Odonto - Parana

TABELA DE VALORES DE
PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS
REEMBOLSO ASSISTENCIAL
PLANO CORREIOS SAÚDE E VIVER SAÚDE
PARANÁ
Vigência 01/07/2020
INICIAIS DO (elaborador)/(revisor)/(COORDENAÇÃO)/(GERÊNCIA)
(SIGLA DO DOCUMENTO) (SIGLA DA UNIDADE) - 000/201a 1 | 1

INSTRUÇÕES GERAIS
Das condições para os cálculos
dos valores do Reembolso Odontológico Assistencial
1. Todos os procedimentos necessitam de autorização, exceto, consulta odontológica, até 4(quatro) radiografias periapicais e até 4(quatro)
radiografias bitewing.
2. “Dependendo do tipo de procedimento, a autorização pode ser realizada via autorizador web (internet)/via Central de atendimento (fone: 0800
881 8080) ou presencialmente pelo Beneficiário nas Representações Regionais da POSTAL SAÚDE.”
3. Auditoria I/F (inicial/final) - há necessidade da presença do paciente antes e após o término do tratamento. Se na localidade não houver Clínica
da Postal Saúde, os documentos exigidos deverão ser encaminhados para auditoria documental e podem ser anexados diretamente na senha,
e/ou via e-mail auditoriaodonto@postalsaude.com.br e/ou por Sedex Caixa Postal 1045 Carapicuíba SP CEP 06326-970.
4. Auditoria I - há necessidade da auditoria presencial do paciente somente antes do início do tratamento. Concluído o mesmo, o credenciado
encaminha para a Postal Saúde a GTO assinada pelo paciente, bem como os documentos conforme os parâmetros acima descritos.
5. Laudo - quando solicitado, o prestador deverá utilizar receituário próprio e/ou da clínica, conter a descrição do evento a ser realizado, carimbado
e assinado pelo prestador solicitante.
6. RXI (Radiografia inicial) - quando solicitado é necessário o envio para a autorização, auditoria presencial, ou pagamento, conforme os parâmetros
descritos acima, exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO.
7. RXF (Radiografia final) - quando solicitado é necessário o envio para auditoria final, ou para o pagamento conforme os parâmetros descritos acima,
exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO.
8. As radiografias são devolvidas ao beneficiário ao fim da análise técnica pela auditoria odontológica;
9. Não há cobertura pela Postal Saúde de “Over Denture”

Tabela de Reembolso Assistencial Odontológico
UAG: GERAT | Vigência: 01/07/2020
10. Legendas:
Descrição Faces Dentais

Código Descrição
M Mesial
D Distal
O Oclusal
V Vestibular
L Lingual – dentes inferiores
I Incisal
P Palatina – dentes superiores
Tabela de Reembolso Assistencial Médico

11. EXEMPLOS DE CÁLCULOS REFERENCIANDO AS INSTRUÇÕES GERAIS APRESENTADAS
1º Exemplo
Situação: Atendimento de consulta em caráter eletivo.
Codificação Descrição do Procedimento Dente/Região Raio-X inicial Raio-X final Laudo Valor dos Honorários
8.10.00.030 Consulta odontológica ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 44,29
Cálculo:
Valor do Honorário Médico R$ 44,29
Coparticipação (30%) -R$ 13,29
Total a ser reembolsado R$ 31,00
2º Exemplo
Situação 1: Atendimento de restauração em caráter eletivo do dente 25 “COM” apresentação do raio-x inicial e raio-x final.
8.54.00.548 Restauração em cerômero DENTE SIM SIM NÃO R$ 398,29
Cálculo:
Situação 2: Atendimento de restauração em caráter eletivo do dente 25 “SEM” apresentação do raio-x inicial e/ou raio-x final.
Postal Saúde: A solicitação de reembolso será indeferida e será reaberta assim que os documentos complementares forem apresentados.
8.54.00.548 Restauração em cerômero DENTE SIM SIM NÃO R$ 398,29
Cálculo:
Tabela de Reembolso Assistencial Médico

