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É Digital Guided Implant

Surgery Accurate e
Fiável?
Firas Al Yafi, DDSa,*, Brittany Camenisch, DDS, MSb,c,
Mohanad Al-Sabbagh, DDS, MSd

PALAVRAS-CHAVE
● Cirurgia assistida por computador ● Cirurgia assistida por computador ● Cirurgia
assistida por computador
● Precisão ● Implantes dentários ● Fluxo de trabalho digital ● Plano virtual

PONTOS-CHAVE
● Os benefícios da colocação guiada de implantes incluem o aumento da previsibilidade,
e a diminuição do tempo de cirurgia e da taxa de complicações.
● Os guias estáticos continuam a ser o guia mais utilizado para a cirurgia de implantes
assistida por computador.
● O fluxo de trabalho digital pode ser dividido em 6 passos. Cada etapa pode produzir
desvios em relação ao plano virtual.
● A precisão, eficácia e taxa de complicações do tratamento com implantes guiados por
computador permanecem dentro de limites clínicos aceitáveis.
● A execução adequada de cada etapa do fluxo de trabalho digital deve ser
cuidadosamente verificada para reduzir as imprecisões.

INTRODUÇÃO

A cirurgia guiada com implantes simplifica a execução de procedimentos de

colocação de implantes e proporciona óptimos resultados clínicos. O planeamento
digital do implante permite o diagno preciso de um local de implante e a visualização
virtual da restauração protética final. Os benefícios clínicos adicionais incluem a
redução do tempo cirúrgico e uma menor taxa de complicações, levando a uma
maior aceitação e satisfação dos pacientes. No entanto, todas as vantagens
assumidas da cirurgia de implantes guiada em relação às cirurgias tradicionais
dependem da execução precisa do plano de implante virtual.1–4

a Conselho Árabe de Cirurgia Oral, Universidade do Kentucky, Faculdade de Odontologia, 4º

andar (sala D436), Dental Science Bldg, 800 Rose street, Lexington, KY 40536-0297, EUA;b
Private Practice, 519 Hampton Way, Suite 10, Richmond, KY 40475, EUA; c Universidade de
Kentucky, Faculdade de Odontologia, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536-0297, EUA;d
Divisão de Periodontologia, Programa de Estágio de Educação Avançada, Academia
Americana de Periodontologia, Universidade de Kentucky, Faculdade de Odontologia, D-438
Chandler Medical Center, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536-0927, EUA
* Autor correspondente.
Endereço de correio electrónico: firasyafi@uky.edu
2 Al Yafi et al

Dent Clin N Am ■ (2019) ■-■

https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006 dental.theclinics.com
0011-8532/19/ª 2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
TIPOS DE CIRURGIA GUIADA

A cirurgia com implantes guiados pode geralmente ser classificada como dinâmica
ou estática. As cirurgias guiadas dinâmicas envolvem a utilização de um sistema de
navegação assistido por computador para permitir a cirurgia de implantes em tempo
real. A principal vantagem da concepção dinâmica é a capacidade de ajustar intra-
operatoriamente o posicionamento planeado do implante.3 Embora as cirurgias
navegadas estejam a ganhar popularidade, as guias estáticas continuam a ser o
método mais comummente utilizado. Este artigo centra-se em cirurgias de implantes
com guias estáticas.
A abordagem da cirurgia guiada estática baseia-se nos dados tridimensionais (3D)
obtidos a partir da tomografia computorizada de feixe cônico (CBCT) e da
digitalização óptica de superfície, e da tecnologia de concepção assistida por
computador/fabricação por computador (CAD/CAM) para o planeamento virtual de
implantes e a fabricação de guias. A guia cirúrgica fabricada pode ser suportada por
dente, mucosa, ou osso. Estabilização e apoio adicionais podem ser obtidos usando
mini-implantes, parafusos, ou pinos.2 Uma vez que a guia esteja totalmente
assentada, os seres do protocolo de perfuração aplainada. O protocolo de
perfuração pode incluir a utilização da guia apenas para a broca piloto, ou um
protocolo de perfuração parcial ou totalmente guiada. A inserção do implante pode
ser executada sem a guia cirúrgica ou através da guia através de uma abordagem
totalmente guiada. A selecção e planeamento adequados dos casos ao longo do
fluxo de trabalho digital permitem uma execução precisa.

