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PAPEL CPD VERIFICÁVEL

Implantes
CLÍNICO

Planejamento digital de implantes e cirurgia guiada de implantes –

fluxo de trabalho e confiabilidade
O. Schubert,*1 J. Schweiger,1 M. Stimmelmayr,1 E. Nold1 e J.-F. Güth1

Pontos chave
Discute as vantagens e a confiabilidade do planejamento Discute as limitações e fontes de erro no planejamento de Descreve o fluxo de trabalho desde o planejamento de implante digital
digital de implantes e da cirurgia guiada de implantes. implantes digitais e na cirurgia guiada de implantes. até a cirurgia de implante guiada.

A implantologia oral moderna e as próteses sobre implantes dependem de diagnósticos abrangentes e planejamento preciso para
garantir o resultado desejado e atender às expectativas do paciente e do dentista. Nesse contexto, o planejamento digital de
implantes e a cirurgia guiada de implantes com base em dados radiográficos tridimensionais e nas superfícies intraorais digitalizadas
podem ser de excelente serviço. Eles fornecem informações valiosas e permitem um planejamento reverso rigoroso para otimizar
o resultado implantológico e protético, melhorando a segurança e a eficiência do procedimento cirúrgico e tornando o resultado
restaurador mais previsível em termos de função, biologia e estética. No entanto, a cirurgia de implante guiada por gabarito carrega
seus próprios riscos específicos em termos de imprecisões de fabricação e erros de aplicação. Essas possíveis fontes de erro devem
ser reconhecidas e cuidadosamente consideradas para evitar consequências adversas.

Introdução
Os avanços nas tecnologias digitais trouxeram
profundas mudanças em toda a odontologia.
Sistemas cada vez mais poderosos oferecem
vantagens indiscutíveis, como o uso econômico de
recursos, gestão de qualidade otimizada e capacidade
de processamento aprimorada de materiais
inovadores, resultando em procedimentos assistidos
por computador que se tornam firmemente
estabelecidos.1–3 Blanks produzidos industrialmente
e processos de trabalho padronizados fornecem
excelente estabilidade, biocompatibilidade e
precisão.1,4,5 Embora uma grande porcentagem de
dentistas no Reino Unido tenha relatado em 2016 que
ainda não havia aplicado ativamente tecnologias
baseadas em computador, a maioria concordou que
essas tecnologias desempenhariam um papel crucial
na odontologia no futuro.6 Na odontologia e na
tecnologia odontológica, a transformação digital agora
parece ser irreversível.
¹Departamento de Odontologia Protética, Hospital
Universitário, LMU Munique, Goethestr. 70,
D-80336 Munique *Correspondência para:
Dr. Oliver Schubert E-mail: Oliver.Schubert@med.uni-muenchen.de
Artigo arbitrado. Aceito em 12 de outubro de
2018 DOI: 10.1038/sj.bdj.2019.44
Criar restaurações individuais e esteticamente
agradáveis com um prognóstico funcional favorável
a longo prazo é o principal objetivo da odontologia
restauradora moderna. As expectativas dos pacientes
em relação à implantologia oral são altas, pois esses
procedimentos geralmente estão associados a custos
substanciais e porque qualquer intervenção cirúrgica
impõe grande pressão ao paciente.
O planejamento digital de implantes protéticos
oferece uma variedade de perspectivas interessantes
em termos de diagnóstico, planejamento de tratamento
individual e implementação cirúrgica e protética exata,
se existirem as pré-condições
corretas.7,8 O presente documento pretende
fornecer uma visão geral abrangente do fluxo de
trabalho e discuta e avalie criticamente os fatores
que determinam a confiabilidade do planejamento de
implantes tridimensionais e a colocação de implantes
guiados estáticos usando gabaritos cirúrgicos.
Algumas das vantagens do planejamento de
implantes digitais e da cirurgia guiada são evidentes.
Visualização tridimensional da anatomia
estruturas físicas e a melhor avaliação do volume e
qualidade óssea disponível facilitam um diagnóstico
mais preciso e permitem a identificação precoce de
possíveis problemas, permitindo altos níveis de
previsibilidade no planejamento cirúrgico.
Os cursos dos nervos, as delimitações do
o seio maxilar ou características ósseas peculiares
podem ser diagnosticados de forma mais eficiente e
acomodados no intraoperatório. O planejamento pré-
operatório detalhado dá segurança aos cirurgiões,
exigindo menos decisões intraoperatórias espontâneas
ou desvios do protocolo cirúrgico.9,10
Na maioria dos casos, o planejamento tridimensional
inclui a opção de antecipar virtualmente o resultado
protético. O melhor futuro corredor protético possível
pode então ser definido, resultando em uma orientação
mais protética da posição do implante. Esse
planejamento reverso permite não apenas escolher
um implante adequado para a situação anatômica
específica e as demandas protéticas, mas também
tomar decisões informadas de planejamento protético,
principalmente em termos de materiais restauradores
ou detalhes de design.
O planejamento de implantes digitais requer dados
de radiografia tridimensionais (DICOM: imagens
digitais e comunicações em medicina), bem como
dados STL (STL: linguagem padrão de mosaico) de
uma varredura intraoral ou de um molde de gesso.
Antigamente, eram necessárias várias consultas, com
um técnico de prótese dentária produzindo primeiro
um gabarito radiográfico com marcadores radiopacos
('dual scan'/'Lego brick'), que depois tinha que ser
complicadomente convertido em uma peça cirúrgica