Tabela de Valores de Reembolso Assistencial Odontológico
Plano Viver Plano Postal
Saúde Saúde
8.10.00.014 Condicionamento em Odontologia ASAI NÃO NÃO SIM R$ 24,75 SIM SIM
8.10.00.030 Consulta odontológica ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 34,66 SIM SIM
8.10.00.049 Consulta odontológica de Urgência ASAI NÃO NÃO SIM R$ 40,84 SIM SIM
8.10.00.057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs ASAI NÃO NÃO SIM R$ 71,80 SIM SIM
8.10.00.065 Consulta odontológica inicial ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 28,00 SIM SIM
8.10.00.073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 18,57 SIM SIM
8.10.00.111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 63,52 SIM SIM
8.10.00.138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 71,80 SIM SIM
8.10.00.154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 63,52 SIM SIM
8.10.00.170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 63,52 SIM SIM
8.10.00.189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 20,11 SIM SIM
8.10.00.197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética ASAI NÃO NÃO SIM R$ 20,11 SIM SIM
8.10.00.200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose ASAI NÃO NÃO SIM R$ 20,11 SIM SIM
8.10.00.219 Diagnóstico e tratamento de halitose ASAI NÃO NÃO SIM R$ 79,40 SIM SIM
8.10.00.235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia ASAI NÃO NÃO SIM R$ 20,11 SIM SIM
8.10.00.243 Diagnóstico por meio de enceramento ASAI NÃO NÃO SIM R$ 20,11 SIM SIM
8.10.00.260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais ASAI NÃO NÃO SIM R$ 89,98 SIM SIM
8.10.00.294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) ASAI NÃO NÃO SIM R$ 99,02 SIM SIM
8.10.00.324 Radiografia antero-posterior ASAI NÃO NÃO SIM R$ 38,29 SIM SIM
8.10.00.340 Radiografia da ATM ASAI NÃO NÃO SIM R$ 74,27 SIM SIM
8.10.00.367 Radiografia da mão e punho - carpal ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 37,14 SIM SIM
8.10.00.375 Radiografia interproximal - bite-wing RMD-RME- RPD-RPE NÃO NÃO NÃO R$ 9,29 SIM SIM
8.10.00.383 Radiografia oclusal AS-AI NÃO NÃO NÃO R$ 16,09 SIM SIM
8.10.00.405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 43,33 SIM SIM
8.10.00.421 Radiografia periapical DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 9,29 SIM SIM
8.10.00.430 Radiografia póstero-anterior ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 31,76 SIM SIM
8.10.00.472 Telerradiografia ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 32,19 SIM SIM
8.10.00.480 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 39,61 NÃO SIM
8.10.00.545 Diagnóstico e tratamento de trismo ASAI NÃO NÃO SIM R$ 20,25 SIM SIM
8.10.00.561 Radiografia lateral corpo da mandíbula AI NÃO NÃO NÃO R$ 33,43 SIM SIM
8.10.00.570 Técnica de localização radiográfica ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 37,14 SIM SIM
8.20.00.026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia ASAI NÃO NÃO SIM R$ 28,58 SIM SIM
8.20.00.034 Alveoloplastia HASD-HASE-HAID-HAIE SIM NÃO NÃO R$ 73,03 SIM SIM
8.20.00.050 Amputação radicular com obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 155,97 SIM SIM
8.20.00.069 Amputação radicular sem obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 155,97 SIM SIM
8.20.00.077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 148,54 SIM SIM
8.20.00.085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 148,54 SIM SIM
8.20.00.158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 155,97 SIM SIM
8.20.00.166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 155,97 SIM SIM
8.20.00.174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 148,54 SIM SIM
8.20.00.182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada DENTE SIM SIM NÃO R$ 148,54 SIM SIM
8.20.00.190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo HASD-HASE HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 74,27 SIM SIM
