Edição em Português Vasconcelos et al

Cicatrizadores personalizados sobre implantes

imediatos em áreas de molares: preservando a
arquitetura original dos tecidos
Laercio Wonhrath Vasconcelos1/ Daniel Afonso Hiramatsu2/
Laura Guimarães Pagliuso Paleckis3/Carlos Eduardo Francischone4/
Rafael Calçada Bastos Vasconcelos5

Objetivo: A preservação da arquitetura original de tecidos duros e moles na reabilitação protética sobre
implantes na região anterior da maxila tem merecido destaque no aprimoramento de técnicas cirúrgicas, clínicas
Fig 1 Elemento 36 com indicação de exodontia. Fig 2 Imagem tomográfica evidenciando a indicação de exodontia
e laboratoriais, especialmente devido aos rigorosos requisitos estéticos para esta área. Entretanto, a região do elemento 36 e o adequado suporte ósseo para a instalação de
posterior, superior ou inferior, embora menos exposta, também exige a melhor manutenção possível dos tecidos implante imediato.
depois de uma eventual exodontia, de forma que a coroa protética cumpra plenamente os requisitos funcionais
e de conforto ao paciente. Quando é possível a instalação de um implante imediato em segmentos posteriores
maxilares ou mandibulares, em geral não se instala uma coroa provisória imediata, a fim de evitar sobrecarga
mecânica ao implante durante a delicada fase de osteointegração. Os implantes imediatos recebem parafusos
ou cicatrizadores padronizados e, mantidos submersos ou expostos, não previnem a descaracterização do
contorno cervical das coroas dentárias naturais. O uso de cicatrizadores personalizados sela os implantes e
o ambiente biológico da exodontia e leva a uma cicatrização individualizada, que favorece a confecção das
coroas provisórias e cerâmicas subsequentes. O resultado clínico é mais estável, com mais conforto para o
paciente, estabilidade dos tecidos peri-implantares e prevenção de traumas sobre esta área delicada. INT J ORAL
MAXILLOFAC IMPLANTS - edição em português 2016;31:1058–1065. doi: 10.11607/jomi.4600.

Palavras-chave: molar, exodontia, implantação dentária, próteses e implantes, cicatrização.

A exodontia desencadeia uma série de eventos ce-

lulares que resultam em importante remodelação
do tecido ósseo e dos tecidos moles remanescentes,
modificando substancialmente a anatomia e aparência
clínica da região envolvida. Em razão disso, muito esfor-
ço tem sido realizado para minimizar as repercussões
deste processo natural na região anterior da maxila – a
área estética. No entanto, pouco se tem discutido sobre
a preservação dos mesmos tecidos na região posterior,
provavelmente por sua pouca visibilidade.
Certamente, não é apenas o resultado estético que in-
teressa na reabilitação implantossuportada. A reprodução
1Doutor em Implantodontia pela FOA/UNESP; Diretor –
Vasconcelos Odontologia.
2Mestre em Reabilitação Oral pela FOB/USP; Protesista –
Vasconcelos Odontologia.
3Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela
FOA/UNESP; professora na Fundecto (FOUSP).
4Prof. Titular de Dentística na FOB/USP
Coordenador dos programas de Mestrado e Doutorado em
Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic.
5Cirurgião – Vasconcelos Odontologia
Pós-Graduado em Implantodontia pelo ILAPEO.
Correspondência para: Laercio Wonrath Vasconcelos, Daniel
Hiramatsu, Carlos Eduardo Francischone e Rafael Calçada Bastos
Vasconcelos - Vasconcelos Odontologia - Av. Brasil, 173, Jardim
Paulista, São Paulo, SP - CEP: 01431-000 Fone: 3198.5000
anatômica da coroa original favorece a função, protege os
tecidos peri-implantares e aumenta o conforto do paciente.
A técnica descrita a seguir é preconizada pelos auto-
res e constitui-se em um protocolo de confecção de ci-
catrizadores personalizados sobre implantes imediatos
em área de molares com o intuito de preservar a arqui-
tetura original dos tecidos após a exodontia, prevenir o Fig 3 Modelo de gesso obtido previamente ao procedimento cirúrgico, com a delimitação do perímetro cervical do elemento 36.
colapso estrutural e conter o material de enxerto even-
tualmente acomodado no remanescente alveolar, bus-
cando a excelência do tratamento restaurador.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Uma vez constatada a indicação de exodontia (Figs 1 e 2),
o preparo do cicatrizador começa a ser feito no modelo
de estudo, obtido por meio de uma moldagem feita com
uma silicona de condensação (Zetaplus/Oranwash - Zer-
mack), e vazado com gesso especial tipo IV (Durone). No
modelo de gesso, é feita a marcação a lápis do limite do
contorno gengival ao redor do dente (Fig 3) para facilitar
e orientar o nível do desgaste do mesmo.
A seguir, o dente que será extraído é removido do
modelo de gesso com brocas carbide esféricas e côni-
cas. O desgaste respeita o limite da margem gengival e
forma uma concavidade com o formato do alvéolo de
aproximadamente 3 mm de profundidade (Fig 4). Fig 4 Depois do isolamento do modelo, inicia-se o preenchimento da cavidade com resina fotopolimerizável tipo flow.

