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Maio/2023
CLÍNICA GERAL
regras específicas
índice
UNNA
3 Apresentação
5 Protocolos de Atendimento
UNNA
Prezado Credenciado,
Diretoria Clínico-Operacional
Rede UNNA OdontoPrev
3
GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE BUCAL
Para elaborar o modelo de atendimento para a Rede UNNA Odontoprev, um seleto grupo de
profissionais de nossa rede credenciada e professores de importantes instituições de ensino e
pesquisa estiveram reunidos com integrantes do Grupo Odontoprev. Baseado em diretrizes
cientificas atuais (nacionais e internacionais), o modelo permite o perfeito alinhamento das
melhores práticas em odontologia aos princípios de gestão da qualidade em saúde bucal. O
resultado desse trabalho assegurou significativos ganhos aos envolvidos.
Na tabela a seguir, apresentamos o resumo das diretrizes estabelecidas pela FDA (Food and
Drug Administration), publicado pela ADA (American Dental Association – The Selection of
Pacients), que foram consideradas para a construção dos nosso protocolos.
Manutenção de paciente
com doença periodontal
Além disso, o modelo de gestão em saúde bucal disponibiliza ao beneficiário seu histórico clíni-
co (prontuário virtual) online, que você poderá acessar em qualquer parte do Brasil ou do
mundo. Os dados clínicos somente poderão ser acessados por meio de senha pessoal, desde
que permitido pelo próprio beneficiário, garantindo a privacidade e o princípio do sigilo profis-
sional.
Nos casos em que o tratamento for realizado em seu consultório, você terá acesso a todas as
imagens encaminhadas por você, sem necessidade de senhas dos beneficiários, clicando em
Arquivo Digital/Imagens dos tratamentos no portal da Rede UNNA OdontoPrev. O mesmo vale
para exames solicitados por você para clinicas radiológicas.
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1 | PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO
A Rede UNNA Odontoprev se reserva o direito de solicitar imagens dos tratamentos realizados
conforme a avaliação do risco de cárie de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-dentista.
Para o exame inicial e diagnóstico que resultará no plano de tratamento, recomendamos a realiza-
ção de exames complementares por meio de imagens. De acordo com a avaliação do risco de
doença de cada beneficiário aplicado ao perfil do cirurgião-dentista, serão adotados quatro tipos de
protocolos, que serão informados ao credenciado no momento da liberação da senha de tratamento.
Os protocolos são denominados Gama, Alfa, Beta e Zeta.
O cirurgião-dentista deverá proceder ao julgamento adequado quanto aos eventos realizados,
respeitando os critérios técnicos necessários para a construção da documentação do tratamento e
respectivo prontuário virtual. Não será exigida dos cirurgiões-dentistas credenciados a apresentação
de exames radiográficos dos pacientes, na especialidade de Dentística, caso os profissionais enten-
dam por sua dispensabilidade. Nesse sentido, na especialidade de Dentística, quando não existir
dúvida quanto à condição bucal adequada do beneficiário e a eventuais riscos ou problemas ocul-
tos, você deverá optar pela utilização de imagem clínica fotográfica (foto).
Consulte sempre o prontuário virtual do beneficiário disponível em nosso portal. Você poderá, com
a anuência do beneficiário, visualizar e usar as imagens da documentação odontológica.
Para utilizar alguma imagem do portal para diagnóstico, é necessário anotar no campo 49 – Obser-
vações da GTO - o número da guia na qual encontra-se a imagem digitalizada. Para essa finalidade,
serão consideradas imagens feitas há menos de 6 meses, com base na data do evento realizado
anteriormente.
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo G A MA
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1.3 PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE GTOS COM SENHA BETA
Verifique na tabela abaixo as orientações sobre pré-aprovação das GTOs com senhas BETA e
consulte a tabela no final deste manual para verificar as informações sobre a necessidade ou não
de envio de imagens diagnósticas e pós tratamento.
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo BE T A
Enviar para Pré-Aprovação os procedimentos marcados com "Sim" na coluna
"Pré-Aprovação Obrigatória".
