TABELA DE COPARTICIPAÇÃO - SIMULAÇÃO DE ALGUNS EXAMES/PROCEDIMENTOS

REGIÃO: EXT. REGIÃO: EXT.

DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA
SUL BAHIA SUL BAHIA
CONSULTA DERMATOLOGIA

Consulta em consultório R$ 47,50 R$ 55,13 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas (por sessão) R$ 23,44 R$ 26,83

Consulta em pronto socorro (plantão 24h) R$ 39,78 R$ 47,25 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) R$ 31,26 R$ 35,78

Consulta de urgência - pronto-socorro infantil R$ 41,56 R$ 47,25 Eletrocoagulação lesões pele, mucosas - c/ ou s/ curetagem (até 5 lesões) R$ 48,75 R$ 55,82

Atendimento ambulatorial em puericultura R$ 85,12 R$ 97,47 Exérese e sutura simples peq. lesões (p/grupo de até 5 lesões) R$ 85,12 R$ 97,47

ACUPUNTURA Exérese de unha R$ 41,20 R$ 47,17

Acupuntura por sessão R$ 48,75 R$ 55,82 Incisão e drenagem de flegmão (abcesso) R$ 66,62 R$ 76,27

ALERGOLOGIA ELETROENCEFALOGRAMA

Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) R$ 9,24 R$ 7,80 Eletroencefalograma em sono e vigília R$ 43,12 R$ 54,90

Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) R$ 9,24 R$ 7,80 EEG intra-operatório monitorização cirúrgica (EEG/IO): por h/monitorização R$ 47,69 R$ 51,16

Teste cutâneo-alérgico para alimentos R$ 9,70 R$ 13,55 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) R$ 80,54 R$ 65,90

Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira R$ 9,70 R$ 17,40 ENDOSCOPIA PERORAL

Teste da histamina (duas áreas testadas) R$ 4,16 R$ 3,40 Laringoscopia direta para diagnostico (tubo rigido) R$ 32,66 R$ 35,04

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA

Citológico anatomia patológica, qualquer material R$ 14,04 R$ 13,27 Hemiplegia (por sessão) R$ 8,00 R$ 5,31

Proc. diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica R$ 12,62 R$ 11,68 Paralisia Cerebral (por sessão) R$ 8,00 R$ 6,64

Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" TETO TETO FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA E TRAUMATOLÓGICA
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia
CARDIOLOGIA R$ 8,00 R$ 8,36
osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro
ECG convencional de até 12 derivações R$ 10,78 R$ 10,51 Desvios posturais da coluna vertebral (por sessão) R$ 8,00 R$ 5,31
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal
R$ 39,53 R$ 47,47 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
convencional)
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 57,16 R$ 61,31 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório (por sessão) R$ 8,00 R$ 4,25

Ecodopplercardiograma fetal c/mapeamento fluxo cores (por feto) TETO TETO

Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24h) R$ 62,88 R$ 61,31

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REGIÃO: EXT. REGIÃO: EXT.

DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA
SUL BAHIA SUL BAHIA
FISIOTERAPIA REUMATOLÓGICA OFTALMOLOGIA

Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos coluna R$ 8,00 R$ 6,64 Calázio R$ 41,20 R$ 47,17

Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 8,00 R$ 3,72 OTORRINOLARINGOLOGIA

Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 8,00 R$ 6,64 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação R$ 19,06 R$ 16,09

Patologias osteomioarticulares c/depend. atividades vida diária R$ 8,00 R$ 13,27 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qq técnica) - Peep-show R$ 29,65 R$ 25,03

GASTROENTEROLOGIA Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação R$ 8,47 R$ 7,15

Endoscopia digestiva alta TETO TETO Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 8,47 R$ 7,15

Retossigmoidoscopia R$ 26,95 R$ 32,17 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) R$ 19,88 R$ 17,89

Colonoscopia TETO TETO Impedanciometria R$ 19,06 R$ 16,09

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida R$ 56,21 R$ 52,21

Preventivo completo R$ 42,26 R$ 39,95 Cerumen - remoção (bilateral) R$ 15,62 R$ 17,89

Colposcopia (cérvice uterina e vagina) R$ 12,71 R$ 13,21 PATOLOGIA CLÍNICA (EXAMES DE LABORATÓRIO)

Exame a fresco do conteúdo vaginal R$ 4,24 R$ 3,58 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,04 R$ 8,71
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo
R$ 41,20 R$ 47,17 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem R$ 24,00 R$ 26,01
uterino (por sessão)
Biópsia do colo uterino R$ 41,20 R$ 47,17 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 24,00 R$ 26,01

OFTALMOLOGIA Rotina urina (caracteres físicos, elem. Anormais, sedimentoscopia) R$ 2,40 R$ 2,60

Curva tensional diária - binocular R$ 31,77 R$ 26,82 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 6,00 R$ 6,50

Campimetria manual - monocular R$ 25,41 R$ 21,46 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas,
tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou R$ 7,20 R$ 7,80
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 16,94 R$ 14,30 dosagem
Provas função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-
Tonometria - binocular R$ 5,30 R$ 4,47 R$ 16,68 R$ 18,08
PGT)
Prova atividade febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e
Paquimetria ultrassônica - monocular R$ 31,76 R$ 26,82 R$ 15,00 R$ 16,25
proteína "C" reativa)
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma,
Exerese de pterígio R$ 97,50 R$ 111,64 R$ 3,60 R$ 3,90
plaquetas)
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REGIÃO: EXT. REGIÃO: EXT.

DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA
SUL BAHIA SUL BAHIA
PATOLOGIA CLÍNICA (EXAMES DE LABORATÓRIO) PATOLOGIA CLÍNICA (EXAMES DE LABORATÓRIO)

Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,80 R$ 8,45 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,60 R$ 13,66

Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem R$ 18,00 R$ 11,88 TESTE DE GRAVIDEZ - HCG-Beta-HCG - dosagem R$ 9,48 R$ 9,95

Sífilis - VDRL R$ 2,40 R$ 2,60 RADIODIAGNÓSTICO

Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,68 R$ 1,82 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou 2 segmentos) R$ 59,76 R$ 62,74

Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,60 R$ 10,40 Histerossalpingografia R$ 29,97 R$ 31,53

Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 2,40 R$ 2,60 RX - Crânio - 2 incidências R$ 12,89 R$ 13,85
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese
R$ 8,40 R$ 9,10 RX seios face R$ 12,89 R$ 13,85
lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem
Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,60 R$ 3,90 RX - Coluna cervical - 3 incidências R$ 12,75 R$ 13,70

Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,68 R$ 1,82 RX - Coluna dorsal - 2 incidências R$ 13,82 R$ 14,82

Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,80 R$ 5,20 Torax - 1 incidencia R$ 9,49 R$ 10,19

Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,60 R$ 3,90 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 12,33 R$ 13,26

Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 1,68 R$ 1,82 RX cotovelo R$ 10,48 R$ 11,25

Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,60 R$ 3,90 RX punho R$ 11,31 R$ 12,13

Parasitológico - nas fezes R$ 2,40 R$ 2,60 Mao ou quirodactilo R$ 10,48 R$ 11,25

Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação R$ 3,60 R$ 3,90 RX coxa R$ 13,82 R$ 14,82

Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 3,24 R$ 3,51 RX - Abdome simples R$ 11,36 R$ 12,17

Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,60 R$ 6,93 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) R$ 10,48 R$ 11,25

IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,40 R$ 9,10 RX - Pé ou pododáctilo R$ 11,03 R$ 11,84

Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,40 R$ 9,10 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno R$ 33,70 R$ 36,17

Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem R$ 7,80 R$ 8,45 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 36,15 R$ 38,77

Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem R$ 10,20 R$ 11,05 Mamografia digital bilateral (c/diretriz de utilização ANS) R$ 61,44 R$ 64,51
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REGIÃO: EXT. REGIÃO: EXT.

DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA DESCRIÇÃO OUTRA ÁREA
SUL BAHIA SUL BAHIA
RADIODIAGNÓSTICO ULTRA-SONOGRAFIA
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame
R$ 66,62 R$ 76,27 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) R$ 47,86 R$ 45,63
de base)
Mamografia convencional bilateral R$ 43,16 R$ 45,31 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) R$ 71,66 R$ 68,74

RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária R$ 10,48 R$ 11,51 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 45,36 R$ 43,69

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA US - Articular (por articulação) R$ 38,02 R$ 36,45

RM crânio TETO TETO USG obstétrica R$ 35,44 R$ 29,29

RM pescoço TETO TETO US - Mamas R$ 35,53 R$ 34,51

RM tórax TETO TETO US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) R$ 21,83 R$ 29,08

RM abdomen superior TETO TETO US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 39,20 R$ 38,83

RM ombro, cotovelo, joelho, tornozelo e pé TETO TETO Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) R$ 60,04 R$ 55,20

TISIOPNEUMOLOGIA Doppler colorido vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) TETO TETO

Terapia inalatória - por nebulização R$ 1,24 R$ 1,30 Doppler colorido vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) TETO TETO

Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) TETO TETO UROLOGIA

Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) R$ 50,31 R$ 53,38 Urodinâmica completa TETO TETO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 12,71 R$ 10,73

TC abdomen superior TETO TETO Eletrocoagulação de lesões cutâneas R$ 41,20 R$ 47,17

TC ombro, cotovelo, punho (articulações) TETO TETO TERAPIA OCUPACIONAL (por sessão) R$ 15,18 R$ 15,94

TC coluna TETO TETO FONOAUDIOLOGIA, NUTRIÇÃO, PSICOLOGIA (por sessão) R$ 15,18 R$ 15,94

TC crânio TETO TETO

* Campos em cinza: valores apenas dos honorários médicos, sem inclusão das despesas utilizadas em função do
TC seios face TETO TETO
procedimento. Os valores podem ser diferentes em função de acordos especiais com os prestadores.
* Tabela MARÇO/2022, podendo ser alterada, sem aviso prévio, em função de reajsute. Honorários médicos de
TC ouvido TETO TETO
urgência em horário especial sofrem acréscimo de 30%.
* Os valores de coparticipação ainda podem se diferenciar dos descritos na tabela, em função de acordo especiais de
TC tórax TETO TETO
remuneração com alguns prestadores.