Artigo Indito

Cicatrizao de reas doadoras de enxerto: observaes clnicas

Rogrio Gonalves Velasco*, Pedro Velasco Dias**, Leandro Gonalves Velasco***, Cecilia da Rocha BRito****

Palavras-chave Cicatrizao. Enxerto.

Resumo

O presente trabalho tem o objetivo de analisar, atravs da descrio de um caso clnico, a recuperao da rea mentual, no que diz respeito cicatrizao e regenerao ssea local, e discutir a possibilidade da rea ser reabordada para nova remoo de enxertos, com um acompanhamento de 190 dias ps-operatrio.

* Doutorando em Implantodontia SLMandic Campinas - SP, Mestre em Cincias da Sade Hospital Helipolis - SP, Especialista em Prtese Bucomaxilofacial, professor coordenador de Curso de Especializao em Implantodontia do Instituto Velasco/Universidade So Marcos - SP, e diversos cursos de atualizao em Implantodontia e Prtese. ** Mestre em Prtese Dentria UNICASTELO, Especialista em Prtese Dentria OSEC - SP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, professor coordenador de Curso de Especializao em Implantodontia do Instituto Velasco/Universidade So Marcos - SP, e diversos cursos avanados de atualizao em Implantodontia. *** Doutorando em Ortodontia SLMandic Campinas - SP, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial ABO - SP, professor de Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Instituto Velasco/Universidade So Marcos - SP. **** Doutoranda em Cincia Odontolgicas, Mestre e Especialista em Odontopediatria SLMandic Campinas - SP, Diretora de Pesquisas do Instituto Velasco - SP

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intRoDuo

teressantes como leitos doadores: ramo mandibular, processo coronide, rea da linha oblqua externa e, finalmente, a regio mentual (rea disponvel entre os dois forames mentuais e que abrange a snfise mandibular). Devido ao seu fcil acesso, qualidade e volume sseo disponvel, a regio mentual destacase, sendo, portanto, muito utilizada como fonte primria de enxerto sseo para qualquer processo de reconstruo ssea2. O processo de remoo de enxerto seguido de um desconforto ps-operatrio pouco estudado, mas sabidamente de pequena morbidade e bem aceito pelos pacientes, desde que bem informados sobre os eventos ps-operatrios, j que a sensao de parestesia pode perdurar por mais de 12 meses1,5,7,8. Dentre os riscos envolvidos, ocasionados por complicaes trans ou ps-cirrgicas, ou mesmo advindos da prpria morbidade da cirurgia, so relatados desde uma parestesia temporria (localizada na regio labial, gengival peri-cirrgica ou mesmo dentria)5 at fraturas de tbuas sseas adjacentes3. Um cuidado no deslocamento e reposicionamento do retalho muco-periostal, associado a uma observao da rea mais apropriada para remoo do enxerto, minimiza a morbidade cirrgica11. Quando o uso do enxerto for feito atravs de sua particulao, o uso de trefinas traz uma simplificao da tcnica, onde um mesmo instrumento permite a osteotomia e a remoo do bloco e, eventualmente (conforme a marca/origem da broca) at a particulao

Um pr-requisito primrio da Implantologia a presena de osso saudvel em volume e densidade adequados para a estabilizao primria e conseqente osseointegrao dos implantes dentrios. Uma vez perdido o elemento dentrio, ocorre um processo transformador que faz com que o osso alveolar seja substitudo por osso basal, sempre em um volume menor do que o existente anteriormente, caracterizando um processo de perda ssea muito comum, que, em estgios mais avanados, ser um fator limitante para a estabilizao dos implantes. Neste momento utiliza-se, portanto, procedimentos de enxertia para reconstruo do volume sseo perdido. H inmeros materiais que so utilizados como substitutos sseos (hidroxiapatitas, osso bovino inorgnico, biocermicas, etc.), mas todos possuem grandes limitaes na neoformao ssea. Deste modo, o osso autgeno (coletado do prprio paciente) ainda considerado o material de primeira escolha e com resultados mais previsveis para qualquer procedimento reconstrutivo. A regio de coleta do osso autgeno tem uma importncia muito grande nos resultados finais, pois influencia na qualidade ssea do osso a ser neoformado, no acesso cirrgico, na morbidade cirrgica e, finalmente, no conforto ps-operatrio. A rea que abrange as melhores caractersticas para a coleta do osso , sem dvida nenhuma, a regio mandibular. Anatomicamente, existem diversas reas in-