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modelo após imagem radiológica. Hoje, tudo o que é

Tabela 1 Fluxo de trabalho para planejamento digital de implantes e colocação guiada de implantes. O texto
necessário para esse fim são os dados DICOM e os em negrito indica as etapas executadas no consultório odontológico, enquanto o texto em itálico indica as
dados tridimensionais etapas executadas no laboratório de prótese dentária
das superfícies intraorais.11,12 Isso também significa
Produção de gabaritos
Coleção de dados Processamento de dados cirurgia de implante
com efeito, o procedimento pode ser modificado a cirúrgicos

qualquer momento para acomodar um sistema de Fusão de dados (DICOM+STL)

dados radiológicos
implante específico ou o software correspondente. (arquivo DICOM)
Pré-planejamento protético Manufatura aditiva ou
Menos óbvio, mas ainda assim inestimável Cirurgia guiada de
manufatura
implantes
é a melhoria da comunicação dentro da equipe Escaneamento intraoral (arquivo Planejamento de implantes subtrativa
STL) ou escaneamento de gesso/impressão
formada pelo paciente, dentista e técnico em prótese
(arquivo STL) Design de modelo (arquivo STL)
dentária. Uma apresentação visual da situação
anatômica e do resultado restaurador planejado
permite que o paciente comprove suas expectativas,
enquanto as opções e limitações podem ser
comunicadas com mais clareza à equipe restauradora
e

o paciente.
O fluxo de trabalho digital abrange a aquisição de
dados básicos, o processamento de dados e,
finalmente, a produção da peça de trabalho.3 Isso
também se aplica ao planejamento digital de implantes
e à cirurgia guiada de implantes (Tabela 1).

Aquisição de dados

Sobreposição de dados de superfície em formato STL

com dados DICOM tridimensionais de

a imagem radiológica (Fig. 1) é um pré-requisito

básico para o planejamento do implante digital. Todos
os dados necessários podem ser adquiridos em uma
única consulta. Além dos dados DICOM obtidos por
tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) Fig. 1 a) Correlação dos dados DICOM com os dados STL da situação clínica usando uma imagem de distância
codificada por cores após o registro (ImplantStudio; 3Shape). b) Dados 3D DICOM.
ou tomografia computadorizada padrão (TC), os
Campo de visão não otimizado para sobreposição de dados (CS 3D Imaging Software; Carestream); c) Controle de
dados STL da situação clínica intraoral na forma de
imagem seccional da correlação dos dados STL (linha marrom) e dados DICOM com sobreposição otimizada; e
um modelo intraoral ou
d) alinhamento inadequado (ImplantStudio; 3Shape)
varredura são necessárias.12,13 O tamanho e a
posição do campo de visão (FOV) da CBCT devem
ser escolhidos adequadamente para obter dados
processáveis (Fig. 1b). A segmentação de imagens
CBCT, em outras palavras, a separação digital de
estruturas significativas (isto é, ossos de tecidos
moles) pode ser realizada automaticamente ou
manualmente.13