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A concavidade correspondente ao alvéolo é isolada
e preenchida com resina tipo flow (Natural Flow, Nova
DFL) até o nível da marcação cervical (Fig 5). Um pincel
(microbrush) é fixado no centro da resina para facilitar
sua remoção do modelo.
Depois da polimerização da resina, uma perfuração é
feita na área central para facilitar a posterior união com
o cilindro provisório (Fig 5). Essa perfuração é definida
pelo planejamento do posicionamento tridimensional do
implante e deve ser compatível com o guia cirúrgico. Em
seguida, realizam-se o acabamento, o polimento e a de-
sinfecção da peça, deixando-a pronta para o uso cirúrgico.
Iniciam-se os procedimentos necessários para a exo-
dontia de forma minimamente traumática (Figs 6 a 9)
para, na sequência, instalar o implante (Nobel Replace,
Nobel Biocare Brasil) na posição tridimensional adequa-
da (Figs 10). O eventual espaço alveolar remanescente é
preenchido com material de enxerto (Bio-0ss Collagen,
Geistlich Pharma, Fig 11).
Um cilindro provisório é aparafusado sobre o implante
para captura do cicatrizador (Fig 12). O corpo pré-fabricado
em resina é posicionado sobre o alvéolo para confirmação
de sua adequação ao espaço (Fig 13). Em seguida, utilizam-
-se pequenas porções de resina composta fluida (resina
flow - DFL) para capturá-lo; a resina é imediatamente fo-
topolimerizada para reduzir o risco do escoamento deste
material para dentro do alvéolo (Fig 14).
Fig 5 Perfuração realizada no centro do preenchimento para faci-
litar sua remoção do modelo.
Fig 7 Odontossecção do dente 36 para facilitar sua remoção.
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Uma vez capturado o cilindro, o conjunto é remo-
vido e o espaço remanescente é preenchido, respei-
tando-se o contorno vertical e horizontal da área (Fig
15) e o perfil emergente é confeccionado fora da boca
(Fig 16). Finalmente, o cicatrizador assim individuali-
zado, polido e desinfetado é aparafusado sobre o im-
plante (Fig 17).
Aos 7 dias de pós-operatório, a sutura é removida
e o cicatrizador momentaneamente removido para
observar a reparação do tecido mole (Fig 18). Depois
de 45 dias, a cicatrização já avançada exibe melhor
definição do perfil do tecido mole peri-implantar (Fig Fig 9 Fresagem do septo ósseo interradicular para instalação do Fig 10 Implante inserido.
19). A partir disso, é possível fazer a moldagem com implante na posição tridimensional adequada.
transferente personalizado por meio de resina tipo
flow fotopolimerizável (Fig 20). A arquitetura tecidual
original é perpetuada com a manutenção constante
do perfil de emergência coincidente no cicatrizador,
no transferente personalizado e no pilar definitivo em
zircônia (Fig 21).
O pilar é instalado respeitando a forma do teci-
do mole sem compressão ou folgas (Fig 22). A co-
roa cerâmica é cimentada sobre o pilar, concluindo
a reabilitação estética e funcional da área (Fig 23).
As imagens radiográficas ao final dos procedimentos
são uma excelente complementação documental do
tratamento e fornecem parâmetros comparativos ao Fig 11 Preenchimento do remanescente alveolar com Bio-Oss Fig 12 Aparafusamento do cilindro do cicatrizador sobre o
Collagen. implante.
longo do tempo (Figs 24 e 25).
Fig 13 Assentamento da resina pré-fabricada para conferência da Fig 14 Captura do cilindro provisório por meio de pontes de resina
Fig 6 Secção da coroa protética. adaptação ao perímetro alveolar e à posição do implante. fotopolimerizável tipo flow.
Fig 15 Uma vez capturado, o cilindro é removido e o preenchimento e o acabamento do cicatrizador personalizado são
concluídos fora da boca.
Fig 8 Aspecto cirúrgico do alvéolo com preservação da estru-
tura alveolar.
