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JULIANA DE OLIVEIRA

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPÊUTICA

São Paulo

2009

!

JULIANA DE OLIVEIRA

UNIVERSIDADE SÃO MARCOS

PERI-IMPLANTITE: ETIOLOGIA E TERAPÊUTICA

Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Orientador: Dr. Danilo Jorge Racy
Monografia apresentada para obtenção
do título de Especialista em
Implantodontia
Orientador: Dr. Danilo Jorge Racy

São Paulo – SP

2009

“O pessimista vê a oportunidade como uma dificuldade e o otimista a dificuldade como oportunidade” (Anônimo)

Dedico

esta

monografia

aos

meus

colegas

Sérgio

e

Marcelo

que

acrescentaram

muito

não

neste

trabalho,

mas

em

toda

minha

vida

profissional, pois a sua ajuda de vocês

foi

imprescindível

para

o

meu

crescimento. Obrigada pela confiança!

Agradeço

aos

meus

pais

que

me

deram a oportunidade de estar aqui

nesse

momento

e

que

sempre

me

apoiaram nos meus objetivos.

Ao

meu

querido

filho

Pedro,

que

mesmo

contrariado,

aceitou

e

compreendeu minha ausência.

Ao amor de minha vida, que sempre

conseguiu ser gentil e me apoiar na

conclusão

de

mais

essa

etapa

de

minha vida.

ÍNDICE DE FIGURAS

Fig. 1 Aspecto radiográfico da peri-implantite

15

Fig. 2 Perda óssea grave em decorrência de peri-implantite

18

Fig.3 A peri-implantite em paciente parcialmente edentado

30

Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamação em tecido mole e

aumento de profundidade a sondagem com perda óssea

30

ÍNDICE DE SIGLAS, SIMBOLOS E NOMENCLATURAS

IMZ: marca ® de um implante

mm: milímetro

%: porcentagem

Ticp: Titânio comercialmente puro

TPS: titânio revestido com plasma “spray” de titânio;

HA: hidroxiapatita

> : maior

< : menor

: menor ou igual

: maior ou igual

n: número da casuística

CO 2: dióxido de carbono

BOP: implantes com sangramento à sondagem

PPD: profundidade de sondagem

UCLA: pilar protético plástico

DNA: ácido desoxirribonucleico

PR: Paraná

mg/ml:miligrama por mililitro

Nd:Yag (ERL): neodymium-doped: yttrium, aluminum, and garnet

Nm: nanometro

mg: miligrama

DE: descontaminação

GBR: descontaminação associada a regeneração óssea guiada

GB: descontaminação associada ao enxerto ósseo

(GBR+BG): descontaminação associada a regeneração óssea guiada e ao

enxerto ósseo

enxerto ósseo

Fig. figura

Fig. figura

µ

m: micrometro

mPI: índice modificados de placa

mBi: índice modificado de sangramento

PPD: profundidade de sondagem da bolsa

DMI: pseudo bolsa

REC: recessão

PAL: nível de inserção

J: joule

W:watts

mJ:microjaule

PTV: valores periotestes

PDT: terapia fotodinâmica

RBM: implantes com materiais reabsorvíveis

PI: índice de placa

PD: profundidade de sondagem

GR: recessão gengival

CALI: nível de inserção clínica

PD: profundidade de sondagem da bolsa

SBI: índice de sangramento gengival

RDP: Raspagem e debridamento peri-implantar

DIB: distância do ombro do implante ao primeiro contato ósseo

MBL: perda óssea marginal

MEV: Microscopia eletrônica de varredura

UFC: Unidades Formadoras de Colônias

BIC: contato osso-implante

NHA: hidroxiapatatia nanocristalina

NBM+CM: osso mineral natural em combinação com membrana colágena

Y-TZP: Discos cerâmicos tetragonal de zircônio policristal

SEM: microscópio eletrônico (SEM)

CWLM: microscópio de luz branca 3D

EDX: análise por raios de energia dispersiva

ZI = Zircônio

AmF-SnF: fluoramino e fluorido estanoso

CHX: clorexidina

IL-1 beta: Interleucina Beta 1

PGE (2): células inflamatórias

VEGF: células inflamatórias

RESUMO

Nos últimos anos tem-se notado um aumento na demanda por uso de implantes dentários em substituição ao tratamento protético convencional. Os implantes osseointegrados têm sido utilizados na Odontologia com taxas de sucesso consideráveis. Todavia, falhas poderão ocorrer, entre elas, a peri-implantite, que é uma doença complexa causada por patógenos periodontais que produzem endotoxinas, as quais regulam as citocinas, aumentando o infiltrado inflamatório e a liberação de enzimas responsáveis pela destruição dos tecidos peri-implantares. Foi feita uma revisão de literatura abordando sua etiologia e os diversos tipos de tratamento existentes para tal condição.

PALAVRAS-CHAVE: peri-implantite; etiologia; tratamento; implante

ABSTRACT

In the last years we observed the increase of use of dental implant in instead of conventional prosthetic treatment. The endosseous implant has been used in Dentistry with high success rate. However, the failures can be occurred, and the peri-implantitis is one of them. Peri-implantitis is a complex disease caused by periodontal pathogens that produce endotoxyns that regulate the cytokines, increasing the inflammatory compose and the delivery enzymes responsible for the peri-implantar tissue destruction. It was made a literature review in respect its etiology and many kinds of treatment for this condition.

KEY-WORDS: peri-implantitis, etiology, treatment, implant

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO

1

2. REVISÃO DE LITERATURA

2

2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE

2

2.2 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE

27

3. PROPOSIÇÃO

56

4. DISCUSSÃO

57

5. CONCLUSÃO

65

REFERÊNCIAS

66

1

1. INTRODUÇÃO

A peri-implantite é definida como reações inflamatórias com perda de

suporte ósseo nos tecidos ao redor de um implante funcional 1, 2 . Essa condição

exibe sinais e sintomas específicos como reabsorção óssea em forma de taça

ou disco, sangramento à sondagem, ausência de sintomatologia dolorosa e

eventual

supuração

e

hiperplasia

tecidual

quando

os

implantes

estão

localizadas em áreas de pouca queratinizada 3, 4 .

A infecção bacteriana é umas das razões primárias da falência dos

implantes e, portanto, várias bactérias são responsáveis pela ocorrência de

peri-implantite 5 . Os tratamentos existentes para tratar essa condição são em

sua grande maioria semelhantes àqueles utilizados na Periodontia, visando

combater esses microrganismos, restaurando a saúde do periodonto em torno

do implante. Assim sendo, os tratamentos utilizados são químicos, físicos, não-

cirúrgico, cirúrgico ou associação dessas terapias. Algumas vezes, devido às

características já apresentadas ou ao insucesso do tratamento aplicado, torna-

se necessária a remoção do implante e sua substituição.

Considerando-se que cada vez mais pacientes procuram pelo tratamento

implantodôntico como opção reabilitadora e que a peri-implantite é uma das

principais causas do insucesso dos implantes, torna-se importante o estudo da

etiologia e tratamento desta condição.

2

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ETIOLOGIA DA PERI-IMPLANTITE

LECKHOLM et al. (1986) 6 avaliaram, em um estudo retrospectivo, 20

indivíduos desdentados totais com 125 implantes instalados que tinham uma

média de período de acompanhamento de 7,6 anos (6 meses a 15 anos).

Alguns parâmetros clínicos utilizados foram registrados quando houvesse

sangramento à sondagem. Os resultados mostraram que 55% dos implantes

apresentaram uma ou mais superfícies com presença de placa bacteriana e a

média de acúmulo de placa foi de 36%. Oitenta por cento (80%) dos implantes

apresentaram uma ou mais superfícies com mucosite peri-implantar. Na arcada

superior

a

profundidade

significativamente

maior

de

que

a

sondagem

média

encontrada

na

foi

de

4,3

arcada

inferior

mm

(3,5

e

foi

mm).

