UNNA

fevereiro/2023

ORTODONTIA
regras específicas
índice

UNNA

1 Apresentação

2 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal

2 Atendimento em Ortodontia via Portal Rede UNNA OdontoPrev

8 Realização de Tratamento Ortodôntico – Orientações Especiais

10 Recurso de Glosa

10 Reanálise do Prazo Liberado

11 Solicitação de Documentação Ortodôntica

14 Tabela de Procedimentos Ortodônticos

APRESENTAÇão

UNNA

Prezado Credenciado,

A Rede UNNA OdontoPrev é uma rede credenciada diferenciada, formada pelos

melhores cirurgiões-dentistas do Brasil. O sucesso dessa inovação depende da
competência de profissionais como você, que valorizam a saúde e o bem-estar dos
beneficiários, oferecendo serviços da mais alta qualidade.

Por acreditar que nossos valores são compartilhados e por confiar em nossa parce-
ria, agradecemos e o parabenizamos por fazer parte de nossa rede. Para nós, é
muito importante que você esteja neste grupo.

Para facilitar seu acesso a todas as informações sobre a Rede UNNA OdontoPrev
de maneira organizada, elaboramos os manuais do credenciado.

O manual de regras gerais contém todas as orientações, informações, planos e

coberturas comuns a todas as especialidades.

O manual de Ortodontia, que você está recebendo, é complementar ao manual de

regras gerais e contém orientações específicas para atendimento aos procedimen-
tos dessa especialidade.

Os manuais Rede UNNA OdontoPrev são parte integrante de seu contrato de

credenciamento.

Leia-os com atenção e conheça as facilidades que oferecemos a você.

Diretoria Clínico-Operacional
Rede UNNA OdontoPrev

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GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE BUCAL

Para elaborar o modelo de atendimento da Rede UNNA OdontoPrev, um seleto grupo de profissionais de nossa rede creden-
ciada, professores de importantes instituições de ensino e pesquisa, estiveram reunidos com integrantes do Grupo Odonto-
Prev.

Baseado em diretrizes científicas atuais (nacionais e internacionais), o modelo permite o perfeito alinhamento das melhores
práticas em odontologia aos princípios de gestão da qualidade em saúde bucal. O resultado desse trabalho assegurou signifi-
cativos ganhos aos envolvidos.

O modelo adotado pela Rede UNNA OdontoPrev disponibiliza ao beneficiário seu histórico clínico on-line (prontuário virtual),
acessível em qualquer parte do Brasil ou do mundo por meio de senha pessoal, garantindo a privacidade e o princípio do sigilo
profissional.

Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções ao longo dos anos, com
documentos e imagens, de maneira centralizada e segura. É uma poderosa ferramenta para o cirurgião-dentista que contribui
continuamente para o bem-estar futuro do beneficiário.

Dessa forma, reforçamos nosso compromisso em aproximar a sociedade da boa odontologia, agregando valor a essa relação
por meio da excelência de serviços prestados.

1 ATENDIMENTO EM ORTODONTIA

Quando o tratamento ortodôntico for coberto pelo plano do beneficiário, é necessário cumprir as seguintes etapas
operacionais:

• Verificar a elegibilidade e obter a senha de atendimento para realização da consulta inicial de ortodontia.
Nesse momento, solicitar a documentação ortodôntica para o beneficiário. Solicitar através da Solicitação
de Exames Online (item 5 descrito na página 12 deste manual).

• Solicitar a pré-aprovação do tratamento. O tratamento só deverá ser iniciado após a aprovação da Guia
Inicial.

Para solicitar a pré-aprovação do tratamento, preencher os campos da Guia Inicial de Ortodontia via portal,
anexar as imagens necessárias e enviar a guia. O Termo de Consentimento Esclarecido dever ser impres-
so, assinado pelo beneficiário, fotografado e incluído pelo portal ou APP junto com a documentação neces-
sária para o inicio do tratamento ortodôntico.

1.1 Atendimento em Ortodontia via Portal Rede UNNA OdontoPrev

O portal Rede UNNA OdontoPrev foi desenvolvido com o objetivo de facilitar todas as rotinas para o atendimento
em seu consultório. Conheça algumas vantagens:

• Maior agilidade e rapidez na liberação de senhas (veja menu "Tutorial" em www.re-

deunna.com.br).
BENEFÍCIOS E
• Preenchimento e validação automática de campos, reduzindo o risco de rasuras
VANTAGENS e/ou preenchimento incompleto/incorreto.
DIRETAS AO • Informações imediatas sobre carência, coparticipação, eventos monitorados, etc.
UTILIZAR O • Utilização das imagens do prontuário do beneficiário, lembrando que as documen-
tações ortodônticas para finalidade de pré aprovação tem validade de 06 meses.
PORTAL REDE
• Envio das imagens via portal ou aplicativo Rede UNNA OdontoPrev.
UNNA • Consulta do retorno da pré-aprovação via portal.
• Pré-aprovação em até 5 dias úteis após o recebimento dos dados.

