Karina Lika Hoshino

Levantamento do Seio Maxilar versus Implante de Zigomtico

So Paulo 2009

Karina Lika Hoshino

Levantamento do Seio Maxilar versus Implante de Zigomtico

Monografia Implantodontia

apresentada

para

obteno do ttulo de Especialista em

Orientador: Ubiratan Menezes Benassi

So Paulo 2009

DEDICATRIA

Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a enfrentar todas as dificuldades de cabea erguida.

Ao meu irmo, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Voc foi o meu melhor presente!

A minha av, que uma segunda me para mim. Sempre disposta a ajudar.

Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Voc faz de mim uma pessoa melhor.

Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto carinho, e me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS

Ao professor Rogrio, pelas magnficas aulas que recebemos. Voc ser uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforo, carter e responsabilidade.

Ao Cac e Bitencurt pelos grandes ensinamentos na clnica.

Ao Bira, meu orientador, pelos ensinamentos e pela pacincia. Muito obrigada por toda a ateno!

As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia durante todo o curso. Sem vocs o curso no seria o mesmo! Eu aprendi muito com vocs! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.

Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid, pelas interminveis caronas. Obrigada por todos os passeios que fizemos por So Paulo.

A Dani e Aurlio, pela amizade, e a grande ajuda que vocs fizeram para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.

As meninas do Ceto, pela educao, simpatia e carinho que nos proporcionarm durante todo o curso.

A Andria e Neide, pela grande competncia e assistncia durante o curso.

EPGRAFE

A vida uma pea de teatro que no permite ensaios. Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a pea termine sem aplausos. Charles Chaplin

RESUMO

Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rpida e eficiente, ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de colocao de implantes na regio posterior da maxila; visto que esta, alm de apresentar uma pobre qualidade ssea, muitas vezes possui limitaes anatmicas, tais como deficincia alveolar e pneumatizao do seio maxilar. A fim de contornar esses problemas anatmicos temos como alternativa cirrgica tcnicas reconstrutivas e tcnicas de ancoragem. Exemplos dessas duas tcnicas reabilitadoras so: levantamento de seio e fixao zigomtica. O objetivo deste trabalho foi, portanto, realizar uma reviso de literatura sobre a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de zigomtico nas reabilitaes de maxilas atrficas. Concluindo-se, portanto, que tanto o levantamento de seio como a fixao zigomtica so alternativas cirrgicas que apresentam um bom ndice de sucesso. A opo pelo tipo de tcnica a ser empregada deve envolver uma anlise criteriosa das limitaes impostas pelo paciente, tanto de ordem local como sistmica. A partir da anlise desses pontos, pode-se eleger a tcnica reabilitadora mais apropriada, que no necessariamente a nica nem a melhor do ponto de vista esttico ou funcional.

Palavras

Chaves:

Levantamento

de

Seio

Maxilar,

Implante

Zigomtico, Maxila Atrfica.

ABSTRACT

Although the implantology has developed in a fast and efficient form, nowadays we still find difficulties to install implants in the posterior region of the jaw, this kind of things occur because of the poor bone quality, anatomical limitations, such as alveolar deficiency and the pneumatization of the sinus maxillary. In order to avoid these anatomical problems we have surgical reconstructive techniques and anchorage techniques as alternatives. Examples of these two rehabilitations techniques are: sinus lift and zygomatic implant. The objective of this work was to make a literature review about the applicability of the sinus lift and zygomatic implant. Through this work, it was possible to conclude that the sinus lift and the zygomatic implant are surgical alternatives with good success rates. The decision of which kind of technique is more indicated involves a multi-criteria analysis of the limitations imposed by the patients, let it be local or systemic order. From the analysis of these points, it is possible to choose which rehabilitation technique is more appropriate, which is not necessarily the unique and best option in the esthetic or functional point of view.

Key words: Maxillary Sinus Lift, Zygomatic Implants, Atrophic Maxilla

SUMRIO
Lista de Tabelas e Figuras 1. Introduo 2. Proposio 3. Reviso de Literatura 3.1. Perda Dentria 3.2. Levantamento do Seio Maxilar 3.3. Implante Zigomtico 4. Discusso 4.1. Materiais de Enxertia 4.2. Tempo de Tratamento 4.3. Biomecnica 4.4. Higienizao 4.5.Tipo de Prtese 4.6. Tipo de Anestesia 4.7. Complicaes 5. Concluso 6. Referncias 9 10 14 15 15 16 22 30 30 31 33 35 36 37 38 41 42

LISTA DE QUADRO E FIGURAS

Figura 1: Figura 2: Quadro 1:

Elevao da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000) Posicionamento do implante zigomtico e as estruturas vasculares envolvidas (BRANEMARK et al., 2004) Comparao das tcnicas

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1. INTRODUO

Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontolgicos associados ao implante, tal acontecimento se deve a vrios fatores, dentre eles podemos citar: aumento da qualidade e da expectativa de vida da populao, desempenho insatisfatrio das prteses removveis, aspectos psicolgicos da perda dental, a previsibilidade a longo prazo que as prteses

implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004). Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rpida e eficiente, ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de colocao de implantes na regio posterior da maxila; visto que esta, alm de apresentar uma pobre qualidade ssea, muitas vezes possui limitaes anatmicas, tais como deficincia alveolar e pneumatizao do seio maxilar (MISCH,2000). A fim de contornar esses problemas anatmicos temos como alternativa cirrgica tcnicas reconstrutivas e tcnicas de ancoragem. As tcnicas reconstrutivas consistem em aumento do volume sseo alveolar em qualquer de seus sentidos, com o objetivo de instalar implantes osseointegrveis. J as tcnicas de ancoragem podem ser entendidas como obteno de pontos de fixao ssea para a reabilitao prottica implantossuportada ou

implantomucossuportada. Esta ltima tcnica consiste, portanto, em ausncia de reconstruo do segmento alveolar e, grande compensao restauradora (NARY, 2008). Exemplos dessas duas tcnicas reabilitadoras so: levantamento de seio e fixao zigomtica.