Segundo os autores, este resultado já poderia ser esperado devido ao fato da

espessura pré-operatória da mucosa peri-implantar na arcada superior ser

maior que na inferior. As profundidades de sondagem estavam distribuídas da

seguinte maneira: 40% tinham 3 mm ou menos; 45% apresentaram sondagem

entre 4 e 5 mm e 15% maior que 6 mm. A presença de gengiva inserida foi

encontrada em 52% de todas as superfícies avaliadas. Neste estudo, uma

correlação positiva significante foi encontrada entre a presença de placa e

mucosite

peri-implantar

e

entre

esta

e

as

profundidades

de

sondagem

aumentadas. Nesta investigação, parece ter ficado evidente que a mucosite

peri-implantar, diagnosticada através dos parâmetros clínicos periodontais

convencionais,

não

foi

regularmente

acompanhada

pelas

mudanças

3

radiográficas, microbiológicas e histológicas vistas normalmente na gengivite

e/ou periodontite.

ALCOFORADO et al. (1991) 9 observaram a microbiota subgengival de

implantes dentários que tiveram insucesso em conseqüência da peri-implantite.

Foi examinada a presença de periodontopatógenos no sulco ao redor de 18

implantes. Streptococcus foram encontrados em seis sulcos de implantes com

insucesso, Wolinella recta em seis, espécies de Fusobacterium em cinco,

Candida albicans em cinco, Bacteroides P intermédia em quatro. Bastonetes e

Pseudomonas

constituíram

parte

significativa

da

microbiota

de

cinco

implantes.Actinobacillus actinomycetemcomitans, espécies de Bacteróides não

pigmentados, espécies de Capnocytofaga e Staphylococcus ocorreram em

poucos implantes com insucesso. O estudo demonstrou existir uma microbiota

complexa, incluindo bactérias e leveduras em associação com peri-implantite.

Os

autores

concluíram

que

uma

periodontopatógenos

previamente

terapia

periodontal

à

colocação

de

e

identificação

de

implantes

dentários

melhoram as condições bucais para osseointegração e permanência dos

mesmos.

BERGLUNDH et al. (1992) 8 avaliaram 5 cães Beagle durante um período

de 54 semanas. Após a instalação de implantes os animais foram submetidos a

um programa de higiene bucal e logo após, essas medidas foram suspensas

durante 3 semanas. No final do experimento foram realizados um exame clínico

e biopsias das regiões. Os resultados mostraram que houve grande acúmulo

de placa com a presença de inflamação e sangramento à sondagem tanto na

gengiva quanto na mucosa peri-implantar. Os autores concluíram que dentes e

implantes

retém

quantidades

semelhantes

de

placa

e

que

a

mucosa

4

mastigatória ao redor dos dentes e implantes respondem ao desfio bacteriano

de forma semelhante tanto quantitativa quanto qualitativamente.

ALBREKTSSON & ISIDOR (1993) 2 , no primeiro Workshop europeu em

Periodontia, em 1993, definiram os termos “doença peri-implantar, “mucosite

peri-implantare “peri-implantite:

“Doença peri-implantar” foi definido como sendo um termo coletivo para

processos inflamatórios que acometem os tecidos que circundam os

implantes.

“Mucosite

peri-implantar

foi

definido

como

sendo

um

processo

inflamatório

reversível nos tecidos moles que circundam o implante em função.

 

“Peri-implantite

foi

definido

como

um

processo

inflamatório

caracterizado por perda óssea adicional no osso de suporte peri-

implantar.

MOMBELLI et al. (1994) 10 relataram que a supuração está associada com

uma

resposta

inflamatória

exacerbada

e

atividade

de

doença.

Assim

a

detecção da supuração a olho nu requer uma quantidade significativa de

neutrófilos, e sua presença é altamente sugestiva de lesões peri-implantares

avançadas, este parâmetro também não deve ser utilizado para diagnóstico

precoce e, provavelmente, somente lesões mais desenvolvidas poderiam ser

identificadas desta forma.

JEPSEN et al. (1996) 11 realizaram um estudo com 25 indivíduos que foram

reabilitados com um total de 54 implantes do tipo IMZ e apresentavam sinais de

peri-implantite. Os autores avaliaram parâmetros clínicos que incluíam dados

sobre placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, nível de

5

inserção e mobilidade avaliada através do Periotest. Os resultados do exame

inicial revelaram uma incidência relativamente alta de sítios com presença de

placa e que apresentaram sangramento à sondagem. Aproximadamente 1/3

dos sítios tiveram profundidade de sondagem maior que 4 mm e uma média de

valores de nível de inserção de 5.4 mm com valores entre 2.4-9.9 mm. Perda

de inserção progressiva com valores entre 1.0-2.5 mm pode ser identificada em

13 (6%) dos 216 sítios e em 10 (19%) dos 54 implantes. Sete (28%) dos 25

indivíduos

apresentaram

peri-implantite

progressiva

durante

o

período

observacional de 6 meses. Sangramento à sondagem foi caracterizado por um

valor negativo alto, isto é,

sítios onde não se constatou a presença de

sangramento podem ser bons indicadores de uma condição peri-implantar

estável. A exposição de roscas em implantes devido à condição inflamatória

dificulta o procedimento de sondagem. Uma perda de inserção de 1 mm ou

mais em um período de tempo curto (6 meses) pode ser considerado crítico,

especialmente quando se considera que uma perda óssea aceitável após o

primeiro ano deve estar em torno de 0.2 mm. Neste estudo foi encontrada uma

diferença

significante

em

relação

ao

acúmulo

de

placa

marginal

entre

indivíduos com implantes estáveis e aqueles que apresentaram peri-implantite.

LANG et al. (1997) 12 definem as infecções peri-implantares como sendo

condições patológicas que estão normalmente localizadas nos tecidos moles

ao redor dos implantes e mostram uma progressão similar à encontrada ao

redor

de

dentes.

Evidências

experimentais

suportam

o

conceito

do

desequilíbrio entre hospedeiro e microflora como sendo o maior responsável

pela falha em implantes. Essas infecções peri-implantares podem ser desde

uma mucosite localizada refletindo uma resposta do hospedeiro a um desafio

6

bacteriano até uma lesão mais avançada que é a peri-implantite, quando um

implante previamente osseointegrado perde parte da osseointegração (perda

óssea peri-implantar).

MOMBELLI & LANG (1998) 3 relataram que a peri-implantite exibe sinais e

sintomas específicos que incluem reabsorção óssea em forma de taça ou

disco,

sangramento

a

sondagem,

ausência

de

sintomatologia

dolorosa,

eventualmente supuração e hiperplasia tecidual quando os implantes estão

localizados em áreas com deficiência de mucosa queratinizada. A prevalência

global dessa condição é de 5 a 10 %.

TONETTI (1998) 13 relatou que parece não haver evidências diretas que

indiquem que a peri-implantite é uma doença sítio-específica: o processo de

doença

levando

à

destruição

peri-implantar,

limitado

a

uma

superfície

específica do implante. De maneira geral, a maioria dos relatos radiográficos

mostra

que

a

lesão

peri-implantar

apresenta-se

em

forma

de

taça

aparentemente envolvendo toda a superfície do implante. Relatou também que

apesar do sucesso atribuído ao tratamento reabilitador por meio de implantes,

está se tornando claro que implantes que osseointegraram são susceptíveis a

doenças que podem, eventualmente, levar à perda dos mesmos. Geralmente a

ocorrência de peri-implantite está ligada a ocorrência de doença periodontal

grave, e são geralmente interpretados como uma indicação da existência de

um grupo de alto risco para a perda precoce dos implantes.

LEONHARDT et al. (1999) 14 analisaram a microbiota subgengival ao redor

de

implantes

de

titânio

do

sistema

Brånemark

que

tiveram

insucesso.

Observaram 37 indivíduos com peri-implantite, apresentando de um a quatro

implantes perdidos e 51 indivíduos com saúde peri-implantar. Esses indivíduos

7

perderam seus dentes por doença periodontal e foram tratados antes da

instalação dos implantes. Foram colhidas amostras do sulco peri-implantar para

análise microbiológica. Os autores observaram diferença na microbiota do

sulco com doença e do sulco com saúde. Dentre os periodontopatógenos

encontrados, a Candida albicans ocorreu em 10% dos indivíduos com peri-

implantite.