O FLUXO DE TRABALHO DIGITAL

O fluxo de trabalho digital pode geralmente ser dividido em 6 passos: (1) avaliação do
paciente,
(2) recolha de dados, (3) manipulação de dados, (4) planeamento de implantes
virtuais, (5) guia e fabrico de próteses, e (6) execução de cirurgia e entrega de uma
prótese provisória imediata (Fig. 1). Vale a pena mencionar que uma combinação de
passos analógicos e digitais pode ser aplicada. Além disso, diferentes artigos de
planeamento virtual de implantes podem ter alguma variação no fluxo de trabalho
digital.

Passo 1: Avaliação inicial do paciente

Durante a avaliação dos pacientes, uma avaliação estética e funcional abrangente
deve incluir o seguinte.
Estado de dentição
Tanto o estado periodontal como restaurativo dos dentes restantes devem ser
avaliados. A avaliação da dentadura existente deve ser realizada em caso de
edentulismo.
4 Al Yafi et al

Fig. 1. Fluxo de trabalho digital. Os 6 passos do fluxo de trabalho digital guiam os clínicos
desde a avaliação inicial do paciente até à execução da cirurgia de implantes. CAD/CAM,
concepção assistida por computador/fabricação por computador; CBCT, tomografia
computorizada de feixe cônico; STL, linguagem de pastilha de stan- dard.
 Cirurgia de Implante Digital 3
Guiado

Avaliação radiográfica inicial A quantidade e qualidade do osso deve ser avaliada para
determinar se é apropriado um enxerto ou uma abordagem sem enxertos; isto pode
ser realizado em radiografias bidimensionais (2D).
Oclusão
A avaliação oclusal é essencial para uma estética e função aceitáveis. A abertura
adequada da boca deve ser avaliada porque a cirurgia guiada requer acesso extra,
especialmente em regiões posteriores.
Avaliação estética e consideração protética
O desenho protético deve assegurar um suporte labial adequado e uma exposição
branca/rosa. O plano protético exigirá procedimentos de redução ou aumento dos
ossos.
Etapa 2: Recolha de dados
A recolha de dados inclui a aquisição de CBCT e a digitalização óptica de superfície.
O processo de cada uma delas é revisto aqui.
Aquisição da CBCT
Uma TCFC é obtida com ou sem guia radiográfica em pacientes dentados. Uma
técnica de duplo scan é o método primário para o doente desdentado (Fig. 2); no
entanto, as técnicas de scan directo de mucosa estão actualmente a ser
exploradas.5
As limitações à TCFC incluem um fraco contraste e distorção dos tecidos moles. A
distorção pode ser causada pelo movimento do paciente6 e artefactos de
endurecimento de feixe7,8 causados por materiais de alta densidade, tais como
enchimento composto, restaurações metálicas, e implantes. A distorção afecta a
qualidade da imagem e, por conseguinte, influencia a precisão da cirurgia guiada.
Digitalização óptica de superfície
A imprecisão dos tecidos moles e dos dentes representada pela TCFC pode ser
compensada pela obtenção de uma varredura óptica de superfície, que representa a
superfície dos dentes e o contorno dos tecidos moles. As alterações dos tecidos
duros e moles devem ser evitadas após a captação da varredura da superfície, caso
contrário, o ajuste da guia cirúrgica será afectado. A varredura pode ser criada em
através de métodos directos ou indirectos. A impressão do paciente ou modelo de
pedra é