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O levantamento do seio maxilar consiste em um processo cirrgico no qual a membrana sinusal descolada do assoalho para que abaixo dela seja possvel preencher a cavidade com um enxerto, seja ele autgeno, algeno, xengeno, aloplstico, ou combinaes desses materiais (Fig.1).

Fig. 1. Elevao da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000)

Com o intuito de verificar a eficcia do enxerto sseo no seio maxilar e avaliar os resultados dos vrios tipos de procedimentos e dos diversos materiais de preenchimento, organizou-se uma Conferncia de Consenso do Seio Maxilar em 1996. Muitas declaraes consensuais foram obtidas, entretanto a mais importante foi a de que o enxerto sseo no seio maxilar considerado uma modalidade teraputica previsvel e efetiva (JENSEN et al., 1998). As fixaes zigomticas representam uma excelente alternativa de tratamento para os casos de reabilitao de maxila atrfica; tendo em vista que o paciente com uma cirurgia nica ter seu trabalho concludo muito mais rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade (DUARTE et al.,2004).

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As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de tumores malignos que acometem a regio dos maxilares, deixam seqelas estticas acentuadas. Em algumas situaes, as fixaes zigomticas so uma valiosa alternativa para alicerar prteses bucomaxilofaciais, que reabilitam esttica e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegrao harmoniosa ao convvio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997). O implante zigomtico consiste na fixao de um implante de titnio, cujo comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua poro cervical ancorada no processo alveolar da maxila e a poro apical no corpo do zigoma (MORAES, et al., 2001).

Fig. 2 Posicionamento do implante zigomtico e as estruturas vasculares envolvidas (BRANEMARK et al., 2004)

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Tanto o levantamento de seio como a fixao zigomtica so alternativas cirrgicas que apresentam um bom ndice de sucesso. A opo pelo tipo de tcnica a ser empregada deve envolver uma anlise criteriosa das limitaes impostas pelo paciente, tanto de ordem local como sistmica.

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2. PROPOSIO

O objetivo deste trabalho realizar uma reviso comparativa da literatura sobre a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de zigomtico nas reabilitaes de maxilas atrficas.

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3. REVISO DE LITERATURA

3.1. Perda Dentria

Aps as perdas dentrias, o rebordo sseo residual da maxila reabsorvido progressivamente, de modo irreversvel, resultando em uma extensa perda de volume sseo, tanto em altura como em largura. ATWOOD (1971) avaliou as alteraes das caractersticas do volume sseo aps as exodontias, no qual foi constatado que a quantidade de perda ssea que ocorre no primeiro ano quase 10 vezes maior do que nos anos seguintes. Depois do primeiro ano em que foram realizadas as exodontias, a reabsoro ssea maxilar acaba tendo uma mdia anual de 0,1mm no sentido vertical. Durante o processo de reabsoro ssea, comum nos depararmos com uma quantidade ssea insuficiente em altura e/ou espessura para instalao de implantes na regio anterior da maxila, ao passo que na regio posterior, normalmente encontramos osso suficiente em largura, porm deficiente em altura. Tal fenmeno muitas vezes acontece devido reabsoro interna da maxila, a qual recebe o nome de pneumatizao, que segundo SMILLER et al. (1992), pode ocorrer por duas razes: maior atividade osteoclstica da membrana sinusal aps as perdas dentrias, e o pequeno aumento da presso intrasinusal. O processo de pneumatizao causa primeiramente o

adelgaamento das paredes do seio e depois a formao de reentrncias para

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alm do corpo da maxila, podendo chegar a casos crticos no qual h uma fuso entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo sseo remanescente.

3.2. Levantamento do Seio Maxilar

BOYNE & KRUGER (1962), observaram que a formao ssea pode ser induzida no assoalho do seio maxilar por meio de vrias tcnicas e procedimentos cirrgicos e tambm por alguns tipos de estmulos aplicados sobre a estrutura do rebordo alveolar. BOYNE entre 1965 e 1968, foi o primeiro a realizar enxerto sseo no seio maxilar com finalidade prottica (MAGINI, 2006). Segundo o autor, para corrigir a posio interarcos deficiente, ele realizou uma abertura do tipo Cadwell- Luc na parede lateral do seio maxilar e levantou a membrana sinusal, colocando assim o enxerto sseo autgeno particulado na regio do assoalho sinusal; trs meses aps de realizado a cirurgia o osso da tuberosidade era reduzido sem perigo de comunicao buco-sinusal. Foi apenas em 1975, com TATUM (apud MAGINI, 2006), que se realizou o levantamento de seio com o objetivo de instalar implantes. A partir de ento, foram-se aperfeioando as tcnicas de levantamento de seio. TATUM (1986) desenvolveu uma modificao da tcnica de Caldwell-Luc, no qual ele fraturava a parede lateral do seio e esta era usada para elevar a membrana sinusal, fazendo assim, o papel de novo assoalho do seio maxilar. Esse novo espao adquirido era, ento, preenchido por osso autgeno. Aps