VAN WINKELHOFF et al. (2000) 15 analisaram a colonização precoce de

bolsas

peri-implantares

por

parcialmente

desdentados,

peripatógenos

putativos,

em

usando

técnica

de

cultura

vinte

indivíduos

anaeróbica.

O

conhecimento sobre este processo contribui para um melhor entendimento da

etiologia e patogênese da peri-implantite. A presença e os níveis de patógenos

periodontais putativos da microflora das bolsas periodontais e saliva foram

estabelecidos. Imediatamente após aplicar carga nos implantes de titânio e

após seis e doze meses, a presença e os níveis dos periodontopatógenos

foram determinados em bolsas periodontais e peri-implantares. Um segundo

estudo foi feito para detectar a contaminação do sítio e do interior do implante.

Este estudo demonstrou que as espécies isoladas de bolsas periodontais foram

Fusobacterium

nucleatum,

Prevotella

e

Peptostreptococcus

micros.

Bacteroides

forsythus,

Actinobacillus

actinomycetemcomitans

e

Porphyromonas gingivalis foram isolados de nove, dois e três indivíduos

respectivamente. Seis meses após a colocação da prótese, na maioria dos

sítios foi detectada espécies de bactérias periodontais, com exceção de A.

actinomycetemcomitans, que não foi isolado em nenhuma das amostras de

sulcos peri-implantares durante o período, embora dois indivíduos tivessem

8

apresentado este microrganismo. O estudo concluiu que um controle prévio à

colocação de implantes previne complicação bacteriana.

LANG et al. (2000) 16 relataram que se houver um grande acúmulo de placa

por um período prolongado de tempo, suficiente para causar inflamação, as

lesões podem progredir através dos tecidos peri-implantares de suporte de

maneira similar à que acontece nos dentes. A peri-implantite, no entanto, pode

não

se

desenvolver

em

todos

os

sítios

que

apresentam

mucosite

peri-

implantar, da mesma forma que não há uma evolução em todos os sítios com

gengivite para periodontite. Sugerem irrigação com Clorexidina no qual a

profundidade de sondagem esteja entre 4 e 5 mm e inflamação e placa/calculo

são observadas. Geralmente, o tratamento por 3,4 semanas com Clorexidina

como bochecho diário ou gel é requisitado para alcançar o resultado desejado.

Para bolsas maiores que 6 mm, os autores recomendam tratamento com

antibiótico

e

antisséptico

associado

ao

debridamento

mecânico.

Relatam

também vários casos em que a tetraciclina se mostrou eficaz no tratamento da

peri-implantite.

LAMBERT et al. (2000) 17 realizaram um estudo clínico longitudinal da

observação a longo prazo de implantes dentários osseointegrados colocados

em pacientes fumantes e não-fumantes. Os resultados não demonstraram que

o tabaco contribui para queda precoce dos implantes sem cobertura. Uma

tendência maior de queda desses implantes em fumantes aparece entre o

tempo que decorre após cobertura e antes da inserção da prótese. Implantes

cobertos com hidroxiapatita tiveram índices menores de queda. Por um período

de 3 anos, todas as quedas foram significantemente maiores em pacientes

fumantes comparados aos não fumantes. Os resultados sugerem que o

9

aumento da queda relacionada a implantes em fumantes não são resultados da

pobre cicatrização ou osseointegração, mas da exposição dos tecidos peri-

implantares a fumaça de tabaco. As informações sugerem que alguns efeitos

deteriorantes podem ser reduzidos pela: 1) cessação do hábito de fumar; 2)

Uso de antibióticos no pré-operatório; e 3) uso de implantes cobertos com

hidroxiapatita.

MARTINS et al 1 . (2000) avaliaram clínica e radiograficamente, as reações

de quatro diferentes superfícies de implante frente ao desenvolvimento e

progressão da peri-implantite: Ticp: Titânio comercialmente puro; TPS: titânio

revestido

com

plasma

“spray”

de

titânio;

HA:

hidroxiapatita;

Osteotite:

Superfície híbrida, tratada com ácidos. Para tanto, foram utilizados seis cães,

cujos pré-molares inferiores e superiores foram extraídos. Decorridos 90 dias,

os implantes foram aleatoriamente colocados, e iniciou-se o controle químico e

mecânico do biofilme bacteriano; após o período de osseointegração (90 dias)

foram colocados os conectores, e após 45 dias da colocação dos conectores,

iniciou-se a indução da peri-implantite através de ligaduras de fio de algodão

(suspensão do controle do biofilme bacteriano), e os primeiros exames clínicos

(profundidade de sondagem, sangramento à sondagem, índices de placa e

sangramento, e mobilidade) e radiográficos (perda óssea) foram realizados.

Esses parâmetros foram novamente avaliados após 20, 40 e 60 dias, quando

da troca das ligaduras. A análise dos resultados não demonstrou diferença

significante entre as superfícies, em nenhum dos parâmetros analisados, com

exceção da mobilidade, avaliada pelo Periotest ® e perda óssea, que foram

menores nos implantes TPS.

Os autores concluíram que as superfícies

apresentam comportamento semelhante durante a indução da peri-implantite,

10

com exceção nos parâmetros mobilidade e perda óssea, que apresentaram os

implantes TPS com comportamento superior.

TOLJANIC

et

al.

(2001) 18

avaliaram

50

indivíduos

reabilitados

com

implantes. As avaliações demonstraram que o tempo desde a instalação do

implante teve um impacto positivo nos escores do índice gengival (p < 0,001).

Uma correlação positiva também foi notada em relação à localização de onde

os escores de placa foram registrados, com um efeito mais pronunciado nos

sítios distais e linguais (p < 0,001). Os achados deste estudo demonstraram

que, em qualquer nível de acúmulo de placa, os tecidos moles peri-implantares

exibiram

significantemente

maiores

valores

de

índice

gengival

quando

comparados a dentes naturais. Isto sugere que os tecidos que circundam o

implante apresentam maiores riscos de desenvolver mudanças inflamatórias do

que dentes com um nível de placa equivalente. Segundo os autores, as visitas

de terapia de suporte deveriam ser modificadas para indivíduos que foram

reabilitados com implantes, com o objetivo de prevenir a ocorrência de peri-

implantite. Tais visitas deveriam incluir revisões constantes com um aumento

da freqüência para profilaxia e instruções para a melhora dos cuidados com a

higiene bucal.

HOHN et al. (2001) 19 relataram um caso clínico de peri-implantite. A

paciente de 42 anos relatava desconforto na região de 1º e 2º pré-molares

esquerdo da maxila, onde haviam sido instalados 2 implantes. Após avaliação

clínica e radiográfica, foi constatada a presença de peri-implantite, com perda

óssea ao redor dos implantes. Foi administrado antibioticoterapia sistêmica,

dois dias antes da cirurgia para remoção de todo tecido de granulação, foi

aplicada solução de tetraciclina por 3 minutos, lavado com soro fisiológico, o

11

defeito

ósseo

foi

preenchido

com

osso

autógeno

e

protegido

por

uma

membrana reabsorvível. Após 4 meses a paciente foi submetida a novo exame

radiográfico e constatada formação de novo osso ao redor dos implantes. Os

autores concluíram que a regeneração tecidual guiada no tratamento da

perimplantite mostrou resultados satisfatórios tanto nos casos com utilização de

enxertos ósseos ou quando utilizados isoladamente.

ZITZMANN et al. (2001) 20 realizaram um estudo em humanos para avaliar a

reação da gengiva e da mucosa peri-implantar ao acúmulo de placa. Doze

indivíduos foram submetidos a biópsias após um período de três semanas sem

qualquer medida de higiene bucal. Os resultados indicaram que o acúmulo de

placa induz uma resposta inflamatória tanto na gengiva quanto na mucosa peri-

implantar. Apesar de não ter sido estatisticamente significante, a resposta

gengival tendeu a ser mais pronunciada quando comparado à mucosa que

circunda os implantes.