Fig. 2. Na técnica de dupla digitalização, os marcadores fiduciais são ligados a uma

dentadura bem ajustada; caso contrário, deve ser feita uma nova dentadura ou
enceramento. São feitas duas varreduras separadas, uma da prótese (A), e uma do
paciente com a prótese inserida (B). Notar a posição superima- das 2 varreduras (C-F). O
4 Al Yafi et al

médico deve assegurar-se de que a prótese é estável e está na posição apropriada, uma vez
que a superfície a talhe-doce da prótese digitalizada representará a superfície do tecido
mole.
 Cirurgia de Implante Digital 5
Guiado

digitalizado utilizando um scanner de laboratório no método indirecto. No método

directo, um scanner intra-oral é utilizado para digitalizar a área de interesse da
arcada dentária do paciente. Cada arco deve ser digitalizado individualmente e
depois em conjunto em oclusão para representar a articulação dentária.
Os dados da TCFC são guardados em formato de Comunicação de Imagem
Digital em Medicina (DICOM) e a digitalização óptica de superfície é guardada e
transferida num formato padrão de linguagem tessel- lation (STL). Além disso, as
novas TCFC têm a capacidade de fundir fotografias faciais com a TCFC para obter
uma representação exacta do sorriso digo-ital.

Etapa 3: Manipulação de dados

Os dados (os ficheiros DICOM e STL) são importados para o software de
planeamento de implantes digitais. A manipulação de dados consiste na dissecção
virtual e orientação do ficheiro DICOM, identificação da curva panorâmica, rastreio
do nervo alveolar inferior, e fusão dos conjuntos de dados CBCT e de superfície.
Dissecação virtual (segmentação)
A TCFC mostra tecidos moles e duros, e a segmentação dos dados em bruto
permite a diferenciação e colorização de estruturas anatómicas e áreas de
interesse. Além disso, a segmentação reduz a distorção da imagem causada pela
dispersão do metal e pelos artefactos de movimento. O primeiro passo da
segmentação é obter o limiar de densidade apropriado (também cunhado como
limiar de valor cinzento) para visualizar claramente os tecidos duros (osso e dentes).
A configuração manual é o método preferido.9 Qualquer porção do scan (conhecido
como voxel) num limiar seleccionado com a mesma densidade ou maior será visível
no volume seleccionado (Fig. 3A-C).
Os valores cinzentos da TCFC não são muitas vezes fiáveis em comparação com
a tomografia computorizada de várias filas de detectores.10–12 Além disso, as
diferentes máquinas de TCFC fornecem valores de cinzento variáveis.13,14 A
selecção do limiar é subjectiva porque pode ser afectada

Fig. 3. Segmentação do volume da TCFC. A escala de limiar de densidade (medida em

unidades Hounsfield) pode ser ajustada. (A) O valor de limiar baixo mostra tecido mole. (B)
Limiar de densidade intermédia entre tecido mole e osso. (C) O valor de limiar mais elevado
6 Al Yafi et al

mostra uma clara vitória sobre a queda óssea. Após estabelecer o limiar adequado para
os ossos, as áreas de interesse podem ser rotuladas. (D, E) A vista frontal e lateral da
maxila segmentada e da mandíbula. (F) Os 2 maxilares segmentados após o volume
padrão ser desligado.
 Cirurgia de Implante Digital 7
Guiado

pelas irregularidades ósseas e amadurecimento. Os limiares de valor cinzento

podem também influenciar a reconstrução 3D e a colocação de guias cirúrgicas.15
Orientação e definição de curvas panorâmicas
O volume reconstruído tem de ser correctamente orientado para os 3 planos (Fig. 4),
após o que o arco panorâmico tem de ser definido.
Rastreamento de nervos
O software fornece uma ferramenta de rastreio nervoso para detectar o canal
alveolar inferior, colocando pontos ao longo do seu trajecto. A maioria dos
programas de software junta automaticamente os pontos e fornece um caminho
para o nervo (Fig. 5).
Fusão de CBCT e conjuntos de dados de superfície
Os ficheiros são fundidos seleccionando marcos anatómicos idênticos de superfícies
dentárias ou marcadores fiduciais (Fig. 6). O desalinhamento entre os conjuntos de
dados DICOM e STL pode ser uma possível fonte de erro.

