CAPÍTULO 08

retratamento
cirúrgico

Sistemas Rotatórios
e Reciprocantes em
Endodontia

GIULIO GAVINI
ERICKA TAVARES PINHEIRO
GEORGE TÁCCIO DE MIRANDA CANDEIRO
CECI NUNES CARVALHO
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico objetiva prevenir
e tratar a periodontite apical, permitindo a
reintegração funcional e estética do elemen-
to dental. Desde que indicado e conduzido
de forma correta, apresenta resultados pre-
visíveis e índice de sucesso que varia entre
86 a 98% quando realizado a primeira vez,
dependendo da condição patológica motiva-
dora da intervenção. Salehrabi & Rotstein47
realizaram um extenso estudo epidemiológi-
348
co acompanhando por oito anos 1.126.288
pacientes, em um total de 1.462.936 trata-
mentos endodônticos realizados, observan-
do que após esse período de tempo 97%
dos dentes tratados continuavam presentes
e em função. Apenas 3% dos dentes foram
retratados ou extraídos, principalmente nos
três primeiros anos da primeira interven-
ção. A análise dos dentes extraídos revelou
que 85% deles não estavam adequadamen-
te restaurados, comprovando que a correta
restauração do dente tratado endodontica-
mente constitui etapa fundamental da tera-
pia e interfere diretamente no sucesso.
CAUSAS DO INSUCESSO
Normalmente o insucesso endodôntico tem
origem microbiana, sendo que na grande maio-
ria dos casos a infecção é intracanal persisten-
te (refratária) relacionada com um tratamento
inadequadamente realizado ou resultado da
recontaminação pós tratamento endodôntico
(secundária), frequentemente associado a fa-
lhas na restauração. A complexidade anatômi-
ca do sistema de canais radiculares favorece
a permanência dos agentes contaminantes,
dificultando sua remoção. Cerca de 4% dos
casos de insucessos estão relacionados às
infecções extrarradiculares, ao biofilme perir-
radicular ou à presença de microrganismos no
interior das lesões apicais. Condutas iatrogê-
nicas, como fraturas de instrumentos, desvios
apicais, formação de degraus e perfurações
são complicadores que podem ou não estar
associados aos fatores microbianos6,28,36.
A persistência da periodontite apical pode ter
origem não microbiana, como o acúmulo de
cristais de colesterol endógeno nos tecidos
periapicais, lesões císticas e reação de corpo
estranho provocada pela extrusão de material
durante o tratamento endodôntico. Também
trincas ou fraturas radiculares podem estar
associadas ao insucesso.
01. A,B – Dente 37 apresentando insucesso endodôntico e restauração insatisfatória (A). Retratamento convencional realizado (B).
CONDUTAS FRENTE AO INSUCESSO
Uma vez constatado o insucesso da interven-
ção endodôntica através do controle clínico,
radiográfico e quando necessário tomográ-
fico, pelo aparecimento ou persistência de
sinais, sintomas e da periodontite apical, o
profissional deve, inicialmente, procurar de-
terminar a causa do fracasso e, em seguida,
optar pela conduta mais adequada, viável e
com melhor prognóstico.
Nesses casos, normalmente, três possibilidades
terapêuticas se apresentam:
–– Retratamento convencional;
–– Retratamento cirúrgico;
–– Exodontia e colocação de implante.
A B
CAP.08
Para optarmos entre o Retratamento Con-
vencional ou Cirúrgico, aspectos relaciona-
dos à qualidade do tratamento endodôntico
previamente realizado, bem como da restau-
ração, devem ser levados em consideração,
além da possibilidade do acesso aos canais
radiculares, principalmente ao terço apical.
Diante de um tratamento endodôntico mal
realizado, com falhas evidentes, onde a res-
tauração também necessita ser substituída
por problemas de adaptação ou estéticos,
onde o acesso ao canal é possível, mesmo
que implique na remoção de núcleo metáli-
co fundido, pino de fibra de vidro ou carbo-
no, opta-se na maioria das vezes pelo Re-
tratamento Convencional (Figura 01).
349
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
Todavia, quando o tratamento endodôntico
prévio apresenta-se adequado, a restauração
não possui falhas ou o acesso ao terço apical
mostra-se inviável, o Retratamento Cirúrgico
apresenta-se como a conduta mais adequada.
Cumpre ressaltar que, embora os procedimen-
tos relativos ao Retratamento Convencional
tenham evoluído muito nos últimos anos com
a incorporação de novos recursos tecnológi-
cos, a eliminação dos agentes microbianos do
terço apical das raízes, particularmente o bio-