RUTAR et al. (2001) 21 compararam clínica e microbiologicamente as

condições periodontais e peri-implantares em indivíduos desdentados parciais

que apresentavam implantes em função (n = 64) por períodos que variavam

entre 5 e 10 anos. Os tecidos ao redor de 15 implantes mostraram sinais de

peri-implantite (sangramento e/ou supuração, presença de bolsa e perda

óssea) em uma ou duas

visitas anuais durante o período do estudo; 9

implantes apresentaram apenas um episódio e 6 mostraram dois episódios de

inflamação peri-implantar. As infecções ocorreram nos primeiros 60 meses

após a instalação das próteses. Quarenta e dois implantes mostraram pelo

menos uma superfície, em quatro, com uma profundidade de sondagem > 4

mm. Todos os 15 implantes com história de peri-implantite estavam neste

12

grupo. Os implantes com no máximo uma profundidade de sondagem 4 mm

não apresentaram infecções peri-implantares. Oitenta por cento dos implantes

mostraram sangramento à sondagem em pelo menos um sítio, enquanto que

89% dos indivíduos demonstraram sangramento ao redor de dentes. Os

resultados do modelo de regressão linear calculado para estimar o impacto do

tempo de instalação e de função do implante, a presença de sinais de

inflamação

em

visitas

anteriores,

história

de

tabagismo,

freqüência

de

manutenção

e

procedimentos

de

higiene

não

foram

estatisticamente

significantes.

BERGLUNDH et al. (2002) 22 reportaram que a freqüência de implantes que

apresentaram peri-implantite variou entre os diferentes estudos. Estudos com

indivíduos que utilizavam overdentures, prótese total fixa e prótese substituindo

somente um dente, reportaram freqüências entre 0,31% a 0,71%, enquanto

que o valor médio calculado para o grupo que utilizava prótese parcial fixa foi

de 6,47%. Os estudos que forneceram informações sobre peri-implantite

descreveram tal complicação através da profundidade de sondagem. Os níveis

de clínicos de inserção foram reportados com menor freqüência e os termos

peri-implantite e infecção peri-implantar foram utilizados em poucos estudos.

Conseqüentemente, a interpretação dos dados sobre a incidência de peri-

implantite é difícil, devido à inconsistência dos processos de avaliação.

LEME

et

al.

(2002)

relataram

que

os

implantes

dentais

tem

sido

amplamente utilizados pela classe odontológica. Segundo eles, depois de

verificarem a osseointegração e biocompatibilidade, deve-se prestar atenção

na integridade e saúde dos tecidos peri-implantares. Vários fatores são

responsáveis

pela

falha

dos

implantes

como

procedimento

cirúrgico

13

inadequado, pressão sobre os tecidos durante a cicatrização, aplicação de

cargas prematuras e infecção bacteriana. A instalação da placa bacteriana é a

responsável pelo desenvolvimento das mucosites e peri-implantites. Apesar

disso, é muito comum os pacientes concluírem que com a colocação de

implantes não será mais necessário o tratamento odontológico. Baseado na

consulta à literatura os autores concluíram que diferentes agentes etiológicos

são responsáveis pela peri-implantite, principalmente a placa bacteriana. Este

fato faz da peri-implantite uma realidade.

SUMIDA et al. (2002) 23 analisaram se a presença de periodontopatógenos

é um

fator

de

risco

para

instalação

da

peri-implantite.

Examinaram

a

colonização por bactérias periodontopatógenas e sua transmissão de bolsas

periodontais para o sulco de implantes osseointegrados. Amostras de placa

foram coletadas de 105 sítios de 15 indivíduos que participaram desse estudo.

A reação em cadeia de polimerase detectou porcentagens de Porphyromonas

gengivalis,

Prevotela

P

Intermedia,

Actinobacillus

actinomycetemcomitans,

Bacteroidis forsythus, e Treponema denticola, 80,0%, 53,3%, 46,7%, 60,0% e

40,0%

respectivamente.

Colonizações

por

Actinobacillus

actinomycetemcomitans e Porphyromonas gengivalis foram correlacionadas

estatisticamente com regiões de bolsas periodontais e sulcos ao redor de

implantes. Na técnica específica de padrões de eletroforese de campo pulsátil,

para amostras de P. gengivalis isoladas de cada indivíduo foram identificadas,

mas diferem do que foi encontrado nos outros indivíduos. Amostras de P.

intermédia foram identificadas em dois de cada três indivíduos. Essa análise

indica a transmissão de P. gengivalis e P. intermédia da bolsa periodontal para

a região

do

implante.

Os

autores

concluíram

que

a

eliminação

desses

14

patógenos da cavidade oral do paciente antes da instalação dos implantes

pode inibir a colonização por parte desses patógenos, reduzindo o risco de

peri-implantite.

SCHWARTZ et al. (2002) 24 relataram que o efeito nocivo do fumo sobre

a

cicatrização

dos

implantes

dentários

de

titânio

tem

sido

questionado.

Segundo esses autores, a vasoconstricção arteriolar e diminuição da circulação

sanguínea são vistas em resposta ao fumo. Na cavidade bucal, aumento no

acúmulo

de

placa,

maior

incidência

de

gengivite

e

periodontite,

maior

quantidade de perda de dentes, e aumento da reabsorção do osso alveolar têm

sido descritos em pacientes fumantes.

DEPPE et al. (2002) 25 , baseado em relatos de que implantes de titânio

podem

levar

a

altas

concentrações

do

material

nos

pulmões

e

rim,

determinaram se a descontaminação de superfície expostas de implantes pelo

laser CO 2 está associada com o aumento na liberação de titânio nos tecidos.

Para tanto, utilizaram seis cães, um total de 60 implantes foram instalados.

Após a osseointegração a peri-implantite foi induzida durante 12 semanas. O

tratamento cirúrgico consistiu de remoção de tecido granulado, incluindo

descontaminação da superfície do implante por três diferentes métodos. Vinte

implantes foram descontaminados por ar abrasivo por 60 segundos. Outros 20

implantes foram descontaminados por laser somente. Os últimos 20 implantes

foram tratados com ar abrasivo e depois laser. Quatro meses mais tarde, os

tecidos foram analisados histológico e quimicamente. A análise quantitativa

indiciou que o acúmulo de titânio poderia ser detectado em diversos órgãos. No

entanto, a concentração encontrada não excedia àquelas encontradas na

literatura. Os autores concluíram que o laser aplicado em implantes não resulta

15

em excessivas concentrações nos tecidos, sendo esse indicado de forma

segura para peri-implantite.

MOMBELLI (2002) 26 relata que os achados da literatura corroboram o

conceito de que a microflora presente na cavidade bucal antes da implantação

determina a composição da microflora que se estabelecerá nos implantes. As

bactérias que colonizam os implantes em indivíduos edêntulos se originam

primariamente de superfícies adjacentes aos tecidos moles. Em pacientes

parcialmente desdentados, a microflora dental parece ser uma importante fonte

de

microorganismos.

Uma

evidência

do

papel

dos

microorganismos

na

patogênese da peri-implantite está na supressão da microbiota peri-implantar

através de métodos químicos e mecânicos utilizados em implantes que

apresentam infecção nos tecidos que o circundam (Fig. 1).

apresentam infecção nos tecidos que o circundam (Fig. 1). Fig 1. Aspecto radiográfico da peri-implantite (Mombelli

Fig 1. Aspecto radiográfico da peri-implantite (Mombelli et al. 2002)

QUIRYNEN et al. (2002) 27 em uma revisão de literatura sobre os riscos de

infecção em implantes, enfatizam que este tratamento tem sido largamente

utilizado

em

indivíduos

total

ou

parcialmente

desdentados.

Os

autores

observaram que a longevidade pode ser comprometida por sobrecarga oclusal

e/ou acúmulo de placa, induzindo a peri-implantite. Estudos em animais,

16

observações

longitudinais

em

humanos,

indicam

que

a

peri-implantite

é

caracterizada por uma microbiota semelhante à da periodontite, sendo uma

grande proporção de bastonetes anaeróbicos Gram-negativos, microrganismos

móveis e espiroquetas. Entretanto, alguns fatores tais como saúde periodontal

dos

dentes

remanescentes,

evitando

assim

o

deslocamento

dos

microrganismos, a profundidade das bolsas peri-implantares, e o uso de

abutments

de

superfície

lisa

e

a

superfície

do

implante

devem

ser

considerados. Outros fatores como tabagismo e higiene bucal deficiente

também aumentam os riscos de peri-implantite.

