Versão 2 - Janeiro/2023

IMPLANTODONTIA
regras específicas
índice

1 Apresentação
2 Gestão da Qualidade em Saúde Bucal
2 Orientações Importantes para o Credenciado em Implantodontia
3 Regras Específicas de Implantodontia
3 Atendimento em Implantodontia
8 Recurso de Glosa

9 Tabela de Procedimentos Odontológicos

UNNA
APRESENTAÇÃO
Prezado Credenciado,

A Rede UNNA OdontoPrev é uma rede credenciada diferenciada, formada pelos

melhores cirurgiões-dentistas do Brasil. O sucesso dessa inovação depende da com-
petência de profissionais como você, que valorizam a saúde e o bem-estar dos bene-
ficiários, oferecendo serviços da mais alta qualidade.
Por acreditar que nossos valores são compartilhados e por confiar em nossa parce-
ria, agradecemos e o parabenizamos por fazer parte de nossa rede. Para nós, é
muito importante que você esteja neste grupo.
Para facilitar seu acesso a todas as informações sobre a Rede UNNA OdontoPrev de
maneira organizada, elaboramos os manuais do credenciado.
O manual de regras gerais traz todas as orientações, informações, planos e cobertu-
ras comuns a todas as especialidades.
O manual de implantodontia, que você está recebendo, é complementar ao de regras
gerais e contém orientações específicas para atendimento aos procedimentos dessa
especialidade.
Os manuais Rede UNNA OdontoPrev são parte integrante de seu contrato de
credenciamento.
Leia-os com atenção e conheça as facilidades que oferecemos a você.

Diretoria Clínico-Operacional
Rede UNNA OdontoPrev

1
 GESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE BUCAL

Para elaborar o modelo de atendimento para a Rede UNNA OdontoPrev, um seleto grupo de profissionais de nossa rede
credenciada e professores de importantes instituições de ensino e pesquisa estiveram reunidos com integrantes do Grupo
OdontoPrev.

Baseado em diretrizes científicas atuais (nacionais e internacionais), o modelo permite o perfeito alinhamento das melhores
práticas em odontologia aos princípios de gestão da qualidade em saúde bucal. O resultado desse trabalho assegurou signifi-
cativos ganhos aos envolvidos.

O modelo adotado pela Rede UNNA OdontoPrev disponibiliza ao beneficiário seu histórico clínico on-line (prontuário virtual),
acessível em qualquer parte do Brasil ou do mundo por meio de senha pessoal, garantindo a privacidade e o princípio do
sigilo profissional.

Trata-se de um modelo inovador, um prontuário virtual completo, assinalando as intervenções ao longo dos anos, com
documentos e imagens, de maneira centralizada e segura. É uma poderosa ferramenta para o cirurgião-dentista que contri-
bui continuamente para o bem-estar futuro do beneficiário.

Dessa forma, reforçamos nosso compromisso de aproximar a sociedade da boa odontologia, agregando valor a essa relação
por meio da excelência de serviços prestados.

ORIENTAÇÕES IMPORTANTES PARA O CREDENCIADO EM IMPLANTODONTIA

Com o objetivo de proporcionar um relacionamento cada vez mais eficiente e satisfatório para todos, recomendamos seguir
as orientações abaixo:

Consulte o portal Rede UNNA OdontoPrev no menu procedimentos especiais, item

PLANOS consultar cobertura de evento para conhecer os planos que cobrem a especialidade de
implantodontia.

Para realizar tratamentos de implantodontia, a pré-aprovação é obrigatória. Solicitamos

especial atenção aos seguintes procedimentos:

• Preparo prévio da boca com a eliminação de fatores que constituem foco de infecção
(doenças periodontais, lesões endodônticas, cáries e raízes residuais).