T oda s a s e s pe cia lida de s
ATENÇÃO: Para alguns procedimentos é necessário enviar a imagem
diagnóstico para pré-aprovação e aguardar a liberação para execução.
E m e r gê ncia Sem necessidade de pré-aprovação.
P r é -a pr ova çã o P r ot ocolo Z E T A
Cir ur gia
É necessário enviar todos os procedimentos e respectivas imagens diagnóstico
E ndodont ia
para pré-aprovação e aguardar a liberação para execução.
Odont ope dia t r ia
IMPORTANTE
Fique atento no ato da liberação da senha pelo portal Rede UNNA Odontoprev, pois o
protocolo será apresentado no portal com a incorporação das seguintes terminações de
senha:
• Senhas terminadas com a palavra GAMA – protocolo Gama. Exemplo: INT001GAMA.
• Senhas terminadas com a palavra ALFA – protocolo Alfa. Exemplo: INT002ALFA.
• Senhas terminadas com a palavra BETA – protocolo Beta. Exemplo: INT002BETA.
• Senhas terminadas com a palavra ZETA – protocolo Zeta. Exemplo: INT002ZETA.
Os protocolos serão atualizados todo mês, sendo aplicado sempre no primeiro dia
útil de cada mês.
Para pacientes com até 7 anos e pacientes com condições sistêmicas especiais as
imagens na especialidade de dentística estão isentas, mesmo em casos de protocolos
em que há necessidade de envio de imagens.
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2 | ENVIO DE IMAGENS
Visando gerar mais facilidades para seu consultório, disponibilizamos uma tecnologia que agiliza
a troca de informações conosco. É o envio das imagens para nossa equipe via portal Rede UNNA
Odontoprev (upload).
Esse recurso gera benefícios imediatos para você:
• Gerenciamento das imagens (envio e recebimento).
• Agilidade nas etapas de pré-aprovação, reanálise dos tratamentos e autorizações especiais.
• Maior segurança contra o extravio de imagens.
• Permite o envio de quaisquer imagens digitalizadas dos tratamentos realizados.
Visando facilitar e trazer agilidade, a Rede UNNA Odontoprev criou um aplicativo para a captura
de imagens e inclusão na GTO diretamente do seu smartphone ou tablet.
O APP Rede UNNA Odontoprev esta disponível para download gratuito através das lojas
virtuais PlayStore e AppStore.
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2.3 ORIENTAÇÕES SOBRE IMAGENS
Imagens fotográficas inadequadas não serão consideradas para compor o prontuário virtual do
beneficiário.
Verifique a qualidade das imagens e o correto preenchimento das GTOs antes de enviar para
pagamento de repasse.
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Veja as ocorrências mais comuns relacionadas a imagens dos tratamentos encaminhados:
9
4.1 CARTELAS RADIOGRÁFICAS
Para construir o prontuário completo do boneficiário, a GTO deve estar devidamente preenchida e
assinada e, quando necessário, possuir as imagens do tratamento. Para facilitar essa etapa, disponi-
bilizamos a Cartela Radiográfica, que permite o correto acondicionamento das radiografias. A solici-
tação da reposição de Cartelas Radiográficas e outros materiais administrativos, pode ser realizada
pelo portal Rede UNNA Odontoprev.
Preenchimento do primeiro
número da carteirinha.
regiões anteriores na posição
vertical e utilize preferencialmente
os casulos (divisões) centrais.
Orientações importantes
• Antes de realizar as fotografias das radiografias, • Utilizar apenas uma película por casulo.
posicione-as sobre o negatoscópio. Nunca foto-
• As radiografias devem estar bem reveladas,
grafe a radiografia sobre a tela do computador
fixadas e secas.
ou sobre a GTO.
• Não reaproveitar a Cartela Radiográfica para
• Não há necessidade do envio das radiografias,
outros tratamentos.
você poderá fotografá-las pelo App, porém é
importante que elas sejam previamente acondi- • A identificação correta por meio da etiqueta
cionadas corretamente na cartela. é imprescindível e obrigatória.