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seis meses de cicatrizao, que se realizava a instalao de implantes, sem carga sobre os mesmos por um perodo adicional de seis meses. RAGHOEBAR et al. (1997), avaliaram a tcnica de elevao do seio maxilar em 43 pacientes que possuam uma maxila atrfica. Em todos os casos foi-se utilizado osso autgeno, cujos stios doadores foram: crista ilaca (n= 37), regio de snfise (n= 5) e tuberosidade maxilar (n= 1). A cirurgia foi realizada em um estgio (n= 20 pacientes, 36 seios) quando se havia uma altura e largura de crista ssea maxilar maior que 5mm, caso contrrio, a cirurgia era realizada em dois estgios (n= 23 pacientes, 45 seios). Em 28 dos 81 seios maxilares (35%) houve a perfurao da membrana sinusal durante o procedimento cirrgico, no havendo, entretanto, nenhuma complicao ou perda de partculas sseas atravs da cavidade nasal; 5% dos pacientes desenvolveram sintomas de sinusite que foram facilmente controlados com o uso de antibiticos e descongestionantes nasais. Nenhum paciente teve inflamao ou deiscncia de sutura, apenas um paciente acabou desenvolvendo uma fstula prxima ao acesso cirrgico. Aps uma mdia de 26 meses (variando de 8 a 62 meses), obteve-se um sucesso de 95% dos 171 implantes de Branemark instalados. RAGHOEBAR et al. (2001) realizaram outra pesquisa, agora analisando a satisfao e o ndice de sucesso de paciente que realizaram levantamento de seio e enxerto autgeno de 12 a 124 meses atrs. O assoalho do seio foi elevado com enxerto sseo derivado da: crista ilaca (83 pacientes, 162 seios, 353 implantes), snfise (14 pacientes, 18 seios, 37 implantes) ou tuberosidade maxilar (2 pacientes, 2 seios, 2 implantes). Em 74 pacientes foi necessrio

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realizar o enxerto sseo antes da colocao do implante, porque no havia espessura e altura ssea suficiente (menos que 5mm), enquanto que nos outros 25 pacientes foi possvel realizar a colocao do implante simultaneamente a realizao do levantamento de seio. A perfurao da membrana ocorreu em 47 casos, dos quais no houve nenhum caso de sinusite. Perda e seqestro sseo ocorreram apenas em um paciente que era diabtico; mas que em uma segunda tentativa cirrgica obteve-se sucesso. Trs pacientes apresentaram sintomas de sinusite que foram logo sanadas atravs de antibiticos e descongestionantes nasais. Outros 2 pacientes desenvolveram uma sinusite purulenta na qual foi necessrio realizar antrostomia nasal. Ao longo do perodo do estudo 32 dos 392 implantes de Branemark inseridos (8,2%) falharam. Depois do perodo de cicatrizao dos enxertos sseos nenhuma patologia no seio foi observada, e os pacientes foram reabilitados com overdentures (72 pacientes) ou prtese fixa (27 pacientes). De modo geral, todos os pacientes ficaram satisfeitos com as suas prteses, podendo concluir-se ento que o enxerto autgeno na regio do seio maxilar com a insero de implantes uma alternativa segura de tratamento mesmo quando analisadas em longo prazo. HALLMAN et al. (2002) realizaram um estudo clnico e histolgico para avaliar a osseointegrao dos implantes em diferentes tipos de materiais de preenchimento do seio maxilar. Para isso 21 pacientes sofreram levantamento do seio maxilar, totalizando 36 seios, que por sua vez foram divididos em trs grupos; no Grupo I o seio foi preenchido com osso autgeno particulado do ramo da mandbula, j no Grupo II usou-se hidroxiapatita bovina (HB) associada a uma membrana, e por fim o Grupo III teve como material de preenchimento uma

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mistura de 80% de HB e 20% de osso autgeno. Depois de 6 a 9 meses de realizada a cirurgia de preenchimento do seio maxilar instalou-se os microimplantes, para as anlises histolgicas, e os implantes Standard, para a reabilitao prottica. Somente depois de mais seis meses de cicatrizao que os abutments foram conectados e os microimplantes removidos para anlise histolgica e morfomtrica. De acordo com as anlises histomorfomtricas no houve diferenas estatisticamente significante entre os trs grupos, concluindose assim, que o osso autgeno pode ser substitudo por osso bovino em 80 a 100% nos casos de levantamento de seio maxilar. O efeito de se associar osso autgeno ao osso bovino ainda no est esclarecido, porm acredita-se que o primeiro pode ajudar no aceleramento da cicatrizao e na neoformao ssea. KAN et al. (2002), fizeram uma anlise retrospectiva de 60 pacientes que realizaram levantamento de seio; totalizando 84 levantamentos de seios e 228 implantes instalados. Aps 41,6 meses, 205 implantes ainda encontravam-se em funo (89,9%). Os fracassos dos implantes foram associados ao uso de implantes sem superfcie tratada, m higiene bucal e o consumo de cigarros. VALETINI et al. (2003) investigaram o ndice de sucesso, a longo prazo, de implantes instalados em seios maxilares elevados com osso bovino inorgnico (Bio-Oss; Geistilich, Wolhulsen, Switzerland). Realizou-se, ento, um estudo retrospectivo empregando 59 pacientes divididos em quatro grupos: Grupo I constitudo por pacientes submetidos cirurgia de instalao de implantes simultaneamente a elevao da membrana sinusal (1 estgio) e enxertia com associao de osso homgeno desmineralizado seco-congelado a 1:1; Grupo II por pacientes que sofreram a instalao de implantes em uma

