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RESUMO DO LIVRO DE MONDELI - DENTSTICA

1.HISTOPATOLOGIA DAS LESES DE CRIE 1.1. Crie de esmalte Em crie incipiente de esmalte existem 4 zonas: Zona translcida ou trasnlucente: mais profunda e se constitui na frente ativa do processo, representando as primeiras modificaes resultantes da crie. Ocorrem as primeiras alteraes do esmalte, que se apresenta menos estruturado e mineralizado, com espaos e micriporos de 1 a 1,2% do volume da zona translcida. Zona escura: adjacente a zona translcida. rica em poros decorrente da perda mineral, o volume contm de 2 a 4% de microporos. Corpo da leso: est posicionado contiguamente superfcie, com microporos de diferentes tamanhos que variam de 10 a 25% do seu volume indicando que 75 a 90% do mineral do esmalte est intacto. Superfcie: essa regio composta por um filtro de microporos que contactam diretamente com o meio ambiente bucal, tem volume de poros menor que 5% , no limite mais avanado deste estgio o limite amelodentinrio pode ser penetrado. Nesta fase a leso pode ser clinicamente detectada observando reas brancas visveis nas superfcies lisas ou radiografias das superfcies proximais. Nada sendo feito p regredir o processo de crie a doena avanar. A superfcie apresentar porosidade muito grande e ser rompida formando uma cavidade de crie ou leso cavitada. A crie um processo ativo e graduado, com aumento progressivo da desmineralizao e dos espaos decorrentes deste processo na estrutura do esmalte. A crie inicia-se na superfcie de esmalte com passagem dos cidos bacterianos atravs das Estrias de Retzius, nas quais se propagam ao longo dos espaos interprismticos para as estrias transversais e, para o interior dos prismas. A superfcie vai se desmineralizar somente mais tarde aps a progresso do processo de crie. Quando a superfcie for atingida e se encontrar no ltimo estgio de progresso que o limite amelodentinrio ser penetrado, permitindo a infiltrao de microorganismos. Alcanando a dentina, a leso espalha-se lateralmente ao longo da juno amelodentinria, seguindo os tbulos dentinrios. 1.2. Crie de dentina Caracterizada por amolecimento progressivo e por pigmentao com perda concomitante de sua integridade estrutural. um processo de alterao da matriz que ocorre como resultado do metabolismo microbriano. Aparece como resultado da desmineralizao cida da matriz, seguida de degradao proteoltica da fase orgnica com a degenerao e dissoluo do colgeno, seguida da invaso bacteriana, em conseqncia da perda da integridade estrutural. A dentina cariada formada por clcio e colgeno irreversivelmente desorganizados e uma grande quant. de microorganismos. Camada desorganizada: a camada mais superficial de crie de dentina, decomposta, com desorganizao estrutural resultante da degenerao e dissoluo principalmente do colgeno; presente nas cries agudas apresenta um aspecto mido e amolecido que removido facilmente atravs do uso de curetas. Camada infectada: zona de invaso bacteriana, presena de microorganismos, constituda de uma mistura de bacttrias com uma predominncia de clulas proteolticas e uma baixa concentrao de clulas acidogncias. Camada afetada: parcialmente desmineralizada, que ainda retm muito de sua estrutura tubular, com arranjo destorcido, zona contaminada por cidos e toxinas produzidas pelas bactrias da camada anterior. Torna-se progressivamente mais escura e de cor castanha e sua consistncia fica amolecida, parcialmente desmineralizada mas ser mantida. O processo carioso ser interrompido aps remoo da zona infectada e o selamento da cavidade. Camada esclerosada: encontrada prximo leso cariosa em progresso e tem contedo mineral aumentado. provvel que surja da precipitao de sais minerais durante cada reverso do equilbrio DES-RE. O mecanismo de formao depende do metabolismo microbiano dentro do corpo infectado da leso e espelha o processo de remineralizao da camada superficial da crie de esmalte, tem aspecto endurecido e cor que varia do amarelo ao negro. 2. DIAGNSTICO PRECOCE DA CRIE DENTAL A crie se desenvolve a partir de um estgio onde as mudanas ocorrem no nvel microscpico para estgios com sinais e sintomas bvios. Tcnicas promissoras de diagnstico: radiografia digital, fluorescncia de luz ou laser induzido, condutibilidade eltrica e ultrassonografia. Fibra ptica para trasnsiluminao (FOTI) visualiza leses em dentina, mas no em leses incipientes.