8.20.00.212 Aumento de coroa clínica DENTE SIM NÃO NÃO R$ 73,03 SIM SIM
8.20.00.239 Biópsia de boca ASAI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.20.00.247 Biópsia de glândula salivar ASAI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.20.00.255 Biópsia de lábio AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.20.00.263 Biópsia de língua RSL-RL NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
PARANÁ Vigência de 01/07/2020
Saúde Saúde
8.20.00.271 Biópsia de mandíbula AI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.20.00.280 Biópsia de maxila AS NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.20.00.298 Bridectomia AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.301 Bridotomia AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.336 Cirurgia odontológica a retalho ASAI NÃO NÃO SIM R$ 130,21 SIM SIM
8.20.00.352 Cirurgia para exostose maxilar AS SIM NÃO SIM R$ 130,21 SIM SIM
8.20.00.360 Cirurgia para torus mandibular – bilateral AI NÃO NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.00.387 Cirurgia para torus mandibular – unilateral HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 71,80 SIM SIM
8.20.00.395 Cirurgia para torus palatino HASD-HASE NÃO NÃO SIM R$ 80,46 SIM SIM
8.20.00.417 Cirurgia periodontal a retalho S1-S2-S3 S4-S5-S6 SIM NÃO NÃO R$ 105,23 SIM SIM
8.20.00.441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial AS/AI NÃO NÃO SIM R$ 104,80 SIM SIM
8.20.00.468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial HASD-HAS HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 39,61 SIM SIM
8.20.00.484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial HASD-HAS HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 39,61 SIM SIM
8.20.00.506 Controle pós-operatório em odontologia ASAI NÃO NÃO SIM R$ 44,11 SIM SIM
8.20.00.557 Cunha proximal HASD-HASE HAID-HAIE SIM NÃO SIM R$ 73,03 SIM SIM
8.20.00.581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 737,76 SIM SIM
8.20.00.603 Enxerto com osso autógeno do mento AI NÃO NÃO SIM R$ 934,75 SIM SIM
8.20.00.662 Enxerto gengival livre DENTE NÃO NÃO SIM R$ 159,69 SIM SIM
8.20.00.689 Enxerto pediculado DENTE NÃO NÃO SIM R$ 159,69 SIM SIM
8.20.00.700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 25,41 SIM SIM
8.20.00.743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 116,45 SIM SIM
8.20.00.778 Exérese ou excisão de cálculo salivar HASD-HASE HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 123,79 SIM SIM
8.20.00.786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos DENTE SIM SIM NÃO R$ 148,54 SIM SIM
8.20.00.794 Exérese ou excisão de mucocele ASAI NÃO NÃO SIM R$ 123,79 SIM SIM
8.20.00.808 Exérese ou excisão de rânula AI NÃO NÃO SIM R$ 123,79 SIM SIM
8.20.00.816 Exodontia a retalho DENTE SIM NÃO NÃO R$ 53,23 SIM SIM
8.20.00.832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Dente SIM NÃO SIM R$ 42,69 SIM SIM
8.20.00.859 Exodontia de raiz residual DENTE SIM NÃO NÃO R$ 53,23 SIM SIM
8.20.00.875 Exodontia simples de permanente DENTE SIM NÃO NÃO R$ 51,99 SIM SIM
8.20.00.883 Frenulectomia labial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.891 Frenulectomia lingual AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.905 Frenulotomia labial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.913 Frenulotomia lingual AI NÃO NÃO SIM R$ 87,89 SIM SIM
8.20.00.921 Gengivectomia S1-S2-S3 S4-S5-S6 NÃO NÃO SIM R$ 105,23 SIM SIM
8.20.00.948 Gengivoplastia S1-S2-S3 S4-S5-S6 NÃO NÃO SIM R$ 105,23 SIM SIM
8.20.01.006 Implante Zigomático AS SIM NÃO SIM R$ 739,96 SIM SIM
8.20.01.022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 50,74 SIM SIM
8.20.01.030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 50,74 SIM SIM
8.20.01.073 Odonto-secção DENTE SIM NÃO NÃO R$ 76,75 SIM SIM