Processamento de dados

Fusão de dados

A férula cirúrgica é gerada com base nos dados de

superfície STL da clínica
situação. Para permitir isso, os dois conjuntos de

dados (dados STL e DICOM) são importados para o

software de planejamento de implantes e sobrepostos
('correspondência'/'registro'). A maioria dos softwares
de planejamento requer a marcação de pontos
específicos, preferencialmente em tecido dental duro
Fig. 2 Marcação do nervo alveolar inferior (vermelho) e planejamento da colocação do implante, levando em
residual, para realizar um alinhamento dos dados consideração a situação anatômica e o pré-planejamento protético (ImplantStudio; 3Shape)
registrados.

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aspectos e ajuda a alinhar de forma ideal a posição

do implante com as condições anatômicas
predominantes (Figs. 2 e 3) ou, em alguns casos,
obriga a reconsiderar o planejamento protético. No
registro bem-sucedido, estruturas anatômicas
importantes, como o nervo alveolar inferior

podem ser marcados e posteriormente protegidos

(Fig. 2). O nervo alveolar inferior é o nervo mais
freqüentemente lesado durante os procedimentos
de cirurgia oral, portanto, uma distância de
segurança de pelo menos 1,5 mm deve ser prevista
no processo de planejamento.14,15 Retenções
ósseas também podem ser facilmente identificadas,
o que ajuda a evitar as complicações associadas
com perfuração da compacta lingual.
O software de planejamento geralmente já possui
um banco de dados de implantes comuns ou permite
Fig. 3 a) O planejamento virtual da prótese dentária projetada através do planejamento reverso a importação desses dados. A informação inerente
permite a melhor orientação possível do implante do ponto de vista protético. Os dados DICOM à situação óssea existente pode ser utilizada para
são mostrados em vermelho, enquanto os dados STL são mostrados em cinza (Design CAD 6.0; selecionar um implante adequado, tendo em conta
Zfx); b) Restauração protética virtual e alinhamento de implantes (ImplantStudio; 3Shape)
a situação anatómica e o restauro protético
planeado (Fig. 4), bem como as indicações
específicas de cada implante aprovadas pelo seu
fabricante. Além disso, uma potencial necessidade
de procedimentos de aumento pode ser identificada
neste ponto e preparada conforme necessário, após
obter o consentimento informado do paciente.
Outros aspectos como o eventual eixo do canal de
acesso do parafuso, a posição vertical do ombro do
implante em relação aos dentes adjacentes ou a
espessura do tecido mole podem ser

acomodados nesta fase de planejamento.

Se o planejamento do implante não foi realizado
pessoalmente pelo cirurgião, ele deve verificar
cuidadosamente e aprová-lo formalmente antes da
fabricação da férula cirúrgica.16 A responsabilidade
pelo planejamento e suas consequências para o
resultado clínico é exclusivamente do cirurgião.

Desenho da férula cirúrgica Uma vez

Fig. 4 a) Suprimento ósseo vertical reduzido constituindo indicação para elevação do definidas as futuras posições do implante, elas são
assoalho do seio interno (coDiagnostiX; Dental Wings); b) Abaixo da distância mínima do nervo traduzidas no desenho da férula cirúrgica. É possível
alveolar inferior previamente marcado, onde o software marcou o implante em vermelho
realizar uma abordagem parcialmente guiada, onde
(ImplantStudio; 3Shape); c) Espaço horizontal restrito (ImplantStudio; 3Shape); d) Situação
apenas a broca piloto é guiada pelo gabarito, ou um
após aumento ósseo (ImplantStudio; 3Shape)
procedimento totalmente guiado, onde mangas-guia
especiais adaptadas ao sistema de implante
A imagem de distância codificada por cores (Fig. protocolo cirúrgico, um implante mal posicionado selecionado são incorporadas ao gabari cirúrgico.
1a) e as seções transversais dos conjuntos de pode ter consequências dramáticas para as
dados sobrepostos (Figs. 1c ed) podem ser estruturas anatômicas adjacentes. Quando o planejamento do implante é aprovado,
empregadas para avaliar a qualidade do registro. o software fornece um relatório de planejamento
Se houver dúvidas sobre a confiabilidade da Pré-planejamento protético e planejamento especificando o tipo, tamanho e posição dos
sobreposição, a análise e correção do erro é de implantes planejados. O 'protocolo de perfuração'
indispensável para evitar eventos adversos. Embora implantes Um enceramento digitalizado ou fornece ao cirurgião as informações técnicas
um gabarito cirúrgico inadequadamente ajustado diretamente produzido digitalmente é importado relevantes sobre a correta