SUGERMAN & BARBER (2002) 28 discutiram os efeitos sistêmicos e as

patologias

relacionadas

ao

índice

de

sucesso

dos

implantes

dentários.

Segundo os autores, próteses convencionais totais ou parciais podem ser

preferíveis aos implantes dentários em paciente epilépticos ou em fase de

crescimento e paciente com alto risco de carcinoma oral, anafilaxia, hemorragia

grave, crise de esteróides, endocardite, osteoradionecrose, infarto do miocárdio

ou

peri-implantite.

Para

tanto,

os

autores

recomendam

uma

avaliação

sistemática na seleção dos pacientes candidatos a implantes dentário.

Shibli et al 1 . (2003) 5 afirmaram que as lesões peri-implantares tem sido

associados

com

o

aumento

de

bactérias

específicas

na

cavidade

oral.

Realizaram um estudo para avaliar microbiota e radiografias da situação peri-

implantar associados com indução de peri-implantite. Foram utilizados 36

implantes, divididos em quatro grupos com nove implantes cada um, variando o

material da superfície, de titânio comercialmente puro, de titânio com spray de

plasma,

de

hidroxiapatita

e

com

tratamento

ácido.

Os

implantes

foram

colocados em mandíbulas desdentadas de seis cães. Após três meses, com

17

ótimo controle de placa, foram realizadas as conexões protéticas. Foram

colhidas amostras nos dias zero, vinte, quarenta e sessenta após a colocação

de algodão embebido com solução microbiana e obtidas as radiografias

referentes. Os autores observaram presença de periodontopatógenos na maior

parte dos dias em que foram coletadas as amostras, também foi verificada a

presença

de

Candida

spp.

Em

pequenas

proporções,

em

apenas

seis

implantes, dois de titânio comercialmente puro, um de plasma spray de titânio,

dois de hidroxiapatita e um de ataque ácido e após vinte dias de indução da

doença.

GARCÉS

&

ESCODA

(2004) 4

descreveram

algumas

complicações

envolvendo a técnica de instalação dos implantes como a peri-implantite (Fig

2), embora relate que esse é um tipo de reabilitação com alto índice de

sucesso. Segundo os autores, a etiologia da doença está condicionada ao

status do tecido que circunda o implante, o desenho do implante, grau de

rugosidade, ao pobre alinhamento dos componentes do implante a morfologia

externa e aplicação de carga excessiva. Os microrganismos mais comumente

associados com a queda de implantes são as espiroquetas e formas móveis de

anaeróbios

gram

negativos,

se

a

origem

é

resultado

de

uma

simples

sobrecarga mecânica. O diagnóstico é baseado nas alterações de cor da

gengiva, sangramento e profundidade de sondagem das bolsas, supuração,

raio-x e perda gradual de osso em torno do dente. O tratamento irá diferir

dependendo

se

se

trata

de

mucosite

ou

peri-implantite.

Os

objetivos

terapêuticos focam na correção dos defeitos técnicos por meio de cirurgia ou

técnicas de descontaminação (abrasão com partículas de carbono, solução de

ácido cítrico, tetraciclina tópica e cirurgia a laser). Este estudo também

18

apresentou um estudo microbiológico da peri-implantite que determinou a

antibioticoterapia

mais

eficaz

associada à clavulin.

no

antibiograma

foi

aquela

de

eficaz associada à clavulin. no antibiograma foi aquela de amoxicilina Fig. 2 Perda óssea grave em

amoxicilina

Fig. 2 Perda óssea grave em decorrência de peri-implantite (Garcés & Escoda, 2004) 4

DAUD (2004) 29 realizou uma revisão bibliográfica sobre os efeitos que o

hábito de fumar pode ter sobre o periodonto e o peri-implante, para alertar a

classe odontológica sobre os cuidados que deve pacientes fumantes, bem

como

contribuir

conhecimentos,

para

o

esclarecimento

da

na

solução

dos

problemas

área

jurídica,

eventualmente

carente

desses

envolvidos

na

avaliação da responsabilidade civil profissional do cirurgião-dentista. Como

decorrência da revisão da literatura e da discussão empreendida, a autora

concluiu

que:

o

tabagismo

tem

efeito

deletério

sobre

a

saúde

bucal,

constituindo-se no maior fator de risco para as doenças periodontais conhecido

na atualidade; os principais efeitos nocivos do hábito de fumar sobre o

periodonto

são:

diminuição

da

vascularização,

alteração

na

resposta

inflamatória e imunológica, bolsas periodontais mais profundas, maior perda de

inserção

periodontal

e

interferência

na

cicatrização

pós-terapias;

no

que

19

concerne ao peri-implante, o tabagismo provoca: vasoconstrição sistêmica,

redução do fluxo sangüíneo, maior probabilidade de desenvolver peri-implantite

e interferência

na

cicatrização

pós-cirúrgica;

o

cirurgião-dentista

precisa

verificar se o paciente é fumante ou não, para esclarecê-lo e conscientizá-lo

sobre os riscos que esse hábito traz à saúde e, conseqüentemente, aos

tratamentos e trabalhos odontológicos reabilitadores, podendo levá-los ao

insucesso, pois é o periodonto que os sustenta; o paciente deve manifestar-se

sobre a vontade de abandonar esse hábito ou não, e o profissional deve

documentar os esclarecimentos que lhe forneceu e a decisão que deles

resultou, arquivando esse documento no prontuário odontológico, a fim de se

resguardar no caso de eventuais ações impetradas contra si.

HÄMMERLE E GLAUSER (2004) 30 referiram que a doença periodontal não

tratada seria um fator de risco para a perda de implantes, como resultado de

um aumento na chance de contaminação da superfície do implante com

bactérias

periodontopatógenas

implantares.

e

subseqüente

infecção

dos

tecidos

peri-

SALVI et al. (2004) 31 relataram que de maneira geral a observação de um

grande número de células inflamatórias em estudos histológicos, incluindo

polimorfonucleares, que ocupam o tecido conjuntivo podem explicar a presença

de supuração em lesões avançadas de peri-implantite. Segundo os autores, a

nível populacional, a avaliação dos implantes osseointegrados é de importância

primária

para

a

determinação

tanto

das

taxas

de

sucesso

quanto

das

complicações que ocorrem ao longo do tempo, bem como o estabelecimento

dos fatores que afetam o sucesso da terapia e identificação de problemas

específicos. A nível individual, o exame clínico peri-implantar é necessário para

20

detecção de sinais precoces de doença e no planejamento de estratégias de

tratamento e prevenção.

KAROUSSIS et al. (2004) 32 compararam, de maneira prospectiva, as

mudanças clínicas e radiográficas periodontais e peri-implantares em implantes

com um tempo de função médio de 10 anos. Oitenta e nove indivíduos

totalizando

179

implantes

foram

examinados.

Após

10

anos

todos

os

parâmetros clínicos avaliados, exceto índice de placa, foram estatisticamente

diferentes entre dentes e implantes. Os fatores que afetaram a perda óssea

peri-implantar

foram

tabagismo,

problemas

sistêmicos,

nível

de

inserção

clínica, a localização do implante e as diferenças nas medidas de profundidade

de sondagem peri-implantar no período. Houve uma freqüência muito baixa de

sítios peri-implantares com sondagem de 5 ou 6 mm. Os autores concluíram

que mesmo em uma coorte de indivíduos susceptíveis a doença periodontal, a

média de perda óssea foi muito limitada, mostrando uma boa previsibilidade

para o uso dos implantes nesses indivíduos.

BAELUM & ELLEGAARD (2004) 33 avaliaram um total de 258 implantes,

sendo 57 de dois estágios e 201 de um estágio, por períodos que variaram de

5 a 10 anos de acompanhamento, em indivíduos com história de periodontite.

Apenas 10% dos implantes de dois estágios e 31% dos realizados em um

estágio permaneceram sem sangramento durante o período de observação.