• Não grampear o RX na cartela/guia. • Não escrever nem colar adesivos sobre as
películas.
• Não recortar o RX ou cartela.
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ESPECIALIDADE EVENTOS PERMITIDOS
81.000.340 - Radiografia Atm
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Cirurgia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
81.000.340 - Radiografia Atm
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Disf.Tem-Mandibular 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
81.000.383 - Rx Oclusal
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Estomatologia 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
81.000.340 - Radiografia Atm
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Implante 81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
Odontogeriatria
81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.383 - Rx Oclusal
Odontopediatria 81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
00.000.060 - Discrep Modelo
00.900.002 - Doc Orto Basica
00.900.003 - Doc Orto Compl
00.900.004 - Doc Orto Espec.
00.900.005 - Doc Ortopédica
00.900.006 - Doc Orto Contro
00.900.008 - Rad.Pan+Mod.Ort
81.000.278 - Fotografia
81.000.294 - Lev. Periapical *
Ortodontia e Ortopedia 81.000.340 - Radiografia Atm
Func. dos Maxilares 81.000.367 - Rad.Mao/Punho
81.000.383 - Rx Oclusal
81.000.405 - Rad.Panor.S/Tra
81.000.413 - Rad.Pano.C/Trac
81.000.421 - Rx Periapical *
81.000.472 - Telerrad.S/Trac
81.000.480 - Telerrad.C/Trac
81.000.510 - Tomo Computad
81.000.529 - Tomo Convencion
81.000.537 - Trac/Ric/Bin/Mc
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5 | SOLICITAÇÕES DE EXAMES ONLINE
Caso precise de exames complementares de seu paciente que não possam ser realizados em seu
consultório, sempre consulte o ícone “Arquivo Digital” no portal Rede UNNA Odontoprev e
verifique se existem exames recentes (até 6 meses) que possam lhe auxiliar no diagnóstico.
Os exames extrabucais podem ser solicitados para realização em clínicas radiológicas, seguindo
as regras vigentes, quando indicados e justificados pela hipótese de diagnóstico relacionada à sua
área de atuação ou especialidade. Imagens intrabucais (fotografias e/ou radiografias) devem ser
realizados no próprio consultório.
Para solicitar exames radiográficos em clínicas radiológicas, utilize a ferramente de solicitação
online de exames, disponível no portal Rede UNNA Odontoprev.
A solicitação de exames online está disponível no menu superior da guia de tratamento odontoló-
gico.
Para a solicitação de exames extraorais, clique no botão "solicitação de exames".
As imagens dos tratamentos devem ser enviadas preferencialmente através do portal ou APP
Rede UNNA. É importante que estas imagens sejam encaminhadas assim que forem realizadas.
Em caso de dúvidas, consulte o tutorial de solicitação de exames online no portal Rede UNNA.
Um benefício exclusivo que a Rede UNNA Odontoprev oferece para você é a reposição de mate-
riais odontológicos. Você acumula pontos a partir da conclusão e auditoria dos tratamentos reali-
zados e pagos em nossos beneficiários.
Todo o programa de reposição é gerenciado pelo site: www.dentalpartner.com.br.
Para ter acesso ao resgate de pontos, você deve realizar o login com código e senha de credencia-
do Odontoprev. No portal, você consegue acessar seu saldo de pontos, as GTOs consolidadas que
geraram a pontuação e o histórico de resgate. Basta atingir 200 pontos para começar a efetuar
as trocas.
São mais de 2.500 produtos disponíveis e entregues, sem nenhum custo, diretamente no seu
consultório. O prazo de entrega é informado no momento da realização do pedido, seguindo as
práticas de mercado em agilidade e qualidade.
Além da troca de pontos, todos os credenciados Odontoprev podem comprar produtos com
descontos em relação ao que é praticado no mercado, pagando com cartão de crédito à vista ou
parcelado ou com boleto bancário. Assim, é possível trocar pontos e realizar compras em um
único local, de forma mais prática e rápida!