filme intra e extrarradicular, ainda constitui um
350
desafio (Figura 02A-E).
A avaliação da estrutura dental no que se
refere à quantidade e integridade, bem
como as condições periodontais e oclusais,
são essenciais para optar entre os trata-
mentos conservadores do elemento dental
(Retratamento Convencional / Cirúrgico) ou
a extração (Figura 02F-H).
Caso o dente apresente estrutura dental ínte-
gra e em quantidade adequada em espessura
e altura que permita restaurá-lo, associado a
um bom suporte periodontal com menos de
25% de perda óssea e bolsa periodontal in-
ferior a 5 mm, o dente deve ser mantido, in-
dependente do movimento irracional e cres-
cente em indicar a substituição de todo dente
tratado endodonticamente, sintomático ou
assintomático por implante intra-ósseo. Nes- A B C
se cenário, é preciso destacar que a escolha
por uma ou outra modalidade de retratamen-
to deve seguir critérios objetivos de viabilida-
de e prognóstico, sem contudo criar amarras,
tendo claro que ainda hoje a manutenção
do elemento dental é o principal objetivo de
qualquer tratamento odontológico de quali-
dade. Assim sendo, diante de um insucesso
351
de origem endodôntica, tanto o Retratamento
Convencional quanto o Cirúrgico constituem D E
opções terapêuticas adequadas para elimi-
nar a causa do fracasso, viabilizar a cura dos
tecidos periapicais e promover o desapareci-
mento dos sinais e sintomas.
F G H
02. A-H – Dente 21 apresentando periodontite apical com extensa rarefação óssea (A). Radiografia realizada após
realização de retratamento cirúrgico (apicectomia com retrobturação com MTA) (B). Controle radiográfico de 01 ano,
onde observa-se reparo ósseo (C). Controle radiográfico de 02 anos, com reparo ósseo total. Aspecto clínico após 2
anos da microcirurgia endodôntica (E). Dente 36 com tratamento endodôntico inadequado, problemas periodontais e
comprometimento na área da furca. Optou-se pela exodontia e colocação de implante intra-ósseo (F-H).
CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
Nos casos de trincas e fraturas radiculares,
dependendo da localização e extensão, a exo-
dontia e a colocação de implante normalmen-
te revela-se a única opção (Figura 03A,B).
Quando a Tomografia Computadorizada de
Feixe Cônico (TCFC) foi adaptada para uso na
Odontologia por Arai e colab. em 1999 , vá- 9
rias aplicações clínicas em Endodontia foram
relatadas, incluindo o diagnóstico, o planeja-
mento pré-cirúrgico, a análise da relação dos
dentes com estruturas anatômicas da face e
352
da morfologia radicular, o diagnóstico do trau-
ma dentoalveolar, além do acompanhamento
dos tratamentos endodônticos para determi-
nar o sucesso. O advento e a popularização da
TCFC de pequeno volume teve grande impacto
no diagnóstico e no planejamento dos casos,
permitindo uma análise mais precisa dos ele-
A B
03. A-D – Dente 23 com extensa rarefação óssea sugestiva de perfuração e fratura radicular, que foram confirmadas no procedi-
mento cirúrgico exploratório (A,B). Dente 21 com rarefação óssea sugestiva de fratura radicular, que foi confirmada na TCFC (C,D).
mentos dentais que precisam ser submeti-
dos ao retratamento endodôntico, fornecendo
imagens 3D com baixas doses de radiação e
alta resolução, de forma rápida e relativamen-
te simples, a um custo mais baixo. A TCFC B C
de pequeno volume é um recurso auxiliar im-
portante no diagnóstico de fraturas radicula-
res, apresentando elevada precisão principal-
mente nos casos onde não estão presentes
retentores intrarradiculares metálicos (Figura A D E
03C,D). Entretanto, a formação de artefatos de
imagem diminui a precisão deste exame para
a detecção de fraturas radiculares horizontais
e verticais. Assim sendo, o diagnóstico final
nestes casos não pode se basear apenas na
F G H I
análise das imagens obtidas pela TCFC de pe-
queno volume, devendo ser complementado
pela avaliação clínica e, quando necessária,
353
pela cirurgia exploratória (Figura 04A-P).
J K L M
C D N O P
04. A-P – Radiografia periapical do dente 35 com tratamento endondôntico inadequado e presença de periodontite apical (A).
Cortes tomográficos realizados com TCFC de pequeno volume para diagnosticar a existência de fratura radicular (B-E). Detecção
da trinca radicular, somente na cirurgia exploratória e com auxílio do microscópio operatório (F-P).
CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A

