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Áreas Doadoras de Enxertos Ósseos
Áreas Doadoras de Enxertos Ósseos
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* Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF de Bauru,
Associação Hospitalar de Bauru e Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas, como parte
dos requisitos para obtenção do título de especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF,
pelo CFO.
** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São
Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.
*** Professor Titular Cirurgia, aposentado, da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.
**** Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF pelo CFO e autor da monografia.
***** Cirurgiã BMF. Especialista pelo CFO e orientadora da monografia.
****** Professor Mestre e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba da
UNESP. Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e
Coordenador desse Curso.
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DO MEIO BUCAL - REVISTA DA LITERATURA
RESUMO
Embora alguns tipos de enxertos ósseos sejam viáveis para o uso na
cirurgia reconstrutiva, osso autógeno é o tipo mais freqüentemente usado e com
melhores resultados. Ele pode ser obtido de sítios doadores diferentes do próprio
corpo e pode ser de diferentes morfologias. A região intra bucal consiste em
excelente fonte doadora de enxertos, por apresentar ossos de mesma origem, sendo
de boa qualidade e quantidade razoável, além de ser uma cirurgia realizada em
ambiente de consultório, sob anestesia local. Também diminui custos e é mais
estético que os demais enxertos. A recuperação e áreas desdentadas através de
enxertos autógenos provenientes do meio intra bucal, assume atualmente papel
importantíssimo na Odontologia, apresentando prognóstico extremamente favorável
desde que o tratamento seja cuidadosamente planejado e realizado em condições
ideais de quantidade e qualidade óssea.
ABSTRACT
The success of dental implant therapy is closely related to the
remaining bony tissue quantity which is not ever found. Therefore, alveolar bridge
augmentation and maxillary sinus lift techniques have been developed in order to
make possible the viability of the implant uses. For the bridge augmentation
techniques, there is a consensus for the use of intra-oral autogenously bone in small
flaws or extra-oral bone from autogenously iliac crest, which is used when there is
the necessity sinus lift, several materials are used, being the aloplast graft (tricalcium
phosphate, hidroxyapatite), allogenies (desmineralized freeze-dried bone),
xenogenies (deprotenized bovine bone mineral) and autogenous bone, the most
common ones. There is no consensus for the use of such materials with high success
rate for all; just in case when the remaing bone makes itself essential. Moreover,
allogenic grafts are rather very slowly reabsorbed and make up bone of low quality
as well.
INTRODUÇÃO
A despeito dos grandes avanços da prótese dentária e do advento de
novos materiais, ainda há um número muito grande de pacientes que nunca obtêm o
conforto e a eficiência desejada de seus aparelhos protéticos. O fracasso ou sucesso
de uma prótese estará na dependência de uma variedade de causas locais e gerais.
Enquanto a maioria dos fatores gerais não se esquiva à alteração, muitos fatores
locais podem ser prevenidos ou remediados por tratamento cirúrgico (KUSIAK;
WHITAKER, 1985; SMILLER, 1992 e MARZOLA, 2005).
Após a perda dos dentes naturais, tem-se o início de uma série de
alterações nos maxilares, uma vez que o osso alveolar não sofre mais os estímulos
locais fornecidos pelos dentes e pelo ligamento periodontal, iniciando-se então o
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doador do enxerto é normalmente o íleo, mas para aumento segmentado o osso pode
ser removido também do crânio.
5. Enxertos de Seio maxilar podem ser utilizados quando se tem
menos de oito a dez milímetros de osso alveolar. Faz-se um retalho mucoperiostal
através de uma incisão vertical no rebordo alveolar, expondo-se a superfície lateral
da maxila, onde é executada uma janela retangular de osso, que é movimentada para
o local do enxerto. O bloco de enxerto poderá ser fixado com parafusos de titânio
(TRIPLETT; SCHOW, 1996).
A costela humana também pode ser um doador e, uma ou mais
costelas, normalmente a quinta, sexta ou sétima, podem ser retiradas de qualquer
lado da caixa torácica, podendo ser retirados até 10 cm do osso. As complicações
para esta cirurgia podem ser a deiscência da ferida cirúrgica ou ainda um
pneumotórax (MARZOLA, 2005).
Este trabalho tem a finalidade de dissertar sobre algumas áreas
doadoras de enxertos ósseos bucais, utilizados nas reconstruções cirúrgico-protéticas
de rebordos alveolares reabsorvidos após as extrações dentárias. Também nos casos
de pacientes que tiveram partes de seus maxilares removidos devidos a tumores,
discrepâncias congênitas, além de desenvolvimento, ou acidentes de modo geral. A
reabilitação estética e funcional despertou interesse para esclarecer métodos
quantitativos de aumento de espessura dos rebordos maxilares após a realização de
enxerto de osso autógeno, para uma futura reabilitação protética com implantes.
