CAPÍTULO 1

Considerações Clínicas para

o Recobrimento Radicular
Associado às Lesões
Cervicais Não Cariosas
Maristela Maia Lobo
Mabelle de Freitas Monteiro
Rachel de Queiroz Ferreira Rodrigues
4 Perioline Cirúrgico
Introdução
As Lesões Cervicais Não Cariosas (LCNC) representam a perda de estrutura
dental na região cervical próxima à junção cemento-esmalte não associada à
doença cárie e à presença de biofilme bacteriano. É considerado um problema
odontológico comum, atingindo uma prevalência de 69% na América do Sul1,
que pode afetar a qualidade de vida da população ao causar problemas como
hipersensibilidade dentinária e problemas estéticos. A associação entre as LC-
NCs e as recessões gengivais é frequente, sendo visualizada em mais de 50%
das recessões gengivais e podendo, inclusive, afetar a previsibilidade de reco-
brimento radicular completo das recessões gengivais2. Esta associação exige
do cirurgião-dentista uma postura essencialmente multidisciplinar, tanto para
o diagnóstico, quanto para o manejo terapêutico dessas condições clínicas al-
tamente prevalentes (Fig. 1.1). A perda de substância dental ao nível cervical e
a migração apical da margem gengival com consequente exposição da raiz
desafiam o clínico a estudar as diversas etiologias relacionadas ao problema,
frequentemente associadas a diversos tipos de trauma mecânico, à exposição
de ácidos endógenos e exógenos, à inflamação dos tecidos periodontais e à
predisposição fenotípica do indivíduo3.
Gerenciar os fatores etiológicos é fundamental antes de reconstruir os te-
cidos perdidos para que se tenha longevidade nos resultados de quaisquer te-
rapias. E quando tais fatores etiológicos são controlados, é importante devol-
ver as estruturas perdidas de acordo com a previsibilidade de cada caso.
Figura 1.1 - As recessões da margem gengival frequentemente estão associadas às lesões cervicais não ca-
riosas, demandando conhecimento multidisciplinar para o gerenciamento dos fatores etiológicos e para
a reconstrução das substâncias dentais e periodontais perdidas.
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
5
Quando Restaurar e Quando Recobrir?
Essa pergunta é recorrente e comum à grande maioria dos clínicos. É impor-
tante salientar a importância do respeito ao domínio de cada especialidade,
ou seja, no manejo das LCNCs associadas às recessões gengivais, a dentística
restauradora tem papel fundamental na reconstrução dos tecidos coronários
e a periodontia tem papel igualmente fundamental no reposicionamento da
margem gengival. Desta maneira, o ideal é que o componente coronário da
LCNC seja restaurado, enquanto o componente radicular da lesão deve ser
reconstruído com tecidos moles, através de recobrimento radicular, visando o
correto restabelecimento da margem gengival na posição adequada.
Porém, neste tópico há um detalhe interessante que deve ser observado:
nos casos onde existe a necessidade restauradora, é necessário que o operador
execute ou gerencie a execução dos dois procedimentos. Isso ocorre uma vez
que o sucesso do recobrimento radicular pode ser otimizado pela confecção de
um perfil de emergência adequado e pela posição ápico-coronal ideal da restau-
ração a ser definida pela previsibilidade do recobrimento e pela futura posição
da margem gengival. Este conceito pode gerar a quebra de “paradigmas” com
relação ao encaminhamento do paciente para ser atendido por diferentes espe-
cialistas para a execução desses procedimentos. Em caso de um “descompasso”
entre o trabalho do dentista restaurador e do periodontista, pode ocorrer a ne-
cessidade do retrabalho restaurador para adequar a restauração à posição do
tecido gengival após o recobrimento. O ideal é que se realize a restauração da
LCNC e, em seguida, o recobrimento da recessão associada (Fig. 1.2).
Figura 1.2 - Quando restaurar e quando recobrir? Essa é uma pergunta frequente entre os clínicos, que
exige o correto diagnóstico tanto da etiologia como das estruturas teciduais perdidas, bem como exi-
ge o conhecimento e a abordagem multidisciplinares.
6 Perioline Cirúrgico O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
7