Pacientes com alto risco de crie devem receber tratamento que lhes devolva a sade bucal antes das restauraes. Deve-se traar o estilo de vida do paciente, a dieta, uso de medicamentos, condies sociais, econmicas e culturais, emprego e comportamento em geral. Observar no paciente: pigmentao do esmalte, quantidade de placa, a idade, morfologia e estgio de erupo dos dentes. Opacidade e translucncia da estrutura de esmalte delineando a fissura e a presena de microporosidades so indcios de crie em dentina. Crie oclusal inicial: difcil de diagnosticar, a radiografia no de grande valia, pois na leso incipiente h superposio de imagens devido a massa radiopaca do esmalte sadio. Tambm a anatomia dos sulcos e fssulas, ex. radiogrfico ineficaz, dificulta o diagnstico de crie incipiente. Crie proximal: uma alterao na cor do esmalte pode indicar a presena de l. carie incipiente, no ex. radiogrfico mostra leses restritas ao esmalte. A leso de crie mesmo instalada somente em esmalte pode exigir uso de tcnica invasiva ultrarestauradora, principalmente em crie de sulcos e fssulas. Na face oclusal, com crie inicial em sulcos e fssulas, usa-se tc. Invasiva com restaurao preventiva, denominada de rest. ultraconservadora. A tc. Invasiva com ICR nos pontos de crie instalada, as demais regies e sulcos livres de crie aplica-se selante de sulcos e fssulas. Seq, de restaurao preventiva: remoo somente de crie; restaurao com adesivo dentrio e resina composta; aplicao de selante resinoso sobre a restaurao e nos demais sulcos seguindo o conceito de preservao preventiva (promovendo a economia de estr. dental e preveno nesta face de futuras leses de crie; remoo do isolamento absoluto e verificao da ocluso com carbono. 3. TRATAMENTO DE CRIE DENTAL O tratamento da leso de crie seja ele preventivo ou restaurador exige um protocolo de observao clnica e radiogrfica. Antes da terapia devem ser feitos inspeo visual dos tecidos moles e duros, palpao das estruturas e deteco de cries, tecidos de suporte devem ser inspecionados, sondagem periodontal, ver integridade do ligamento periodontal e da lmina dura. Ainda, anlise da ocluso e condies pulpares. O diagnstico clnico poder determinar a escolha do tratamento e a escolha da proteo do complexo dentina-polpa que ser adotada. Adequao do meio: atravs de instruo e aconselhamento sobre higiene bucal, dieta, disponibilidade de flor no meio bucal. Se as causas persistirem as leses podem progredir em outros pontos da dentio ou recorrerem prximos s restauraes como crie secundria. O tratamento da doena crie ocorrer se eliminarmos os fatores etiolgicos atravs da reduo da placa bacteriana, diminuio da ingesto de carboidratos fermentveis e aumento da resistncia dos dentes ao ataque cariognico por meio do aumento da oferta de flor. As leses de cavitadas de crie possuem um nmero de colnias microbianas superior ao nmero de colnias presentes nas superfcies livres de crie no mesmo paciente, ou at mesmo no mesmo elemento dental. Nos pacientes com restauraes existe sempre acmulo de colnias nas margens das mesmas. Em paciente com diversas leses de crie, deixando as demais para serem restauradas depois, aps a restaurao os m.o. colonizaro as margens e cries secundrias surgiro. O tratamento correto a remoo da maior quantidade de tecido cariado atravs da escavao superficial e a restaurao provisria com cimento de xido de zinco e eugenol ou com cimentos ionomricos, permitindo dessa forma, reduo da infeco e que o tratamento seja realizado gradativamente. 