seja um incômodo considerável no intraoperatório, para o software de planejamento ou gerado lá. Este uso de instrumental cirúrgico específico do sistema
pois força o cirurgião a desviar-se do planejado primeiro planejamento protético virtual abrange aspectos(Fig.
funcionais
5a). e estéticos

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a Preparação básica do local de implantação
Posição Implante Art. Não. Implantar
do implante
11 021.4312 BL, Ø 4,1 mm RC,
SLActive® 12 mm,
Roxolid®, Loxim®
Fig. 5 a) Trechos do protocolo de perfuração (ImplantStudio; 3Shape) especificando o procedimento cirúrgico correto; b) o conjunto de
dados de construção de uma férula cirúrgica; c) e as férulas cirúrgicas fabricadas aditivamente com estruturas de suporte
Confecção da férula cirúrgica
Uma vez concluído o processo de design, o conjunto
de dados pode ser exportado como um arquivo STL
(Fig. 5b) e convertido diretamente na matriz cirúrgica
física por meio de procedimentos CAM aditivos ou
subtrativos (Figs. 5c e 6). Os métodos frequentemente
usados para esse fim incluem impressão 3D ou
tecnologias de prototipagem rápida, especialmente
estereolitografia (SLA), processamento digital de luz
(DLP) ou sinterização seletiva a laser (SLS). A
integração das mangas-guia é um processo manual,
assim como a remoção das estruturas de sustentação
ou suporte e o acabamento do gabarito.
cirurgia de implante
No momento da cirurgia de implante, a posição correta
da férula cirúrgica na boca é verificada, entre outras
coisas, por meio de janelas de verificação especiais
(Fig. 7a). A implementação exata das posições
planejadas do implante só é garantida se a férula
cirúrgica se encaixar de forma exata e segura.
Primeiro, um retalho deve ser rebatido para acessar a
superfície do osso. Quando uma abordagem sem
retalho é realizada, o tecido é perfurado.
Isto é seguido pela preparação guiada do local do
implante de acordo com um protocolo de perfuração
padronizado definido pelo sistema de implante utilizado
(Fig. 7). As inspeções podem ser realizadas a qualquer
momento do procedimento, desde que o
104
Altura da manga Posição da manga
5 mm H6
a férula cirúrgica não foi fixada com pinos ósseos.
Deve-se ter cuidado durante a perfuração real para
garantir irrigação suficiente, o que pode ser dificultado
pela presença do gabarito cirúrgico.17–19 Uma vez
que o implante foi inserido, dependendo do modo de
cicatrização, suturas são colocadas ou um pilar de
cicatrização ou uma restauração imediata é inserida.
Discussão
O planejamento digital de implantes, incluindo
planejamento retroativo protético e cirurgia guiada de
implantes, oferece uma variedade de benefícios interessantes.
causados por restaurações altamente radiopacas
Para reconhecer e evitar armadilhas, é necessário
conhecer os parâmetros que afetam o resultado. Estes
incluem a qualidade dos dados tridimensionais, a
precisão do registro e uma posição razoável do
implante definida durante a fase de planejamento.
Além disso, a precisão de fabricação da férula
cirúrgica, o protocolo cirúrgico e o conhecimento e
experiência da equipe de planejamento – bem como
as habilidades e cautela do cirurgião – também são
importantes. O erro cumulativo resultante de todas
as etapas do processo, desde a coleta de dados até
a realização cirúrgica, define a acurácia geral do
procedimento.20 Aqui, os fatores mais decisivos para
a confiabilidade geral devem ser discutidos e avaliados
com mais detalhes.
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Fresagem broca guiada Cilindro do
cortador punho da broca
Ø 3,50 mm ÿ •
+1 mm
Comprimento 24 mm
Fatores que influenciam a precisão da
aquisição e processamento de dados
Alcançar o melhor registro possível de conjuntos de
dados DICOM e STL requer dados básicos de alta
qualidade. A precisão clínica das varreduras CBCT é
limitada por artefatos, campo de visão, tamanho do
voxel, resolução de contraste, bem como movimentos
do paciente.21–24 Uma certa influência na qualidade
dos dados também pode ser atribuída ao dispositivo
CBCT,25 e é por isso somente sistemas sofisticados
devem ser usados. Artefatos de movimento muitas
vezes podem ser evitados seguindo o procedimento
radiográfico correto, enquanto artefatos de dispersão
podem impedir um registro confiável em alguns casos.
Fluegge et ai. demonstrou que um número crescente
de restaurações teve uma influência negativa
significativa na qualidade do registro de dados.13 Em
casos que apresentam artefatos graves associados à
restauração, o uso de um
prótese de varredura ou gabarito radiográfico podem
ser recomendados. Essa técnica é sinônimo de colocar
as estruturas a serem sobrepostas a uma distância
adequada dos materiais interferentes, mas
inevitavelmente resulta em uma complicação do
procedimento.
Para permitir posteriormente o registro correto
com os dados STL, o campo de visão, que é o corte
anatômico adquirido pela CBCT, deve ser colocado
com precisão e tamanho adequado para capturar
dados sobreponíveis suficientes.
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CLÍNICO