Três situações que envolvem recessões e/ou LCNC são comumente obser- enquanto o posicionamento adequado do retalho é facilitado pela reconstru-
vadas e sua identificação é dependente do momento em que o paciente é ção do perfil emergência dental e por um substrato estável, liso e convexo
diagnosticado e dos fatores etiológicos envolvidos: para assentamento do retalho cirúrgico4.
1. cervicais não cariosas sem acometimento periodontal, na qual existe per-
da de esmalte cervical e exposição de dentina coronária, sem recessão da
margem e sem exposição de dentina radicular (Fig. 1.3). Geralmente são
lesões bastante sensíveis e incômodas.
2. Recessões gengivais sem perda de substância coronária, com junção ce-
mento-esmalte (JCE) presente e dentina radicular exposta (Fig. 1.4).
3. Defeitos combinados que envolvem perdas dentais (cervicais) e periodon-
tais, com ausência de JCE e presença de ângulo cavo-superficial (Fig. 1.5).

Essas três situações clínicas podem acometer um mesmo paciente, ou até

mesmo uma única hemiarcada de um paciente (Fig. 1.6), e demandam abor-
dagens terapêuticas distintas. Defeitos restritos à estrutura coronária deman-
dam apenas restaurações; recessões gengivais sem comprometimento de es-
trutura coronária demandam apenas recobrimento radicular (dependendo da
previsibilidade do recobrimento); defeitos combinados demandam a associa-
ção perio-dentística, sendo a melhor sequência terapêutica a restauração se-
guida do recobrimento radicular. Dessa forma, a restauração pode ser facil-
mente realizada com controle da umidade e sem interferência em tecido mole Figura 1.4 - Em outros casos, a perda tecidual pode ser predominantemente periodontal e radicular,
com preservação da estrutura coronária e JCE visível. Em tais casos, a depender da previsibilidade do
recobrimento radicular, a indicação terapêutica de reconstrução é estritamente periodontal.

Figura 1.3 - Em alguns casos, pode haver perda de esmalte cervical, com consequente exposição da Figura 1.5 - Quando o defeito é combinado, o paciente apresenta perdas teciduais coronárias, radicula-
dentina coronária, sem qualquer migração apical da margem gengival. Nesta situação clínica, somen- res e periodontais, demandando a real integração da dentística restauradora e da periodontia.
te a restauração coronária se faz necessária no manejo terapêutico de reconstrução tecidual.
8 Perioline Cirúrgico
A B
C te. A presença de recessão gengival associada implica na necessidade do reco-
Figura 1.6 - (A-C) Em um mesmo paciente, os três tipos de lesão podem acontecer em uma mesma
hemiarcada, desafiando o clínico a agir sob perspectivas terapêuticas diferentes dentro da mesma
abordagem.
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
9
A Anatomia das Recessões e LCNCs
Fazer o correto diagnóstico da área a ser trabalhada é fundamental para o pla-
nejamento e para a resolução do caso clínico, uma vez que as características do
sítio ditarão as possibilidades de tratamento e sua previsibilidade. Atualmente,
a melhor maneira de determinar a previsibilidade de recobrimento redicular é
identificar fatores associados ao posicionamento dental, as características ana-
tômicas da recessão e a sua associação com os defeitos cervicais da estrutura
dental. Durante muitos anos, a classificação das recessões gengivais descrita
por Milller predominou na periodontia5. Entretanto, em 2011, uma nova classifi-
cação foi proposta6 e posteriormente incorporada na classificação das doenças
e condições periodontais de 20183, visando otimizar o diagnóstico, a caracteri-
zação das recessões e a abordagens terapêuticas (Fig. 1.7). Nessa nova classifi-
cação, as recessões foram dividadas em RT1, RT2 e RT3, sendo a perda interpro-
ximal preponderante na caracterização da recessão e na determinação da
previsibilidade de recobrimento radicular (Fig. 1.7).
Quanto mais características clínicas e imaginológicas acerca da condição
periodontal e dos defeitos cervicais (LCNCs) associados às recessões gengi-
vais são obtidas, mais fácil se torna a eleição da técnica assertiva a cada caso.
Assim, uma avaliação detalhada de cada sítio a ser operado precisa ser reali-
zada, visando identificar o tipo da recessão, o tamanho da recessão, espessu-
ra tecidual, a presença de tecido queratinizado e aspectos relacionados ao
dente3 (Fig. 1.8). Com relação ao dente, dois fatores fundamentais devem ser
avaliados com relação à LCNC: a presença (A) ou ausência (B) da JCE e presen-
ça (+) ou ausência (-) de uma concavidade cervical ou degrau (presença de
defeito > 0,5mm medido com sonda periodontal) na superfície dental7. Desta
forma, as LCNCs podem ser classificadas como A- (JCE presente e ausência de
concavidade cervical), A+ (JCE presente com presença de degrau cervical), B-
(ausência de JCE e de concavidade cervical) e B+ (JCE ausente e concavidade
presente; Fig. 1.9).
Quando as LCNCs estão presentes, existem três perguntas básicas que o
clínico deve fazer a si mesmo sobre o caso (Fig. 1.10): (1) Existe perda de estru-
tura coronária? (2) Existe recessão associada? (3) A recessão gengival presen-
te é passível de ser completamente recoberta? Respostas afirmativas para
uma ou mais dessas questões demandam atitudes terapêuticas distintas.
Quando existe perda de estrutura coronária associada à LCNCs, é necessário
reconstruir a anatomia dental perdida reconstruindo a junção cemento esmal-
brimento radicular, e a maioria das técnicas envolve o avanço coronal do reta-
lho (ACR) associado ou não à enxertia de tecido conjuntivo (ETC) ou substitutos
(SB; Fig. 1.10).
10 Perioline Cirúrgico O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
11