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Fig 16 Polimento e desinfecção do cicatrizador personalizado finalizados.
Fig 17 Aparafusamento do cicatrizador personaliza-
do sobre o implante.
Fig 19 Pós-operatório de 45 dias; cicatrização avan-
çada e definição do perfil tecidual.
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Fig 18 Pós-operatório de 7 dias; excelente reparação dos tecidos peri-implan-
tares observada com a remoção do cicatrizador.
Fig 20 Moldagem de transferência individualizada com resina flow fotopoli-
merizável reproduzindo fielmente o perfil tecidual obtido com o cicatrizador.
Pós-operatório de 45 dias.
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Fig 21 Manutenção do perfil do cicatrizador no transferente per- Fig 22 Instalação do pilar de zircônia.
sonalizado e no munhão em zircônia.
Fig 23 Cimentação de coroa cerâmica sobre pilar de zircônia, Fig 24 Radiografia periapical após a finalização.
finalizando a reabilitação.
Fig 25 Cortes tomográficos após finalização pro-
tética, mostrando o posicionamento adequado e a
interface óssea.
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DISCUSSÃO
A exodontia de molares é motivada por várias causas,
entre elas cáries muito extensas, tratamentos endo-
dônticos repetidos e mal sucedidos, fraturas e doença
periodontal avançada. Muito destaque científico e
midiático tem sido destinado à instalação de implan-
tes na região anterior da maxila devido à grande e
crescente exigência estética de uma área de grande
visibilidade social.
As regiões posteriores superiores e inferiores são
relativamente ocultas, mas nem por isso os cuidados
com a preservação tecidual podem ser negligen-
ciados. A ausência dental posterior é um problema
predominantemente funcional. Surgem dificuldades
mastigatórias, traumas diretos sobre a gengiva e al-
terações na posição dos dentes remanescentes. Se o
que se busca na reabilitação implantossuportada é a
mimetização das condições naturais, todo o esforço
deve ser empregado para a máxima preservação da
arquitetura tecidual original.
Quando os implantes são instalados sobre rebordos
já cicatrizados, perde-se a oportunidade de preser-
vação de referências importantes, como o contorno
cervical da margem gengival original. A cicatrização,
invariavelmente, leva a uma contração das estruturas
remanescentes. Porém, quando implantes imediatos
são instalados, algumas manobras podem favorecer a
manutenção da estrutura remanescente original. Este
cuidado procede: os pacientes com rebordo cicatrizado
depois de múltiplas perdas dentárias ou os portadores
de próteses fixas ou removíveis são mais tolerantes às
discrepâncias de contorno entre dentes naturais e co-
roas protéticas. Já os indivíduos com perdas unitárias e
dentição preservada normalmente são mais sensíveis a
eventuais diferenças.
A Implantodontia trouxe uma excelente solução
para reabilitação pós-exodontia de maneira previsível
e segura. No entanto, o alvéolo de molares costuma
oferecer desafios peculiares ao cirurgião. Suas dimen-
sões avantajadas são, geralmente, bem maiores que os
implantes dentários, mesmo os de diâmetro largo. As
múltiplas formas e direções radiculares incompatibili-
zam ainda mais a forma do implante e alvéolo. A pare-
de óssea vestibular raramente não está comprometida
por um defeito de tamanho variável. A posição proté-
tica ideal no centro do alvéolo requer um septo ósseo
bem constituído, nem sempre presente. A fresagem
óssea para a instalação do implante pode fragilizar um
septo mais delgado, inviabilizando a obtenção da de-
sejada estabilidade primária.
Há preferência por implantes de largo diâmetro
(4,3 e 5 mm) na região de molares. Ainda que um