3.1. Tipos de Tratamento No invasivo: pode ser preventivo e no preventivo. O tratamento no invasivo preventivo utilizado antes do processo de crie se instalar, podendo ser atravs de flor ou selante. J o tratamento no invasivo no preventivo atua sem a utilizao de ICR capazes de desgastar a estrutura dental, quando um processo incipiente j est instalado, podendo ser feito atravs de remineralizao ou vigilncia/monitoramento. Invasivo: utilizado quando a leso de crie j apresenta cavitao espontnea ou quando evoluiu de tal forma que os tratamentos no invasivos so ineficientes. Utiliza instrumentos e tcnicas capazes de remover a estrutura dental cariada. 3.1.1.Tratamento no invasivo preventivo Flor: aumenta a resistncia da estrutura do dente desmineralizao e importante na preveno de crie, reduz a progresso de leses incipientes, diminui a dissoluo do esmalte. Tem efeito cariosttico, antienzimtico, antimicrobiano e em altas concentraes, efeito bactericida. A presena constante de flor na boca est ligada a alta freqncia e baixa concentrao (1 ppm). Pode ser fornecido por aplicao tpica feita pelo profissional (solues, gis ou vernizes), aplicados em moldeiras, pincel ou algodo.

Selante: selam mecanicamente sulcos e fssulas com material cido resistente, anula o local preferido do s. muttans, permite maior limpeza da regio de sulcos e fssulas. Podem ser resinosos (indicados p qualquer tipo de fissura e sulco) ou a base de CIV (restrito aos sulcos profundos onde haver maior reteno). 3.1.2.Tratamento no invasivo no preventivo Remineralizao: a crie incipiente pode apresentar mudana na colorao, perda de brilho e rugosidade superficial com a formao de uma mancha branca na superfcie do esmalte, que ainda permanece ntegra. A hipoplasia (extenso limitada, oval ou redonda, nos incisivos, pode variar de cor do branco opaco at alaranjado escuro) e, a fluorose (ocorre em toda superfcie do dente, nas pontas da cspides, linha traada a lpis, distribuio difusa, intensidade variada e afeta dentes homlogos). Para diferenciar hipoplasias e fluorose das manchas brancas, deve-se realizar: profilaxia p.pomes e gua c t. Borracha, lavar e secar, no utilizar sonda exploradora, somente o ex. visual, a presena de opacidade indica atividade de crie. Se aps estes procedimentos a leso apresentar aspecto opaco, rugoso e sem brilho, trata-se de crie ativa. Tcnicas de remineralizao: profilaxia com pedra pomes e gua com t. de borracha> Lavar p 20s. e secar c jatos de ar> isolamento relativo ou absoluto (cuidar p o grampo no tocar na mancha branca p no desmoronar nem cavitar esmalte) > Cond. cido do esmalte da mancha bramca e ao redor com ac. fosffrico 37% p 15s> Lavar por 1 min e secar c jatos de ar> Aplicar flor fosfato acidulado a 1,23% em gel p 4min (flor em baixa conc. remineraliza desde o interior da leso at a camada mais superficial)> Remoo do isolamento> Instrues ao paciente para que no faa ingesto de alimentos p 30 min> Aplicao de flor em mais 4 sesses, uma vez por semana, seguida a mesma sequncia descrita sem a etapa do cond. cido do esmalte. Se aps profilaxia, lavagem e secagem do dente, a superfcie do esmalte se mostrar brilhante, significa que houve remineralizao, embora alguma mancha branca possa ter permanecido. Aps remineralizao o paciente deve ser instrudo sobre a mudana dos hbitos cariognicos. Alm disso, a concentrao de clcio e fosfato na saliva capaz de remineralizar dentes de pessoas com dieta livre de acar, mas insuficiente para compensar desmineralizao associada a dietas ricas em carboidratos fermentveis como sacarose, glicose e frutose. O equilbrio DES-RE fundamental para manter a sade bucal, evitando assim o