Fx Tec
#35 h REC ESP. GENG JCE DEGRAU
QUERAT

HÍGIDO

RT1 3 mm 1 mm 3 mm A –

RT2

RT3

Figura 1.8 - As recessões gengivais devem ser caracterizadas da maneira mais completa
A1 A2 possível, envolvendo aspectos gengivais e dentais. Variáveis periodontais importan-
tes, como tipo de recessão gengival, altura da recessão (hRec), espessura de gengiva
(Esp. GENG) e tamanho da faixa de tecido queratinizado (Fx Tec Querat.), e variáveis
dentais, como a presença (A) ou ausência (B) de JCE ou a presença (+) ou ausência (-)
de degrau devem ser avaliadas individualmente para cada dente, de forma a permitir
a correta indicação terapêutica. Esquema adaptado de Cortellini & Bissada, 2018.3

Perdeu Precisa
Resina
estrutura restaurar
composta
coronária? até a JCEe.
B1 B2

LCNC

Tem recessão Precisa

ACR +
gengival recobrir a
ETC/SB
associada? raiz

Figura 1.9 - As LCNCs podem ser classificadas como A- (JCE presente e ausência de
concavidade cervical), A+ (JCE presente com presença de degrau cervical), B- (au-
sência de JCE e ausência de concavidade cervical) e B+ (JCE ausente e concavidade
presente), e sua prevalência está descrita em porcentagem ao lado de cada subtipo.
Ilustração adaptada de Pini-Prato et al., 2010.7

