetraplegia R$ 3,00 R$ 7,50 R$ 17,25

2010346 Parkinson R$ 2,00 R$ 5,00 R$ 11,50

2010348 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010349 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

2010350 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010356 Processos inflamatórios pélvicos R$ 0,75 R$ 1,88 R$ 4,31

2010365 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010368 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 2,50 R$ 6,25 R$ 14,38

2010369 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais R$ 1,40 R$ 3,50 R$ 8,05

2010370 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) R$ 5,00 R$ 12,50 R$ 28,75

2010371 Sinusites R$ 0,75 R$ 1,88 R$ 4,31

2010423 Terapia inalatória - por nebulização R$ 0,48 R$ 1,20 R$ 2,76

2010330 Infiltração- ponto gatilho R$ 54,00 R$ 135,00 R$ 310,50

3160101 Acupuntura/sessão R$ 40,95 R$ 102,39 R$ 235,48

3160218 Estimulação Elétrica R$ 54,00 R$ 135,00 R$ 310,50

4030102 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

4030104 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

4030111 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,69 R$ 11,72 R$ 26,96

4030112 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

4030114 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

4030115 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

4030116 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71

4030123 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,52 R$ 3,81 R$ 8,76

4030124 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98

4030125 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98

4030126 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98

4030127 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71

4030128 Amilase - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

4030132 Amônia - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,69 R$ 4,23 R$ 9,73

4030135 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97

4030136 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,52 R$ 11,29 R$ 25,97

4030138 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,96 R$ 2,41 R$ 5,53

4030140 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem R$ 0,79 R$ 1,98 R$ 4,55

4030141 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98

4030143 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,47 R$ 21,18 R$ 48,71

4030146 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,13 R$ 2,83 R$ 6,50

4030147 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,26 R$ 5,65 R$ 12,98