Passo 4: Planeamento de Implantes Virtuais

Uma vez obtido um modelo de paciente virtual preciso, o enceramento da futura
prótese permitirá a colocação virtual dos implantes. A guia cirúrgica e a prótese são
concebidas de acordo com o plano virtual.
O enceramento
A futura prótese é baseada no scan de cera real ou virtual (abordagem de coroa
para baixo) (Fig. 7).
Planeamento de implantes virtuais
O tipo e o tamanho do implante podem ser escolhidos a partir da biblioteca de
implantes no software. A posição e o eixo do implante são ajustados de acordo com
o osso disponível. Uma ferramenta paralela pode ser utilizada no caso de implantes
múltiplos. A maioria dos sistemas fornece uma opção para estabelecer um limite de
segurança em torno e entre implantes (ver Fig. 7); em conformidade, o sistema
alertará o utilizador se esses limites forem violados. Além disso, a possibilidade de
uma abordagem sem falhas ou qualquer necessidade de aumento ósseo são
determinadas neste momento.
Desenho de guia cirúrgico
Uma vez finalizado o plano virtual, o utilizador pode conceber a guia cirúrgica
incluindo o tipo de suporte (dente, tecido, osso, ou qualquer combinação). Um
mínimo de 2 dentes são
8 Al Yafi et al

Fig. 4. (A) O plano oclusal deve ser paralelizado à linha horizontal na vista sagital. A linha
média do doente deve ser reflectida na vista coronal e na vista axial. (B) Definição da
curva panorâmica.
 Cirurgia de Implante Digital 9
Guiado

Fig. 5. O seguimento nervoso permite a visualização em 3D do nervo na mandíbula

posterior.

Fig. 6. Fusão de ficheiros. (A, B) O ficheiro DICOM segmentado com áreas seleccionadas
que correspondem às do ficheiro STL em (B). (C-F) Alinhamento dos 2 ficheiros. Notar o
alinhamento homogéneo em diferentes secções e vistas para assegurar uma
1 Al Yafi et al
0
sobreposição exacta.
 Cirurgia de Implante Digital 11
Guiado

Fig. 7. Posicionamento virtual do implante. A colocação de implantes virtuais em 3D com base

na futura prótese.

Fig. 8. Desenho de guia cirúrgico. (A) As janelas de inspecção da guia suportada pelos dentes
são adicionadas para permitir a confirmação do assento intra-operatório da guia. (B) A
posição dos pinos de fixação pode ser incorporada, se necessário. (C-E) Notar as
diferentes alturas de manga corre- sponding à distância da plataforma do implante.
1 Al Yafi et al
2

recomendado para apoiar o guia.16 Se for necessário apoio adicional, os mini-

implantes podem ser considerados.
O tamanho da manga (comprimento e diâmetro) e a altura (a distância entre a
manga e a plataforma do implante) podem variar entre diferentes sistemas e de
acordo com o local do implante e os requisitos do plano (Fig. 8). Em geral, a
diminuição da altura do invólucro e a utilização de um implante mais curto pode
reduzir o desvio angular da colocação guiada do implante.17,18 Além disso, isto
permitirá ao clínico realizar a cirurgia guiada em casos com abertura bucal limitada.
Desenho de prótese
O enceramento (real ou virtual) pode ser utilizado como um plano para fabricar a
prótese provisória ou definitiva feita à medida. O espaço restaurativo deve ser
avaliado durante o desenho da prótese. Os pilares virtuais podem ser inseridos para
assegurar um perfil de emer- gence adequado e buracos de acesso. O protocolo
totalmente orientado fornecerá o tempo e a profundidade adequados para o implante
de uma prótese provisória imediata pré-fabricada (Fig. 9). O conceito de guias
empilháveis foi introduzido para reduzir o tempo cirúrgico e melhorar a qualidade da
prótese provisória de arcada completa em casos de arco completo implantáveis. Um
guia de fundação pode ser orientado utilizando a oclusão, ou marcas de terra
anatómicas e pode servir como guia de redução óssea. A guia de implante é
empilhada sobre a guia de fundação para realizar a colocação guiada do implante.
Finalmente, uma prótese provisória pré-fabricada e melhorada com furos pré-
fabricados permite a rápida conversão de
o provisório (Fig. 10).
Relatório cirúrgico e protético
Após a conclusão da fase de planeamento, as guias e próteses desenhadas são
exportadas para um formato STL para fabrico. É gerado um relatório detalhado, que
inclui o protocolo de perfuração com os implantes e componentes protéticos
correspondentes.