8.20.01.103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 92,83 SIM SIM
8.20.01.120 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 135,50 SIM SIM
8.20.01.170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária HASD-HASE HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.01.189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária HASD-HASE HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
Saúde Saúde
8.20.01.197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) ASAI NÃO NÃO SIM R$ 247,58 SIM SIM
8.20.01.219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial ASAI NÃO NÃO SIM R$ 153,50 SIM SIM
8.20.01.235 Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial ASAI NÃO NÃO SIM R$ 153,50 SIM SIM
8.20.01.251 Reimplante dentário com contenção DENTE SIM SIM NÃO R$ 74,27 SIM SIM
8.20.01.286 Remoção de dentes inclusos / impactados DENTE SIM NÃO NÃO R$ 139,88 SIM SIM
8.20.01.294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados DENTE SIM NÃO NÃO R$ 139,88 SIM SIM
8.20.01.308 Remoção de dreno extra-oral AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 39,17 SIM SIM
8.20.01.316 Remoção de dreno intra-oral AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 44,46 SIM SIM
8.20.01.367 Remoção de odontoma AS-AI SIM NÃO SIM R$ 116,45 SIM SIM
8.20.01.375 Remoção de tamponamento nasal AS NÃO NÃO SIM R$ 39,17 SIM SIM
8.20.01.391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial AS NÃO NÃO SIM R$ 296,41 SIM SIM
8.20.01.413 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 168,32 SIM SIM
8.20.01.430 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial ASAI NÃO NÃO SIM R$ 160,91 SIM SIM
8.20.01.464 Sepultamento radicular DENTE SIM NÃO NÃO R$ 63,14 NÃO SIM
8.20.01.499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 43,33 SIM SIM
8.20.01.510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal HASE-HASD NÃO NÃO SIM R$ 125,02 SIM SIM
8.20.01.529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal HASE-HASD NÃO NÃO SIM R$ 125,02 SIM SIM
8.20.01.545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 168,32 SIM SIM
8.20.01.553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.01.588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 225,48 SIM SIM
8.20.01.596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial AS-AI SIM NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.01.618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.01.634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução HASD-HASE HAID-HAIE SIM NÃO SIM R$ 129,98 SIM SIM
8.20.01.642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM ASAI NÃO NÃO SIM R$ 111,15 SIM SIM
8.20.01.650 Tratamento de alveolite DENTE NÃO NÃO SIM R$ 37,14 SIM SIM
8.20.01.685 Tunelização DENTE SIM NÃO SIM R$ 142,35 SIM SIM
8.20.01.707 Ulectomia DENTE SIM NÃO NÃO R$ 30,94 SIM SIM
8.20.01.715 Ulotomia DENTE SIM NÃO NÃO R$ 33,43 SIM SIM
8.20.01.731 Exodontia de semi-incluso/impactado supra numerário DENTE SIM NÃO NÃO R$ 139,88 SIM SIM
8.20.01.740 Exodontia de incluso/impactado supra numerário DENTE SIM NÃO NÃO R$ 139,88 SIM SIM
8.20.01.758 Marsupialização de cistos odontológicos DENTE SIM NÃO NÃO R$ 123,79 SIM SIM
8.20.01.766 Placa de contenção cirúrgica AS-AI SIM NÃO SIM R$ 21,17 SIM SIM
8.30.00.020 Coroa de acetato em dente decíduo DENTE SIM SIM NÃO R$ 123,95 SIM SIM
8.30.00.046 Coroa de aço em dente decíduo Dente SIM NÃO SIM R$ 99,67 SIM SIM
8.30.00.062 Coroa de policarbonato em dente decíduo DENTE SIM SIM NÃO R$ 155,97 SIM SIM