C1 C2
Figura 1.7 - Segundo a classificação de Cairo6, podemos identificar 3 tipos de recessões com diferentes
previsibilidades de recobrimento. (A) RT1: recessão gengival com ausência de perda de inserção in-
terproximal, apresentando até 100% de previsibilidade de recobrimento radicular. (B) RT2: recessão
gengival com perda proximal, sendo que a quantidade de perda de inserção proximal (medida da JCE
proximal exposta até o fundo do sulco/bolsa proximal) é menor ou igual à perda vestibular (medida da
JCE vestibular até o fundo do sulco/bolsa vestibular). Nestas recessões, a previsibilidade do recobri-
mento pode atingir até 80%. (C) RT3: recessão gengival com perda proximal, sendo que a quantidade
de perda de inserção proximal (medida da JCE proximal exposta até o fundo do sulco/bolsa) é maior
do que a perda vestibular (medida da JCE vestibular até o fundo do sulco/bolsa). Estas recessões apre-
sentam baixa previsibilidade de recobrimento, embora não esteja contraindicado o procedimento.
Uma árvore de decisões recentemente proposta por Stefanini e colabora-
dores propôe a avaliação destas características anatômicas do sítio para dire-
cionar a melhor abordagem terapêutica para cada situação e otimizar os re-
sultados estéticos. Para recessões que envolvem LCNC, a primeira abordagem
seria a restauração com resina composta até a posição de máxima cobertura
radicular. Posteriormente, avalia-se a presença de perda interproximal de te-
cido ósseo e mole, o posicionamento dental, o tamanho da faixa de tecido
queratinizado presente e a espessura tecidual para definir sobre o tipo de re-
talho a ser utilizado e a utilização ou não de enxertos8.
12 Perioline Cirúrgico
A - (46%) A + (14%) B - (15%) B + (24%)
Figura 1.10 - Quando existe perda de estrutura coronária associada à LCNCs, é necessário reconstruir a
anatomia dental perdida, geralmente até a junção cemento-esmalte estimada (JCEe), que coincidirá
com a linha de expectativa de recobrimento9, ou 1,0 mm apical a essa linha10. ACR = avanço coronal
do retalho; ETC = enxerto de tecido conjuntivo; JCEe = junção cemento-esmalte estimada; LCNC =
lesão cervical não cariosa; SB = substitutos.
Procedimento Restaurador
Realizar o procedimento restaurador conjuntamente ao tratamento perio-
dontal reconstrutivo é indicado quando a estrutura da coroa dental é perdida
ou em casos nos quais o recobrimento radicular apresenta previsibilidade re-
duzida (por exemplo, devido à perda de inserção interproximal, perda da pon-
ta da papila, dentes rotacionados, mal posicionados ou extruídos)4. Desta for-
ma, torna-se possível atingir um resultado satisfatório no tratamento de
lesões combinadas (LCNC + recessão gengival), melhorando parâmetros esté-
ticos e de hipersensitividade dentinária, mesmo quando a previsibilidade de
recobrimento radicular não atinge a JCE10.
Idealmente, a restauração deve ser realizada antes do procedimento cirúr-
gico, de forma a facilitar a execução da restauração em um ambiente com
controle de umidade e possibilitando acabamento e polimento sem a interfe-
rência do tecido gengival. Outra vantagem importante é que a recontrução do
perfil de emergência pela restauração facilita o assentamento do retalho em
uma superfície mais estável, lisa e convexa, favorecendo a estabelidade pri-
mária fundamental para o sucesso do recobrimento radicular4. Esta situação
já foi demonstrada em estudos clínicos comparando o recobrimento radicular
associado ao enxerto de tecido conjuntivo combinado ou não à restauração
da LCNC para o tratamento de lesões combinadas10,11. Nestes estudos obser-
vou-se que restaurar a LCNC em associação com o tratamento cirúrgico, ape-
sar de não alterar os parâmetros clínicos de ganho periodontal comparado
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
13
com o tratamento cirúrgico sozinho, melhora o contorno da margem gengi-
val, criando um contorno curvo e mais natural na gengiva quando comparado
à margem gengival mais reta nos casos em que não há a recontrução da jun-
ção cemento-esmalte10,11.
Diferentes materiais foram sugeridos para o protocolo restaurador das le-
sões cervicais não cariosas, como cimento ionômero de vidro, ionômero de
vidro modificados por resina e resinas compostas. Com relação a ganhos clíni-
cos, estes diferentes materiais apresentaram ganhos semelhantes para os pa-