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segunda

interveno

cirrgica,

apresentando

mesmo

material

de

preenchimento; Grupo III representado por pacientes submetidos cirurgia de 1 estgio enxertados somente com Bio-Oss, e finalmente o Grupo IV, composto por pacientes que sofreram cirurgia em 2 estgios e que tambm foram enxertados somente com Bio-Oss. Todos os pacientes que apresentaram altura ssea pr-tratamento inferior a 5 mm foram submetidos cirurgia de 2 estgios, totalizando-se 183 implantes. Um ndice de sucesso de 90% foi alcanado no uso de osso homgeno misturado ao osso inorgnico bovino, j no grupo em que foi utilizado somente osso inorgnico bovino o ndice foi de 96,8%. GARCA et al (2005) publicaram um estudo descritivo e analtico de 27 pacientes com atrofia maxilar severa (edentulismo parcial ou total) que sofreram levantamento do seio maxilar e enxerto autgeno, seguido de reabilitao prottica com implantes. Quatro anos aps a realizao da reabilitao prottica desses pacientes, dentro dos 148 implantes e 44 levantamentos de seios realizados, observou-se um ndice de sucesso de 90,1% de implantes osseointegrados, 93,79% das prteses ainda tinham um bom resultado esttico e 6,25% dos casos estavam regulares. Segundo o autor, h uma maior previsibilidade na osseointegrao dos implantes quando estes no so instalados no mesmo tempo cirrgico do enxerto. LUNA (2005), realizou um estudo retrospectivo envolvendo a anlise de 72 pacientes tratados em um perodo de seis anos pela rea de Cirurgia BucoMaxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- Unicamp. A amostra foi representada por um total de 91 seios maxilares, que foram preenchidos por

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diferentes materiais (osso autgeno, osso liofilizado bovino, osso homgeno, matriz orgnica de osso liofilizado associado ao BMP) para a instalao de 101 implantes. Em 74,72% dos casos de elevao do seio maxilar foi empregado osso autgeno isoladamente ou associado a algum biomaterial como material de preenchimento, os biomateriais foram aplicados em 25% dos casos, sendo empregados isoladamente em apenas 12%. Um total de 74,7% dos casos no apresentaram complicaes relacionadas tcnica cirrgica; sendo que a complicao mais comum foi a perfurao da membrana sinusal (18,7%) que por si s no acarreta em problemas na osseointegrao dos implantes. O ndice de sucesso foi de 88,24% com um perodo de acompanhamento de 25,54 23,75 meses. KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST (2008), avaliaram clinicamente e radiograficamente, por 5 anos, os resultados dos procedimentos de levantamento de seio em dois estgios, no qual foi-se utilizado osso autgeno e implantes da marca Astra Tech. O levantamento de seio foi realizado em 36 pacientes: 25 unilateral e 11 bilateralmente. As reas doadoras para o enxerto foram: crista ilaca, ngulo da mandbula ou mento. Aps 4 a 5 meses de realizado o enxerto, instalavam-se os implantes, e somente aps 6 meses que se instalava a prtese. Sinais de infeco sinusal ocorreram em 8 pacientes, sendo que em 4 deles houve uma perda parcial do enxerto sseo. Segundo os autores, a realizao de implantes em um segundo momento cirrgico apresenta um resultado mais previsvel, sendo um mtodo bastante indicado para casos de severa reabsoro da regio posterior da maxila.

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ZIJDERVELD, et al (2008), realizaram uma pesquisa para avaliar as prevalncias anatmicas e as complicaes encontradas na cirurgia de levantamento do seio maxilar. Para isso, 100 pacientes sofreram elevao do seio maxilar, todos eles executados pelo mesmo profissional. Na maioria dos casos, a anatomia ou algum achado cirrgico acabava forando o cirurgio a realizar uma alterao na tcnica original de Tatum. Foi encontrado uma parede lateral do seio fina ou espessa em 78% e 4 % dos pacientes, respectivamente. Em 6% dos pacientes foi necessrio um mtodo alternativo de confeco da janela de acesso ao seio devido acentuada convexidade da parede lateral do seio maxilar. A mesma tcnica cirrgica foi utilizada em 4% dos casos em que o seio era estreito. 48% dos casos apresentavam septos intrasinusais. Com relao as complicaes, a mais comum foi a perfurao da membrana de Schneiderian (11% dos pacientes), hemorragia trans-operatria (2%), deiscncia de sutura (3%), sinusite ps-operatria (1%), infeco do enxerto (2%), perda do enxerto (1%) e perda do implante (4%). Segundo o autor, para se evitar complicaes cirrgicas, importante um detalhado conhecimento das estruturas anatmicas presentes no seio maxilar a ser operado.

3.3. Implante Zigomtico

A fixao zigomtica foi inicialmente idealizada para o tratamento de pacientes mutilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos quais restam somente a regio maxilar, nasal e zigomtica como zona de

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ancoragem para a reabilitao prottica oral ou facial (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997). PAREL et al (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes zigomticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido maxilectomia e 3 possuam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a reabilitao prottica, constatou-se que o ndice de sucesso havia sido de 100%. BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autgeno com simultnea colocao de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no mnimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por at 15 anos. Aps 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A recolocao de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para aliviar ou reduzir as complicaes, porm o ndice de sucesso dessa vez foi de apenas 77%. Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando implantes de fixao no zigomtico como uma alternativa para os casos em que j houve uma perda de implante, ou ento em casos de maxilas severamente reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e conseqentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente

(BRANEMARK et al., 2001). A fim de estudar a anatomia do osso zigomtico, UCHIDA et al (2001), seguindo as descries cirrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila e do zigoma em 12 cadveres. Ele observou que um implante zigomtico de 3.75mm de dimetro necessita de um osso zigomtico de pelo menos 5.75mm

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de espessura. Com relao a inclinao do implante, verificou-se que uma angulao menor ou igual a 43,8 aumenta o risco de perfurao da fossa infratemporal ou da regio lateral da maxila; agora se a inclinao for igual ou maior do que 50,6 h o aumento do risco de perfurao do assoalho de rbita. BEDROSSIAN et al (2002) realizaram 44 implantes zigomticos e 80 implantes na regio de pr-molares superiores em 22 pacientes. Depois de 34 meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomticos e 91,25% nos implantes convencionais. Em 2003, NKENKE et al. atravs de tomografia computadorizada e histomorfometria examinou 30 zigomticos humanos; nos quais observou-se que esse osso bastante trabeculado, no sendo favorvel para a instalao de implantes. Porm, o sucesso dos implantes zigomticos acaba ocorrendo devido ao fato do implante ser longo e atravessar quatro pores de osso cortical. NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomticos (n=15) h seis meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite. Nos questionrios entregues aos pacientes, 2 deles queixaram da dificuldade de higienizar a regio posterior da maxila, e outros dois pacientes sentiram desconforto na articulao tmporo-mandibular nas primeiras duas semanas. PETRUSON (2004) avaliou, atravs de sinuscopia, 14 pacientes que apresentavam implantes convencionais ou zigomticos atravessando a regio do seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais de inflamao ou secreo ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em