8.30.00.089 Exodontia simples de decíduo DENTE SIM NÃO NÃO R$ 30,94 SIM SIM
8.30.00.127 Pulpotomia em dente decíduo DENTE SIM NÃO NÃO R$ 47,04 SIM SIM
8.30.00.135 Restauração atraumática em dente decíduo Dente NÃO NÃO SIM R$ 49,21 SIM SIM
8.30.00.151 Tratamento endodôntico em dente decíduo DENTE SIM SIM NÃO R$ 64,36 SIM SIM
8.40.00.031 Aplicação de cariostático ASAI NÃO NÃO SIM R$ 30,94 SIM SIM
8.40.00.058 Aplicação de selante - técnica invasiva Dente SIM NÃO SIM R$ 37,40 SIM SIM
8.40.00.074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras DENTE NÃO NÃO SIM R$ 18,57 SIM SIM
8.40.00.090 Aplicação tópica de flúor ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 29,71 SIM SIM
8.40.00.112 Aplicação tópica de verniz fluoretado ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 14,76 SIM SIM
Saúde Saúde
8.40.00.139 Atividade educativa em saúde bucal ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 30,94 SIM SIM
8.40.00.163 Controle de biofilme (placa bacteriana) ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 30,94 SIM SIM
8.40.00.171 Controle de cárie incipiente ASAI NÃO NÃO SIM R$ 42,34 SIM SIM
8.40.00.198 Profilaxia: polimento coronário ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 43,33 SIM SIM
8.40.00.201 Remineralização AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 34,66 SIM SIM
8.40.00.244 Teste de fluxo salivar ASAI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.40.00.252 Teste de PH salivar ASAI NÃO NÃO SIM R$ 42,09 SIM SIM
8.50.00.787 Imobilização dentária em dentes decíduos Dente NÃO NÃO SIM R$ 21,17 SIM SIM
8.51.00.013 Capeamento pulpar direto DENTE SIM NÃO NÃO R$ 47,04 SIM SIM
8.51.00.048 Colagem de fragmentos dentários DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 49,52 SIM SIM
8.51.00.056 Curativo de demora em endodontia DENTE NÃO NÃO SIM R$ 27,24 SIM SIM
8.51.00.064 Faceta direta em resina fotopolimerizável DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 74,27 SIM SIM
8.51.00.080 Restauração atraumática em dente permanente Dente NÃO NÃO SIM R$ 33,88 SIM SIM
8.51.00.099 Restauração de amálgama - 1 face DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 30,94 SIM SIM
8.51.00.102 Restauração de amálgama - 2 faces DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 42,09 SIM SIM
8.51.00.110 Restauração de amálgama - 3 faces DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 49,52 SIM SIM
8.51.00.129 Restauração de amálgama - 4 faces DENTE SIM NÃO NÃO R$ 55,70 SIM SIM
8.51.00.137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dente NÃO NÃO NÃO R$ 36,59 SIM SIM
8.51.00.145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dente NÃO NÃO NÃO R$ 59,23 SIM SIM
8.51.00.153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dente NÃO NÃO NÃO R$ 71,40 SIM SIM
8.51.00.161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dente SIM NÃO NÃO R$ 73,99 SIM SIM
8.51.00.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 33,43 SIM SIM
8.51.00.200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 42,09 SIM SIM
8.51.00.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces DENTE NÃO NÃO NÃO R$ 51,99 SIM SIM
8.51.00.226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces DENTE SIM NÃO NÃO R$ 55,70 SIM SIM
8.51.00.242 Adequação do meio bucal ASAI NÃO NÃO SIM R$ 25,86 SIM SIM
8.51.00.269 Dessensibilização dentinária HASD-HASE-HAID-HAIE NÃO NÃO SIM R$ 23,31 SIM SIM
8.52.00.026 Preparo para núcleo intrarradicular DENTE SIM NÃO NÃO R$ 18,57 SIM SIM