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implante imediato largo possa ser instalado, persiste REFERÊNCIAS
a dificuldade de fechamento cervical do alvéolo, cujas
paredes normalmente avançam além do perímetro 1. Harshakumar K, Deepth VS, Ravichandran K, Prasanth V. Customi-
zed healing abutment for enhancing pink aesthethics in implants. J
circular de parafusos de cobertura e cicatrizadores Dent Implant 2013; 3:172-176
padronizados. Se o espaço ósseo remanescente é pre- 2. Alshhrani WM, Al Amri MD. Customized CAD/CAM healing abutment
enchido por osso autógeno ou por seus substitutos, for delayed loaded implants. J Prosthet Dent 2016; 116:2; 176-179.
3. Lemongello GJ. Customized provisional abutment and provisional
há ainda o desafio de seu recobrimento com membra- restoration for an immediately-placed implant. Pract Proced Aes-
nas, enxertos ou retalhos rotacionados para sua con- thet Dent 2007; 19:7; 419-424.
tenção e proteção. 4. Chu SJ, Sarnachiaro GO, Hochman MN, Tarnow DP. Subclassification
and clinical management of extraction sockets with labial dentoal-
O carregamento imediato de implantes poste- veolar dehiscence defects. Compendium Jul/Aug 2015; 36:7; 516-25
riores costuma ser evitado devido ao possível risco 5. Sarnachiaro GO, Chu SJ, Sarnachiaro E, Botta SL, Tarnow D. Immediate
de sobrecarga mecânica e prejuízo da osteointe- implant placement into extraction sockets with labial plate dehiscence
defects: a clinical case series. Clin Implant Dent Rel Res 2015; 1-9.
gração.1 No setor posterior, a carga mastigatória é 6. Gluckman H, Du Toit J. Reconstruction of a single-tooth traumatic
alta em uma região mais próxima aos músculos ele- defect. in the anterior maxilla using the khoury bone plate graft. Int
vadores da mandíbula. Desta forma, o fechamento Dent – African Ed 2016; 5:2; 60-70.
7. Joly JC, Carvalho PFM, Silva RC. Perio-Implantodontia Estética. São
dos implantes com parafusos de cobertura ou cica- Paulo: Quintessence, 2015; cap. 11, pag. 1011-1060.
trizadores padronizados fica muito aquém do con-
torno da margem gengival, independentemente
da plataforma protética ou da profundidade óssea
do implante. Isto requer tempo adicional de recon-
torno e condicionamento tecidual na fase de coroa
provisória. Em condições ideais, o cicatrizador deve
coincidir com a dimensão cervical do dente removi-
do para sustentar a cicatrização do tecido mole.2,3 A
confecção de um cicatrizador personalizado, como o
descrito, supre essa função e apresenta outras vanta-
gens: sela o espaço do alvéolo, dispensa o emprego
de membranas, enxertos, retalhos e sutura, contém
e protege o material de enxerto no alvéolo, quando
utilizado.4,5,6 Por estar no nível da gengiva, está livre
de carga mastigatória.
Com a preservação da anatomia original, perpetu-
a-se este contorno nas coroas provisória e cerâmica.3,5
O contorno vertical e horizontal e as áreas subcrítica
(1mm abaixo da margem gengival até a cabeça do im-
plante) e crítica (1mm abaixo até 1mm acima da mar-
gem gengival) podem ser devidamente trabalhadas
nas fases clínica e laboratorial7. O resultado é a estabi-
lidade tecidual e o conforto percebido pelo paciente.
A facilidade de higienização e os contatos proximais
bem estabelecidos são indispensáveis. A reprodução
do contorno cervical natural, normalmente amplo nos
molares, evita o acúmulo de restos alimentares. To-
dos estes benefícios são bem-vindos e satisfazem aos
critérios de sucesso da reabilitação sobre implantes
osteointegrados.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores deste artigo certificam que não possuem asso-
ciações comerciais que possam apresentar algum conflito
de interesse e conexão com o manuscrito submetido.
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