aparecimento das leses de crie. Vigilncia ou monitoramento: manter sob vigilncia peridica um processo incipiente de crie, tornando-o estacionrio. O profissional deve alertar o paciente sobre a presena da leso e sobre a possibilidade de mant-la sem progredir, sobre a mudana de hbitos higinicos e alimentares, aumentar a oferta de flor no meio bucal.A crie de superfcie lisa, onde a camada de esmalte est intacta, restritas ao esmalte, podem ocorrer em face vestibular, lingual, proximais, ou com pequenas cavitaes na face proximal podem ser controladas quando o acmulo de placa for controlado. Tais leses podem ser monitoradas periodicamente por meio do ex. clnico, radiogrfico comparativo. Leses de crie de sulcos e fssulas podem ser controladas por monitoramento e mantidas estacionrias. Porm se o paciente negligenciar os hbitos, o processo de crie poder evoluir. 3.1.3.Tratamento invasivo - Tratamento das leses de crie cavitrias Se o processo de crie j estiver cavitado e no puder ser revertido, dever ser controlado. O controle da leso ocorre predominantemente pela remoo mecnica da rea infectada ou da dentina comprometida pelo processo de crie e a subseqente restaurao do dente. Em crie inicial ou pouco invasiva, , esta poder ser removida durante o preparo cavitrio. Mas quando apresenta maior envolvimento da estrutura dental a sua remoo dever ser realizada aps a abertura e contorno da cavidade e sempre sob isolamento absoluto, isto pelo risco de exposio pulpar. Tratamento convencional Remoo de crie superficial com curetas Aps o isolamento absoluto se a crie for ativa ou aguda apresentar um aspecto mido e uma quantidade de dentina visivelmente desorganizada, podendo ser removida com escavadores de dentina (curetas), sendo que as curetas 17 e 19 so adequadas para a maioria das cavidades. Devem ser utilizados removendo a estrutura amolecida, inicialmente sob as cspides que esto socavadas. A colorao esbranquiada nas bordas permite diagnstico de crie aguda. Aps abertura e contorno da cavidade visvel o tec. amolecido e desorganizado que deve ser removido com curetas, apenas a estrutura superficial. Se as curetas forem utilizadas mais profundamente podero deslocar grandes camadas de dentina e exposio pulpar. Pode-se completar a remoo cuidadosa da dentina cariada com ICRs. Remoo de crie remanescente com intrumentos esfricos de ao ou cabide com o maior dimentro possvel, compatvel com a leso, em baixa rotao. Ainda considerando-se crie aguda, aps remoo de dentina cariada com cureta, pode-se utilizar ICRs esfricos carbide ou ao, com maior dimetro possvel compatvel com o tamanho da leso de crie, visando evitar exp. pulpar. Quanto maior o dimetro do inst. esfrico, menor seu poder de penetrao, removendo tec. cariado pelas paredes laterais para s depois ser conduzida s regies mais profundas e finalmente nas proximidades das paredes axial ou pulpar. A dentina afetada estar na parte mais

profunda, apenas desmineralizada, deve ser preservada, pois passvel de remineralizao. Atravs de radiografias pode-se estabelecer at que ponto deve ser realizada a remoo do tec. cariado. O uso de corantes evidenciadores de dentina desorganizada e infectada pode ser realizado. Porm o corante tambm pode corar dentina apenas afetada e zonas dentinas hgidas, o que implica na remoo de tecido passvel de remineralizao. As cries crnicas so ativas, mas tem evoluo lenta, dando tempo de os odontoblastos responderem a agresso da crie atravs da formao de dentina terciria do tipo reacional. As cries cnicas so borrachides e so mais resistentes remoo, no usando curetas