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TABELA DE PROCEDIMENTOS
UNNA
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LEGENDAS
AS Arco Superior
ARCO ASAI Arco Superior e Inferior
AI Arco Inferior
HASD Hemiarco Superior Direito
HASE Hemiarco Superior Esquerdo
HEMIARCO
HAID Hemiarco Inferior Direito
HAIE Hemiarco Inferior Esquerdo
11-12-13-14-15-16-17-18-19-51-53-52-54-55-59
21-22-23-24-25-26-27-28-29-61-62-63-64-65-69
DENTE DENTES
31-32-33-34-35-36-37-38-39-71-72-73-74-75-79
41-42-43-44-45-46-47-48-49-81-82-83-84-85-89
Para supranumerários, utilizar os números 19, 29, 39, 49, 59, 69, 79 e 89 de acordo com a dentição
e localização do dente.
L Lingual
M Mesial
V Vestibular
FACE D Distal
I Incisal
P Palatina
O Oclusal
Para isso, basta consultar a cobertura de evento, disponível no portal Rede UNNA
Odontoprev (www.redeunna.com.br). Essa tabela, bem como os demais materiais de
orientação Rede UNNA Odontoprev, atende às exigências da ANS (Agência Nacional de
Saúde Suplementar) de acordo com o padrão TUSS (Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar).
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ORIENTAÇÕES GERAIS
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TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Rol da ANS
* As imagens enviadas na pré-aprovação já serão incluídas no prontuário virtual do paciente e não precisarão ser reenviadas ao final do tratamento.
** Imagens diagnóstico quando não necessárias para pré-aprovação, deverão ser enviadas ao final do tratamento para composição do prontuário virtual do paciente.
*** Para eventos monitorados é necessário ENVIO da imagem diagnostica e pós-tratamento, independente do protocolo.
1) Avaliar sempre a possibilidade de preservação do elemento dental antes da realização das cirurgias.
2) Códigos de exodontia englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões em tecidos moles, osteotomias, secções dos dentes, sutura, etc.).
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Cirurgia
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.077 birradiculares com Dente 384,67 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.085 birradiculares sem Dente 333,5 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.158 multirradiculares com Dente 433,79 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.166 multirradiculares sem Dente 398,54 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.174 unirradicular com Dente 348,17 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Apicetomia
Correta indicação. Esgotar todas as
82.000.182 unirradicular sem Dente 303,58 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX** RX RX EVENTO ÚNICO 4
possibilidades de tratamento via conduto.
obturação retrógrada
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Cirurgia
Diagnóstico e
Restrito a especialidade de Semiologia,
81.000.197 tratamento de ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
estomatite herpética
Diagnóstico e
tratamento de Restrito a especialidade de Semiologia,
81.000.200 ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
estomatite por Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
candidose
Diagnóstico e Restrito a especialidade de Semiologia,
81.000.219 ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
tratamento de halitose Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
Diagnóstico e
Restrito a especialidade de Semiologia,
81.000.235 tratamento de ASAI 29,16 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 0
Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
xerostomia
Exérese de lipoma na
Restrito a especialidade de Semiologia,
82.000.743 região ASAI 365 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 5
Estomatologia, Patologia Bucal e Cirurgia
bucomaxilofacial
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Cirurgia
82.000.832 ortodôntica/protética Dente 75,83 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim Não RX ** Não EVENTO ÚNICO 1
de repasse. Para dentes supranumerários,
(Utilizar para terceiros
utilizar os números 19, 29, 39 e 49. A
molares
Radiografia pós procedimento pode ser
erupcionados)
obtida de acordo com o julgamento clínico
do profissional.