râmetros periodontais, como percentual de cobertura radicular, recobrimen-
to completo e ganhos de inserção, e não promoveram reações teciduais
clinicamente perceptíveis12,13. Entretanto, o acompanhamento longitudinal de
casos restaurados com ionômero de vidro modificados por resina demonstra-
rou degradação do padrão estético em função da alteração de cor com 1 ano,
tornando-se ainda pior com 2 anos de acompanhamento14. Por outro lado, re-
sultados satisfatórios do ponto de vista restaurador foram obtidos com 1 ano
de acompanhamento de LCNCs tratadas com restauração em resina compos-
ta e enxerto de tecido conjuntivo15. Neste sentido, com o intuito de facilitar o
manejo clínico e otimizar os resultados estéticos, a resina é o material mais
indicado para a restauração de lesão cervicais não cariosas associadas a reces-
sões gengivais.
Outro aspecto importante é até onde restaurar as LCNCs. Estudos ini-
ciais relacionados ao tratamento de lesões combinadas propuseram a res-
tauração de todo o componente radicular e coronário das LCNCs16-18. Apesar
de não provocar reações teciduais importantes, como inflamação gengival,
edema e redução dos ganhos clínicos longitudinalmente, restauração das
LCNCs colocadas subgengivalmente provocam reações a nível histológico
no periodonto. Estudos em cães demonstraram que em restaurações adesi-
vas colocadas subgengivalmente, a cicatrização acontece pela formação de
um epitélio juncional longo sobre o material restaurador, impedindo uma
possível regeneração periodontal na zona mais apical do defeito19,20. Este
efeito pode ser observado clinicamente pela maior profundidade de sonda-
gem observada em casos com LCNC completamente restauradas com resi-
na e posteriormente recobertos em comparação com casos em que apenas
o recobrimento radicular foi realizado11.
Desta forma, o ideal é que a margem das restaurações das LCNC sejam
posicionadas próximas à margem gengival e da região da junção cemento-es-
malte, sendo restrita a região coronária do dente para reduzir as reações teci-
duais, como sugerido por outros autores.4,21,22 Estes procedimentos têm como
vantagem adicional uma maior facilidade de realização de uma nova restaura-
ção após o recobrimento radicular em caso de falha, soltura da restauração ou
problemas estéticos associados a elas.
14 Perioline Cirúrgico
A principal referência para determinar o componente coronário de um
dente é a JCE. Entretanto, em alguns casos, como comentado anteriormente,
a JCE pode ter sido perdida devido ao desgaste cervical. Nestes casos, a JCE
pode ser estimada (eJCE) utilizando dente adjacente ou contralateral, por
exemplo, servindo de referência para a recontrução9.
Entretanto, existem casos nos quais o recobrimento radicular completo
não é atingível devido à características do sítio a ser trabalhado9, e nestes
casos, a JCE passa a não ser a melhor referência para avaliar a previsibilida-
de de um recobrimento radicular e a resolução do caso clínico. Em tais con-
dições clínicas, a linha de máxima cobertura radicular (MCR)9,23 pode ser uti-
lizada como um parâmetro importante na delimitação da margem
restauradora das LCNCs (Fig. 1.11). Assim, pode-se atingir resultados satis-
fatórios do tratamento mesmo em casos com reduzida previsibilidade de
recobrimento radicular.
Zucchelli e colaboradores4 propuzeram uma árvore de decisão para o tra-
tamento combinado de recessões e LCNC baseado na MCR descrevendo 5
tipos de recessões e seus tratamentos propostos. Caso a MCR esteja locali-
zada coronal ou ao nível do início da LCNC (casos em que usualmente não há
grandes perdas de estrutura dental coronária), apenas ACR (avanço coronal
do retalho), com ou sem enxerto, respectivamente, pode ser realizado. Caso
a MCR esteja localizada na extenção da LCNC (dente com tecido coronal
perdido ou com probabilidade de recobrimento radicular reduzida), a mar-
gem restauradora deve ser posicionada na altura da MCR com posterior
ACR. Para recessões nas quais a MCR se localiza na porção mais apical da
LCNC, toda a lesão deve ser restaurada e ACR deve ser realizado posterior-
A B C D
Figura 1.11 - (A-D) O método para determinar a MCR se baseia em calcular a altura da papila anatômica,
que é a distância do ponto de contato até a projeção conectando a linha do ângulo mesial da recessão.