Deste modo foi realizada uma revista da literatura, para auxiliar na
escolha de fontes doadoras bucais, para cada necessidade levando-se em
consideração suas vantagens e desvantagens.
A alta demanda por este tipo de tratamento e a necessidade de
avaliação de áreas doadoras bucais parece justificar a necessidade deste trabalho.
REVISÃO DE LITERATURA
O material utilizado para substituir a porção óssea alveolar de
rebordos edêntulos pode atuar no osso receptor por meio de três mecanismos
biológicos, dependendo de sua origem e composição, através da osteocondução, da
osteoindução e da osteogênese (MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; LINDE;
THOREN; DAHLIN, 1993; MISCH, 1993; MARX, 1994; RABIE; DAN;
SAMMAN, 1996; RABIE; SAMMAN; HAGG, 1996; MISCH, 1997; MISCH,
2000 e MARZOLA, 2005).
A osteocondução caracteriza-se pela formação de novo osso sobre um
arcabouço de substância biológica ou aloplástica, a partir de células osteogênicas do
osso já existente (RABIE; DAN; SAMMAN, 1996; RABIE; SAMMAN; HAGG,
1996 e MARX; SAUNDERS, 2001 e MARZOLA, 2005). Exemplos de materiais
osteocondutores são a hidroxiapatita, o osso congelado, o óxido de alumínio e o
óxido de titânio (MARZOLA, 2005).
A capacidade de um material induzir a transformação de células
indiferenciadas mesenquimais em osteoblastos ou condroblastos, numa região onde
espontaneamente isto não ocorreria, denomina-se osteoindução (MARX;
SAUNDERS, 2001; MISCH; MISCH; RESNIK, 1992; MISCH, 1997; MISCH,
2000 e MARZOLA, 2005), cuja maior contribuição para a formação óssea ocorre
durante o processo de remodelação. Os aloenxertos são os mais representativos.
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tipo onlay deve-se aguardar 4 meses para colocação de implantes, quando for
utilizada a crista ilíaca e, 5 meses quando for da região mentual (WOLFE;
BERKOWITZ, 1989 e MOY; LUDGREN; HOMES, 1993).
Ainda, foram feitos comentários sobre a sínfise mandibular como área
doadora de enxertos. Esta área pode ser indicada para recuperação de defeitos ósseos
em espessura e altura, correspondentes a no máximo 3 dentes ausentes. Quando a
indicação for recuperação de espessura consegue-se um aumento de 4 a 5 mm,
enquanto que um aumento de 2 a 3 mm pode ser obtido em altura. Para acessar a
área doadora o autor preconiza dois tipos de incisão: 1. A incisão vestibular também
utilizada para procedimentos de mentoplastias, que exige cuidados para evitar
injúrias as terminações nervosas; 2. Incisão papilar preferida pelo autor, citando
como vantagens à mínima injúria ao nervo mentual, fácil acesso à área doadora com
a eliminação de sangramentos trans-cirúrgicos. O autor conclui o trabalho
enumerando as possíveis complicações ocorridas quando essa manobra cirúrgica é
realizada, como: 1. Infecção, sendo mais freqüente em pacientes fumantes; 2.
Parestesia, observada em 16% em mais de 60 cirurgias realizadas pelo autor. Porém,
em todos os casos houve regressão espontânea; 3. Deiscência de sutura, podendo ser
evitada ou minimizada com sutura de retalho livre de tensões e, quando ocorrer a
deiscência de sutura, os casos devem ser tratados com aplicação tópica de clorexidina
sobre a exposição, não havendo nenhuma perda de enxerto por esse motivo; 4.
Exposição da cabeça do parafuso de fixação do enxerto, que foi tratado da mesma
forma proposta para a deiscência, não levando a perda de nenhum enxerto (PIKOS,
1996).
A aplicação de osso autógeno para aumento de espessura de osso
alveolar e posterior colocação de implantes para recuperação de dentes unitários, foi
avaliada. Vinte e sete (27) pacientes, sendo 9 do gênero masculino e 28 do feminino,
com idade média de 36 anos (variando de 16 a 65 anos), todos com defeitos
localizados na região anterior superior. Esses pacientes deveriam apresentar altura
óssea mínima de 10 mm e espessura menor que 2 mm tendo recebido enxertos
autógenos provenientes da sínfise mandibular (12), tuberosidade maxilar (8) ou
região retromolar da mandíbula (7). Foram divididos em dois grupos, o Grupo A
para os casos com implantes colocados com absoluta estabilidade inicial (23
pacientes) e, o Grupo B para casos em que foi realizada extração do dente no
momento da realização do enxerto (4 pacientes). A reabsorção foi avaliada no
momento da colocação dos implantes, onde se notou a maior reabsorção em enxertos
da tuberosidade (de 5% a 20%) e, a menor para enxertos de mandíbula (de 0% a
10%). Os casos de enxerto de mandíbula mostram maior densidade que o osso
vizinho no momento da colocação dos implantes. Nos pacientes do Grupo B
nenhuma reabsorção foi notada no momento da colocação dos implantes. No
momento da colocação dos intermediários nova medida de reabsorção foi realizada,
mas nenhuma reabsorção extra foi realizada. O período de avaliação foi de 24 a 68
meses, período em que todos os implantes permaneceram em função, sendo que uma
reabsorção foi notada no primeiro ano em 3 implantes, mas que não excedeu 4/5 do
comprimento dos implantes dos implantes, não progredindo com o passar do tempo
(RAGHOEBAR; BATENBURG, 1996).