e sim ICR esfrico ao ou cabide em baixa rotao, afiado e sem usar presso. Inicia-se a remoo com ICR de maior dimetro, pelas paredes laterais, usando logo ICR com diam. menor onde o acesso difcil e em esmalte socavado. Abaixo das leses de crie crnica pode ser encontrado dentina reacional endurecida de 33 a 40% da dureza de uma dentina hgida. Seja qual for o mtodo de remoo de dentina cariada, impossvel a eliminao completa dos m. o. dos tbulos dentinrios e, uma quantidade deles pode ser vivel, sem provocar progresso da leso, desde que a cavidade esteja devidamente selada, impedindo o contato com o meio externo. O cido fosfrico bactericida e, a formao da camada hbrida e o selamento dos tbulos dentinrios nas restauraes adesivas podem inviabilizar que algum m.o. possa permanecer nos tbulos. Tratamentos atraumticos Buscando soluo para o desconforto dos pacientes quanto a utilizao de ICRs e outras tcnicas traumticas, desenvolveu-se sistemas alternativos capazes de realizar preparos extremamente conservadores e ou removerem tec .cariado de forma atraumtica sem provocar desconforto ao paciente. Qumico-mecnico - apresentada sob a forma de dois gis, contento hipoclorito de sdio ou outro por 3 aminocidos diferentes, que quando misturados rompem a ligao entre as fibrilas de colgeno da dentina cariada deixando intacta a sua estrutura interna. Age por 30 s aps aplicao, com um jogo de 5 curetas pode-se remover o tecido amolecido. A estratgia desorganizar quimicamente colgeno desnaturado (zona desorganizada) e remover a zona infectada com delicada escavao, deixando a camada apropriada para receber o cond. cido e os procedimentos adesivos. Jato abrasivo de xido de alumnio sistemas de abraso a ar utilizando o p de xido de alumnio foram desenvolvidos, permitindo um controle eficiente da presso em que o p de xido de alumnio dirigido contra a superfcie dental, por controles digitais; usa-se ainda ponteiras com diferentes dimetros que facilitam o manuseio e a preciso de corte. Ainda podem ser apresentados em canetas descartveis de xido de alumnio, ou conector que acoplada a mangueira do equipo. A vantagem desse sistema que no ocupa espao no consultrio, a caneta leve, fcil de operar e com baixo custo em relao ao sistema anterior. O jato abrasivo remove gradativamente o tecido cariado, sendo possvel observar um preparo conservador, mantendo maior quantidade de dentina sadia, sendo indicado o uso de resina coposta para restaurar. Permitem controlar a ansiedade do paciente, no causam desconforto, so silenciosos com rudo discreto, no vibram nem causam presso ao dente. Laser remove com eficincia o tecido cariado por meio da ablao , preservando a estrutura dental e tecidos adjacentes. Na ablao, a remoo do tec. cariado feita por microexploses; a gua do tec. dental absorve a energia do laser de Er-YAG e passa rapidamente do estado lquido para o gasoso e sua expanso provoca a remoo de partculas de tecido cariado, atuando de forma seletiva, podendo ainda remover est. dental hgida. praticamente indolor podendo causar apenas desconforto e no procova vibrao. ART tratamento restaurador atraumtico dispensa o uso de ICRs sendo possvel manter a vitalidade do dente e evitar sua perda precoce, especialmente dos dentes decduos, uma forma de postergar o tratamento restaurador definitivo. O procedimento baseado na escavao e na remoo de crie com instrumentos manuais, com maior remoo de tecido cariado e menor quant. Possvel de tecido sadio. Aps a remoo da dentina cariada, lava-se e seca-se a cavidade, restaura-se com CIV convencional ou resino modificado.