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1.1.1 Preenchimento da Guia Inicial via Portal

O tratamento ortodôntico necessita de um adequado preparo de boca prévio, que pode incluir tratamento restaurador,
endodôntico, periodontal, cirúrgico, entre outros. Sua realização e acompanhamento são de inteira responsabilidade do
cirurgião-dentista.
Para preencher a Guia Inicial de Ortodontia, siga essas orientações:
• Após o preenchimento dos dados iniciais (liberação de senha), a Guia Inicial de Ortodontia será exibida.
• No campo 31 - Código do Procedimento, preencha os códigos de todos os aparelhos que serão utilizados durante o
tratamento. É fundamental que o código do aparelho seja preenchido na Guia Inicial para análise e aprovação do
tratamento.
No campo 49 - Observações, você pode informar as particularidades do caso para que a análise do plano de tratamento
seja realizada. Os itens abaixo devem ser obrigatoriamente preenchidos:
• Informações complementares de Ortodontia
• Análise radiográfica
• Planejamento ortodôntico
Os campos R30 (Queixa do paciente) e R31 (Objetivo e Plano de Tratamento Detalhado) devem ser preenchidos com o
máximo de informações possível, detalhando a queixa do paciente, a mecânica utilizada, aparelhos, dispositivos
ortodônticos, ancoragem, etc.

Para consultar o status de autorização, acesse o portal Rede UNNA e clique no menu “Solicitação de
Status de Autorização (Visualizar Tratamento)”. A consulta pode ser realizada utilizando o numero da
GTO, CPF ou número da carteirinha.
Caso a Guia Inicial de Ortodontia retorne com status “N” (não autorizado) verifique o motivo no campo
49 - Observações. Para enviar esclarecimentos, documentos, informações, etc, acesse e preencha o
campo “Justificativa Técnica” ao final da Guia Inicial, Para enviar a justificativa técnica clique em
“Responder Justificativa Técnica/Documentação”.
Lembramos que a Guia poderá ser consultada a qualquer momento utilizando este mesmo caminho.

1.1.2 Envio de Documentação via Portal

Anexe a documentação necessária (panorâmica e telerradiografia recentes – até 6 meses, traçado e medidas
cefalométricas), clicando em “Enviar Imagens” ou utilizando o APP Rede UNNA OdontoPrev.
Toda documentação realizada em clínicas radiológicas credenciadas é encaminhada de forma digital para a
OdontoPrev, podendo ser consultada pelo credenciado através da opção Arquivo digital - Imagens dos tratamentos no
portal Rede UNNA OdontoPrev.
Para tratamento de pacientes com perda óssea, reabsorção radicular ou casos cirúrgicos, consulte o item 1.1.4 deste
manual.
Confirme a operação para que o sistema registre essas informações, clicando no ícone “Enviar Guia”, no topo da guia.
Problemas mais comuns, que impossibilitam a análise da Guia Inicial:
• Falta de documentação: panorâmica, telerradiografia, traçado e medidas cefalométricas realizadas em data anterior até
6 meses.

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• Falta de documentação complementar nos casos especiais: tratamento de pacientes com perda óssea, reabsorção
radicular ou tratamento cirúrgico-ortodôntico.
• Radiografias ilegíveis: radiografias escuras, sem transparência ou de baixa resolução.
• Falta de informações no campo R31: o objetivo e plano de tratamento detalhado.
• Guia Inicial com preenchimento incorreto e/ou incompleto.
• Divergência entre o diagnóstico (informações clínicas, radiográficas e cefalométricas) e o plano de tratamento
proposto.

1.1.3 Casos Especiais

Há algumas situações clínicas que necessitam de documentação complementar. Veja a seguir:

Quando o beneficiário apresentar perda óssea igual ou maior que a metade do

TRATAMENTO
comprimento radicular, é necessário encaminhá-lo para uma avaliação
DE PACIENTE
periodontal. O parecer favorável do avaliador não isenta o ortodontista da
COM PERDA
condução do tratamento. Este parecer deve também ser encaminhado digitali-
ÓSSEA zado, via portal, para avaliação.