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do material, com uma maior rapidez e menor morbidade local, uma vez que mais simples de ser manipulada e controlada no trans-cirrgico .
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de retromolar aps exodontia de terceiro molar. Complicaes, morbidade ps-operatria e aceitao do paciente quanto ao procedimento foram avaliadas atravs de fichas mdicas e avaliaes clnicas e radiogrficas de rotina at aps um ano de ps-operatrio. Os pacientes responderam um questionrio completo relacionados ao procedimento e, ao final, os resultados mostraram que 10 pacientes possuam reclamaes relacionadas rea doadora. A aceitao dos pacientes foi confirmada neste estudo com acompanhamento de 1 ano. H restries para o uso da regio mentual como doadora de enxertos, mas somente para crianas e adolescentes que ainda no tm sua dentio permanente formada, j que a rea abordada pode conter germes dentrios em formao. Nestas situaes, outras reas de enxerto devem ser indicadas, como regio de ramo mandibular e de terceiros molares10.
oBjetiVo

Joshi avaliou a morbidade de 27 pacien5

tes que tiveram enxertos autgenos na rea de maxila ou mandbula previamente colocao de implantes retirados da rea do mento. Esses pacientes foram avaliados aps uma semana, um, trs e doze meses ps-operatrio. Nove pacientes (33%)sofreram morbidade ps-operatria. Um paciente teve experincia de parestesia do queixo e lbio inferior, outro paciente sofreu parestesia gengival imediatamente ao ps-operatrio. Os dois pacientes tiveram total recuperao aps trs meses. Dois pacientes sofreram dor na rea doadora por at 3 meses ps-operatrio. Booji et al. avaliaram, objetivamente e
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subjetivamente, a morbidade de reas de snfise doadora utilizadas para reconstruo de defeitos alveolares em 30 pacientes com fissura palatina em um perodo de 8 anos. Utilizaram fichas mdicas e um questionrio respondido pelos pacientes, alm de exames clnicos e radiogrficos. Somente 3 pacientes possuram distrbios sensoriais da rea e 2 pacientes mostraram desordem sensorial da rea de snfise. Este trabalho mostrou sucesso do uso do enxerto e boa cicatrizao da rea de snfise mentoniana. Raghoebar et al.9 tambm avaliaram a morbidade de enxertos sseos, analisando 45 pacientes que removeram blocos de osso da regio de mento, regio de retromolar e regio

Analisar, atravs da descrio de um caso clnico, a recuperao da rea mentual, no que diz respeito cicatrizao e regenerao ssea local, e discutir a possibilidade da rea ser reabordada para nova remoo de enxertos.
MetoDologia

A eleio do paciente para a presente descrio no levou em conta a rea que receberia o enxerto, mas sim a rea doadora de enxerto. Para quantificar a perda ssea, o enxerto foi coletado atravs de brocas do tipo trefina com dimetro fixo de 6,2mm (Sistema INP,