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Cirurgia
Remoção de
82.001.367 AS ou AI 365 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX** RX Restrito a especialista em cirurgia EVENTO ÚNICO 5
odontoma
Tracionamento
82.001.502 cirúrgico com Dente 373,3 Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Não Não RX** Foto Sim RX RX** Foto EVENTO ÚNICO 2
finalidade ortodôntica
Tratamento cirúrgico
de hiperplasias de
Informar no campo 49 – Observações da
tecidos
82.001.588 AS ou AI 46,66 Sim RX* RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Sim RX RX** Não GTO: qual a causa (fator irritante, se EVENTO ÚNICO 2
ósseos/cartilaginosos
houver), o local e conduta clínica.
na região
bucomaxilofacial
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Cirurgia
Tratamento cirúrgico
Não remunerado simultaneamente com
dos tumores benignos
eventos 82.000.786, 82.001.553,
82.001.618 de tecidos moles na ASAI 365 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não EVENTO ÚNICO 5
82.000.794, 82.000.808, 82.000.778 e
região
82.000.743.
bucomaxilofacial
Referências
RODRIGUES, M. A. G.; CORREIA, M. I. T. D.; ROCHA, P. R. S. Fundamentos em Clínica Cirúrgica. 2ed. Belo Horizonte: Folium Editora, 2018. NEVILLE BW, DAMM DD, ALEN CM, BOUQUOT JE. Patologia oral e maxilofacial. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
PETERSON, L.; ELLIS, E.; HUPP, I.; TUCKER, M. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2000. REGEZI JA, SCIUBBA JJ, JORDAN RCK. Patologia oral: correlações clinicopatológicas. 5. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008.
PRADO, R.; SALIM, M. Cirurgia Bucomaxilofacial. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2018. NEVILLE BW, DAMM DD, ALEN CM, CHI AC. Patologia oral e maxilofacial.4.Ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan; 2016.
MELANI RFH, NAKAO E, BACCARIN LS. OBE - Exodontias dos terceiros molares - diagnóstico e recomendações. Conexão UNNA. 2015:8, 4-5. MELANI RFH, NAKAO E, BACCARIN LS. OBE - Quais patologias estão rotineiramente relacionadas aos terceiros molares? Conexão UNNA.
AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS - AAOMS. Advocacy White Papers. Management of Third Molar Teeth. 2016. 2015:9, 4-5.
Available at: https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/management_third_molar_white_paper.pdf SILVA, H L, SILVA, JJ, ALMEIDA, L F. Frenectomia: revisão de conceitos e técnicas cirúrgicas. SALUSVITA, Bauru, v. 37, n. 1, p. 139-150, 2018.
AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS - AAOMS. Supporting Information to the Management of Patients with Third
Molar Teeth. 2016. Available at: https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/management_third_molar_supporting_information.pdf
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Dentística
Documentação para
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação repasse (composição do Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
prontuário)
Dentística
Restauração em
resina Protocolo de Protocolo de Fotografias poderão ser dispensadas de
85.100.218 Dente 110,68 Não Não Não Não Não Não Foto* Foto Sim Não Foto Foto Sim Foto 3
fotopolimerizável 3 fotografias fotografias* acordo com o protocolo descrito neste
faces Manual. Serão avaliados: indicação, ponto
Restauração em de contato, adaptação (excesso ou falta de
resina Protocolo de Protocolo de material) e anatomia dental. Incluem
85.100.226 Dente 110,68 Não Não Não Não Não Não Foto* Foto Sim Não Foto Foto Sim Foto 3
fotopolimerizável 4 fotografias fotografias* remoção da restauração anterior (se
faces houver), forramento e polimento.
Referências
BRAGA, Mariana Minatel et al. O uso do ICDAS para diagnóstico e planejamento do tratamento da doença cárie. PRO-odonto prevenção, v. 5, n. 4, BRAGA, Mariana Minatel et al. O uso do ICDAS para diagnóstico e planejamento do tratamento da doença cárie. PRO-odonto prevenção, v. 5, n. 4, p.
p. 9-55, 2012 9-55, 2012
MENEZES, Iasmim Lima et al. Principais causas de falhas em restaurações de resina composta direta. Salusvita, Bauru, v. 39, n. 2, p. 493-508, 2020 MENEZES, Iasmim Lima et al. Principais causas de falhas em restaurações de resina composta direta. Salusvita, Bauru, v. 39, n. 2, p. 493-508, 2020
TAKAHASHI, Karine et al. Avaliação da pigmentação de sulcos e fissuras em primeiros molares permanentes. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGA-
TION, v. 8, n. 7, 2019.