Enviar um Termo de Ciência assinado pelo beneficiário ou responsável legal

(se o paciente legalmente for incapaz ou semi-incapaz), dando ciência da
TRATAMENTO condição radicular inicial do tratamento ortodôntico, e radiografia(s) periapi-
DE PACIENTE COM cal(is) inicial(is) da região. Este encaminhamento deve ser feito através do
REABSORÇÃO Portal ou do APP Rede UNNA OdontoPrev
RADICULAR Recomendamos realizar controle radiográfico a cada 3 (três) meses, que
poderá ser solicitado para acompanhamento pelo Departamento de Gestão
de Qualidade.

Quando o tratamento for realizado com complementação cirúrgica, o plano de

tratamento deve contemplar todas as fases previstas, inclusive o planejamento
TRATAMENTO cirúrgico, realizado pelo cirurgião bucomaxilofacial.
CIRÚRGICO- Nesses casos, anexar Termo de Consentimento Cirúrgico-Ortodôntico, dispo-
ORTODÔNTICO nível no portal Rede UNNA OdontoPrev em “BIBLIOTECA - DOWNLOAD,
TERMOS/MANUAIS/TUTORIAIS" e fotos intrabucais e extrabucais via portal
ou APP Rede UNNA OdontoPrev.

Além dos casos citados, o Departamento de Gestão de Qualidade se resguarda o direito de solicitar
documentação complementar para avaliação e acompanhamento do tratamento em qualquer fase.

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1.1.4 Preenchimento da 4ª Via da Guia Inicial (Descritivo de Procedimentos Realizados)

A Guia Descritivo de Procedimentos Realizados (4ª via) da Guia Inicial de Ortodontia, que também está disponível no portal
Rede UNNA OdontoPrev, acessível à partir da visualização da GTO de ortodontia na barra opção IMPRIMIR QUARTA VIA,
deve ser obrigatoriamente preenchida e permanecer em poder do cirurgião-dentista, que enviará a cópia só quando da conclu-
são ou prorrogação do prazo do tratamento.
O preenchimento deve ser realizado a caneta, com data, procedimento realizado por extenso e assinatura do beneficiário a
cada consulta realizada.
Todos os procedimentos devem ser anotados com data desde o início do tratamento.
Recomendamos que sejam repassadas orientações sobre quebra/perda de bráquetes ou aparelhos, higiene oral e/ou colabo-
ração no tratamento do beneficiário. Quando este for legalmente incapaz ou semi-incapaz, deve-se orientar o responsável
legal.

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1.1.5 Manutenção Ortodôntica

A partir da data da aprovação do tratamento ortodôntico (Guia Inicial), você poderá inciar o tratamento.
Para liberações de senha, utilize o portal Rede UNNA OdontoPrev para agilizar a troca de informações.
Encaminhe mensalmente a Guia de Manutenção Ortodôntica devidamente preenchida, assinada e
com senha liberada, desde que o paciente passe em atendimento.
Para as manutenções ortodônticas foi desenvolvido um recurso no APP Rede UNNA OdontoPrev que
permite coletar as assinaturas digitais de pacientes e dentistas, além do envio dessas GTOS para
pagamento. Não será mais necessária a impressão da GTO.
Para utilizar esta ferramenta , após a etapa de liberação de senha pelo portal e aprovação do tratamen-
to, você deverá clicar no botão “assinar” no canto superior direito e capturar as assinaturas por meio do
APP, conforme imagem ao lado:

Para conhecer a GTO DIGITAL via APP de forma fácil é rápida,

basta acessar o menu Tutorial em: www.redeunna.com.br.

Liberação de senha de Manutenção Ortodôntica via portal Rede UNNA OdontoPrev

Para liberar a senha de manutenção acesse o menu "Solicitar Autorização (iniciar atendimento)". Selecione a especialidade de
ortodontia e o tipo da guia - Guia de manutenção de ortodontia. Após, inserir o telefone do beneficiário e o CPF ou código do
beneficiário (número da carteirinha) e clique em consultar. Os dados do beneficiário serão exibidos na tela, verifique se estão
corretos e clique em selecionar e após em confirmar. Neste momento serão informadas as carências e eventos monitorados,
se houverem.

Favor não esquecer de inserir o telefone celular atualizado do beneficiário.

Lembre-se também que uma senha liberada em um mês não pode ser utilizada no mês seguinte.