• No caso de comprometimento sistêmico, é de responsabilidade do credenciado a solicita-

ção de exames complementares e de carta de liberação médica que deverá ser digitalizada
e encaminhada para pré-aprovação através do portal Rede UNNA OdontoPrev para a
CRITÉRIOS TÉCNICOS realização de cirurgia.
PARA PRÉ- APROVAÇÃO • Informe no campo 42 – Observações da Guia de Tratamento Cirúrgico o Planejamento
Protético Reverso. Seu preenchimento é obrigatório.

• Para autorização do tratamento de prótese sobre implante, é necessário que o tratamento

cirúrgico tenha sido concluído adequadamente e sejam encaminhadas radiografias
periapicais atuais dos implantes realizados, juntamente com a GTO.

• Verifique as condições para pré-aprovação de cada item de seu planejamento na tabela.

Caso o plano de tratamento contemple procedimentos que não estão na tabela, entre em
contato com nossa equipe de consultores especialistas.

2
 1. Correta inserção e inclinação dos implantes.
2 . Distância mínima de 1,5 mm nas faces mesial e distal dos implantes entre dentes e implantes
adjacentes (para permitir a correta higienização e formação das papilas).
3 . Correta proporção entre coroa protética/implante (1/1) – espaço interoclusal adequado,
CRITÉRIOS TÉCNICOS evitando coroas protéticas muito curtas ou longas.
PARA REALIZAÇÃO DO 4. Respeitar as estruturas anatômicas vizinhas (seio maxilar, nervo mandibular, fossa nasal).
PROCEDIMENTO E 5. Correta condição clínica do arco antagonista: inclinação do plano oclusal – oclusão estética.
PAGAMENTO DE 6 . Ausência de defeitos ósseos que possam comprometer funcionalmente os implantes e estética
REPASSE e funcionalmente as próteses (verificar a necessidade de enxertos ósseos e/ou gengivais).
7. Respeitar a relação do número de elementos da prótese com o número de implantes suportes,
evitando sobrecarga nas fixações.
8. Diâmetro do implante proporcional à coroa protética.
9. Para avaliação da correta inserção dos implantes e da relação implante/componente protético,
a radiografia mais indicada é a periapical, realizada pela técnica do paralelismo.

REGRAS ESPECÍFICAS DE IMPLANTODONTIA

1 ATENDIMENTO EM IMPLANTODONTIA

Quando o tratamento de implante for coberto pelo plano do beneficiário, é necessário cumprir as seguintes etapas
operacionais:

• Verificar a elegibilidade e obter a senha de atendimento para a consulta inicial.

• Preencher a GTO e o Termo de Consentimento Esclarecido (disponível no portal Rede UNNA OdontoPrev, menu
Biblioteca - Download - Termos) e enviar para pré-aprovação em conjunto com toda a documentação complementar
através do portal Rede UNNA OdontoPrev ou APP.
1.1 Atendimento em Implantodontia VIA Portal Rede UNNA – Fase Cirúrgica
O portal Rede UNNA OdontoPrev foi desenvolvido com o objetivo de facilitar todas as rotinas para o atendimento em seu
consultório. Conheça algumas vantagens:

• Maior agilidade e rapidez na liberação de senhas (veja menu “Tutorial”).

• Preenchimento e validação automática de campos, reduzindo o risco de rasuras e/ou
BENEFÍCIOS E preenchimento incompleto/incorreto.
VANTAGENS DIRETAS • Informações imediatas sobre carência, coparticipação, eventos monitorados etc.
AO UTILIZAR O PORTAL
REDE UNNA • Utilização das imagens do prontuário do beneficiário.
ODONTOPREV • Envio das imagens.
• Consulta do retorno da pré-aprovação.
• Pré-aprovação em até 5 dias úteis.