Esta altura é posteriormente utilizada a partir da ponta da papila para identificar o ângulo da margem
gengival e a MCR. Ilustração adaptada de Zuchelli et al., 2006.9
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
15
mente. Desta maneira, a MCR passa a ser considerada para delimitação do
tratamento restaurador e cirúrgico.
Apesar de apresentar resultados bastante satisfatórios, o tratamento ci-
rúrgico nem sempre atinge como resultado final o recobrimento radicular
completo, e uma recessão residual pode permanecer presente. Assim, proble-
mas estéticos e persistência de hipersensibilidade dentinária podem ocorrer
quando a MCR ou JCE são utilizadas como referência e a cobertura radicular
completa não é atingida. Para contrapor estes problemas, Santamaria e cola-
boradores propuzeram uma modificação do protocolo restaurador anterior-
mente descrito, sugerindo que a recessão fosse realizada 1 mm apical à JCE ou
MCR, e demonstraram resultados satisfatórios do ponto de vista estético e de
redução da hipersensibilidade dentinária10.
A Escolha da Técnica de
Recobrimento
Após o procedimento restaurador, é necessário realizar o tratamento cirúr-
gico para recobrimento da recessão. Devido à limitada evidência, a respeito
do melhor tratamento cirúrgico associado à LCNC, a árvore de decisões se
baseará em recessões de maneira geral. Diversas técnicas cirúrgicas já fo-
ram descritas na literatura, modificando tanto o desenho do retalho quanto
propondo a adição de enxertos autógenos ou substitutos teciduais24, e a de-
cisão pela técnica vai depender da característica e da quantidade de reces-
sões presentes.8,25
A técnica considerada padrão ouro para recobrimento readicular e com
maior nível de evidência é o ACR26, permitindo um maior avanço coronal do
retalho e sendo recomendada para recessões unitárias ou múltiplas. Para
recessões unitárias, a técnica com retalho trapezoidal composto de duas in-
cisões horizontais e duas incisões oblíquas divergentes, proposta por De
Sanctis & Zucchelli27, pode ser utilizada. Para recessões múltiplas, o retalho
com avanço coronal modificado, proposto por Zuchelli28, demosntra-se a
opção com melhores resultados clínicos, por otimizar os resultados estéti-
cos ao criar incisões oblíquas para a confecção de uma papila cirúrgica e evi-
tar incisões relaxantes29.
Outras opções de retalhos importantes são as técnicas de envelope30 apli-
cadas para as recessões unitárias e a técnica de túnel modificada (TUN)31, que
preconizam a formação de um túnel sob o tecido gengival, sem a realização
de incisões relaxantes e otimizando a estética. Além disso, configuram-se im-
portantes opções em casos de recessões menores, nas quais um extenso
avanço coronal do retalho (ACR) não é necessário, e em região onde existe
16 Perioline Cirúrgico
uma perda de tecido mole proximal, na qual certo grau de tracionamento co-
ronal da papila pode ser alcançado com suturas.
Para uma maior previsibilidade de recobrimento radicular total, recomen-
da-se o avanço coronal do retalho pelo menos 1 mm além da JCE ou da MRC32.
Além do tipo de retalho a ser utilizado, outra decisão importante é sobre o uso
de enxertos associados aos retalhos. O enxerto de tecido conjuntivo (ETC) as-
sociado ao ACR é o padrão ouro para o recobrimento radicular26. Entretanto,
resultados comparáveis são obtidos pelo TUN + ETC comparado ao ACR +
ETC24. Associar o ETC ao retalho melhora os ganhos clínicos obtidos, aumen-
tando o recobrimento radicular completo, o percentual de recobrimento radi-
cular, o ganho de tecido queratinizado, que aumentam a estabilidade do sítio
operado em um longo prazo25. Tal benefício provavelmente se dá pelo preen-
chimento biológico da região de deiscência sob a margen gengival cirúrgica,
aumentando a estabilidade do retalho durante o reparo, reduzindo a contra-
ção ao longo do tempo e assim melhorando os resultados25. Apesar dos bene-
fícios apresentados, a remoção do enxerto, usualmente realizada do palato,
apresenta a desvantagem de um segundo leito cirúrgico e do aumento da
morbidade cirúrgica.
Para a técnica de recobrimento radicular, o enxerto deve ser 3 mm mais
largo do que a área de deiscência a ser recoberta e uma largura de aproxima-
damente 1 mm é desejada. Enxertos maiores e mais espessos não aumentam