Assim que a senha for gerada, inclua o código da manutenção que será realizada (86.000.357 - manutenção de aparelho fixo
ou 86.000.365 - manutenção de aparelho ortopédico ou 86.000.373 -manutenção de aparelho removível). Atente-se para o
prazo de validade da guia.
As guias de Manutenção Ortodôntica encaminhadas para pagamento de repasse nos meses em que não constar descrição
de tratamento realizado na 4ª via da Guia Inicial (Descritivo de Procedimentos Realizados) são passíveis de estorno e reavalia-
ção da manutenção do credenciado na rede. Essa orientação também é válida nos casos em que não houver a assinatura do
beneficiário ao lado do procedimento realizado.

1.1.6 Envio para Pagamento de Repasse

Para as manutenções ortodônticas foi desenvolvido um recurso no APP Rede UNNA OdontoPrev que permite coletar as
assinaturas digitais de pacientes e dentistas, além do envio dessas GTOS para pagamento. Para utilizar esta ferramenta, após
a etapa de aprovação do tratamento e liberação de senha da manutenção ortodôntica pelo portal você deverá clicar no botão
“assinar” no canto superior direito e capturar as assinaturas por meio do APP.
Após esta etapa, as GTO’s enviadas ficam disponíveis no APP Rede UNNA.
No APP, selecione a opção ASSINAR GTO para iniciar o processo de assinatura da GTO.
Serão habilitadas as opções de assinatura conforme descrito abaixo:
• ASSINATURA BENEFICIÁRIO – constam todas as guias disponíveis para assinatura do beneficiário. No momento da
assinatura, solicite que o beneficiário informe o número do celular atualizado.

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• ASSINATURA DENTISTA – constam as guias que já foram assinadas pelo beneficiário e estão disponíveis para assinatura do
dentista. Esta assinatura poder ser realizada em cada GTO ou em lote.
• PRONTAS PARA ENVIO – constam as guias que já foram assinadas pelo beneficiário e pelo dentista e estão prontas para o envio.
Sugerimos o envio ao final de cada atendimento.
• GTOS / IMAGENS ENVIADAS – constam as guias que já foram encaminhadas para o processo de análise da gestão de qualidade
OdontoPrev.

1.2 Preenchimento do Termo de Consentimento Esclarecido

Preencha o termo a caneta.

• Esclareça adequadamente a finalidade do termo antes de solicitar a assinatura do
Orientações beneficiário ou do responsável legal, se o paciente for legalmente incapaz ou semi-in-
Importantes: capaz. O Termo deve ser impresso, assinado, fotografado e inserido via APP na GUIA
DE INICIO DE TRATAMENTO ORTODONTICO, junto com a documentação necessá-
ria para aprovação de tratamento.

1a Via Branca - null

null
2a. Via Amarela - Cópia do CD
3a. Termo de Compromisso
Termo de Consentimento Esclarecido
4a. Vi Branca - Cópia do CD

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal 4 - Data de Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 2. Nº da Guia no Prestador 7 - Nº da Guia atribuído pela Operadora
05/10/2020
Dados do Beneficiário
* 0000000000*
8 - Número da carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Validade da Carteira 12 - Cartão Nacional de Saúde

00000000 Integral CORD ODONTOPREV SERVICOS 0000000000000000

13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do títular do plano 16 - Atendimento a RN

N
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
17-Nome do Profissional Solicitante 18-Número do CRO 19-UF 20 - Código CBO

Nome do Proficional 1 MG
21 - Código na Operadora/CNPJ/CPF 22-Nome do Contrato Executante 23-Número no CRO 24-UF 25-Código CNES

Código na operadora 1 SP 000000000

26-Nome do Profissional Executante 27-Número do CRO 28-UF 29-Código CBOS

Nome do Proficional Executante 1 MG

ORTODONTIA - TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Tratamento Ortodôntico Coberto
Declaro, sob as penas da lei, estar ciente que:
1. O(A) Dr.(Dra.) __________________________, credenciado null para atendimento em Ortodontia sob o código ____________, é responsável pelo meu tratamento ortodôntico.

2. Declaro estar ciente e de acordo com o plano de tratamento que me foi explicado verbalmente pelo profissional citado neste termo.

3. A periodicidade para consultas, nas quais comprometo-me a comparecer é _________ durante o tratamento ativo, e ________ no período de contenção.

4. O primeiro aparelho ortodôntico – removível ou fixo – não será cobrado, desde que sejam efetivamente realizadas as 5 (cinco) primeiras consultas de manutenção mensais, a partir de
________.