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1.1.1 Liberação de Senha Via Portal – Fase Cirúrgica

Para maiores informações sobre como liberar senha e enviar imagens pelo portal de forma fácil
e rápida, basta visualizar o menu
. "tutorial" em www.redeunna.com.br

1.1.2 Preenchimento da GTO via Portal – Fase Cirúrgica

Para preencher a GTO, veja as orientações abaixo:
• Ao informar o código ou CPF do beneficiário, os demais dados dele serão preenchidos automaticamente.
• Ao completar o campo 31 – Código do Procedimento (Evento Tabela TUSS), o campo 32 – Descrição será
preenchido automaticamente. Insira exatamente os mesmos caracteres que constam na tabela.
• Preencher o plano de tratamento e incluir informações adicionais no campo 42 – Observações, se necessário
(número de referência, tipo e medidas dos implantes).
• Anexar as imagens necessárias à documentação conforme tabela deste manual e item 1.1.3.
• Clicar em “Enviar Guia” para que a guia seja encaminhada para pré-aprovação.

NOME DO CIRURGIÃO-DENTISTA

Código do evento
(ver tabela de
(ver tabela de (ver tabela de
procedimentos) procedimentos) procedimentos)

solicitados.

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ORIENTAÇÕES IMPORTANTES:
• Preencha a guia pelo portal
• Identifique o beneficiário de acordo com os dados cadastrais
• Informe os códigos e descrição dos procedimentos a serem realizados durante o tratamento de implante/prótese
sobre implante.
Preencha todos os campos corretamente, incluindo no campo 42 – Observações o Planejamento Protético Reverso
e informações adicionais, se necessário (número de referência, tipo e medidas dos implantes). Caso esse campo
seja insuficiente, encaminhe as informações em receituário digitalizado pelo portal ou APP Rede UNNA OdontoPrev
com o número da guia.

Após o preenchimento o termo deve ser

digitalizado e encaminhado através do
portal ou APP Rede UNNA OdontoPrev

5
1.1.3 Envio da Documentação via Portal – Fase Cirúrgica

Após o preenchimento da GTO, é necessário enviar a documentação complementar (imagens e Termo de

Consentimento Esclarecido) do tratamento a ser realizado. Utilize o portal Rede UNNA OdontoPrev, que oferece
uma série de vantagens para essa etapa, incluindo maior agilidade no retorno da pré-aprovação.
O cirurgião-dentista credenciado deve enviar:
• Termo de Consentimento Esclarecido devidamente preenchido e assinado; escanear ou fotografar e juntar à
documentação e enviar via portal Rede UNNA OdontoPrev.
• Imagens radiográficas e documentação complementar do tratamento em conformidade com a tabela de proce-
dimentos de implantodontia.
Importante: O Termo de Consentimento deve estar legível, e as imagens, com nitidez adequada.
Recomendamos verificar a documentação antes do envio para pré-aprovação.
• As imagens devem ter o padrão JPG.
• O arquivo não pode ultrapassar a capacidade de armazenamento máximo de 3 MB.
• É importante guardar os arquivos das imagens para formar o prontuário do beneficiário.

1.2 Atendimento em Implantodontia via Portal Rede UNNA OdontoPrev –

Fase Protética

Para realizar a fase protética em implantodontia, é necessário que a etapa cirúrgica tenha sido concluída. Veja
a seguir as próximas etapas para concluir o tratamento.

1.2.1 Preenchimento da GTO via Portal – Fase Protética

Para preencher a GTO, siga as orientações abaixo:

• Ao informar o código ou CPF do beneficiário, os demais dados dele serão preenchidos automaticamente.
.
• Ao completar o campo 31 – Código do Procedimento (Evento Tabela TUSS), o campo 32 – Descrição será
preenchido automaticamente. Insira exatamente os mesmos caracteres que constam na tabela.
• Preencher o plano de tratamento e incluir informações adicionais no campo “Observações”, se necessário.
• Anexar as imagens necessárias à documentação conforme tabela deste manual e item 1.2.3.
• Clicar em “Enviar Guia” para que a guia seja encaminhada para pré-aprovação.