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outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal. Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomtico pode contrair uma infeco no trato respiratrio, que pode obstruir os stios maxilares, causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crnica, sendo ento, necessrio uma interveno cirrgica para restaurar a ventilao dos seios maxilares (PETRUSON, 2004). Em 2004, Branemark realizou um estudo no qual 52 implantes zigomticos e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes. Aps 5 a 10 anos verificou-se um ndice de sucesso de 94% nos implantes zigomticos e 73% nos convencionais. Hirsch et al (2004) realizaram 124 implantes zigomticos, dos quais 97,9% sobreviveram. Aps um ano de realizada a reabilitao prottica, verificou-se que 80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prtese e 60% no apresentavam inflamao na regio periimplantar. AL- NAWAS et al (2004), obtiveram um ndice de sucesso de 97%, nos 37 implantes de zigomticos instalados em 24 pacientes. Entretanto, ao avaliar a incidncia de periimplantite em 14 pacientes (20 implantes zigomticos), observou-se que 9 dos 20 implantes instalados apresentavam sangramento sondagem, sendo que 5 alm de apresentarem sangramento possuam uma bolsa periodontal maior ou igual a 5mm. SCHIMIDT et al (2004) realizaram uma anlise retrospectiva de 9 pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados com implantes zigomticos. A resseco do maxilar ocorreu devido as seguintes

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razes: tumor maligno da glndula salivar (n=2), carcinoma de clulas escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrfica que sofreu infeco secundria subperiostal na regio do implante. Um total de 28 implantes zigomticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitao desses pacientes. Seis implantes zigomticos e 3 standard falharam, provavelmente porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia. Em 2005, LANDES analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram resseco da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total de 28 implantes zigomticos e 23 implantes convencionais instalados. O ndice de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os implantes zigomticos possibilitaram uma maior estabilidade prottica,

proporcionando assim uma melhor esttica, fontica, funo mastigatria e conseqentemente uma melhor qualidade de vida. Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa utilizando osso zigomtico de cadveres edntulos, nos quais ele constatou que a presena de um trabeculado sseo mais largo e espesso na regio apical da fixao que promove o travamento inicial do implante. BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual ele avaliou o ndice de sucesso da reabilitao em carga imediata de 28 implantes zigomticos e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edntulos. Aps um ano de acompanhamento ele verificou que o ndice de sucesso foi de 100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomticos associados a 4 implantes na regio de pr-maxila uma alternativa de tratamento bastante

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promissora para a reabilitao de maxilas atrficas sem a utilizao de enxertos e com funo imediata da prtese. J UJIGAWA et al (2007) realizaram um estudo para analisar a distribuio de foras do implante zigomtico na estrutura cranioacial. Para isso utilizou-se um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em trs dimenses. Nesse estudo comparou-se a distribuio das foras em implantes zigomticos associados ou no com implantes convencionais. Quando o implante zigomtico est associado a implantes convencionais o stress no se concentra ao redor do osso zigomtico, sendo ento distribudo por toda a maxila. J no caso em que no h a associao com implantes convencionais, a regio de stress acaba se concentrando no osso zigomtico e no prprio implante, tanto na regio de unio com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigao, o stress suportado principalmente pelo osso zigomtico, que transfere essa fora atravs da crista infra-zigomtica para a regio do processo frontal e temporal do zigomtico. Conclui-se, portanto, que nos casos em que h a associao do implante zigomtico com implantes convencionais h uma melhor distribuio das foras. Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante zigomtico necessita que sejam realizados exames pr-operatrios da regio do seio maxilar para que seja confirmado a ausncia de qualquer infeco ou patologia no local. PEARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitao de maxilas atrficas com a fixao de 40 implantes zigomticos e 89 implantes convencionais. Segundo o autor, em um perodo de acompanhamento de 29

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meses, houve um ndice de sucesso de 100% dos implantes zigomticos e apenas dois implantes convencionais falharam. MOZZATI et al. (2008) resolveram avaliar o ndice de sucesso dos implantes zigomticos associados a implantes convencionais que foram colocados em funo imediata. A prtese provisria era instalada dentro de 12 a 24 horas aps a cirurgia, e a permanente aps seis meses. No total, foram instalados 14 implantes zigomticos e 34 implantes convencionais, em um total de 7 pacientes. O ndice de sucesso dos implantes zigomticos, convencionais e das prteses foram de 100%, em um prodo de acopanhamento de 2 anos. Sendo assim, segundo os autores, esta pesquisa mostrou timos resultados, mas necessrio que um acompanhamento mais longo seja realizado desses casos para que um prognstico seja determinado. URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomticos que foram instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atrficas. O ndice de sucesso foi de 96,04%, alm disso os pacientes relataram estarem satisfeitos com o tratamento cirrgico e prottico. Segundo NARY (2008), as complicaes em fixao zigomticas subdividem-se em imediatas e tardias. As complicaes imediatas seriam aquelas que ocorrem no ps-operatrio inicial: edema, hematomas periorbitrios e conjuntivais, hematoma na mucosa bucal, hemorragias nasais, laceraes e queimaduras sobre a pele devido ao difcil acesso das brocas longas e parestesia. J as complicaes tardias seriam: perda da fixao, comunicao buco-sinusal, fenestrao da mucosa vestibular, sinusite crnicas, alteraes sensoriais, alteraes visuais, abscessos cutneos, mucosite e periimplantite.