DIAGNÓSTICO
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Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Diagnóstico
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Emergência
Incisão e Drenagem
Correta indicação para o procedimento.
extraoral de
Informar no campo 49 – Observações da
abscesso, hematoma
82.001.022 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final GTO: fator etiológico, localização da lesão e _ 1
e/ou flegmão da
descrição detalhada do procedimento
região
executado.
bucomaxilofacial
Redução simples de
Informar no campo 49 - Observações da
luxação de
82.001.197 ASAI 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto inicial Não GTO: procedimento/manobra de redução _ 1
Articulação Têmporo-
realizada e medicação prescrita.
mandibular - ATM
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Emergência
Reimplante dentário
82.001.251 Dente 43 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Não Não Não RX** Foto final EVENTO ÚNICO 1
com contenção
Remoção de dreno
82.001.308 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final EVENTO ÚNICO 1
extraoral
Remoção de dreno
82.001.316 Hemiarco 43 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Foto final EVENTO ÚNICO 1
intraoral
Utilizar quando não houver manipulação
Restauração dos condutos na emergência. Imagem
85.200.085 temporária / Dente 43 Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Não Não Não Foto** Foto final diagnóstico: dentes com ou sem _ 1
tratamento expectante restauração e com necessidade de
intervenção por cárie ou fratura.
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Endodontia
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Endodontia
85.200.115 e 85.200.093.
Inclui a desobturação, instrumentação e
Retratamento obturação. Não remunerado
85.200.115 endodôntico Dente 327,9 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX simultaneamente com eventos: 85.200.166, 36 meses 4
unirradicular 85.200.140, 85.200.158, 85.200.093 e
85.200.107.
Restrito à especialidade de Endodontia.
Presença de perfuração em dentes viáveis.
Consiste no selamento de perfuração
Tratamento de
endodôntica. Pagamento vinculado à
85.200.123 perfuração Dente 189 Sim Não RX** RX Sim Não RX** RX Sim Não RX** RX Sim RX RX* RX EVENTO ÚNICO 2
conclusão adequada do tratamento
endodôntica
endodôntico. Em caso de utilização de
MTA, especificar no campo 49 –
Observações da GTO
Tratamento
endodôndico de dente Dentes com indicação endodôntica e ápice
85.200.131 Dente 62,79 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim RX RX* RX EVENTO ÚNICO 1
com rizogênese aberto.
incompleta
Tratamento
85.200.140 endodôntico Dente 346,4 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 5
birradicular
Tratamento
85.200.158 endodôntico Dente 502 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 6
multirradicular
Tratamento
85.200.166 endodôntico Dente 242,67 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX EVENTO ÚNICO 3
unirradicular
Referências
LOPES, H.P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J.F. Endodontia: biologia e técnica. 3. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015 PAIVA, J.G. & ANTONIAZZI, J.H. Endodontia: Bases para a prática clínica . 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991, p.485-498.
BRAMANTE, C. M. Acidentes e complicações no tratamento endodôntico: soluções clínicas. 2. ed. São Paulo: Santos, 2008. 202 p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J.F. Endodontia: biologia e técnica. 3. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
ESTÉTICA
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Estética
85.100.030 Clareamento dentário AS ou AI 641,93 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Foto Sim Foto 24 meses 0
fotografias fotografias* clareamento e inclui todas as sessões
em consultório
necessárias. Enviar Termo de
Orientação e Ciência assinado pelo
beneficiário sobre os cuidados
pós-tratamento. Não remunerado
simultaneamente com os eventos
85.100.021, 81.000.90 e 85.100.072.