6
1.2.2 Envio da Documentação via Portal – Fase Protética

Após o preenchimento da GTO, é necessário enviar as imagens do tratamento protético a ser realizado.
Utilize o portal Rede UNNA OdontoPrev, que oferece uma série de vantagens para essa etapa, incluindo maior
agilidade no retorno da pré-aprovação.

O cirurgião-dentista credenciado deve enviar as imagens radiográficas e documentação complementar do

tratamento em conformidade com a tabela de procedimentos de implantodontia.
isualizar o menu “Tutorial”
• As imagens devem ter o padrão JPG.
• O arquivo não pode ultrapassar a capacidade de Recomendamos verificar a
armazenamento máximo de 3 MB. documentação antes do
envio para pré-aprovação.
• É importante guardar os arquivos das imagens para
formar o prontuário do beneficiário.

1 - Registro ANS
30194-9
1ª Via Branca - Pré / Repasse
2ª Via Amarela - Cópia do CD

3 - Número da Guia Principal 4 - Data da Autorização

GUIA DE IMPLANTE - FASE PROTÉTICA
5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 2 - Nº Guia no Prestador

SISGTO12345678
12345678
7 - N. Guia Atribuido pela Oper.
12345678
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade da Carteira 12 - Cartão Nacional de Saúde

13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do titular do plano 16 - Atendimento a RN

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento

17 - Nome do Profissional Solicitante 18 - Número no CRO 19 - UF 20 - Código CBO

21 - Código na Operadora 22 - Nome do Contratado Executante 23 - Número no CRO 24- UF 25 - Código CNES

26 - Nome do Profissional Executante 27- Número no CRO 28- UF 29- Código CBO

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados

30-Tabela 31 - Código do Procedimento 32 - Descrição 33 - Dente/Região 34 - Face 35 - Qtd 36 - Quantidade US 37 - Valor R$ 38 - Franquia R$ 39 - Aut 40 - Cod. Negativa 41 - Data de Realização 42 - Assinatura

01 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

02 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

03 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

04 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

05
0 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

06
0 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

0
07 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

0
08 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

09 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

10 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

11 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

12 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

13 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

14 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

15 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

16 |___________________| |_________________| |___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___| |_____| |_____||_____||_____||_____| |___|___|/|___|___/|___|___| ____________________________

41 - Anamnese / Exame clínico Intra e Extra Oral

Está ou esteve sob cuidados médicos? ( ) Sim ( ) Não Esta tomando algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual ? ___________________________________________________________________________
Possui alguma doença: ( ) Diabetes ( ) Problemas cardiovasculares ( ) Pressão alta ou baixa ( ) Osteoporose/Osteopenia ( ) Anemia/alterações sanguíneas ( ) Distúrbio Hormonal ( ) Outra ____________________________
Fuma ou já fumou? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?_________________ Quantos cigarros/dia? _____ Quantas vezes escova o dentes por dia?_______ Condição Periodontal: ( )Satisfatória ( )Insatisfatória Higiene Oral: ( )Satisfatória ( )Insatisfatória
Tipo de antogonista: _____________________________________________ Hábito parafuncional ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________ Linha do sorriso: ( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto Suporte labia:l ( ) Bom ( ) Ruim
Dentista responsável pelo tratamento protético:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Planejamento protético reverso: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

42 - Observação

43- Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Declaro estar plenamente esclarecido(a) do planejamento aqui proposto e, não restando nenhuma dúvida, 44 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável

dou minha autorização e o meu consentimento para que possa ser realizado o tratamento.
|___|___|/|___|___/|___|___| ________________________________________ |___|___|/|___|___/|___|___| _______________________________________

7
Após a autorização e realização dos procedimentos de implantodontia, o cirurgião-dentista deve assinar a GTO
(campo 43), já devidamente datada (campo 39) e assinada pelo beneficiário nos campos 40 (em cada uma das
linhas dos procedimentos realizados) e 44.
Para o pagamento de repasse, enviar a guia para:

Departamento de Operações Rede UNNA OdontoPrev

Av. Marcos Penteado de Ulhôa Rodrigues, 939 – 13º andar, Edifício Jatobá, Torre II – Tamboré
Barueri – SP – 06460-040

As assinaturas do beneficiário devem ser solicitadas conforme cada procedimento realizado,

durante o transcorrer de todo o tratamento de implantodontia.
Para enviar a GTO para pagamento de repasse na fase cirúrgica, solicitamos o preenchimento
do campo 33 - Dente/Região com o número de referência do implante.