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So Paulo/SP), sendo o comprimento varivel de acordo com a cortical ssea encontrada na rea doadora. O volume coletado foi limitado cortical lingual, no sendo esta invadida pela trefina, criando defeitos no-crticos a fim de promover uma recuperao mais uniforme e previsvel das reas. A coleta do material foi realizada da seguinte forma: lateralmente snfise mentual (cerca de 3mm abaixo dos pices dos elementos centrais e laterais) e 3mm abaixo do pice dos caninos, bilateralmente. Obteve-se, portanto, 4 defeitos criados, numerados de acordo com os elementos dentrios mais prximos (Fig. 1). Para quantificar a perda ssea, foram utilizados exames de tomografia computadorizada (realizado pelo Hospital da Face, So Paulo/ SP em aparelho NewTom 3G 12 bits, fabricado pela QR, Verona, Itlia) em 3 momentos: pr-operatrio, ps-operatrio imediato e 190 dias ps-operatrio. A tomografia pr-cirrgica foi utilizada para diagnstico e no ser utilizada em nossa descrio. Para a anlise das demais tomografias foi utilizado o software NNT sgl v.2.0 (QR, Verona, Itlia) onde, sobre cada um dos defeitos criados, foram realizados 7 cortes tomogrficos ortogonais, equidistantes e que permitem uma comparao entre cada corte (Fig. 1). Os leitos doadores no passaram por nenhum processo de regenerao ssea, sendo fechado o acesso cirrgico simplesmente aposicionando o retalho e peristeo, finalizando a sutura.
ResultaDos
Figura 1 - Os crculos redondos apontam as reas onde a trefina foi utilizada, cada uma das perfuraes foi assinalada de acordo com os dentes mais prximos (43, 41/42, 31/32 e 33), e as linhas verticais apontam os cortes tomogrficos que foram feitos de cada defeito. 43 41/42 31/32 33

As imagens coletadas foram dispostas em pranchas isoladas, com as duas seqncias (ps-cirrgico imediato e ps-cirrgico de 190 dias), sendo cada prancha numerada com sua identificao de rea (Fig. 2, 5). Nas reas doadoras localizadas abaixo dos elementos 43 e 33 (Fig. 2, 5), a resposta regenerativa foi muito parecida. No houve uma unio entre os bordos corticais dos defeitos e, mesmo depois de 190 dias psoperatrio, o defeito ainda estava presente. As imagens sugerem que a profundidade de cada um dos defeitos era menor, mas sem ainda um revestimento cortical do teto do defeito. Na poro mais superior dos defeitos, houve uma corticalizao do teto, bem como uma invaginao da cortical vetibular para a base do defeito.

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DEFEITO DENTE 43 Ps - cirrgico imediato

Ps - cirrgico 190 dias

Figura 2 - Cortes tomogrficos do defeito (rea doadora) localizado abaixo do elemento 43.

DEFEITO DENTE 41/42 Ps - cirrgico imediato

Ps - cirrgico 190 dias

Figura 3 - Cortes tomogrficos do defeito (rea doadora) localizado abaixo dos elementos 41 e 42.

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DEFEITO DENTE 31/32 Ps - cirrgico imediato

Ps - cirrgico 190 dias

Figura 4 - Cortes tomogrficos do defeito (rea doadora) localizado abaixo dos elementos 31 e 32.

DEFEITO DENTE 33 Ps - cirrgico imediato

Ps - cirrgico 190 dias

Figura 5 - Cortes tomogrficos do defeito (rea doadora) localizado abaixo do elemento 33.

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J nos defeitos 41/42 e 31/32 (Fig. 3, 4), os defeitos foram bem reduzidos, bastante rasos, mas todo o teto do defeito encontrava-se coberto por uma cortical, abaulada para o centro da rea doadora. Ainda existiam zonas de rareifao ssea na poro interna no defeito, com uma menor mineralizao quando comparada com a rea integra no permetro do local, mas as imagens sugerem uma regenerao imcompleta, mas com devoluo de 70 a 80% em volume do defeito.
Discusso

intermentual vem associada com parestesia temporria dos elementos dentrios inferiores, sendo que essa sensibilidade (ou a falta de sensibilidade) recuperada depois de alguns meses do procedimento. H uma relao direta entre o volume coletado e a resposta biolgica que leva parestesia e sua durao. Ao padronizar o volume de osso a ser coletado com brocas tipo trefina, so obtidos parmetros que permitem quantificar o processo cicatricial, alm de minimizar o perodo onde a parestesia vai estar presente, j que o osso coletado reduzido e cria defeitos contidos, nocrticos, oferecendo uma melhor recuperao. Pelo fato de ter sido utilizar um nico paciente, uma anlise estatstica torna-se invivel, mas pode oferecer indcios de como a resposta cicatricial da rea doadora. O uso do tomgrafo cone-beam, pelo pequeno uso de radiao (cada tomografia neste sistema emite pouco mais de radiao que um aparelho de radiografia panormica) e eficiente captao das informaes dos tecidos sseos, uma arma excelente para esse tipo de diagnstico, permitindo uma anlise mais eficiente de cada fase da cicatrizao ssea. Aliado a isso, uma visualizao em 3 dimenses (oferecida atravs dos softwares de manipulao das imagens tomogrficas) vai oferecer uma anlise de onde a cicatrizao se inicia, at que toda a rea esteja regenerada, ou no, justamente como apresentado nas figuras 2 a 5. Nos resultados apresentados, pode-se notar uma quase completa recuperao da rea dos elementos 31/32 e 41/42 (Fig. 3, 4), locais