Uma avaliação de 4 pacientes, sendo 1 do gênero feminino e 3 do
masculino, com idades entre 26 e 45 anos, que buscaram tratamento com implantes
osseointegrados no NAPIO. Os pacientes não apresentavam espessura óssea
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associado foi realizado. Foi utilizado o osso autógeno com “GEMPRO” (BMP) +
“GENOX – ORGÂNICO” (Osso liofilizado) + “GEN-DERME” (Membrana de osso
bovino liofilizado) + “GEN – COL” (Aglutinante) para futura reabilitação com
implantes. Obtiveram como resultados que o “GENPRO” + “GENOX –
ORGÂNICO” + “GEN-DERM” associado à “GEN-COL” apresentou bons
resultados nas cirurgias corretivas da maxila, permitindo o planejamento para uma
reabilitação protética. O aumento na formação óssea pode ser devido à
potencialização dos efeitos osteoindutores do osso autógeno, às BMPs a matriz de
osso bovino liofilizado e à capacidade osteopromotora da membrana, notando-se sua
completa biodegradação. Notou-se total biocompatibilidade dos materiais utilizados,
porem a membrana de osso liofilizado não apresenta suficiente rigidez estrutural,
sendo susceptível a um colapso (MARZOLA; TOLEDO FILHO; RODRIGUES
SANCHES, 2001).
BUSER; DULA; HIRT (2002) apresentaram um trabalho sobre
ossificação com os enxertos ósseos do leito doador mandibular, que é um osso
principalmente cortical, exibem pouca perda de volume e, uma incorporação
satisfatória, em períodos de cicatrização curtos. A inserção do implante logo após a
incorporação do enxerto tem um efeito estimulante sobre o osso, mantendo o volume
ósseo elevado, além de prevenir a perda óssea. Além disso, a estrutura densa da
porção cortical do enxerto oferece o benefício de melhorar a estabilidade do implante
durante a inserção e a cicatrização, podendo até melhorar a transmissão interfacial da
tensão durante o carregamento do implante. Comparando com a região da sínfise, o
local doador do ramo é associado a menos complicações pós-operatórias, os
pacientes também mostraram menos preocupações com a remoção do osso na região
do ramo. Uma mistura de plasma rico em plaquetas, por meio de centrifugação do
sangue do paciente e, também o autoenxerto de partículas finas, pode ser utilizada
como um aglutinante que fornece uma fonte adicional de fator de crescimento
derivados das plaquetas (FCDP) e fator beta transformador do crescimento (FBTC).
Apesar de o FBTC e o FCDP não serem osseoindutores, são capazes de promover a
regeneração óssea. Além das vantagens biológicas da amplificação do fator de
crescimento, o plasma rico em plaquetas age como uma cola de fibrina, que fornece
uma aderência das partículas de enxerto. Apesar de parecer que as membranas de
politetrafluoretileno ampliadas (PTFE-a) possam ajudar a minimizar a reabsorção do
autoenxerto, elas não são necessárias nos enxertos ósseos membranosos, que já
demonstram uma perda mínima de volume. Além do uso rotineiro de uma
membrana de PTFE-a ser questionável, ela tem custos adicionais, podendo levar a
complicações se uma exposição prematura ocorrer.
DISCUSSÃO
O uso de enxertos ósseos em humanos não é recente, datando dos
séculos dezessete e dezoito, contudo as primeiras pesquisas sistemáticas com
transplante ósseo foram realizadas por HEINE (1836). A maioria dos autores
concorda que os enxertos autógenos são a melhor opção para a realização das
reconstruções faciais (GRÄTZ; SAILER; HAERS, 1996; WILLIAMSOM, 1996;
MISCH, 1997; WATANABE; NIIMI; UEDA, 1999; MULLINS; OGLE, 2001;
PINTO; DONÁ, 2001; MARZOLA, 2005 e CRUZ, 2006), pois são inertes, não
produzem reação imunológica sendo remodelados pela reação osteoclástica e
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CONCLUSÕES
1. A vantagem inerente ao enxerto de mento é a sua localização. Com
os sítios doadores e receptores num mesmo campo operatório, o tempo de cirurgia
pode ser reduzido, além de não precisar de hospitalização.
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* De acordo com as normas da ABNT.
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