Cerca de 25% de todos os implantes apresentaram sondagem 6 mm durante

10

anos.

Os

principais

fatores

que

contribuíram

para

a

ocorrência

do

sangramento e da profundidade de sondagem 6 mm foram o fumo e o

período de inserção dos implantes. Apesar dos autores não apresentarem a

taxa

total

de

peri-implantite

ocorrida

no

período,

foi

demonstrado

que

21

aproximadamente

15%

dos

implantes

foram

submetidos

ao

tratamento

cirúrgico para peri-implantite, desta forma espera-se que esta taxa seja ainda

mais elevada devido ao fato que outros implantes neste estudo também foram

tratados

para

peri-implantite,

porém

sem

a

necessidade

de

intervenção

cirúrgica. Apesar desta taxa de ocorrência de doença peri-implantar, os autores

concluíram que os implantes instalados na maioria dos indivíduos com história

de periodontite podem ser mantidos longitudinalmente.

VASCONCELOS et al. (2004) 34 realizaram uma avaliação sobre o uso de

tabaco e sua relação com o prognóstico de implantes dentários. O tema

descreve os riscos de perda de implante, as principais alterações no processo

de cicatrização e recomendações nesses casos. Descrevem-se também as

diferenças entre grupos de pacientes fumantes e não fumantes. Todas as

colocações são baseadas em revista de literatura atualizada. Concluíram que

não existe contra indicação absoluta na indicação de implantes em pacientes

fumantes.

Entretanto,

é

de

se

esperar

alteração

na

cicatrização,

e

conseqüentemente maior risco de perda de implantes. Nesses pacientes é

recomendado controle vigoroso da higiene bucal e deve-se motivá-los a

cessação do uso do tabaco.

KARRING et al. (2005) 35 compararam a eficácia do tratamento da peri-

implantite

com

um

dispositivo

ultrassônico

(sistema

Vector)

com

o

debridamento subgengival com curetas de fibra. Para tanto, foram incluídos

nesse

estudo

cego

11

pacientes

com

no

mínimo

dois

implantes

com

sangramento á sondagem (BOP), profundidade de sondagem > ou = 5mm

(PPD) e no mínimo 1,5mm de perda óssea radiográfica além de exposição do

implante. No período basal, um implante foi escolhido para tratamento com o

22

sistema Vector e outro tratado com o debridamento submucosal utilizando

curetas de fibra de carbono. Após três meses, os mesmos tratamentos foram

repetidos. Placa, BOP e PPD foram registrados em todas as superfícies no

implante no período basal e após 3 e 6 meses. Os níveis ósseos foram

registrados radiograficamente antes do início do estudo e após 6 meses. Os

resultados mostraram dentre outras informações que houve melhora na higiene

oral

nos

implantes

no

grupo

teste e

grupo controle

aos

3

e

6

meses

comparados com o período basal. Os autores concluíram que embora houve

uma maior redução no número de superfícies com BOP tratadas pelo sistema

Vector,

comparado com o tratamento por meio de curetas de carbono, não

houve diferença significante entre os dois métodos.

KLINGE et al. (2005) 36 relataram que o risco de desenvolver peri-implantite

parece estar mais pronunciado em pacientes com história de periodontite. Um

pré-tratamento para eliminar os patógenos da cavidade oral prévio a instalação

do implante é importante para reduzir o risco de peri-implantite. O fumo tem se

mostrado um fator de risco negativo para o sucesso do tratamento. Vários

protocolos têm sido usados no tratamento da peri-implantite. O controle da

infecção

seguido

de

procedimentos

cirúrgicos

em

conjunto

com

terapia

antimicrobiana, é o que mais tem demonstrado sucesso. Não há nenhuma

evidência que sugere qual intervenção é mais eficaz no tratamento da peri-

implantite.

BOTERO et al. (2005) 37 analisaram a microbiota em lesões da mucosa peri-

implantar,

em

dentes

vizinhos

e

dentes

distantes

dos

implantes.

Foram

coletadas amostras com cones de papel estéreis em 19 indivíduos, sendo um

total de 31 implantes e 23 dentes. As amostras foram processadas por método

23

de cultura de bactérias. Os autores concluíram que a microbiota em lesões

peri-implantares

mostram

altos

níveis

de

bactérias

periodontopatogênicas

comparadas com implantes estáveis. Existia ainda uma correlação entre

microbiota subgengival de lesões peri-implantares de dentes para P. gingivalis

e cocos entéricos, demonstrando assim o potencial de reservatório de bactérias

dos dentes remanescentes.

MEISTER (2005) 38 realizou um estudo com o objetivo de observar a

presença de leveduras do gênero Candida na saliva, sulco peri-implantar e

fluido

periodontal,

de

indivíduos

parcialmente

desdentados

e

avaliar

a

aderência

in

vitro

de

Candida

albicans

na

interface

implante/abutment,

comparando

pilares

UCLA

plásticas

fundidas

e

pilares

pré-fabricados

(usinados). Na análise in vivo, 24 indivíduos foram submetidos à anamnese,

exame

clínico

e

sondagem

peri-implantar

e

periodontal.

Foram

obtidas

amostras de saliva, sulco peri-implantar e fluido periodontal, coletadas por meio

de

introdução

de

cone

de

papel

no

sulco

gengival.

Os

resultados

demonstraram que houve presença de leveduras do gênero Candida na saliva,

sulco peri-implantar e fluido periodontal, a presença de Candida spp. Na saliva

foi estatisticamente significante em relação ao sulco peri-implantar e fluido

periodontal, houve maior prevalência de Candida albicans em todos os sítios

analisados.

Foi

realizada

a

avaliação

in

vitro,

em

20

implantes

dentais

cilíndricos com hexágono externo, que foram conectados em dez pilares UCLA

plásticas fundidas e dez pilares pré-fabricados (usinados). Os espécimes foram

imersos em suspensão de Candida albicans em placa para cultura de células.

Os resultados demonstraram diferença estatística significante entre os dois

grupos, sendo maior para o pilar UCLA. A importância clínica deste infiltrado

24

microbiano tem um importante papel na etiologia e tratamento da peri-

implantite.

GALINDO- MORENO et al. (2005) 39 verificaram por meio de um estudo

clínico prospectivo a relação entre tabaco e uso de álcool e perda óssea peri-

implantar. Segundos os autores, embora a maioria dos estudos relacione o

tabaco com grande parte das perdas ósseas peri-implantares, nesse estudo,

esse não foi um fator etiológico importante. A média de perda óssea em

pacientes alcoólatras foi de 1,66mm, comparado com não alcoólatras, que foi

de 1,25 mm, o que é estatisticamente significante. Nesse estudo, o álcool

induziu mais a perda óssea peri-implantar que o uso de tabaco.

FERREIRA et al. (2006) 40 verificaram a prevalência e riscos de desenvolver

peri-implantite em indivíduos brasileiros. O grupo de estudo foi constituído de

212 pacientes parcialmente edêntulos que foram reabilitados com implantes

osseointegrados.

Os

implantes

instalados

foram

examinados

clínica

e

radiograficamente para pesquisa da peri-implantite. Os autores encontraram

que a prevalência de mucosite perimplantar e a peri-implantite foram de 64,6%

e

8,9%

respectivamente.

A

presença

de

periodontite

e

diabetes

foram

estatisticamente associado com o aumento do risco de desenvolver peri-

implantite. Os autores concluíram que indivíduos com periodontite, diabetes e

higiene oral deficiente são mais propícios a desenvolver peri-implantite.

DE BOEVER & DE BOEVER (2006) 41 avaliaram a colonização de sítios

peri-implantares

de

22

indivíduos

com

história

de

periodontite

agressiva

durante seis meses. Foram analisadas 68 amostras com sondas de DNA, para

A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia,

Tannerela Fosythia e Treponema denticolados. Os autores concluíram que a

25

microbiota peri-implantar era semelhante à periodontal dos dentes vizinhos, no

período

imediatamente

após

a

instalação

dos

implantes,

mantendo-se

inalterada pelos seis meses do estudo, não levando nenhum implante à peri-

implantite.