os ganhos clínicos alcançados pelo recobrimento radicular, ao mesmo tempo
que podem reduzir os ganhos estéticos (por causar alterações de forma, volu-
me gengival e perdas da naturalidade), ao mesmo tempo que aumentam a
morbidade do procedimento33.
Com relação ao uso ou não de enxerto no tratamento de recessões asso-
ciadas a LCNC parcialmente restauradas com resina, estudo comparando o
uso de ACR + ETC ao ACR sozinho demonstrou que o ETC promoveu melhores
resultados de ganho de tecido queratinizado e espessura, embora não tenham
sido observadas diferenças no recobrimento radicular completo e na redução
da recessão. Interessantemente, o estudo também demonstrou um efeito da
espessura tecidual previamente ao recobrimento sobre os resultados obtidos.
Foi identificado que para recessões com espessura tecidual ≤ 0,84mm adicio-
nar, o ETC melhora o percentual de recobrimento. Entretanto, em fenótipos
mais espessos (> 0,84mm), o ACR sozinho foi associado com melhores per-
centuais de recobrimento e melhor avaliação estética34.
Outro adendo com relação ao uso do ETC ocorre em relação à altura de
tecido queratinizado (TQ), como proposto por Stefanini e colaboradores8. Se-
gundo os autores, em sítios com altura de TQ ≤ 1mm, o uso de ETC é indicado
para dar estabilidade ao retalho e melhorar os resultados clínicos. Para sítios
com mais de 2 mm de TQ, o uso de ETC não seria necessário, pois a presença
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
17
de 3 mm de TQ é suficiente para a estabilidade do retalho e para favorecer a
manutenção a longo prazo. Para sítios com TQ entre 1 e 2 mm, a espessura
tecidual deve ser levada em consideração: em sítios com < 1 mm de espessu-
ra, o ETC deve ser preconizado (uma vez que a espessura tecidual está rela-
cioonada com os resultados de cobertura radicular35,36); em sítios com espes-
sura tecidual ≥ 1mm, o enxerto não é necessário, pois não existe a necessidade
de aumento em espessura do sítio trabalhado.
Este uso seletivo do ETC também é suportado por revisão sistemática com
network, meta-análise que demonstrou que o uso de ACR sozinho pode apre-
sentar resultados estéticos mais favoráveis com relação a textura e cor gengi-
val24. Assim, é importante avaliar a característica da recessão a ser trabalhada
e a morbidade do procedimento para decidir pela técnica cirúrgica.
Além dos ETC, o uso de substitutos teciduais também é uma opção cirúgi-
ca para o recobrimento redicular, apresentando a vantagem de não precisar
de um segundo sítio cirúrgico. Dentre as opções, proteínas derivadas da ma-
triz do esmalte, matriz dérmica acelular (não disponível comercialmente no
Brasil), matrizes colágenas xenógenas, fibrina rica em plaquetas são as mais
pesquisadas.24,37 Resultados mais favoráveis foram atingidos pelas proteínas
derivadas da matriz do esmalte e matriz dérmica acelular, e meta-análise su-
gere que o uso de substitutos teciduais é mais favorável quando associados ao
ACR.24
Também sobre a indicação do uso de matrizes colágenas, estudo clínico
controlado e randomizado recente comparando o uso de matrizes coláge-
nas + ACR com o ETC + ACR demonstrou que ETC + ACR promovem maior
recobrimento radicular completo de recessões múltiplas, apesar de não
apresentar diferenças quanto ao ganho de tecido queratinizado, percentual
de recobrimento e ganho de inserção clínica. Entretanto, o recobrimento
radicular completo em sítios tratados com substituto tecidual foi dependen-
te da quantidade de TQ ao basline, situação não observada para o ETC. Adi-
cionalmente, foi demonstrado que em sítios que apresentam > 2mm de TQ
ao baseline, a matriz colágena apresentou porcentagem de recobrimento
radicular completo semelhante ao ETC. Mais uma indicação de que a sele-
ção do tratamento plástico periodontal é dependente das características
apresentadas pelo sítio.
Especificamente para recobrimento associado à LCNC, o uso de duas
matrizes de colágeno foi reportado15,38, promovendo melhoras clínicas
quando associadas ao retalho reposicionado coronariamente. Apesar de
promover resultados semelhantes com relação à redução da recessão e
porcentagem de recobrimento radicular, o uso de matriz colágena associa-
da ao ACR promoveu maior ganho de TQ e espessura tecidual comparado
ao ACR sozinho15.
18 Perioline Cirúrgico O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
19