2 RECURSO DE GLOSA

É um processo para você recorrer de glosas que, consequentemente, geraram diferenças em seu repasse e
que ocorrem por descumprimento de regras administrativas ou por inconformidades técnicas. Para realizar o
recurso de glosa, consulte o manual de regras gerais.

8
TABELA DE PROCEDIMENTOS

A seguir apresentamos a tabela de procedimentos,

onde são encontrados todos os eventos e
considerações importantes para o atendimento a
nossos beneficiários.

Essa tabela também está disponível no portal Rede

UNNA (www.redeunna.com.br).

9
 LEGENDAS

Dente ou Descrição
Região Código

AS Arco Superior
Arco ASAI Arco Superior e Inferior
AI Arco Inferior

HASD Hemiarco Superior Direito

HASE Hemiarco Superior Esquerdo
Hemiarco
HAID Hemiarco Inferior Direito

HAIE Hemiarco Inferior Esquerdo

S1 Sextante Superior Posterior Direito

S2 Sextante Superior Anterior

S3 Sextante Superior Posterior Esquerdo

Sextante
S4 Sextante Inferior Posterior Esquerdo

S5 Sextante Inferior Anterior

S6 Sextante Inferior Posterior Direito

11-12-13-14-15-16-17-18-19-51-52-53-54-55-59
21-22-23-24-25-26-27-28-29-61-62-63-64-65-69
Dente Dentes
31-32-33-34-35-36-37-38-39-71-72-73-74-75-79

41-42-43-44-45-46-47-48-49-81-82-83-84-85-89

O Oclusal

L Lingual

M Mesial

Face V Vestibular

D Distal

I Incisal

P Palatina

10
 Tabela de Procedimentos Odontológicos
A tabela de procedimentos é um importante material de orientação para que você possa realizar os principais eventos dos planos comercializados pelo Grupo OdontoPrev. Porém, antes de iniciar o
tratamento, recomendamos verificar a cobertura e demais características do plano do beneficiário. Para isso, basta utilizar a tabela de planos e coberturas disponível no Manual de Regras Gerais, portal
Rede UNNA OdontoPrev (www.redeunna.com.br). Essa tabela, bem como os demais materiais de orientação Rede UNNA OdontoPrev, atende às exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) por meio do padrão TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar).

TABELA DE PROCEDIMENTOS DE IMPLANTODONTIA

IMPLANTODONTIA – CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS

1. A pré-aprovação é obrigatória para todos os eventos da tabela de implante e a GTO deve estar corretamente
preenchida.
2. São de total responsabilidade do credenciado o preenchimento da GTO e a confiabilidade das informações nela
contidas, que devem ser conferidas antes do envio para a OdontoPrev. Guias com preenchimento incompleto e/ou
incorreto não poderão ser analisadas.
3. O sucesso clínico do implante depende de um bom planejamento. Os exames complementares (por imagens)
devem fornecer informações determinantes sobre a quantidade de osso, a qualidade óssea e a localização das
estruturas anatômicas. Entendemos que a tomografia é o exame de eleição para esse planejamento. Caso não seja
possível sua utilização, deve-se apresentar justificativa no momento da pré-aprovação.
4) Para aprovação dos implantes, é necessário informar suas medidas.