2) Lembramos que, de acordo com o Código de Ética Odontológica, para os beneficiários menores de 18 anos somente o
responsável legal poderá assinar a GTO.
Critérios para autorização e repasse dos procedimentos
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Odontopediatria
Adequação do Meio
85.100.242 ASAI 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 12 meses 0
Bucal
Aplicação de
84.000.031 Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Idade máxima 7 anos (84 meses) 6 meses 1
cariostático
A terapia com selantes é indicada para
Aplicação de selante dentes recém-erupcionados na dentição
84.000.074 Dente 25 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Foto Foto* Foto permanente até erupção dos segundos 12 meses 1
de fóssulas e fissuras
molares. Dentes hígidos - idade máxima
15 anos (180 meses) para permanentes e
7 anos (84 meses) para decíduos.
A terapia com selantes é indicada para
dentes recém-erupcionados na dentição
Aplicação de selante permanente até erupção dos segundos
84.000.058 Dente 25 Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Foto Foto* Foto 12 meses 1
técnica invasiva molares. Dentes hígidos - idade máxima
15 anos (180 meses) para permanentes e
7 anos (84 meses) para decíduos.
Pago para mancha branca ativa, por no
máximo 3 sessões, independentemente do
27
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Odontopediatria
da idade do paciente.
Não remunerado junto com eventos
84.000.201 Remineralização ASAI 24,92 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não 84.000.031, 84.000.112, 84.000.090 e 6 meses 0
85.300.012.
Restauração
83.000.135 atraumática em dente Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 1
decíduo
Restauração
85.100.080 atraumática em dente Dente 19,83 Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não 6 meses 1
permanente
Correta indicação. Remoção completa da
polpa coronária, radicular e do teto em sua
Tratamento totalidade com preenchimento adequado de
83.000.151 endodôntico em dente Dente 140,6 Não Não RX** RX Não Não RX** RX Não Não RX** RX Sim Não RX** RX material dentro da câmara pulpar e 24 meses 2
decíduo condutos radiculares. É necessário o envio
das radiografias, independente da idade do
beneficiário.
Referências
CORRÊA MS, DISSENHA RM, KIM WY. Saúde bucal gestante - bebê ao adolescente. 3.ed. Nova Odessa: Quintessence; 2019. 200 p. ABOPED NACIONAL, COORDINATOR. Diretrizes para procedimentos clínicos em Odontopediatria. 3.ed. São Paulo: Santos; 2020. 364 p.
PINTO AC, MOURA AC. Odontopediatria. 9.ed. São Paulo: Santos; 2016. 832 p. DE TOLEDO OA. Odontopediatria fundamentos para a prática clínica. 4.ed. Rio de Janeiro: Medbook; 2012. 432 p.
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Periodontia
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Periodontia
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Periodontia
Sepultamento
82.001.464 Dente 142 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não Correta indicação e escolha da técnica. EVENTO ÚNICO 2
radicular
Correta indicação para o procedimento. RX
Tratamento de deve mostrar dente que originou o
85.300.063 abscesso periodontal ASAI 57,42 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não abscesso; caso haja outro fator etiológico, 12 meses 1
agudo deverá ser escrito no campo 49 –
Observações da GTO.
Este código inclui procedimentos de
Tratamento de
raspagem supragengival (evento
85.300.071 gengivite necrosante AS ou AI 76,47 Não Não RX** Não Não Não RX** Não Sim RX RX* Não Sim RX RX* Não 6 meses 2
90.000.020) e subgengival (evento
aguda - GUNA
90.000.021).