Ao considerar varreduras de arco completo, a situação

é ambígua.28–30 Portanto, Ahlholm et al. recomendam
a técnica de moldagem convencional para moldagens
de arco completo para prótese fixa em uma revisão
recente.31 Ender et al. afirmaram que desvios maiores
que 100 mícrons em toda a arcada podem levar ao
ajuste inadequado de restaurações maiores.29 Pode-
se supor, no entanto, que a precisão máxima é mais
indispensável em prótese fixa do que no planejamento
de férulas cirúrgicas. Assim, o escaneamento intraoral
foi implementado com sucesso neste campo de
aplicação.13,32

Ritter et ai. distâncias médias calculadas após

registro de dados de superfície DICOM e STL entre

0,03 (±0,33) e 0,14 (±0,18) mm e considerou os
resultados suficientemente precisos para planejamento
de implante digital.33

Precisão do processo de fabricação da

Fig. 6 a) Diversos gabaritos cirúrgicos confeccionados pela técnica de polyjet (Smop;
férula cirúrgica A precisão da fabricação, ou
Swissmeda); b) a técnica DLP (digital light processing; SHERAdigital); c) e técnica
seja, a precisão da conversão dos dados CAD em
SLS (sinterização seletiva a laser; EOS); d) bem como uma matriz cirúrgica fabricada
subtrativamente (fresada) uma férula física, depende principalmente do tipo de
tecnologia CAM implantada. Van Steenberghe et ai.
encontraram a precisão típica para fabricação aditiva
entre 0,1 a

0,2 mm.34 Em geral, a fresagem subtrativa, que é

mais trabalhosa e cara, parece superior em termos de
precisão de produção de férulas cirúrgicas em
comparação com tecnologias de prototipagem
rápida.35 Hoje, o método mais comum de produção
de férulas cirúrgicas é representado por
fotopolimerização, mais precisamente tecnologias SLA
e DLP.
Usando essas tecnologias, a espessura da camada
variando de cerca de 50 a 100 mícrons ou até menos
é possível.36,37
Nesse contexto, Sommacal et al. recentemente
encontrou uma precisão de fabricação significativamente
menor usando uma impressora 3D de consumo de
fabricação de filamentos fundidos (FFF) em
comparação com uma impressora DLP profissional.
Eles concluíram que nenhum dispositivo de fabricação
Fig. 7 Protocolo cirúrgico para implante guiado (diferentes pacientes): a) Assentamento aditiva pode atender aos requisitos para a produção de férulas cirúrg
ideal da férula cirúrgica; b) perfuração piloto guiada (Zimmer Guided Surgery); c) preparo
guiado do local do implante (Cirurgia Guiada por Straumann); d) e colocação guiada de
Impacto do protocolo cirúrgico
implantes (Camlog Guide System)
e do cirurgião na acurácia do
resultado
Fluegge et ai. também mostraram que a fabricação, os erros cumulativos podem produzir Em termos do procedimento cirúrgico, as possíveis
segmentação manual da imagem, ou seja, a separação desvios inaceitáveis.13 Os fontes de erro são múltiplas. Em primeiro lugar, a