Etapa 5: Fabricação de guias e próteses

A confecção de guias e próteses pode ser feita através de métodos convencionais ou
CAD/CAM. Métodos digitais para o fabrico da guia cirúrgica, modelos de mandíbula,

Fig. 9. Tempo e profundidade do implante. As setas laranja indicam o alinhamento

preciso do implante (o ponto no suporte) com o indicador guia (a ranhura na guia). A
 Cirurgia de Implante Digital 13
Guiado
seta vermelha indica que o implante está na profundidade apropriada; a linha
horizontal no suporte do implante está na porção mais coronal do manípulo guia.
1 Al Yafi et al
4

Fig. 10. Cirurgia digital totalmente guiada de restauração provisória imediata, aparafusada
e fixa. (A, B) Vista intra-oral frontal e oclusal da maxila desdentada. (C, D) Enceramento
real e digitalizado, que foi utilizado como o plano para a prótese provisória. (E)
Planeamento de implantes virais. (F) Polimetilmetacrilato monolítico pré-fabricado, pró-
prótese de visão empilhável com orifícios pré-fabricados. (G) Guia de fundação sobre o
modelo estereolitográfico do maxilar. (H) Guia de fundação é utilizado como guia de
redução óssea e é fixado previamente em posição cisificada. (I, J) Guia de implante
encaixa na guia de fundação. (K) Colocação de implantes totalmente guiada. (L) Pilares
provisórios de metal aparafusados nos pilares multiunidades. (M, N) Prótese provisória
colocada no lugar sobre a guia de fundação. Note-se a junta de tecido azul que é utilizada
para isolar as formas da placa de implante durante o procedimento de conversão. (O)
Sorriso de Pa- tient. (P) Radiografia panorâmica pós-operatória.

e as próteses incluem técnica aditiva (prototipagem rápida) ou subtractiva

(fresagem) - niques. A prototipagem rápida envolve a utilização de uma impressora
3D para curar a resina fotossensível em camadas para gerar a guia cirúrgica e os
modelos estereolitográficos dos maxilares. Af- ter a guia cirúrgica é impressa, são
incorporadas mangas de metal específicas do sistema de implantes.
Os sistemas de fresagem CAM oferecem muitas opções de material para produzir
a prótese provisória e final ou o pilar.

Passo 6: Execução Cirúrgica

A montagem adequada e o assento da guia cirúrgica devem ser verificados antes da
cirurgia. O protocolo cirúrgico, que inclui o tamanho do implante e a sequência de
perfuração, é seguido. Cada kit de implante guiado é específico para o sistema de
implantes, e o clínico deve estar familiarizado com os componentes antes de realizar
 Cirurgia de Implante Digital 15
Guiado
a cirurgia (Fig. 11).
1 Al Yafi et al
6

Fig. 11. Cirurgia totalmente guiada, sem retalho, de um implante maxilar para reter
uma sobredentadura com obturador. O paciente tem um historial de lábio leporino e
palatino fendido. (A) Planeamento virtual de implantes. Note-se o enxerto bilateral do
seio maxilar. (B) Guia de implante apoiado em mucosaico sentado no local. (C)
Abordagem sem flacidez através de punção de tecido. (D) Osteotome correspondente ao
mesmo tamanho de broca é utilizado através da guia. (E) Colocação de implantes
totalmente guiada.
(F) Radiografia panorâmica pós-operatória mostrando a posição e distribuição
adequadas do implante.