5. Se houver perda ou quebra por uso indevido, de aparelhos removíveis ou funcionais, ou do aparelho de contenção, o novo aparelho será pago por mim, no valor acordado
previamente com o dentista.

6. Se houver perda ou queda de qualquer peça do aparelho fixo (bandas, bráquetes metálicos ou fibra) por alimentação incorreta ou uso indevido, poderá ser cobrado 25% (vinte e
cinco por cento) do valor da manutenção mensal, a cada três peças.

7. É considerado abandono de tratamento a ausência a 3 (três) manutenções mensais consecutivas (90 dias), sem justificativa em ocorrência.

8. Eventuais problemas ou riscos decorrentes de ausências ou abandono do meu tratamento é de minha única e exclusiva responsabilidade. Estou ciente de que poderão ocorrer danos
à minha saúde bucal caso a manutenção do aparelho e comparecimento nos prazos e periodicidade estabelecidos neste termo não sejam observados.

____________________________________________ _______________________________________________________
________________________________,_______ de ______________________ de 20___ Paciente / Responsável Legal Cirugião-Dentista Responsável

(Documento de Identificação) RG CRO

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2 REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO – ORIENTAÇÕES ESPECIAIS

Consideradas as características do próprio tratamento ortodôntico, existem algumas orientações importantes que
devem ser observadas pelo cirurgião-dentista.

Serão pagas consultas mensais de manutenção no prazo autorizado no Início

PAGAMENTO DE do Tratamento Ortodôntico. Para cada mês deve-se abrir nova GTO de manu-
REPASSE DAS tenção, liberar senha de atendimento, preencher a guia (informar o evento TUSS
MANUTENÇÕES
correspondente e sua descrição) e enviar para pagamento via APP. As guias de
MENSAIS
manutenção liberadas no mês devem ser utilizadas dentro do mesmo mês,
(CÓDIGO TUSS perdendo a validade no mês subsequente. É importante que as guias sejam
86.000.357, 86.000.365 encaminhadas para pagamento até o ultimo dia do mês da liberação da senha.
e 86.000.373) Caso o beneficiário não realize a manutenção daquele mês, haverá necessida-
de de abertura de nova senha no mês em que ele retomar o tratamento.

Verificar se o plano que consta na nova carteirinha possui cobertura para

TROCA DE ortodontia. Em caso positivo, liberar a senha para manutenção no novo número
CARTEIRINHA DO da carteirinha e informar o número da Guia Inicial aprovada no campo 49 –
BENEFICIÁRIO Observações da GTO, informando que houve troca de carteirinha e que a
aprovação do tratamento está na GTO Inicial.

Removível – Quando ocorrer perda ou quebra por uso indevido de aparelhos

removíveis ou funcionais, o novo aparelho deve ser cobrado do beneficiário.
Fixo – Se houver perda ou queda de qualquer peça do aparelho fixo (bandas,
SUBSTITUIÇÃO bráquetes metálicos) por alimentação incorreta ou uso indevido, podem ser
OU REPOSIÇÃO
DE APARELHOS cobrados 25% (vinte e cinco por cento) do valor da manutenção mensal, a cada
três peças.
Em caso de bráquetes estéticos (não cobertos), devem ser estabelecidos
previamente os valores em concordância com o beneficiário.

COBRANÇA DE
APARELHOS DE
O primeiro aparelho ortodôntico, removível ou fixo, não sera cobrado indepen-
BENEFICIÁRIOS
dente da cobertura do tratamento ortodôntico no plano contratado, desde que
(INDEPENDENTE
sejam efetivamente realizadas as cinco primeiras manutenções mensais.
DA COBERTURA
CONTRATADA)

PAGAMENTO DAS
CONSULTAS DE Após o prazo liberado para tratamento, serão pagas 4 (quatro) consultas de
CONTENÇÃO contenção, trimestrais ou não. Caso a cobrança seja trimestral, o primeiro
(CÓDIGO TUSS trimestre é contado a partir da última manutenção enviada.
86.000.373)

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Na finalização do tratamento (alta do paciente), deve ser informada no

campo 49 – Observações da GTO a finalização do tratamento, juntamente
com a última manutenção de contenção. Recomendamos a solicitação de
FINALIZAÇÃO DO documentação ortodôntica final para registro da conclusão do tratamento.
TRATAMENTO Você pode anexar a documentação final ao prontuário do paciente via
ORTODÔNTICO
portal Rede UNNA OdontoPrev por meio da funcionalidade “Enviar
Imagens”, anexando-as à última manutenção de contenção. Sugerimos
o uso da documentação ortodôntica de controle para essa finalidade
(00.900.006).