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Em geral, as complicaes ocorrem devido a dois fatores principais: a indicao incorreta da tcnica e a falta de experincia para execut-la.

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4. DISCUSSO

4.1. Materiais de Enxertia

Os materiais de preenchimento empregados no levantamento do seio maxilar podem ser desde um osso autgeno como o uso de enxertos algenos, homgenos e hetergenos. Na maioria dos casos, a primeira opo na reparao deste problema seria o uso de enxertos sseos autgeno, j que o que apresenta maior poder osteognico (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et al.,1994), alm de no apresentarem efeitos imunognicos e a possibilidade de transmitir doenas. O ndice de sucesso dos enxertos autgenos variam de 90,1% a 95% (RAGHOEBAR et al.,1997; RAGHOEBAR et al., 2001; GARCA et al.,2005). Entretanto, os autgenos tm a desvantagem de sua obteno exigir abordagem cirrgica da rea doadora, com todos os riscos inerentes de uma operao, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotrax, infeco da ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentao (IGNCIO et al, 1996; YAMAMOTO et al., 1993). Como muitas vezes, o enxerto autgeno recusado pelo prprio paciente, pois esta envolve cirurgia na rea doadora, anestesia geral, consequentemente maior perodo no hospital; uma das alternativas seria o uso de outros materiais de enxertia, como: hidroxiapatita (SMILLER, et al., 1992), osso homgeno

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congelado (VALENTINI & ABENSUR, 2003), osso hetergeno ou a mistura desses materiais (HALLMAN et al., 2002). HALLMAN et al., 2002 chegaram a concluso que o uso osso autgeno, hidroxiapatita bovina ou a associao de ambos, no preenchimento de seio maxilar, apresentam ndices de sucesso semelhantes. J HISING et al., (2001), afirmam que h um maior sucesso quando a hidroxiapatita bovina utilizada sozinha. A existncia de diferentes materiais de preenchimento do seio maxilar dificulta o prognstico do tratamento, j que nos deparamos a diferentes ndices de sucesso. Alm disso, torna-se difcil definir em cada caso clnico qual o melhor material de enxertia a ser utilizado (BEDROSSIAN et al., 2002 e TOLMAN, 1995).

4.2. Tempo de Tratamento

O momento ideal para instalao de implantes, nos casos de levantamento de seio, motivo de discusso na literatura. Dentre as vantagens da instalao concomitante elevao do seio pode-se destacar: a diminuio do nmero de procedimentos cirrgicos e conseqentemente dos custos envolvidos, alm de um incio mais precoce da funo que parece favorecer uma maior preservao do enxerto (BLOMQVIST et al., 1996). No entanto, um segundo procedimento cirrgico possibilita um maior tempo para maturao do

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enxerto, sendo assim os resultados passam a ser mais previsveis, alm de proporcionar melhores condies para avaliao da posio e angulao dos implantes, facilitando a reabilitao prottica (TIDWELL et al., 1992; JENSEN et al., 1996; MCCARTHY et al., 2003; KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST, 2008). Segundo MISCH (1987) e RAGHOEBAR et al., (1997) uma altura mnima de 4-5 mm recomendada para uma instalao simultnea de implantes, j que menos do que isso a estabilidade inicial do implante fica comprometida. HALLMAN et al. (2002) afirmam que nos casos em que usada a hidroxiapatita para o preenchimento do seio maxilar, e que h menos do que 5mm de altura ssea, necessrio esperar 9 meses para a instalao dos implantes, j que em 6 meses o osso dessa regio encontra-se imaturo, no proporcionando um bom travamento do implante. Com isso, o processo de reabilitao do paciente torna-se ainda mais longo, totalizando um tempo de tratamento de pelo menos 15 meses. KAPTEIN et al. (1998), observaram que a maioria dos pacientes que passaram por cirurgias reconstrutivas reclamaram do longo perodo necessrio para a instalao da prtese definitiva, e da inconvenincia de ficar sem a prtese no ps-operatrio imediato. J no caso do implante Zigomtico, encontramos na literatura que a reabilitao prottica do paciente pode ocorrer imediatamente ou ento em at no mximo 6 meses (BRANEMARK et al., 2004; MIGLIORANA et al., 2006; FAZARD et al., 2006; NAKAI et al., 2003; CORRA et al., 2008; MOZZATI et al., 2008).

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Diferente do levantamento de seio, o implante zigomtico apresenta um melhor prognstico quando h uma instalao rpida dos trabalhos de reabilitao, j que implantes inclinados recebem cargas oblquas e no so tolerantes a ela, sendo assim o quanto antes eles forem ferulizados menor a chance da perda do implante (BEDROSSIAN et al., 2002; MOZZATI et al., 2008). A carga imediata s no realizada quando os implantes no alcanam boa estabilidade primria (MOZZATI et al., 2008).