LU & HUANG (2007) 42 listaram uma série de fatores etiológicos da peri-

implantite como super aquecimento durante osteotomia, contaminação por

bactéria advinda do dente adjacente, bactéria residual advinda de dente

infectado que ocupou previamente o local do implante, microfraturas advindas

do carregamento do implante ou carregamento precoce e espaço residual

deixado em torno do implante após implantação. Os autores relataram um caso

onde o uso de crônico de corticosteróide foi relacionado ao desenvolvimento de

peri-implantite.

MONTES

et

al.

(2007) 43

identificaram

os

fatores

relacionados

ou

determinantes da perda de implantes em pacientes do Instituto de Pesquisa

Odontológica latino-americano de Curitiba, PR, Brasil. Utilizaram para tanto,

3578 registros de paciente que tinham implantes colocados no instituto entre

1996 e 2006. Além dos registros, foram analisados raio-x panorâmico e

periapical. Os resultados mostraram que dos 3578 indivíduos tratados com

implantes, falhas ocorreram em 126 (3,5%) com média de idade de

52.2 +/-

10.6anos. Homens perderam mais implantes (4,5%) que mulheres (3,1%)

(P=0.05). A maioria das quedas ocorreu antes do da aplicação da carga

(88.5%). As quedas foram mais freqüentes quando o implante foi instalado

póstero-inferior (58,5%). As principais causas de queda de implante foram

avaliadas. Muitas perdas (75%) não tinham uma causa clínica aparente.

Algumas

iatrogênicas

(17,5%)

foram

identificadas

(técnica

cirúrgica,

26

contaminação e /ou trauma oclusal), qualidade e quantidade pobre de osso

(3%), peri-implantite (1%) e 3,5% informação perdida. Os autores concluíram

por

meio

desses

resultados

que

a

queda

relacionados ao hospedeiro.

pode

ser

atribuída

a

fatores

ALOUFI et al. (2008) 44 estudaram os tecidos peri-implantares em indivíduos

com periodontite grave. Foram recrutados 61 indivíduos com idade entre 44 e

70 anos (média de 58 anos). Baseado na gravidade da doença periodontal, 31

indivíduos

foram

classificados

como

tendo

periodontite

crônica

grave

generalizada e o restante (30 pacientes) apresentavam periodontite de grau

médio ou não tinham periodontite. Foram obtidos história médica e social de

cada paciente. O exame periodontal incluiu: índice de placa, índice gengival,

índice de sangramento, profundidade de sondagem, nível de gengiva inserida,

perda

óssea

radiográfica.

Os

resultados

mostraram

que

houve

perda

significante

de

inserção

(p<.05)

em

torno

dos

implantes

no

grupo

com

periodontite grave comparado com o outro grupo. Os autores concluíram que

uma grande perda de inserção clínica em torno dos implantes colocados no

grupo

com

periodontite

crônica

grave,

sendo

o

monitoramento

desses

pacientes

sugerido

para

prevenir

o

desenvolvimento

de

peri-implantite

e

recorrência de infecção periodontal.

27

2.2 TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE

JOVANOVIC

(1993) 45

relatou

que

se

a

perda

óssea

progrediu

apicalmente um terço do implante, a remoção está indicada porque há poucas

chances de sucesso no salvamento desse implante.

ROMIGER & TRIPLET (1994) 46 relataram que previamente a regeneração

óssea, é preciso que haja descontaminação da superfície do implante. O

processo

de

regeneração

óssea

envolve

colocação

de

uma

membrana

reabsorvível ou não reabsorvível em cima do defeito ósseo para permitir um

novo crescimento ósseo enquanto inibe o infiltrado no tecido mole.

MELLONIG et al. (1995) 47 indicaram com sucesso o tratamento da

superfície do implante com tetraciclina tópica 50 mg/ml durante três minutos

antes de técnicas regenerativas.

MEFFERT (1996) 48 relatou que a tetraciclina tem sido o antibiótico

utilizado para dentes envolvido em doenças periodontais pelas propriedades e

facilitar o crescimento de fibroblastos na inserção nas superfícies das raízes.

No entanto, segundo os autores, a decisão de utilizar a tetraciclina depende

das propriedades de superfície do implante, porque é possível que esse

antibiótico

modifique

as

superfícies

cobertas

por

hidroxiapatita.

Relatou

também a técnica de regeneração óssea guiada com umas das opções para

tratamento da peri-implantite. Essa técnica pode envolver ou não enxerto

ósseo, sendo aquela que envolve enxerto melhor considerada.

TRISI et al. (1999) 49 avaliaram diferenças no índice de osseointegração

entre superfície lisa e rugosa dos implantes em mandíbulas humanas com

baixa densidade óssea. Aos 12 meses o contato entre implante e osso em

28

superfície lisa foi de 6.7% e em superfícies rugosas foi de 76.75%. Os autores

concluíram que embora a superfície rugosa possa ganhar mais no índice de

osseointegração, isso não é capaz de melhorar a densidade óssea.

ROMANOS et al. (2000) 50 realizaram um estudo para mostrar as

possíveis alterações em disco de titânio utilizando do laser diodo e o YAG.

Para tanto, foram utilizados três tipos discos de titânio (um jateado com areia,

outro tratado com plasma spray e um recoberto com que foram irradiados

por laser e para análise foi utilizada a microscopia eletrônica). Concluíram que

o laser diodo (980 nm) não danifica a superfície dos implantes de titânio e tem

valor no tratamento da peri-implantite.

MARTIN

et

al.

(2000) 51

recomendam

3

regimes

antibióticos

no

processo de salvamento do implante. A Clindamicina (150mg) é um deles e

deve ser administrada oral três vezes ao dia. Outra opção seria o Hiclato de

Doxiciclina (100 mg) duas vezes ao dia e Amoxiciclina com ou sem ácido

Clavulônico (500mg) quatro vezes ao dia. Todos esses regimes devem ser

administrados dois dias antes do tratamento de salvamento do implante e deve

ser continuado por 10 dias. O enxerto ósseo autógeno é outra opção sugerida

pelos autores na busca de tratamento da peri-implantite.

NOCITI et al. (2001) 52 avaliaram, clinicamente, a resposta do tecido

ósseo após o tratamento de defeitos resultantes da peri-implantite induzida por

ligaduras em cães. Cinco cães foram utilizados. Os pré-molares inferiores

foram extraídos de ambos os lados da mandíbula. Após três meses, os

intermediários foram conectados aos implantes e a peri-implantite induzida

através da colocação de ligaduras em posição submarginal. Um mês depois, as

ligaduras e os intermediários foram removidos e os defeitos ósseos resultantes

29

foram

aleatoriamente

divididos

entre

os

seguintes

tratamentos:

descontaminação (DE), descontaminação associada à regeneração óssea

guiada

(GBR),

descontaminação

associada

ao

enxerto

ósseo

(GB)

e

descontaminação associada a regeneração óssea guiada e ao enxerto ósseo

(GBR+BG). Os defeitos ósseos peri-implantares foram clinicamente avaliados

antes e após 5 meses do tratamento. Os resultados demonstraram uma maior

porcentagem de preenchimento ósseo vertical para GBR+BG (27,77 ± 14,07)

seguido por GBR (21,78 ± 16,19), BG

(21,26 ± 6,87),

DE (14,03 ± 5,6).

Entretanto, a análise de variância não detectou diferenças estatísticas em

qualquer um dos tratamentos propostos (p=0, 265). Assim, dentro dos limites

do presente trabalho, concluiu-se que não há diferença entre os tratamentos

investigados.