Local / Região

Quantidade
PRÉ-APROVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS (obrigatória) CRITÉRIOS TÉCNICOS PARA REPASSE
Código Descrição do Evento Qtd. UO Periodicidade
11

Imagem Diagnóstica Critérios Técnicos Imagem Critérios Técnicos

Pós-tratamento

Implantodontia

85.500.011 Coroa provisória sobre implante Dente 600,00 Foto Implante tecnicamente adequado após período Foto Instalação do provisório e respectivo 60 meses
de osseointegração, que pode variar de 4 a 6 componente.
meses.

85.500.038 Coroa total metalocerâmica sobre Dente 3.750,00 RX Implante tecnicamente adequado após período Foto Ausência de imagem radiolúcida entre o 60 meses
implante de osseointegração, que pode variar de 4 a 6 implante e o componente protético e
meses. comprovação do material restaurador.

85.500.046 Coroa total metaloplástica sobre implante Dente 3.200,00 RX Implante tecnicamente adequado após período Foto Ausência de imagem radiolúcida entre o 60 meses
– cerômero de osseointegração, que pode variar de 4 a 6 implante e o componente protético e
meses. comprovação do material restaurador.

85.500.054 Coroa total metaloplástica sobre implante Dente 2.900,00 RX Implante tecnicamente adequado após período Foto Ausência de imagem radiolúcida entre o 60 meses
– resina acrílica de osseointegração, que pode variar de 4 a 6 implante e o componente protético e
meses. comprovação do material restaurador.

82.000.581 Enxerto com osso autógeno da linha Hemiarco 2.750,00 Tomografia Correta indicação para ganho de altura e - Inclui a cirurgia da área doadora e receptora. 60 meses
oblíqua espessura. Não é repassado com eventos 82.001.049,
82.000.603 e 82.000.620. Enviar laudo final
detalhando condição clínica e tratamento
executado. Indicamos a tomografia como
documentação inicial, a julgamento do
Cirurgião-Dentista.
 Tabela de Procedimentos Odontológicos

Local / Região

Quantidade
PRÉ-APROVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS (obrigatória) CRITÉRIOS TÉCNICOS PARA REPASSE
Código Descrição do Evento Qtd. UO Periodicidade
Imagem Imagem
Critérios Técnicos Critérios Técnicos
Diagnóstica Pós-tratamento

Implantodontia

82.000.603 Enxerto com osso autógeno do mento Hemiarco 1.925,00 Tomografia Correta indicação para ganho de altura e – Inclui a cirurgia da área doadora e receptora. 60 meses
espessura. Não é repassado com eventos 82.001.049,
82.000.603 e 82.000.620. Enviar laudo final
detalhando condição clínica e tratamento
executado. Indicamos a tomografia como
documentação inicial, a julgamento do
Cirurgião-Dentista.
82.000.620 Enxerto com osso liofilizado (por dente) Dente(s) 1 600,00 Tomografia De 1 a 3 elementos por hemiarco. – Enviar laudo final detalhando condição clínica e 60 meses
Inicial e Correta indicação para fenestração, deiscência tratamento executado. Indicamos a tomografia
Final óssea, aumento de rebordo e rebordo em como documentação inicial, a julgamento do
lâmina de faca. Cirurgião-Dentista.

85.500.062 Guia cirúrgico para implante AS/AI 300,00 Planejamento cirúrgico completo. – Implante adequadamente instalado. 60 meses

82.000.980 Implante ósseo integrado Dente 3.250,00 Tomografia* Correta indicação para reabilitação com RX Informar no campo 33 o nº de referência do Evento único
implante, espaço adequado para coroa implante instalado. Correta instalação e
protética, oportunidade adequada para o angulação sem invadir estruturas anatômicas e
tratamento (após preparo de boca), viabilidade dentes adjacentes (inclui cirurgia de reabertura e
12

técnica do planejamento protético, de acordo instalação do cicatrizador). Imagem diagnóstica de

com as melhores práticas da odontologia. até 3 implantes: será aceita radiografia panorâmica.