digital dos diferentes tecidos na CBCT, produzia
resultados mais precisos em termos de registro do que
a segmentação automatizada e que o resultado era
altamente influenciado pelo operador. Eles concluíram
que, mesmo antes do planejamento virtual do implante
e modelo
dados STL podem ser coletados por digitalização
indireta da impressão ou modelo, bem como
diretamente por scanners intraorais. Scanners
intraorais modernos são considerados como
precisos como impressões convencionais26 e
escaneamento extraoral em pequenas áreas.27
seleção do equipamento cirúrgico adequado é
importante, pois o próprio sistema de cirurgia de
implante guiado pode ter um impacto perceptível no
resultado cirúrgico.39,40 Um
fator inerente ao sistema é o espaço entre a broca
do implante e a luva guia

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que podem ocasionar desvios angulares.41 Valente et al.
estimou o desvio lateral aproximado resultante em 1 mm
sob certas
condições.42 Schneider et al. provou que uma pequena
folga, uma luva-guia alta e uma broca curta são benéficas
em termos de precisão geral.43 Como o posicionamento
vertical das mangas-guia é frequentemente variável, é
importante observar que o aumento da distância entre a
luva-guia e o osso reduz potencialmente a precisão. Além
disso, com mangas-guia posicionadas muito acima da
mucosa, uma inserção correta da broca na manga
pode ser difícil, especialmente em pacientes com abertura
bucal limitada.
Se, por outro lado, a manga guia estiver posicionada
muito baixa, o gabari cirúrgico pode interferir na mucosa
oral, impossibilitando a continuidade do protocolo
selecionado se uma técnica sem retalho for planejada.
Em relação ao protocolo cirúrgico, Bencharit et al.
recentemente descobriu que o protocolo totalmente guiado
é mais preciso em termos de posição do implante do que
a cirurgia realizada parcialmente guiada.44 Duas revisões
atuais chegaram à mesma conclusão45,46 e pode-se
deduzir que, sempre que o mais alto nível de precisão é
exigido, o protocolo totalmente guiado deve ser preferido.
Os gabaritos cirúrgicos podem ser suportados por
dentes, osso ou mucosa. Parece plausível que um suporte
sólido por dentes forneça mais previsibilidade e, portanto,
precisão.40,47–49 Ozan et al. encontraram um desvio
angular médio de 2,91° em implantes dentossuportados,
4,51° em implantes colocados com moldes suportados por
mucosa e 4,63° em implantes colocados com moldes de
suporte ósseo. Os desvios médios coronal e apical
mostraram um quadro semelhante.48 Além disso, o uso
de pinos de fixação pode ajudar a obter maior
precisão,40,49,50 especialmente em modelos não
dentossuportados. De qualquer forma, o posicionamento
adequado do gabarito é pré-requisito fundamental para o
sucesso.
Como os modelos de dentes suportados fornecem
maior confiabilidade, parece plausível que o número e a
localização dos dentes remanescentes também tenham
um certo impacto. Por exemplo, foi demonstrado que a
colocação guiada de implantes em lacunas de um único
dente mostra visivelmente menos desvio do que em
lacunas distais ou situações parcialmente edêntulas.51–
53 Com relação ao arco, parece que a maxila parece
ligeiramente mais propensa a desvios do que a mandíbula
o que pode ser explicado por diferentes densidades ósseas
e anatomia.48,51–53
106
Implantes
Com relação ao impacto da experiência do cirurgião,
pode-se observar que cirurgiões experientes tendem a
obter resultados mais precisos realizando cirurgia guiada,
embora profissionais de qualquer nível de experiência
possam se beneficiar muito com o procedimento.54,55
Cushen et al . revelou que cirurgiões experientes tiveram
um desempenho significativamente melhor em termos de
alinhamento da posição planejada e alcançada do implante
usando modelos com suporte ósseo.56 Van de Velde et
al. não encontrou diferenças quando
comparando implantes colocados sem retalho sem usar
férula cirúrgica por cirurgiões com diferentes níveis de