A irrigação adequada durante toda a cirurgia é crucial. A guia cirúrgica pode

impedir uma irrigação suficiente e, portanto, induzir mais calor. Estudos in vitro
recentes19,20 descobriu que a cirurgia guiada gera mais calor do que o protocolo de
perfuração à mão livre. No entanto, o calor adicional induzido estava dentro do limite
de temperatura aceitável. Jeong e colegas21 descobriram que uma irrigação externa
adequada num movimento de bombagem ascendente e descendente pode reduzir o
risco de sobreaquecimento do osso durante o protocolo de perfuração guiada. Os
autores recomendam a utilização de irrigação adicional por baixo da guia cirúrgica,
especificamente uma seringa de irrigação.

PRECISÃO DA CIRURGIA DE IMPLANTES GUIADOS

Embora a cirurgia guiada se tenha tornado muito previsível, existirão sempre

desvios entre o plano virtual e a execução. A sobreposição da TCFC pré-operatória
e pós-operatória é utilizada para avaliar a precisão da cirurgia de implante guiado. O
desvio entre o posicionamento planeado e o posicionamento real do implante na
boca é avaliado através de 4 medições (Fig. 12). A correspondência de modelos
utilizando modelos pré-operatórios e pós-operatórios é um método alternativo para
avaliar a exactidão da cirurgia guiada.22
Apesar dos desvios clinicamente aceitáveis da cirurgia guiada, o actual nível de
precisão não justifica a execução cega do plano cirúrgico. O documento de
consenso da Equipa Internacional de Implantologia de 20181 avaliou o grau de
aderência das cirurgias de implantes estáticas assistidas por computador. O ponto
médio da crista, ponto apical, profundidade angular, profundidade coronal e desvios
de profundidade apical foram relatados como sendo
1,2 mm, 1,4 mm, 3,5o, 0,2 mm, e 0,5 mm, respectivamente (Tabela 1). Com base na
precisão acima referida, deve ser sempre considerada uma margem de segurança
 Cirurgia de Implante Digital 17
Guiado
de 2 mm.
1 Al Yafi et al
8

Fig. 12. Medidas de desvio. 1, desvio do ponto de crista: a distância linear horizontal entre
os implantes virtuais e reais no centro da plataforma de implantes. 2, desvio do ponto
apical: a distância linear horizontal entre os implantes virtuais e reais ao nível do ápice do
implante. 3, desvio do ponto apical: a distância linear vertical entre os implantes virtuais e
reais ao centro da plataforma de implantes (contudo, também pode ser medida ao nível do
ápice do implante). 4, desvio angular: o ângulo entre o longo eixo dos implantes virtuais e
os implantes reais.

FONTES DE INEXACTIDÃO

Cada uma das etapas acima mencionadas dentro do fluxo de trabalho digital tem
uma margem de imprecisão. A literatura actual não fornece dados quantitativos
sobre o desvio de cada etapa. No entanto, a imprecisão geral da cirurgia guiada
consiste nos desvios acumulados ao longo de todo o processo. Tanto os factores
relacionados com o paciente como com a cirurgia assistida por computador afectam
a exactidão da cirurgia assistida por computador. Os factores relacionados com o
paciente incluem o tipo de apoio e localização, enquanto que os factores
relacionados com a cirurgia incluem a habilidade do médico, a concepção da aba, e
a técnica de perfuração.