O uso da regio mentual como doadora de enxerto sseo muito difundido na Cirurgia e Implantologia como uma das reas de eleio para coleta de osso autgeno, sobretudo para reconstrues maxilares (procedimentos de levantamento de seio maxilar, aumento de espessura de rebordo alveolar, preenchimento de defeitos, etc). Pouco se conhece sobre a sua recuperao, mas sabe-se que a morbidade do procedimento de remoo do enxerto est ligada ao volume sseo coletado. Dentre os mtodos de remoo de enxertos da regio mentual, encontra-se o uso de serras oscilatrias ou brocas para realizao de osteotomias e cinzis para remoo do bloco obtido. Geralmente, o bloco deve obedecer a dimenses pr-determinadas usandose um padro que apresenta o volume necessrio a ser retirado. Desta forma, os defeitos criados no so uniformes, impossibilitando sua mensurao .
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Normalmente, a remoo de osso da regio

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mais prximos sinfise mandibular. Podem ser formuladas algumas hipteses para essa melhor recuperao. A poro mesial de ambos os defeitos fica em contato com uma rea mais corticalizada e com profundidade maior, que justamente a snfise. Esse contato pode servir de estmulo neoformao ssea e recuperao desses defeitos. Todo o defeito nessas regies fica cercado com osso de maior densidade, ao passo que, nos defeitos sob os elementos 33 e 43 (Fig. 2, 5), existe uma tbua cortical vestibular bastante espessa, mas o corpo do defeito fica em uma rea de menor densidade, mais radiolcida, e que, portanto, no tem o mesmo potencial de mineralizao que os outros dois defeitos. Esse fato pode ser verificado, pois, nos defeitos sob os elementos 33 e 43 (Fig. 2, 5), a recuperao da rea aconteceu com a tbua ssea cortical vestibular invaginando nas paredes laterais do defeito. Podemos afirmar que essa corticalizao , realmente, uma cicatriza-

o da rea, mas no podemos considerar esses defeitos como regenerados. A importncia de entender como se processa essa cicatrizao vem do fato de que, eventualmente, deve-se reutilizar a rea para nova coleta de enxertos. Neste ponto, deve-se saber quando reabordar. Pelos resultados apresentados, a reabordagem vivel com 190 dias da recuperao, mas somente nos defeitos mais mesiais, j que estes apresentaram uma maior regenerao ssea da rea coletada. Nos defeitos mais distais, a regenerao no foi plena.
concluso

Haja vista o apresentado, pode-se indicar, portanto, a reabordagem para nova coleta de enxerto na rea mentual, desde que a coleta inicial tenha causado defeitos contidos e nocrticos, que tangenciam a snfise. Nos defeitos mais distalizados, h necessidade de acompanhamento maior que o tempo proposto, para avaliar se h regenerao da rea doadora.

Healing of the donated site: clinical observations

aBstRact The present work has the objective of analyzing, through a description of a clinical trial, the recovery of the mentual area, concerning the bone healing of the area, and discuss the possibility of the new graft area, with the following up to 190 days postsurgical.
KEY WORDS: Healing. Graft.

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ReFeRncIAs
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endereo para correspondncia

Rogrio gonalves Velasco - instituto Velasco Rua Riga, n 300 CEP: 04.249-070 - Sacom - So Paulo/SP E-mail: rogervelasco@hospitaldaface.com.br

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