experiência. No entanto, eles observaram um nível notável
de imprecisão e, portanto, recomendaram o uso de uma
férula cirúrgica.57 Moraschini et al. confirmaram que a
cirurgia sem retalho guiada demonstra altas taxas de
sobrevida, mas também descobriram que existe uma curva
de aprendizado notável para atingir um resultado de
tratamento desejável.58 Ao usar uma férula cirúrgica,
ambas as abordagens (retalho aberto/sem retalho) não
diferem muito explicitamente em termos de precisão.52,53
Finalmente, todos os erros humanos, como
posicionamento impreciso do guia ou uso incorreto do
equipamento, contribuem para a imprecisão geral.42
Portanto, eles devem ser evitados, embora seja difícil
quantificar seu impacto final.
Precisão geral da cirurgia guiada de implantes
Van Assche
et al. desvios médios encontrados
de 1,09 mm no ponto de entrada, 1,28 mm no ápice e 3,9°
na angulação em sua metanálise em 2012.40 Uma revisão
sistemática conduzida por Tahmaseb et al. em 2014
revelou um desvio médio de 0,93 mm no ponto de entrada
e 1,29 mm no ápice. O desvio médio geral na angulação
foi de 3,53°.
Esta revisão incluiu estudos in vitro usando modelos ou
cadáveres humanos, mas também in vivo
estudos de pacientes.49 Um recente artigo de revisão de
Bover-Ramos et al. observando, inter alia, 2.244 implantes
colocados in vivo, mostrou um desvio horizontal médio
de 1,4 mm no ápice do implante e um desvio axial médio
de 3,98 graus.
Estudos in vitro incluídos na mesma publicação
demonstraram resultados mais precisos, apresentando
desvio horizontal de 0,85 mm e desvio axial médio de
2,39,45 .
plausível, uma vez que a situação clínica é limitada em
termos de espaço confinado, menor controle visual e
movimentação do paciente, bem como presença de
sangue e saliva.20
No entanto, o procedimento guiado parece ser superior
ao protocolo clássico de mãos livres
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no que diz respeito aos desvios globais entre as posições
dos implantes planeados e colocados.49,59,60 Vermeulen
et al. desvios axiais observados de
7,63 graus para o protocolo à mão livre e 2,19 graus para
a implantação guiada em estudo in vitro. Os desvios
horizontais na área do ombro do implante foram de 1,27
mm (mão livre) e 0,42 mm (guiado) e o deslocamento
vertical da posição do implante no ápice do implante foi
em média 0,73 mm (mão livre) e 0,54 mm (navegado),
respectivamente.60 Este fato deve ser levado em
consideração quando
examinando os dados de desvio declarados acima. As taxas
de sobrevivência do implante observadas são comparáveis
para ambos os protocolos cirúrgicos.61
Também pode ser demonstrado que CAD/
Os modelos gerados por CAM mostraram precisão
avançada quando comparados aos guias cirúrgicos
convencionais10,51,62 , o que pode ser atribuído, até
certo ponto, ao extenso pré-planejamento tridimensional
do implante.
Aplicando o procedimento descrito acima, os múltiplos
aspectos da informação disponíveis mesmo antes de
embarcar no procedimento físico são um benefício
considerável do planejamento digital de implantes e da
cirurgia guiada de implantes. O procedimento cirúrgico
pode ser adaptado de antemão e o paciente pode receber
informações mais detalhadas e precisas com antecedência.
Além disso, alternativas protéticas podem ser discutidas e
definidas com mais detalhes em um
estágio inicial.
O conhecimento preciso sobre a qualidade, quantidade
e posição do osso auxilia no planejamento de quaisquer
medidas aumentativas que possam ser necessárias, ou
pode apoiar a decisão de dispensá-las se nenhum efeito
adverso relevante no resultado for esperado.63
Uma combinação sensata de informações anatômicas
A formação e o planejamento protético virtual permitem
um processo consideravelmente mais confiável e permitem
o posicionamento do implante de acordo com as
necessidades protéticas. Isso fornece um alto grau de
previsibilidade e pode influenciar positivamente o resultado
protético em termos de função, estética e fonética.61 No