8.52.00.034 Pulpectomia DENTE SIM NÃO NÃO R$ 47,04 SIM SIM
8.52.00.042 Pulpotomia DENTE SIM NÃO NÃO R$ 47,04 SIM SIM
8.52.00.050 Remoção de corpo estranho intracanal DENTE SIM SIM NÃO R$ 43,33 SIM SIM
8.52.00.069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Dente SIM NÃO NÃO R$ 63,52 SIM SIM
8.52.00.077 Remoção de núcleo intrarradicular DENTE SIM NÃO NÃO R$ 43,33 SIM SIM
8.52.00.085 Restauração temporária / tratamento expectante DENTE SIM NÃO SIM R$ 27,24 SIM SIM
8.52.00.093 Retratamento endodôntico birradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 184,44 SIM SIM
8.52.00.107 Retratamento endodôntico multirradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 230,24 SIM SIM
8.52.00.115 Retratamento endodôntico unirradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 184,44 SIM SIM
8.52.00.123 Tratamento de perfuração endodôntica DENTE SIM SIM NÃO R$ 61,90 SIM SIM
8.52.00.131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta DENTE SIM SIM NÃO R$ 74,27 SIM SIM
8.52.00.140 Tratamento endodôntico birradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 154,73 SIM SIM
8.52.00.158 Tratamento endodôntico multirradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 216,63 SIM SIM
8.52.00.166 Tratamento endodôntico unirradicular DENTE SIM SIM NÃO R$ 121,31 SIM SIM
8.52.00.174 Curativo endodôntico em situação de urgência Dente NÃO NÃO SIM R$ 23,70 SIM SIM
8.52.00.182 Curetagem apical Dente SIM NÃO SIM R$ 62,22 SIM SIM
8.53.00.012 Dessensibilização dentária AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 43,33 SIM SIM
8.53.00.020 Imobilização dentária em dentes permanentes DENTE SIM NÃO SIM R$ 61,90 SIM SIM
8.53.00.039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular S1-S2-S3 S4-S5-S6 SIM NÃO NÃO R$ 55,70 SIM SIM
Saúde Saúde
8.53.00.047 Raspagem supra-gengival AS-AI NÃO NÃO NÃO R$ 39,61 SIM SIM
8.53.00.055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) ASAI NÃO NÃO SIM R$ 23,20 SIM SIM
8.53.00.063 Tratamento de abscesso periodontal agudo AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 44,83 SIM SIM
8.53.00.071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA ASAI NÃO NÃO SIM R$ 109,04 SIM SIM
8.53.00.080 Tratamento de pericoronarite AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 48,70 SIM SIM
8.53.00.098 Manutenção periodontal AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 28,58 SIM SIM
8.54.00.017 Ajuste Oclusal por acréscimo AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 20,11 SIM SIM
8.54.00.025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo ASAI NÃO NÃO SIM R$ 18,57 SIM SIM
8.54.00.033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 60,66 NÃO SIM
8.54.00.050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 60,66 NÃO SIM
8.54.00.076 Coroa provisória com pino DENTE SIM NÃO SIM R$ 76,75 SIM SIM
8.54.00.084 Coroa provisória sem pino DENTE SIM NÃO SIM R$ 63,14 SIM SIM
8.54.00.092 Coroa total acrílica prensada DENTE SIM SIM SIM R$ 314,42 SIM SIM
8.54.00.106 Coroa total em cerâmica pura DENTE SIM SIM SIM R$ 479,05 NÃO SIM
8.54.00.114 Coroa total em cerômero DENTE SIM SIM SIM R$ 314,42 SIM SIM
8.54.00.149 Coroa total metálica DENTE SIM SIM SIM R$ 241,38 SIM SIM
8.54.00.157 Coroa total metalo cerâmica DENTE SIM SIM SIM R$ 519,89 NÃO SIM
8.54.00.165 Coroa total metalo plástica – cerômero DENTE SIM SIM SIM R$ 367,64 NÃO SIM
8.54.00.181 Faceta em cerâmica pura DENTE SIM SIM NÃO R$ 339,17 NÃO SIM
8.54.00.211 Núcleo de preenchimento DENTE SIM NÃO SIM R$ 43,33 SIM SIM