4.3. Biomecnica

Segundo RISSOLO & BENNETT (1998), o emprego de implantes curtos e estreitos, em locais onde a quantidade ssea remanescente insuficiente, o ndice de sucesso torna-se baixo, de forma que o enxerto sseo assume um papel fundamental para uma melhora no prognstico de tratamento, j que ele possibilita a reconstruo da anatomia deficiente. RAGHOEBAR et al., (1997), afirmam que a ausncia de reconstruo ssea pode acarretar em um mal posicionamento dos implantes em relao ao rebordo alveolar, provocando um resultado esttico desfavorvel, problemas periodontais devido a dificuldade de higienizao e at mesmo a perda de implantes. Quando o levantamento de seio realizado, possvel instalar implantes na regio mais posterior da maxila, evitando assim, os cant-levers. Alm disso, nesse tipo de tcnica cirrgica possvel realizar uma melhor distribuio dos

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implantes por todo o rebordo alveolar, proporcionando uma melhor distribuio das cargas mastigatrias (RAGHOEBAR et al.,1997; GARCA et al., 2005). Entretanto, de acordo com alguns artigos encontrados, o ndice de sucesso de implantes instalados em osso residual maior do que aqueles que so instalados sobre regio enxertada (WIDMARK et al., 2001, MCCARTHY et al., 2003, BRANEMARK et al., 2001). Segundo BRANEMARK et al. (2001), em casos em que h a perda de implantes em regio enxertada e h a necessidade de se reinstalar novos implantes na regio para aliviar ou reduzir as complicaes, o ndice de sucesso de apenas 77%. Sendo que as fixaes zigomticas apresentam um ndice de sucesso que varia de 94 a 100% (PAREL et al., 2001; BEDROSSIAN et al., 2002; BRANEMARK et al., 2004; BEDROSSIAN et al., 2006; PEARROCHA et al., 2007; URGELL et al., 2008). Segundo BRANEMARK et al. (2001) e UJIGAWA et al. (2007) para uma melhor distribuio das cargas mastigatrias necessrio que as fixaes zigomticas estejam sempre associadas no mnimo 2 implantes convencionais na regio anterior da maxila, para que assim as cargas mastigatrias sejam melhor distribudas, alm de prevenir rotaes nos implantes que so inclinados. Porm, nos casos em que no h altura ssea suficiente na regio anterior da maxila, uma alternativa a instalao de 2 ou 3 implantes zigomticos de cada lado (BOTHUR et al., 2003, BALSHI et al., 2003). Porm, no caso do implante zigomtico, a prtese ser confeccionada sobre um rebordo residual reabsorvido, de forma que ela dever restabelecer no s os dentes, mas tambm toda a quantidade de estrutura ssea perdida, resultando em compensaes verticais, horizontais ou ambas (SARTORI, 2008).

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4.4. Higienizao

Muitas vezes, devido a anatomia ssea do paciente, a posio do implante zigomtico fica palatinizada, proporcionando uma dificuldade na higienizao desse local, como foi constado em diversas pesquisas que na poro palatina do implante zigomtico que h maior depsito de placas (AL-NAWAS et al., 2004; NAKAI et al., 2003; HIRSCH et al., 2004). Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes zigomticos, instalados atravs da tcnica de Branemark. Foi-se constatado que 45% dos implantes zigomticos instalados apresentavam periimplantite. Concluindo-se, portanto, que a posio palatinizada do implante propicia o desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival, podendo assim, ocorrer a reabsoro ssea da regio palatina, e consequentemente o desenvolvimento de uma fstula oroantral que poder, por sua vez, ocasionar a perda do implante. J no caso do levantamento de seio, essa dificuldade de higienizao no ocorre, pois como a deficincia em altura ssea foi sanada, possvel instalar os implantes em posies mais favorveis, com isso, torna-se possvel confeccionar prteses com um contorno favorvel para a higienizao (RAGHOEBAR et al.,1997 e SARTORI, 2008).

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4.5.Tipo de Prtese

Antes de realizar a instalao dos implantes importante analisar: o tipo de reabsoro e caractersticas do rebordo alveolar remanescente; condies sistmicas do paciente; relaes maxilo-mandibulares nos sentidos anteroposterior, vertical e transversal; esttica; condies de higienizao; aspecto fontico da reabilitao prottica, condies financeiras do paciente e o mais importante, o desejo e a expectativa do paciente. A partir da anlise desses pontos, pode-se eleger a tcnica reabilitadora mais apropriada, que no necessariamente a nica nem a melhor do ponto de vista esttico ou funcional (NARY FILHO & ILG, 2001). Nos procedimentos de fixao do zigomtico necessrio inserir uma quantidade de fixaes compatvel com o tipo de prtese que ser realizado, isto , se ser fixa ou removvel, sendo que elas devero ter no mnimo 4 fixaes. Entretanto, no somente a quantidade de fixaes que ir determinar o tipo de prteses, necessrio que seja tambm avaliado a sua disposio no arco e o grau de discrepncias das relaes maxilo-mandibulares (JEMT & LEKHOLM, 1995). Normalmente, nos casos de fixao zigomtica o tipo de prtese utilizado a overdenture ou o protocolo, j que quando se opta por esse tipo de tratamento porque a maxila encontra-se atrfica, sendo necessrio repor no somente os dentes mas, tambm a deficincia ssea adquirida. Em raros casos existe a realizao de prtese fixa, que normalmente so realizados quando houve perda recentes dos dentes e/ou pacientes que tinham relao entre arcos

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de Classe II, ou seja, o paciente era classe II, mas com a reabsoro ssea a disposio antero-posterior tornou-se mais favorvel (SARTORI, 2008). J no caso em que realizado o levantamento de seio, a altura ssea restabelecida, permitindo uma melhor distribuio dos implantes no rebordo alveolar, consequentemente um desenho prottico mais favorvel para a esttica, fontica e higiene (RAGHOEBAR et al., 1997). Mas mesmo assim, muitas vezes ainda necessrio realizar a compensao prottico-gengival (FRANCISCHONE et al., 2007). importante lembrar, que muitas vezes, principalmente quando os implantes so instalados em uma segunda fase cirrgica, torna-se difcil prever qual ser realmente o ganho de estrutura ssea do paciente em uma tcnica reconstrutiva, j que existem muitos fatores que podem interferir no resultado final, como: tcnica cirrgica, sade do paciente, qualidade do tecido mole, entre outros. Sendo assim, a prtese final acaba sendo definida somente no final do processo cicatricial do enxerto, que seria em torno de 6 a 9 meses (DUARTE et al., 2004, BEDROSSIAN et al., 2006, FAZARD et al., 2006).