entanto, apesar de todas as
vantagens, não se deve presumir que a cirurgia de
implante guiada seja menos exigente do que o procedimento
convencional.61 Tecnologia não pode substituir o
conhecimento protético e as habilidades cirúrgicas, mas
pode ajudar a torná-lo mais seguro e eficiente para aplicar
o conhecimento existente.
O planejamento digital de implantes para implantologia
guiada é um possível campo de aplicação para diagnósticos
radiológicos tridimensionais.
Possíveis indicações para implantologia guiada,
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por sua vez, incluem técnicas minimamente
invasivas em pacientes de alto risco, objetivos
protéticos difíceis ou conceitos protéticos especiais,
como restauração imediata. As limitações incluem
abertura inadequada da boca e certas condições
pré-existentes que impedem um diagnóstico
tridimensional e cirurgia de implante guiada.64 A
European
Association for Osseointegration organizou um
workshop sobre as possíveis indicações da TCCB65
e um congresso de acompanhamento em 2011.66
O grupo de consenso recomendou três imagem
bidimensional sempre que a imagem bidimensional
não fornecer dados suficientes, particularmente em
associação com extenso aumento ósseo, cirurgia
guiada e algumas técnicas cirúrgicas especiais.66
Como os membros do Congresso Internacional de
Implantologistas Orais observaram em seu relatório
de consenso de 2012, é extremamente difícil dizer
com antecedência qual paciente não se beneficiaria
de ter informações tridimensionais antes de adquiri-
las.67 Devido à falta de sólida formação científica
clínica, Colombo et al. exigem maiores esforços
para fornecer à cirurgia guiada de implantes mais
comprovação científica e para avaliar quais
situações beneficiam mais com a cirurgia guiada de
implantes.68 Basicamente, situações anatômicas
difíceis ou pouco claras são as mais beneficiadas
da implantologia guiada, desde que o planejador
tenha interpretado os dados corretamente.
A exposição à radiação relacionada à CBCT
pode variar entre 10 ÿSv e 1000 ÿSv, dependendo
do dispositivo, das configurações e do tamanho do
FOV.69 Os procedimentos de imagem
tridimensional devem, portanto, estar sempre
sujeitos a uma análise de custo-benefício para o
caso individual, pois os benefícios para os pacientes
devem superar os
riscos potenciais.67 Não há obrigação de aplicar
imagens tridimensionais, planejamento de implante
digital ou cirurgia de implante guiada em qualquer
caso, especialmente porque a exposição à
radiação se opõe à coleta de dados abrangente,
mas devem ser levados em consideração, pelo menos.
Em detrimento do planejamento digital de
implantes e implantação guiada ainda é o alto custo
do procedimento, tanto pela própria imagem
tridimensional quanto pelo planejamento e
confecção das férulas cirúrgicas. Além disso, o
esforço técnico exigido é considerável, o que, além
do hardware e software necessários, exige expertise
altamente especializada.
No entanto, o tempo pré-operatório adicional
necessário é compensado pelo aumento da
eficiência do procedimento cirúrgico subsequente
e pela maior previsibilidade do resultado geral do tratamento.Supl 11: 69–76.
BRITISH DENTAL JORNAL | VOLUME 226 NO. 2 | 25 DE JANEIRO DE 2019
Implantes
Conclusão
O planejamento digital de implantes e a cirurgia
guiada de implantes oferecem muitas vantagens
em termos de preparação cirúrgica e protética
otimizada e sua implementação previsível e bem-
sucedida. Em termos de precisão geral, a cirurgia
de implante guiada parece ser superior à abordagem
convencional.
As desvantagens deste método são o seu custo mais elevado
e a necessidade de conhecimentos especializados.
Cirurgiões experientes e responsáveis, bem
como técnicos dentários qualificados que estão cientes
das possibilidades e limites desta tecnologia são
necessárias para evitar complicações e fazer uso
razoável das vantagens inegáveis, em benefício do
paciente.
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