EXEMPLOS DE VALORES PARA PLANOS COM COPARTICIPAÇÃO

20% SOBRE EXAMES E PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS COM TETO DE

R$ 80,00 POR EVENTO E 50% EM TERAPIAS COM TETO DE R$ 80,00 POR SESSÃO

RELAÇÃO DAS CARÊNCIAS CONTRATUAIS CONSULTAS

1.01.01.02-0 CONSULTA EM CONSULTÓRIO R$ 30,00

1.01.01.02-0 CONSULTA NO CENTRO ESPECIALIDADES R$ 30,00

1.01.01.03-9 CONSULTA NO P. A (Horário diurno) R$ 30,00

24 horas Urgência e Emergência (Em pronto atendimento até 12 horas) 1.01.01.03-9 CONSULTA NO P. A (Horário noturno) R$ 30,00

EXAMES CARDIOLÓGICOS

4.09.01.10-6 ECODOPPLERCARDIOGRAMA R$ 48,73

48 horas Consultas no Centro Médico Santa Casa Saúde; 4.09.01.36-0 DUPPLEX SCAN DE CARÓTIDAS R$ 52,21

4.01.01.01-0 ELETROCARDIOGRAMA R$ 5,85

4.01.01.04-5 TESTE ERGOMÉTRICO R$ 21,44

30 dias Consultas em Consultório (Horário normal ou pré-establecido 2.01.02.01-1 SISTEMA HOLTER - 24 HORAS R$ 40,00

ANATOMIA PATOLÓGICA

4.06.01.11-0 ANÁTOMO PATOLÓGICO R$ 8,00

60 dias Exames laboratoriais (patologia clínica e anatomia patológica;
ELETROENCEFALOGRAMA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA

4.01.03.23-4 ELETROENCEFALOGRAMA (c/ fotoestimulação) R$ 40,00

60 dias Exames Radiológicos 4.01.03.31-5 ELETRONEUROMIOGRAFIA MMII (Bilateral) R$ 69,00

4.01.03.32-3 ELETRONEUROMIOGRAFIA MMSS (Bilateral) R$ 69,00

4.01.03.52-8 POLISSONOGRAFIA R$ 79,92

Procedimentos ambulatoriais, eletrocardiograma e eltroencefalograma, ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS

90 dias testes e provas alérgicas; 4.02.02.03-8 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA c/ BIÓPSIAS R$ 52,44 (c/ anest. R$ 80,00)

4.02.01.12-0 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA S/ BIÓPSIAS R$ 47,63 (c/ anest. R$ 80,00)

4.02.01.08-2 COLONOSCOPIA (INCLUI RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 80,00

Densiometria óssea, ultrassonografia, mamografia, provas de função
4.02.02.54-2 POLIPECTOMIA DE COLON R$ 47,95
120 dias respiratória, MAPA, teste ergométrico, cintilografia, holter, ecocardiograma,
EXAMES LABORATORIAIS
endoscopia digestiva, colonoscopia
4.03.01.58-3 COLESTEROL HDL R$ 1,68

4.03.01.59-1 COLESTEROL LDL R$ 0,60

150 dias Internações Clínicas 4.03.01.60-5 COLESTEROL TOTAL R$ 0,84

4.03.02.04-0 GLICOSE R$ 0,84

4.03.02.54-7 TRIGLICERÍDIOS R$ 1,20

Angiografias e arteriografias, artroscopias, tomografia computadorizada, 4.03.02.69-5 COLESTEROL VLDL R$ 0,60

polissonografia, eletroreuromiografia, ressonância magnética, pet-scan, 4.03.04.36-1 HEMOGRAMA R$ 1,80

180 dias radiologia intervencionista, histeroscopia diagnóstica, videolaparoscopias 4.03.04.92-2 COAGULOGRAMA R$ 4,08

diagnósticas, litotripsia; 4.03.05.75-9 BHCG - Teste de Gravidez R$ 3,90

4.03.09.32-0 ESPERMOGRAMA R$ 3,90

4.03.11.21-0 ROTINA DE URINA R$ 1,08

Sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, nutricionista e 4.03.16.28-9 FSH - HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE R$ 3,90
180 dias fisioterapia; EXAMES RADIOLÓGICOS

A PRESENTE TABELA É APENAS UM EXEMPLO E PODE SOBRE ALTERAÇÕES SEM AVISO PRÉVIO
4.08.01.06-3 RX SEIOS DA FACE R$ 8,96

4.08.01.12-8 RX ADENÓIDES R$ 8,13

Tratamento de portadores de doenças infectocontagiosas, inclusive AIDS e 4.08.02.05-1 RX COLUNA LOMBO-SACRA R$ 10,40

180 dias suas consequências, transplantes de rim e córneas, internações para 4.08.01.01-2 RX CRÂNIO: PA-LAT R$ 8,37

tratamento de psiquiatria; 4.08.04.05-4 RX JOELHO: AP-LAT R$ 13,74

4.08.05.01-8 RX TÓRAX: PA R$ 7,69

4.08.08.04-1 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 20,00

Procedimentos de Hemodinâmica e angioplastias, radioterapia, EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS

180 dias quimioterapia, dialise e hemodiálise, internações cirurgicas e internações 4.09.01.13-0 US ABDOMEN SUPERIOR R$ 28,19
em UTI; 4.09.01.12-2 US ABDOMEN TOTAL R$ 40,01

4.09.01.23-8 US OBSTÉTRICA R$ 21,98

4.09.01.30-0 US PÉLVICA ENDOVAGINAL R$ 23,65

300 dias Parto normal ou cirúrgico; 4.09.01.36-0 US DOPPLER COLORIDO (três ou mais vasos) R$ 52,21

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

4.10.01.01-0 TC DE CRÂNIO (s/ contraste) R$ 80,00

720 dias CPT - Cobertura Parcial Temporária para Doenças ou Leões Pr- existentes; 4.10.01.07-9 TC DO TÓRAX (s/ contraste) R$ 80,00

DENSIOMETRIA ÓSSEA

4.08.08.13-0 DENSIOMETRIA ÓSSEA R$ 21,60

RESSONÂNCIA

4.11.00.00-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ 80,00