RETRATAMENTO CIRÚRGICO
A cirurgia parendodôntica surgiu como mo-
dalidade terapêutica para manutenção do
elemento dental há mais de 150 anos. Já em
1884 John Farrar afirmava que a cirurgia ra-
dicular era “uma conduta ousada, que remove
toda a causa e que conduz a uma cura per-
manente, não pode ser apenas a melhor no
final, mas a mais humana”19.
Considerada durante muito tempo como um
354
mente o profissional será capaz de localizar,
esvaziar, preparar e selar adequademente o
ápice radicular. Além disso, nas técnicas ci-
rúrgicas parendodônticas tradicionais, a os-
teotomia é muito maior, o ângulo de corte do
ápice radicular varia entre 45o e 65o, o que
expõe grande número de túbulos dentinátios,
favorecendo a infiltração, sendo praticamente
impossível inspecionar corretamente a região
apical, identificar e tratar os istmos, e o retro-
preparo é realizado com brocas, fragilizando
as paredes radiculares.
–– Permite uma osteotomia menor, o que pode
acelerar a cicatrização e diminuir o desconforto
pós-operatório.
–– Possibilita a documentação dos procedimentos
através de fotografias e vídeos, melhorando a co-
municação com o paciente e os indicadores.
A microcirurgia endodôntica, ao combinar o em-
prego do microscópio operatório e de instrumen-
tos ultassônicos, permite fácil localização dos
ápices radiculares com osteotomia mais conser-
vadora; a apicectomia é realizada com mínima
detalhes anatómicos como istmos, canais late-
rais e microfraturas, e os retropreparos e as re-
trobturações são realizadas com maior precisão
(Tabela 01).
Os aumentos de 4 a 8x são empregados para a
inspeção da loja óssea, ostetomia, localização dos
ápices radiculares e sutura. Nas magnificações
médias entre 8 e 14x realiza-se a curetagem da le-
são, apicectomia, retropreparo e retrobturação. Os
aumentos acima de 14x, por diminuírem muito o
campo visual, são utilizados apenas para análise

angulação, preservando a cortical óssea e o com-

procedimento secundário e de resultados im-
previsíveis, a evolução dos conhecimentos
científicos, principalmente nas áreas da ana-
tomia, biologia tecidual e microbiologia, asso-
ciada á utilização do microscópio operatório,
de microinstrumentos, pontas ultrassônicas e
primento radicular; a superfície apicetomizada da superfície apicectomizada, observação de de-
A microcirugia constitui procedimento cirúr-
pode ser adequadamente examinada, revelando talhes anatômicos e documentação.
gico em estrutura anatómica pequena e com-
plexa, empregando microscópio operatório,
permitindo ao cirurgião acessar a área patoló- Comparação entre a Cirurgia Parendodôntica convencional
gica com precisão e mínimo dano aos tecidos e Microcirurgia Endodôntia