Factores relacionados com

o paciente Tipo de apoio
Em geral, as cirurgias guiadas são mais precisas em pacientes parcialmente
desdentados do que em pacientes totalmente desdentados.1 Os guias apoiados nos
dentes são considerados os mais precisos, seguidos pelos guias apoiados na
mucosa (Caixa 1). As guias apoiadas em ossos são consideradas as menos
precisas.2,25 Muitos factores podem afectar a estabilidade de cada um destes guias.
No entanto, são recomendados mini-implantes, parafusos de fixação e pinos para
estabilizar ainda mais a guia e aumentar a sua precisão.2,23 Três a 4 pontos de
fixação foram recomendados em diferentes estudos.1

Localização A literatura relativa à precisão das cirurgias guiadas na maxila versus

mandíbula permanece controversa. Há estudos que não mostram qualquer
diferença.2,16,32–34 Alguns estudos indicam que as cirurgias guiadas na
 Cirurgia de Implante Digital 19
Guiado
mandíbula são mais exactas,6,23,29,35 enquanto outras indicam uma maior
precisão das cirurgias guiadas na maxila.36,37
 12
Quadro 1
Revisões sistemáticas recentes sobre a precisão da cirurgia de implantes guiados

Al Yafi et al
Desvio
Título do estudo Método Ponto de Crestal Apex Angular Conclusão
Profundidade
A precisão da estática SR e MA 1,2 mm 1,4 mm 3,5◦ (3,0◦ -3,96 )◦ No ponto de A cirurgia guiada é
crista
assistido por 20 CT (1,04-1,44 mm) (1,28-1,58 mm) Parcialmente 0,2 mm (-0,25 a significativamente
computador 2238 implantes, 471 Parcialmente Parcialmente edêntulo: 0,57 mm) mais
cirurgia de pacientes edêntulo: edêntulo: 3,3◦ (2,07-4,63) No ponto preciso no
implantes: uma Protocolo de 0,9 mm 1,2 mm Edêntulo: mais alto edentulismo
revisão sistemática e perfuração (0,79-1,00 mm) (1,11-1,20 mm) 3,3◦ (2,71-3,88) 0,5 mm (-0,08 a parcial
meta-análise de totalmente Edêntulo: Edêntulo: 1,13 mm) comparado com
Tahmaseb et al,1 guiada 1,3 mm (1,09- 1,5 mm casos totalmente
2018 1883 implantes 1.56 mm) (1,29-1,62 mm) desdentados
totalmente A precisão geral é
guiados clinicamente
colocados aceitável
Factores clínicos SR e MA 1,25 mm (1,22- 1.57 mm 4.1◦ (3.97◦ -4.23◦ )No ponto de crista Um sistema
que afectam a 14 CT, 1513 1,29 mm) (1,53-1,62 mm) (3 estudos, 260 totalmente guiado
precisão da implantes implantes) utilizando
cirurgia de 0,64 mm parafusos de
implantes guiados: (0,53-0,74 mm) fixação com um
uma revisão No ponto mais alto protocolo sem
sistemática e uma (4 estudos, 295 abas demonstrou
meta-análise implantes) a maior precisão.
Zhou et al,23 2018 1,24 mm
(1,16-1,32 mm)
 computador
cirurgia: uma 22 TAC, 2244 IVS: 0,77 0 ,15 mm IVS: 0,17 0 ,85 mm IVS: 2,39◦ 0,35◦ CS: 0,28 0 ,049 mm valores
revisão implantes Cirurgia de Implante Digital 21 IVS: 0,61 0 ,149 mm comparados com
sistemática e 8 IVS, 543 implantes Guiado a colocação de
meta-análise 4 CS, 246 implantes implantes semi-
Bover-Ramos
comparandoet al,
24
(apenas guias guiados
2018
estudos de estáticas)
cadáveres,
Abreviaturas: CS, estudo de cadáveres; CT, ensaio clínico; IVS, estudo in vitro; MA, meta-análise; SR, revisão sistemática.
clínicos e in vitro
 Cirurgia de Implante Digital 13
Guiado

Caixa 1
Factores que afectam a precisão dos guias suportados pela mucosa em pacientes edêntulos

● Densidade óssea
● Espessura do mucosal
● Anestésicos locais (por causa da inflação de tecidos)
● Fumar (devido ao aumento da espessura da mucosa)