A B

C D

E F I

Figura 1.12 - (A-I) Caso clínico 1. Recessões gengivais unitárias de até 3,0 mm em caninos superiores
(#13 e 23), associadas a restaurações de resina sobre superfície radicular. Após a remoção das restau-
rações e raspagem e alisamento das superfícies radiculares, foi realizado o avanço coronal do retalho
através da técnica do envelope (REF) com enxertia de tecido conjuntivo removido da região de palato
anterior pela técnica linear39. Cento e oitenta dias após o procedimento, foi constatado sucesso e
100% de recobrimento.
20 Perioline Cirúrgico O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
21

Recessão RT1 2 mm TQ
Envelope (ACR + ETC)
unitária h < 3 mm > 1 mm EG
A

PO 60 dias
E

1,5 mm

PO 180 dias
F

Inicial
C
Figura 1.13 - (A-G) Caso clínico 2. Recessão
gengival unitária de até 1,5 mm em cani-
no superior (#23), com JCE visível, clas-
sificada como RT1 e com boa espessura
gengival e boa faixa de tecido queratini-
zado. A técnica cirúrgica escolhida foi o
avanço coronal do retalho através da téc-
nica do envelope com enxertia de tecido
conjuntivo removido da região de palato
anterior pela técnica linear39. É possível
15 dias acompanhar a evolução do pós-operató-
D rio de 15 dias até 1 ano. G

PO 365 dias
22 Perioline Cirúrgico
A B
C D
Papilas cirúrgicas
Papilas anatômicas
E F
G H
I J
O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
23
PO 15 dias
L
Sutura adesiva
M
Inicial PO 1 ano
Figura 1.14 - (A-M) Caso clínico 2. Recessões gengivais múltiplas nos dentes #21, 22, 23 e 24, com a maior
recessão (#23) com 4,0 mm de altura, associada à restauração de resina sobre a superfície radicular.
Verificou-se boa espessura de gengiva, adequada faixa de tecido queratinizado e ausência de degrau
cervical. Após a remoção cuidadosa da restauração, identificação da JCE e raspagem e alisamento das
superfícies radiculares, foi realizado o avanço coronal do retalho através de técnica do retalho com
enxertia de tecido conjuntivo removido da região de palato anterior, em boca cruzada, pela técnica
linear39. Um ano após o procedimento, foi constatado sucesso e 100% de recobrimento.
24 Perioline Cirúrgico O Uso de Substitutos de Tecidos Moles para Recobrimento Radicular
25

Figura 1.15 - (A,B) Comparativo do resultado do

recobrimento bilateral na arcada superior, utili-
B zando múltiplas técnicas.
26 Perioline Cirúrgico
Considerações Finais
Desde o diagnóstico assertivo até o controle dos fatores causais e a reconstru-
ção dos tecidos perdidos, dentais e periodontais, o manejo clínico das LCNCs
é especialmente desafiador e torna-se cada vez mais comum e necessário na
prática clínica em odontologia multidisciplinar. A visão integrada é cada vez
mais necessária quando se deseja sucesso e longevidade clínica neste tipo de
terapêutica. É improvável reconstruir de forma adequada os tecidos perdidos
sem unir a Dentística e a Periodontia, portanto, a interface de conhecimento
entre essas duas especialidades se faz absolutamente necessária.
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