82.001.049 Levantamento do seio maxilar com osso Hemiarco 2.500,00 Tomografia Correta indicação para ganho de altura óssea, – Não é repassado com eventos 82.000.581 e Evento único
autógeno viabilidade técnica do planejamento. 82.000.603. Enviar laudo final detalhando
condição clínica e tratamento executado.
Indicamos a tomografia como documentação
inicial, a julgamento do Cirurgião-Dentista.

82.001.065 Levantamento do seio maxilar com osso Hemiarco 2.500,00 Tomografia Correta indicação para ganho de altura óssea, – Não é repassado com eventos 82.000.581 e Evento único
liofilizado viabilidade técnica do planejamento. 82.000.603. Enviar laudo final detalhando
condição clínica e tratamento executado.
Indicamos a tomografia como documentação
inicial, a julgamento do Cirurgião-Dentista.
85.500.089 Manutenção de prótese sobre implantes Implante 50,00 – Não é necessária pré-aprovação. – Preencher na GTO o dente correspondente ao 12 meses
(Dente) local do implante.

85.500.097 Overdenture barra clipe ou o’ring sobre 2 AS/AI 4.500,00 RX Implantes tecnicamente adequados após Foto Não é repassado com eventos 82.000.581 e 60 meses
implantes período de osseointegração, que pode variar de 82.000.603.
4 a 6 meses.
 Tabela de Procedimentos Odontológicos

Local / Região

Quantidade
PRÉ-APROVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS (obrigatória) CRITÉRIOS TÉCNICOS PARA REPASSE
Código Descrição do Evento Qtd. UO Periodicidade
Imagem Imagem
Critérios Técnicos Critérios Técnicos
Diagnóstica Pós-tratamento

Implantodontia

85.500.100 Overdenture barra clipe ou o’ring sobre 4 AS/AI 6.500,00 RX Implantes tecnicamente adequados após Foto Presença da barra ou o’ring e ausência de 60 meses
ou mais implantes período de osseointegração, que pode variar de imagem radiolúcida entre o implante e o
4 a 6 meses. componente protético.

85.500.127 Prótese parcial fixa implantossuportada Dente 3.750,00 RX Implantes tecnicamente adequados após RX Ausência de imagem radiolúcida entre os 60 meses
período de osseointegração, que pode variar de implantes e os componentes protéticos e
4 a 6 meses. comprovação do material restaurador.

85.500.160 Protocolo Branemark para 4 implantes AS/AI 24.000,00 RX Implantes tecnicamente adequados após RX Presença da barra e ausência de imagem 60 meses
período de osseointegração, que pode variar de radiolúcida entre o implante e o componente
4 a 6 meses. protético. GTO corretamente preenchida e
assinada.

85.500.178 Protocolo Branemark para 5 implantes AS/AI 30.000,00 RX Implantes tecnicamente adequados após RX Presença da barra e ausência de imagem 60 meses
período de osseointegração, que pode variar de radiolúcida entre o implante e o componente
4 a 6 meses. protético. GTO corretamente preenchida e
assinada. Código inclui até 6 implantes.
13

85.500.186 Protocolo Branemark provisório para 4 AS/AI 4.500,00 RX Implantes tecnicamente adequados após Foto Comprovação da instalação do provisório. GTO 60 meses
implantes período de osseointegração, que pode variar de corretamente preenchida e assinada.
4 a 6 meses.

85.500.194 Protocolo Branemark provisório para 5 AS/AI 6.750,00 RX Implantes tecnicamente adequados após Foto Comprovação da instalação do provisório. GTO 60 meses
implantes período de osseointegração, que pode variar de corretamente preenchida e assinada.
4 a 6 meses.

82.001.324 Remoção de implante dentário não ósseo Dente 373,30 RX Enviar justificativa técnica para remoção do – – 60 meses
integrado implante.
 Tabela de Procedimentos Odontológicos
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