TRIPLETT et al. (2003) 53 relataram que a peri-implantite (Fig. 3A e 3B)

parece ser mediada por endoxinas provenientes de bactérias gram negativas

seguido de resposta do hospedeiro em torno do implante. Muitos pacientes que

eram antes considerados candidatos desfavoráveis a colocação do implante

tem sido tratados quando certos tratamentos e protocolos de manutenção são

implementados no processo de instalação do implante. É essencial que os

cirurgiões tenham um entendimento bom dos aspectos favoráveis do desenho

dos implantes e potenciais de fracasso quando esses sistemas são colocados

em locais com condições desfavoráveis. Os estudos demonstraram que alguns

benefícios

provenientes

dos

materiais

de

implante

e

superfície

podem

aumentar o índice de sucesso quando esses implantes são afetados pela peri-

implantite. Na presença de osseointegração apical adequada, os implantes que

apresentam

peri-implantite

devem

ser

submetidos

ao

debridamento

e

30

descontaminação antes de qualquer atitude. Alguns dos tratamentos para peri-

implantite pode ser por diferentes tipos de membrana e materiais para enxerto

se a superfície for descontaminada previamente.

enxerto se a superfície for descontaminada previamente. Fig.3A Peri-implantite em paciente parcialmente edentado

Fig.3A Peri-implantite em paciente parcialmente edentado (Triplett et al., 2003) 53

paciente parcialmente edentado (Triplett et al., 2003) 5 3 Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamação

Fig. 3B Mucosite peri-implantar demonstrada por inflamação em tecido mole e aumento de

profundidade a sondagem com perda óssea (Triplett et al., 2003) 53

31

SHIBLI et al 2 . (2003) 54 realizaram um estudo piloto, utilizando cultura

microbiana, para avaliarem a efetividade da fotossensibilização sobre os

microrganismos envolvidos na peri-implantite em cães. Após dois meses de

indução da peri-implantite em cães, as ligaduras foram removidas e controle de

placa com Clorexidina a 0,12%, foi adotado por 12 meses. Decorrido este

período, um retalho mucoperiósteo foi elevado e amostras foram coletadas com

cones de papel antes e após tratamento da superfície do implante com 100

µg/Ml de azul de toluidina-O e subseqüente aplicação do Laser de diodo

semicondutor de Arseneto de Gálio e Alumínio com comprimento de onda de

685 nm por 80 segundos. Os autores obtiveram redução e eliminação, em

algumas amostras, de patógenos da peri-implantite em cães, principalmente

nas espécies Prevotela Permédia, Fusobacterium P e Streptococcus beta

hemolíticos. Relataram também que esta abordagem adotada para promover a

fotossensibilização letal a patógenos periodontais apresenta vantagens como a

de não desenvolver a seleção de microorganismos resistentes, utilizados em

baixas concentrações e de fácil aplicação.

SHOU et al. (2004) 55 realizaram uma revisão de literatura e encontraram

que o tratamento cirúrgico da peri-implantite pode ser realizado em casos de

formação de bolsa considerável (mais que 5mm) com perda óssea após

infecção aguda com instituição também de uma higiene oral apropriada. A

revisão foi voltada para as opções de tratamento cirúrgico da peri-implantite em

torno de implantes de titânio puro. Estudos recentes em animais envolvendo

implantes

com

superfície

rugosa

indicou

que

uma

regeneração

óssea

considerável e reosseointegração pode ser obtida por uso de membrana

32

coberta por partículas de enxerto ósseo autógeno. Segundo os autores, alguns

tipos de tratamentos incluindo inúmeros métodos de descontaminação de

superfície têm sido sugeridos como parte do tratamento da peri-implantite e o

tratamento de superfície com spray de plasma de titânio e /ou ataque ácido

parecem ser mais fácies de realizar e mais eficazes para esses objetivos.

BUCHTER et al 1 . (2004) 56 relataram um caso no qual foi colocado enxerto

ósseo autógeno no defeito ósseo gerado pela peri-implantite e proteção com

barreira de polímero bioabsorvível que libera doxiciclina lentamente. Os autores

relatam que com o aumento da instalação de implantes dentários, é inevitável

que o número de casos de peri-implantite com perda óssea aumente também.

BUCHTER et al 2 . (2004) 57 examinaram 28 pacientes com idades entre 25 e

78 ano e que tinham um total de 48 defeitos peri-implantares no período basal

(0) e após 18 meses. Isso incluiu o registro de sangramento a sondagem,

presença de bolsas profundas à sondagem e nível de inserção em todas as

faces do dente. Por 2 -18 semanas antes do período basal (0), todos os

pacientes receberam tratamento para

peri-implantite, incluindo motivação,

instrução de higiene oral e raspagem do implante um instrumento plástico

manual. Os pacientes foram randomizados em dois grupos de forma que o

primeiro continuou esse tratamento e o segundo tinham esse tratamento aliado

ao debridamento mecânico e aplicação de Atridox® com liberação lenta de

doxiciclina. Os pacientes com Atridox® mostraram significantemente mais

ganho de nível de inserção que aqueles que não foram tratados com esse

produto.

ROMEO

et

al.

(2005) 58

compararam

o

resultado

clínico

de

duas

diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da peri-implantite. Dezessete

33

pacientes foram incluídos no estudo de forma consecutiva e randomizada por

um período de 5 anos. Dez pacientes foram tratados com cirurgia ressectiva e

modificação da superfície topográfica (grupo teste). Os outros sete pacientes

foram tratados apenas com cirurgia ressectiva (grupo controle). Os parâmetros

clínicos (supuração, índice modificados de placa (Mpi), índice modificado de

sangramento (Mbi), profundidade de sondagem da bolsa (PPD), pseudo bolsa

(DMI), recessão (REC), nível de inserção (PAL) foram registrados no período

basal, assim como em 6,12,24 e 36 meses após o tratamento. O índice

cumulativo de sobrevivência para os implantes do grupo teste foi de 100% após

3 anos. Após 24 meses, dois implantes do grupo controle foram removidos por

causa da mobilidade. Conseqüentemente o índice cumulativo ficou em 87,5%.

O índice de recessão no grupo controle foi significantemente mais baixo no

grupo teste em 24 meses. O grupo controle, ao contrário disso, mostrou índices

PPD, PAL e Mbi mais altos comparados ao grupo teste. Os índices PPD e Mpi

para implantes do grupo controle foram significantemente mais alto no período

basal que em 24 meses. O índice de recessão e PAL resultaram em valores

significantemente mais baixos no período basal. Para implantes do grupo teste

PPD e Mbi foram significantemente mais alto no período basal do que em 36

meses após. O índice de recessão resultou em valores significantemente mais

baixos no período basal. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi

encontrada entre o índice PAL no período basal e 36 meses após. Os autores

concluíram que a terapia ressectiva associada com implantoplastia parece

influenciar

positivamente

nos

implantes

orais

afetados

por

processos

inflamatório.

34

QUIRYNEN et al 1 . (2005) 59 afirmaram que relatos de casos recentes

introduziram o termo peri-implantite para definir uma lesão radiolúcida em torno

da parte mais apical de um implante osseointegrado. Isso desenvolve nos

primeiros

meses

após

a

inserção.

Esses

autores

realizaram

um

estudo

retrospectivo que objetivou encontrar condições predisponentes para tais

lesões periapicais e avaliar as estratégias de tratamento. Todos os implantes

(426 superiores, 113 inferiores, todos do sistema Branemark) instalados no

departamento de Periodontia do hospital universitário (Catholic University

Leuven) foram incluídos nessa avaliação retrospectiva para checar a incidência

de

peri-implantite

retrógrada.

Foram

considerados

fatores

eventualmente

predisponentes tais como características do paciente (idade, história médica),

local de inserção (qualidade e quantidade óssea local, causa da perda

dentária),

condições

periodontais

e

endodônticas

dos

dentes

vizinhos,

características do implante (comprimento, características da superfície) e

aspectos cirúrgicos (guia de regeneração óssea, fenestração ou deiscência

óssea).

Além

disso,

os

implantes

com

peri-implantite

retrógrada

foram

acompanhados longitudinalmente para verificar se o resultado do tratamento

por meio dos diferentes parâmetros existentes (valores periotestes (PTV), nível

ósseo gengival, local radiológico do defeito apical). Os resultados mostraram

que sete implantes superiores (1,6%) e três inferiores (2,7%) mostraram peri-

implantite retrógrada, antes ou na conecção do abutment. Em comparação com

o sucesso dos implantes, lesões periapicais ocorreram preferencialmente nos

locais com histórico de patologia endodôntica óbvia de um dente extraído ser