Dados dos árbitros.26–31

Factores Relacionados com a Cirurgia

Experiência clinica
A literatura actual é inconsistente sobre se a experiência na colocação guiada de
implantes desempenha um papel na precisão.38–40 Cassetta e Bellardini41 considerar
o aprofundamento da experiência dos clínicos na colocação convencional de
implantes como padrão de ouro antes de mudar para a cirurgia guiada. Contudo,
níveis mais elevados de precisão podem ser obtidos por cirurgiões especialistas
quando se utiliza inicialmente a cirurgia guiada por computador,41 especialmente a
precisão da profundidade do implante.42 No entanto, a cirurgia guiada tem uma
correlação positiva com a redução de complicações cirúrgicas.43

Abordagem "flapless versus flapless".

Há vantagens e desvantagens em cada abordagem (Quadro 2). Pinos de
fixação16,33,49 e resiliência das mucosas29,32,50 afectam a estabilidade e precisão
dos guias suportados pela mucosa. A colocação de implantes totalmente
guiada, utilizando a abordagem sem abas com parafusos de fixação, é a
abordagem mais precisa.23 As guias apoiadas em osso necessitam de uma
extensa reflexão da aba, o que pode interferir com a posi- tação da guia; isto pode
ser uma explicação para a reduzida precisão.51

Técnica de furação
A perfuração excêntrica através da manga tem um efeito substancial na precisão,
especialmente com acesso limitado ao maxilar posterior ou abertura limitada da
boca. Este factor pode ser de importância clínica, afectando a exactidão global.52,53
Pode concluir-se que a cirurgia totalmente guiada é mais precisa do que a cirurgia
parcialmente guiada.2,23,24 Mesmo com maior precisão e eficácia, a cirurgia guiada
com implantes é um procedimento tecnicamente exigente e não é isenta de
complicações. Por conseguinte, a crença de que "é necessário menos treino" está
longe de ser verdade.54 Contudo, a limitada evidência científica disponível sugere
que a colocação guiada tem uma taxa de sobrevivência de implantes e próteses
igual ou superior em comparação com os protocolos convencionais com uma taxa
de complicações clínicas equivalentes - cation.2,55,56

Quadro 2
Vantagens e desvantagens das abordagens "flap" e "flapless

Flapless Flap
Vantagens Reduz o desconforto pós-operatório do Melhora a avaliação
paciente, o tempo cirúrgico, a hemorragia intra-operatória47,48
pós-operatória, e o período de
Desvantagens e cicatrização3,44–46 Aumenta o
pré-requisitos Menos visualização e tecido queratinizado número de
adequado são necessários pacientes
14 Al Yafi et al

SÍNTESE

A tecnologia actualmente orientada permite o planeamento e colocação de

implantes de uma forma protética. O fluxo de trabalho digital consiste geralmente em
6 passos: (1) avaliações de pacientes- ment, (2) recolha de dados, (3) manipulação
de dados, (4) planeamento de implantes virtuais, (5) guia e fabrico de próteses, e (6)
execução de cirurgia e potencial entrega de uma prótese provisória imediata.
Contudo, por vezes, uma combinação de etapas analógicas e digitais pode ser
aplicada ao fluxo de trabalho.
Presume-se que a cirurgia de implantes guiada seja precisa, precisa e fiável em
comparação com a cirurgia de implantes com mãos livres. Contudo, o desvio entre o
plano virtual do implante e a posição real do implante pode ocorrer devido à curva
de aprendizagem cirúrgica e aos erros acumulados que podem ocorrer ao longo das
múltiplas etapas do fluxo de trabalho digital.
A fiabilidade da cirurgia guiada por computador não justifica uma execução cega.
A curva de aprendizagem é inegável e um clínico com competências cirúrgicas
básicas, incluindo a dentisteria de implantes convencionais, estará em melhor
posição para abordar quaisquer complicações imprevistas.

AGRADECIMENTOS

O autor gostaria de agradecer ao Dr. Ryan Rubino, que forneceu fotografias e

radiografias para a Fig. 10.

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