8.54.00.220 Núcleo metálico fundido DENTE SIM SIM SIM R$ 126,26 SIM SIM
8.54.00.246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) ASAI NÃO NÃO SIM R$ 160,92 NÃO SIM
8.54.00.262 Pino pré fabricado DENTE SIM SIM SIM R$ 126,26 SIM SIM
8.54.00.300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica DENTE SIM SIM NÃO R$ 511,23 NÃO SIM
8.54.00.335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica DENTE SIM SIM SIM R$ 511,23 NÃO SIM
8.54.00.343 Prótese parcial fixa em metalo plástica DENTE SIM SIM SIM R$ 367,64 NÃO SIM
8.54.00.360 Prótese parcial fixa provisória DENTE SIM NÃO SIM R$ 63,14 NÃO SIM
8.54.00.386 Prótese parcial removível com grampos bilateral AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 594,18 NÃO SIM
8.54.00.394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 224,05 NÃO SIM
8.54.00.408 Prótese total AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 594,18 NÃO SIM
8.54.00.416 Prótese total imediata AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 224,05 NÃO SIM
8.54.00.424 Prótese total incolor AS NÃO NÃO SIM R$ 594,18 NÃO SIM
8.54.00.459 Provisório para Restauração metálica fundida Dente SIM NÃO NÃO R$ 28,58 SIM SIM
8.54.00.467 Recimentação de trabalhos protéticos DENTE NÃO NÃO SIM R$ 27,24 SIM SIM
8.54.00.475 Reembasamento de coroa provisória Dente NÃO NÃO SIM R$ 33,61 SIM SIM
8.54.00.491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) AS-AI NÃO NÃO SIM R$ 122,54 NÃO SIM
8.54.00.505 Remoção de trabalho protético DENTE SIM NÃO NÃO R$ 27,24 SIM SIM
8.54.00.513 Restauração em cerâmica pura - inlay DENTE SIM SIM NÃO R$ 339,17 NÃO SIM
8.54.00.521 Restauração em cerâmica pura - onlay DENTE SIM SIM NÃO R$ 339,17 NÃO SIM
8.54.00.530 Restauração em cerômero - onlay DENTE SIM SIM NÃO R$ 314,42 NÃO SIM
8.54.00.548 Restauração em cerômero - inlay DENTE SIM SIM NÃO R$ 314,42 NÃO SIM
8.54.00.556 Restauração metálica fundida DENTE SIM SIM NÃO R$ 173,30 SIM SIM
8.54.00.572 Coroa 3/4 ou 4/5 DENTE SIM SIM SIM R$ 173,30 NÃO SIM
8.54.00.599 Planejamento em prótese AS-AI SIM NÃO SIM R$ 44,74 SIM SIM
8.54.00.610 Prótese total caracterizada AS NÃO NÃO SIM R$ 594,18 NÃO SIM
8.55.00.011 Coroa provisória sobre implante DENTE SIM NÃO SIM R$ 63,14 NÃO SIM
8.55.00.038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante DENTE SIM SIM SIM R$ 519,89 NÃO SIM
Saúde Saúde
8.70.00.024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores ASAI NÃO NÃO NÃO R$ 27,97 SIM SIM
8.70.00.032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais ASAI NÃO NÃO SIM R$ 26,15 SIM SIM
8.70.00.040 Coroa de acetato em dente permanente Dente SIM NÃO NÃO R$ 101,63 SIM SIM
8.70.00.059 Coroa de aço em dente permanente Dente SIM NÃO NÃO R$ 101,63 SIM SIM
8.70.00.067 Coroa de policarbonato em dente permanente Dente SIM NÃO NÃO R$ 101,63 SIM SIM
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em
8.70.00.148 ASAI NÃO NÃO SIM R$ 25,41 SIM SIM
odontologia

INICIAIS DO (elaborador)/(revisor)/(COORDENAÇÃO)/(GERÊNCIA)
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TABELA DE VALORES DE

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Das condições para os cálculos

dos valores do Reembolso Odontológico Assistencial

9. Não há cobertura pela Postal Saúde de “Over Denture”

Descrição Faces Dentais

Tabela de Reembolso Assistencial Médico

Tabela de Reembolso Assistencial Médico

8.20.01.073 Odonto-secção DENTE SIM NÃO NÃO R$ 76,75 SIM SIM

PARANÁ Vigência de 01/07/2020

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