Referências
DUARTE CA, CASTRO MVM de Cirurgia Periodontal: Pré Protética, Estética e Peri-implantar, 4ª ed.São Paulo: Ed.Santos, 2015 WOLF HF. HASSEL TM Manual de Periodontia: fundamentos, diagnóstico, prevenção e tratamento, Ed. Porto Alegre: Artmed, 2008
CARRANZA JÚNIOR FA, NEWMAN MG Periodontia Clínica. 8ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1997. LINDHE J, KARRING T, LANG NP, MOLERI AB. Tratado de Periodontia Clinica e Implantologia Oral, 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
PREVENÇÃO
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prevenção
Atividade educativa
em odontologia para
Evento restrito a pacientes com
pais e/ou cuidadores
87.000.016 ASAI 35.00 Não Não Não Não Não Não Não Não Sim Não Não Não Sim Não Não Não necessidades especiais. Não é pago com o 6 meses 1
de pacientes com
evento 90.000.031.
necessidades
especiais
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prótese Dentária
Conserto em prótese
parcial removível (em Protocolo de Protocolo de
85.400.033 AS ou AI 173,71 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não Para prótese parcial removível a grampo. 12 meses 1
consultório e em fotografias fotografias*
laboratório)
Conserto em prótese
Protocolo de Protocolo de
85.400.050 total (em consultório e AS ou AI 173,71 sim Não Não Não sim Não Não Não Sim Foto Foto* Não Sim Não Para prótese total. 12 meses 1
33
fotografias fotografias*
em laboratório)
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prótese Dentária
fotografias*
tratamento: o profissional poderá optar por
tomadas radiográficas ou fotográficas, de
acordo com seu julgamento clínico do caso.
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prótese Dentária
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prótese Dentária
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Prótese Dentária
RX* +
Restauração em RX + protocolo
85.400.513 Dente 1.053,46 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
cerâmica pura - inlay de fotografias
fotografias*
RX* +
Restauração em RX + protocolo
85.400.521 Dente 1.053,46 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
cerâmica pura - onlay de fotografias
fotografias*
RX* +
Restauração em RX + protocolo Contraindicados para dentes com núcleo
85.400.548 Dente 829,56 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
cerômero - inlay de fotografias metálico fundido e/ou destruição coronária
fotografias*
extensa. Imagens pós-tratamento: o
profissional poderá optar por tomadas
RX* +
Restauração em RX + protocolo radiográficas ou fotográficas de acordo com
85.400.530 Dente 829,56 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
cerômero - onlay de fotografias seu julgamento clínico do caso.
fotografias*
RX* +
Restauração em RX + protocolo
85.100.170 Dente 692,31 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
resina (indireta) - Inlay de fotografias
fotografias*
Restauração em RX* +
RX + protocolo
85.400.238 resina (indireta) - Dente 692,31 Sim Não RX** Foto Sim RX RX* Foto Sim RX RX* Foto Sim protocolo de Foto 60 meses 6
de fotografias
onlay fotografias*
Referências
BARATIERI, L.N.; MONTEIRO JR,S. ; MELO ET AL,T.S.; ODONTOLOGIA RESTAURADORA, Fundamentos & Tecnicas, Vol 1, ed Santos; 2010 DI FIORE, S.R. ; DI FIORE, M.A. ; DI FIORE, A.P; ATLAS DE PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL, Princípios Biomecânicos, Bioprotéticos e de Oclusão, Ed Santos
PERGORARO, L.F.; DO VALLE, A.L. ; DE ARAUJO, C.R.P.; BONFANTE, G. ; CONTI, P.C.R. ; PRÓTESE FIXA , Bases para o planejamento em FRADEANI, M. ; BARDUCCI, G.; REABILITAÇÃO ESTÉTICA EM PRÓTESE FIXA, Tratamento protético, Vol 2 , Ed quintessence; 2009
reabilitação Oral, ed.Artes Medicas; 2013 SHILLINGBURG, H.T. JR; HOBO,S. ; WHITSETT, L>D. ; JACOBI, R. ; BRACKETT, S. E. ; FUNDAMENTOS DE PRÓTESE FIXA, Ed quintessence; 2007
MARTINS ANDRE, L.F., ATLAS DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES , Cone Morse, Ed Santos
CORREA, G.A. PRÓTESE TOTAL , Passo a Passo, ed Santos; 2005
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Rol da ANS
Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse Documentação para repasse
Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação Pré aprovação
(composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário) (composição do prontuário)
Radiologia