Sugerimos registrar adequadamente a desistência do tratamento,

orientando o paciente sobre os riscos possíveis ao interromper um
tratamento ortodôntico incompleto. O registro pode ser feito por meio
de termo assinado pelo beneficiário ou responsável legal (paciente
legalmente incapaz ou semi-incapaz), constando:
• Identificação do beneficiário, com nome completo, código do
beneficiário, CPF e RG.
DESISTÊNCIA DO • Número da Guia Inicial para tratamento.
TRATAMENTO
• Texto esclarecendo riscos e complicações possíveis, bem como
ciência de que o tratamento encontra-se inacabado. Deve constar
nesse termo a data da desistência.
• Recomendamos a solicitação de radiografia panorâmica e
telerradiografia para registro da situação bucal na data da desistência.
Esta documentação deve ser digitalizada e encaminhada à Odonto-
Prev através do portal ou APP Rede UNNA OdontoPrev.

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2.1 - Transferência de tratamento ortodôntico

Caso haja necessidade de transferir o tratamento ortodôntico já iniciado, siga as orientações da tabela abaixo.

Mudança de Dentista Como? Orientação

Transferência de tratamento na
mesma clínica* (Pessoa Jurídica),
para outro dentista.
*Cirurgião-dentista responsável
pelo tratamento diferente, mas o
responsável técnico da clínica
permanece o mesmo.
Paciente passa a ser atendido por outro
dentista, na mesma clínica. O credencia-
do deverá entrar em contato com o
disque ou entrar no Portal Rede UNNA
OdontoPrev para registrar ocorrência.
Assunto: Registro no Prontuário do
Associado.
Ocorrência: Transferência. Dentista-orto.
Obrigatório Enviar novo Termo de Consentimento
assinado pelo paciente e dentista, na primeira
manutenção liberada para o novo dentista.
Anotar o número da ocorrência de Registro no
campo 49 – Observações da GTO.
O prazo de tratamento permanecerá o mesmo.

Mudança de código do credencia-
do** (PF – PJ ou vice-versa) não
há mudança de dentista – Mesmo
endereço/endereço diferente
** Mantendo-se o mesmo
Cirurgião-dentista responsável
pelo tratamento e o responsável
técnico da clínica permanece o
mesmo.
Paciente continuará o atendimento com o
mesmo dentista. O credenciado deverá
entrar em contato com o disque ou entrar
no Portal Rede UNNA OdontoPrev para
registrar ocorrência.
Assunto: Registro no Prontuário do
Associado.
Ocorrência: Transferência. Dentista-orto.
Obrigatório Enviar novo Termo de Consentimento
assinado pelo paciente e dentista, na primeira
manutenção liberada para o novo dentista.
Não há necessidade de enviar documentação nova.
Anotar o número da ocorrência de Registro no
campo 49 – Observações da GTO.
O prazo de tratamento permanecerá o mesmo.

Em consultórios ou clínicas
diferentes. ***
***Cirurgião-dentista responsável
pelo tratamento e o responsável
técnico da clínica são diferentes
Ou o cirurgião-dentista responsá-
vel pelo tratamento é o mesmo e
o responsável técnico da clínica é
diferente.
Paciente passa a ser atendido por outro
dentista em outro consultório ou clínica.
Estes casos são considerados como
NOVO TRATAMENTO, sendo assim
não é necessária abertura de ocorrência.
Obrigatório enviar o caso para Pré-Aprovação como
novo tratamento, seguindo os critérios deste Manual.
Sugerimos obter nova documentação, para registro
da situação atual do beneficiário. Caso o dentista
opte por não realizar nova documentação, em
caráter de exceção aceitaremos documentação até
12 meses da realização.
Informar no campo 49 (observações da GTO) que
se trata de mudança de dentista.

3 RECURSO DE GLOSA

É um processo para você recorrer de glosas que, consequentemente, geraram diferenças em seu repasse e que
ocorreram por descumprimento de regras administrativa, tais como pendência de pré-aprovação ou encerramento
do prazo de pré-aprovação. Estas glosas de aplicam apenas às manutenções ortodônticas mensais.
Caso deseje recorrer de glosas por descumprimento de regras administrativas, você terá as opções de recurso de
glosa via portal item PADRÃO TISS - ITEM RECURSO DE GLOSA.