4.6. Tipo de Anestesia

O implante zigomtico pode ser realizado sob anestesia local mais sedao endovenosa ou anestesia geral. Pacientes que no se satisfaam com nveis moderados de sedao devem ser encaminhados, preferencialmente, anestesia geral; assim como aqueles cujas condies anatmicas sugiram

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dificuldades extremas de abordagem cirrgica (TRIPLETT et al.,2000; FAZARD et al., 2006; REGATIERI, 2008). J no caso do levantamento de seio, este tambm pode ser realizado com anestesia local mais sedao quando se opta por enxertos autgenos intrabucais ou uso de osso homgeno, hetergeno ou aloplstico (HALLMAN et al., 2002; RAGHOEBAR et al.,1997; VALENTINI & ABENSUR, 2003). J no caso em que se opte por enxertos sseos extra-orais necessrio que a cirurgia seja realizada com anestesia geral (RAGHOEBAR et al.,1997, GARCA et al., 2005, KAPTEIN et al., 1998, MC CARTHY et al., 2003).

4.7. Complicaes

De acordo com ZIJDERVELD et al. (2008), as complicaes do levantamento de seio so: perfurao da membrana, hemorragia transoperatria, hemorragia ps-operatria, sinusite, deiscncia de sutura, infeco do enxerto, perda do enxerto, no osseointegrao do implante, comunicao bucosinusal. Segundo KAPTEIN et al. (1998), quando realizado o levantamento de seio com enxerto extra-oral, 40.5% dos pacientes disseram que o desconforto psoperatrio foi maior do que o esperado, sendo necessrio mais de 2 semanas para estar recuperado da cirurgia. Para 45, 6% dos pacientes a regio que mais incomodou foi a rea em que foi removido o enxerto (crista anterior do ilaco), de forma que durante aproximadamente 2 semanas a locomoo era difcil e dolorosa.

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Todas essas complicaes que ocorrem no processo de levantamento de seio so de carter reversveis; mesmo na perda do enxerto, possvel realizar uma nova tentativa no mesmo local; lembrando apenas que o ndice de sucesso dessa vez gira em torno de 77% (BRANEMARK et al., 2001). Porm, nesses casos muitos pacientes ficam receosos em realizar uma nova tentativa; sendo assim tem-se a opo de realizar o implante zigomtico. No entanto, nessa tcnica cirrgica h o envolvimento de reas mais nobres e com possibilidade de complicaes mais srias, tais como: perda da fixao, fenestrao da mucosa vestibular, alteraes sensoriais, alteraes visuais e parestesia. Desta forma, quando o paciente jovem e apresenta boa condio sistmica, o ideal que esse paciente seja submetido a tcnicas reconstrutivas, principalmente no caso do levantamento de seio, que uma tcnica cirrgica com timos prognsticos e que permitem a futura colocao de implantes convencionais, cujo manejo de conhecimento geral. O ideal que as fixaes zigomticas sejam aplicadas somente em casos extremos em que o paciente j de idade, tenha algum problema sistmico ou em casos de falha do processo reconstrutivo; pois o implante zigomtico consiste em uma tcnica cirrgica sem reversibilidade fcil (NARY & PADOVAN, 2008). importante salientar, que o implante zigomtico uma opo cirrgica de alto ndice de sucesso, mas que para isso ser atingido necessrio um bom planejamento, cirurgies capacitados e que tenham um bom conhecimento da anatomia (BRANEMARK et al., 2004, NARY & PADOVAN, 2008). Em contrapartida, a morbidade ps-cirrgica no implante zigomtico normalmente no muito intensa, j que normalmente o tempo cirrgico no

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muito grande, e no envolve reas doadoras (BALSHI et al., 2003, BEDROSSIAN et al., 2002, BEDROSSIAN et al., 2006, HIRSCH et al., 2004. FAZARD et al., 2006 CORRA et al., 2008).

Levantamento de Seio Enxerto intra-oral ou algeno Tempo de Tratamento Biomecnica Higiene Tipo de Prtese Prtese Correo da Perda ssea Anestesia Nvel Cirrgico Morbidade Complicaes 6 a 15 meses Bom a timo Fcil Overdenture, protocolo ou Fixa Funcional/ Esttica Pequena Anestesia local com ou sem sedao Ambulatorial Pequena Reversveis

Levantamento de Seio Enxerto extra-oral 6 a 12 meses Bom a timo Fcil Overdenture, protocolo ou Fixa Funcional/ Esttica Grande Geral Hospitalar Grande Reversveis

Implante Zigomtico imediato a 6meses Regular Regular a Difcil Overdenture ou Protocolo Funcional Nula Anestesia local + Sedao ou Geral Ambulatorial/ Hospitalar Pequena a Nula Sem Reversibilidade Fcil

Tabela 1: Comparao das tcnicas.

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5. CONCLUSO

Ambas as tcnicas cirrgicas: levantamento de seio e implante zigomtico, quando bem indicadas, apresentam um bom ndice de sucesso. Os fatores que iro definir qual a tcnica a ser empregada so: 1. Idade do paciente 2. Condies sistmicas do paciente 3. Tipo de reabsoro e caractersticas do rebordo sseo

remanescente 4. Relaes maxilo-mandibulares nos sentidos antero-posterior,

vertical e transversal 5. Esttica 6. Condies de higienizao 7. Aspecto fontico da reabilitao prottica, 8. Condies financeiras do paciente 9. Expectativa do paciente A partir da anlise desses pontos, pode-se eleger a tcnica reabilitadora mais apropriada, que no necessariamente a nica nem a melhor do ponto de vista esttico ou funcional.

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