DIAGNSTICO DE CRIE OCLUSAL E INDICAES DE SELAMENTO DE CICATRCULAS E FISSURAS A aplicao de selantes nas cicatrculas e fissuras, reas extremamente vulnerveis crie tem o objetivo de formar uma barreira fsica entre a superfcie dentria e o meio bucal prevenindo o inicio do processo carioso. Utilizam-se para selamento de face oclusal, selantes resinosos com e sem carga, adesivos com e sem associao com os selantes resinosos e cimentos de inomero de vidro. Diagnstico de crie oclusal A morfologia da fissura, a extenso da descolorao em volta da leso cariosa, a cor da leso, a localizao da cavidade ma superfcie oclusal, tornaram possveis a avaliao da extenso das leses de cries oclusais em molares. O exame da cavidade bucal e a realizao da anamnese para ajudar a decidir quanto provvel situao de atividade de crie do paciente. Selamento de cicatrculas e fissuras Selantes so resinas que quando aplicadas sobre cicatrculas e fissuras dos dentes tm a capacidade de inibir a crie dentria. Os selantes unem-se firmemente estrutura dentria para formar uma barreira fsica entre a superfcie do dente e o meio bucal. O uso da tcnica invasiva alm de demonstrar-se superior na reteno dos selantes, propicia maior segurana ao CD no uso dos mesmos, principalmente nas cicatrculas e fissuras em que o diagnstico clnico est dificultado. Alm disso, a tcnica invasiva reduziu a microinfiltrao marginal de selamentos de fissuras, mesmo quando o material for submetido a estresse atravs da aplicao de foras mecnicas oclusais, ainda resulta em melhor adaptao marginal dos materiais seladores. Materiais utilizados para selamento Selantes resinosos so substncias que apresentam capacidade de escoar nas cicatrculas e fissuras, penetrando nas microporosidades do esmalte previamente condicionado, formando projees de resina conhecidas como tags. Os selantes oclusais devem apresentar as propriedades: adeso fsico-qumica estrutura dental, resistncia aos fludos e compatibilidade com os tecidos bucais, serem cariotticos, resistentes abraso e s foras resultantes da mastigao. O uso de sistemas adesivos pode aumentar as foras de unio dos selantes superfcie do esmalte, assim como melhorar sua penetrao na profundidade das fissuras. O sistema adesivo OptiBond demonstrou melhor comportamento clnico. O uso de s. adesivos no selamento propriciam melhores resultados na efetividade dos selantes, principalmente quando da contaminao salivar. CIV tem sido utilizado para selamento apresentando vantagem em termo de tcnica simplificada, reduzindo o tempo operatrio nos selamentos. No h diferenas significativas entre restauraes oclusais mnimas realizadas com selante e CIV. Os CIV e os CIVMR penetram mais profundamente nas fissuras com resultados significativos em relao aos selantes resinosos, os quais apresentam menor penetrao do corante quando comparados com o CIVMR. A resina composta modificada por policidos (compmero, demosntrou efeito protetor contra a crie, atingindo um valor significante em relao ao grupo controle. Os CIV tem sido ultilizada satisfatoriamente quando se deseja a proteo temporria da superfcie oclusal de molares parcialmente erupcionados com alto risco de crie. Para a efetiva preveno de crie oclusais um programa eficaz de preveno deve ser estabelecido, incluindo tratamento com flor, diminuio do consumo de carboidratos fermentveis, principalmente sacarose, glicose, frutose e aplicando selantes. Quando da certeza que a face oclusal no possui leso de crie, a tcnica no invasiva pode ser indicada, considerando-se o risco de crie e tempo em que o dente encontra-se na boca, nesta tcnica indica-se sistemas adesivos ou selantes sem carga. Na dvida da existncia de crie, opta-se pela tcnica invasiva a qual permite melhor visualizao da presena da leso e neste caso, para selamento pode-se usar selante com carga ou adesivo associado com o selante. CONCLUSES O diagntico de crie oclusal deve ser realizado visualmente aps profilaxia , com espelho, campo seco, bem iluminado e exame radiogrfico. Utilizar explorador de ponta romba, sem exercer presso excessiva. A tcnica no invasiva deve ser utilizada quando no houver dvidas quanto presena de crie. Nesta tcnica pode-se utilizar adesivo e/ou selante resinoso.

A tcnica invasiva deve ser utilizada quando existirem dvidas no diagnstico de crie na superfcie oclusal. Nesta tcnica, deve-se utilizar selante com carga. O CIV pode ser utilizado para selamentos no invasivos e invasivos, dependendo do risco de crie do paciente. indicado tambm para dentes em fase de erupo.