4 REANÁLISE DO PRAZO LIBERADO

Quando houver necessidade de prorrogação do prazo aprovado na Guia Inicial de Ortodontia, o credenciado deverá
solicitar a prorrogação 3 (três) meses antes do término do prazo. O tipo de documentação ortodôntica necessária
para solicitação de prorrogação varia de acordo com o tempo necessário para finalização do tratamento. De acordo
com o quadro a seguir:

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Documentação necessária para análise de prorrogação de prazo

Prazo solicitado para prorrogação Documentação necessária

4 a 6 meses Cópia da Guia Descritivo de Procedimentos Realizados (4ª via).

7 a 12 meses Documentação ortodôntica DE CONTROLE + cópia da Guia Descritivo

de Procedimentos Realizados (4ª via).

Documentação ortodôntica COMPLETA + cópia da Guia Descritivo de

Superior a 12 meses
Procedimentos Realizados (4ª via).

4.1 Reanálise de Prazo via Portal

Acessar no portal Rede UNNA Odontoprev o link Reanálise de Prazo Ortodontia. Preencher os dados solicitados e
clicar em Enviar GUIA. Se for necessário enviar imagens, utilizar a funcionalidade Enviar Imagem. É possível utilizar a
documentação ortodôntica já enviada pela clínica radiológica que realizou os exames. A consulta destes exames está
disponível no mesmo portal, no link Imagens dos Tratamentos.

O prazo para resposta é de até 20 dias úteis (a contar da data da solicitação).

5 SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA

O beneficiário que possui cobertura para a especialidade de Ortodontia tem à disposição os seguintes pacotes
de documentação ortodôntica, que poderão ser solicitados às clínicas radiológicas:

código descrição do evento

Documentação ortodôntica básica: radiografia panorâmica básica, tele com

00.900.002 traçado e modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta.

Documentação ortodôntica completa: radiografia panorâmica básica, tele com

00.900.003 traçado e modelos ortodônticos, fotos ou slides, estudo do espaço nasofaríngeo,
análise cefalométrica extra e discrepância e modelos.

Documentação ortodôntica especial: documentação ortodôntica completa mais

00.900.004 tele frontal, traçado frontal e análise de erupção de terceiros molares.

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Documentação ortodôntico-ortopédica: panorâmica, telerradiografia, análise

e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de
00.900.005 modelos, caixa para modelos, pasta, mão e punho (índice carpal), fotos
(2 extrabucais, 3 intrabucais, perfil e lateralidade) ou slides (máximo 9).

Documentação ortodôntica de controle: panorâmica com 5 fotos (2 extrabucais,

00.900.006 3 intrabucais).

Solicitação de Exames On-line (SOL)

Essa é a forma de solicitação de exames às clínicas radiológicas, dispensando os pedidos em papel. Sendo
que, qualquer radiológica credenciada, à escolha do paciente, poderá receber o seu pedido on-line.
A Solicitação de Exames on-line está disponível no link superior da Guia de Tratamento Odontológico. Para
solicitação de exames extra-orais, clique no botão “Solicitação de Exames”.

Lembramos que:
• Exames de imagens intrabucais devem ser realizados no próprio consultório.
• Exames extrabucais podem ser solicitados para realização em clínicas radiológicas, seguindo as regras
vigentes, quando indicados e justificados pela hipótese de diagnóstico relacionada à sua área de atuação ou
especialidade.

• É permitida a solicitação de levantamento periapical nos casos indicados, especialmente para

adultos com perda óssea e necessidade de análise periodontal.
• Os modelos de trabalho devem ser realizados no próprio consultório.

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2
tabela de procedimentos

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A seguir apresentamos a Tabela de Procedimentos, onde

são encontrados todos os eventos e considerações
importantes para o atendimento a nossos beneficiários.

Essa tabela também está disponível no portal Rede

UNNA (www.redeunna.com.br).

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 UNNA

TABELA DE PROCEDIMENTOS ORTODÔNTICOS

A Tabela de Procedimentos é um importante material de orientação para que você possa realizar os principais
eventos dos planos comercializados pelo Grupo OdontoPrev. Porém, antes de iniciar o tratamento,
recomendamos verificar a cobertura e demais características do plano do beneficiário. Para isso, basta utilizar
a tabela de planos e coberturas disponível no manual de regras gerais, portal Rede UNNA
OdontoPrev (www.redeunna.com.br).

ORTODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1. A pré-aprovação da guia de início de tratamento é obrigatória para início de tratamento.
2. São de total responsabilidade do credenciado o preenchimento da GTO e a confiabilidade das informações
nela contidas, que deverão ser conferidas antes de serem enviadas à operadora. Guias com preenchimento
incompleto e/ou incorreto não poderão ser analisadas.
3. Serão pagas consultas mensais de manutenção no prazo autorizado no início do tratamento ortodôntico. Para
cada mês, deve-se abrir nova guia de manutenção ortodôntica, liberar senha de atendimento, preencher a guia
(informar o evento TUSS 86.000.357, 86.000.365 ou 86.000.373 e sua descrição) e enviar para pagamento de
repasse.
Caso não haja solicitação de prorrogação de tratamento ou observações na Guia Inicial, ao final do prazo
aprovado serão pagas as 4 (quatro) manutenções de contenção e o tratamento será considerado finalizado.

O contrato firmado entre a OdontoPrev e o cirurgião-dentista estabelece que o valor

dos aparelhos, que compõem o tratamento ortodôntico completo do beneficiário,
está incluído no valor total do tratamento.

código descrição do evento QDE UO

86.000.357 Manutenção de aparelho ortodôntico – aparelho fixo 307,70

86.000.365 Manutenção de aparelho ortodôntico – aparelho ortopédico 307,70
86.000.373 Manutenção de aparelho ortodôntico – aparelho removível 307,70
00.000.014 Estudo e planejamento ortodôntico 29,16

ortodontia
86.000.055 Aparelho extrabucal
86.000.063 Aparelho ortodôntico fixo estético
86.000.080 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial
86.000.098 Aparelho ortodôntico fixo metálico
86.000.110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
86.000.128 Aparelho removível com alças Bionator invertidas ou de Escheler
86.000.144 Arco lingual
86.000.152 Barra transpalatina fixa
86.000.160 Barra transpalatina removível
86.000.195 Botão de Nance
86.000.209 Contenção fixa – por arcada
86.000.225 Disjuntor palatino – Hirax
86.000.233 Disjuntor palatino – MacNamara
86.000.241 Distalizador com mola nitinol

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 UNNA

código descrição do evento

ortodontia
86.000.250 Distalizador de Hilgers
86.000.268 Distalizador Distal Jet
86.000.276 Distalizador Pêndulo/Pendex
86.000.284 Distalizador tipo Jones Jig
86.000.306 Gianelly
86.000.314 Grade palatina fixa
86.000.322 Grade palatina removível
86.000.390 Mentoneira
86.000.454 Placa de distalização de molares
86.000.462 Placa de Hawley
86.000.470 Placa de Hawley – com torno expansor
86.000.489 Placa de mordida ortodôntica
86.000.500 Placa de verticalização de caninos
86.000.527 Placa encapsulada de Maurício
86.000.535 Placa lábio-ativa
85.400.270 Placa oclusal resiliente
86.000.543 Plano anterior fixo
86.000.551 Plano inclinado
86.000.560 Quadrihélice
00.000.065 Recuperador de espaço

ortopedia funcional dos maxilares

86.000.020 Aparelho de Klammt
86.000.047 Aparelho de Thurow
86.000.136 APM – aparelho de protração mandibular
86.000.179 Bionator de Balters
86.000.187 Blocos geminados de Clark – twinblock
86.000.330 Herbst encapsulado
86.000.381 Máscara facial – Delaire e Tração Reversa
86.000.403 Modelador elástico de Bimler
86.000.411 Monobloco
86.000.438 Pistas diretas de Planas – superior e inferior
86.000.446 Pistas indiretas de Planas
86.000.519 Placa dupla de Sanders
86.000.578 Regulador de função de Frankel
86.000.586 Simões Network
Convencional

86.000.594 Splinter
Observação: caso não encontre o código específico da aparatologia, opte por um código de aparelho com
função similar e informe na observação da GTO inicial.
Referências
YAÑEZ, E.E.R.; WHITE,,l.W..Ortodontia Contemporânea. 2ed. AMOLCA, 2018. PROFFIT, W.R..Ortodontia Contemporânea. São Paulo: Pancast. 1988.
MOYERS, R.E..Ortodontia. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan ,1988. ARAUJO,M.G.M..Ortodontia para clínicos. 4 ed.São Paulo:Editora Santos.1988.
INTERLANDI,S.. Ortodontia Bases para a iniciação. 4 ed. São Paulo: Artes LINO, A.P..Ortodontia Preventiva Básica. 2 ed.. São Paulo:Artes Médicas. 1994.
Médicas. 1999.

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www.redeunna.com.br

OdontoPrev – CRO/SP nº 2728 | RT: J. M. Benozatti – CRO/SP nº 19009

Rede Dental – CRO/MG nº 1221
| RT: S.D.Giarola – CRO/MG nº 9245