355
de materiais retrobturadores mais biológicos, adjacentes durante o ato operatório. Convencional Microcirurgia

transformaram drasticamente o cenário da Magnificação Olhos ou Lupas (1 – 4 x) Microscópio Operatório (4 – 24x)

O microscópio operatório, ao associar mag- Especialmente desenhados
cirurgia parendodôntica nos últimos 25 anos, Instrumental Cirurgia oral convencional
para a microcirurgia
nificações variáveis e iluminação própria co-
fazendo surgir a Microcirurgia Endodôntica, Tamanho da Osteotomia 8 – 10 mm 3 – 4 mm
axial, trouxe muitos benefícios à microcirur-
mais precisa e confiável. Apicectomia Apicectomia 0 – 10o.
gia endodôntica , a saber:
24
Inspeção Apical Nunca realizada Sempre realizada

O sucesso da cirurgia parendodôntica depen- Localização/

–– A inspeção sob magnificação permite iden- Impossível Sempre realizada
Tratamento de Istmos
de, diretamente, da completa eliminação dos tificar detalhes anatómicos importantes e ana- Pontas ultrassônicas, mínimo de 3mm de
Retro-preparo Brocas
agentes contaminantes e do selamento tridi- lisar a integridade da raiz, facilitando a identifi- profundidade, paralelo ao longo eixo do dente
IRM, Super EBA, MTA, Endosequence Root
mensional do sistema de canais radiculares, cação de trincas, fraturas e perfurações. Material retro-obturador Amálgama
Repair Biodentine, Bioaggregate
portanto as técnica cirúrgicas convencionais –– Uma remoção mais precisa e completa do Seda 4-0; Monofilamento 5-0 ou 6-0
Suturas
removidas após 7 a 10 dias removidas após 03 dias
que não utilizam os recursos de magnifica- tecido patológico.
Demorado e normalmente
ção e iluminação e, principalmente, insertos Pós-operatório Rápido e com mínimo desconforto
–– Identificar facilmente o ápice radicular, dife- dolorido
ultrassônicos, tendem a falhar pois dificil- renciando-o do osso. Sucesso (Após 01 ano) 40 – 90% 85 – 95%
Tab. 01

CAP.08
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D E V A N G U A R D A
PROCEDIMENTOS PRELIMINARES
A solicitação do hemograma completo e dos
testes para hemostasia, tempo de protombi-
na (TP) e o tempo parcial de tromploplasti-
na ativado (TTPA) devem ser considerados
apenas para pacientes acima de 60 anos ou
com comorbidade renal. Pacientes que uti-
lizam fármacos de uso crônico devem con-
tinuar seu emprego. Portadores de doenças
crônicas, como hipertensão ou diabetes, po-
dem ser submetidos ao Retratamento Cirúr-
356
gico desde que apresentem quadro estável
e controlado. Pacientes em terapia com an-
ticoagulante oral (AOC) podem necessitar de
anticoagulante parenteral, sendo que a deci-
são de interromper o AOC é determinada pelo
balanço de risco de sangramento em relação
ao procedimento cirúrgico e risco de trombo-
se devida à doença subjacente. Assim sendo,
sempre que necessário, solicita-se avaliação
médica do paciente antes de submetê-lo à
microcirurgia endodôntica.
A antibioticoprofilaxia está indicada, sendo
que o regime atual indicado pela American
Heart Association (AHA) é uma dose única de
2,0g de amoxicilina, administrada 1 hora an-
tes do procedimento. Para pacientes alérgicos
aos betalactâmicos deve ser administrado
600mg de clindamicina. A manutenção do an-
tibiótico deve ser avaliada de forma criteriosa,
sendo que sua continuidade está diretamente
condicionada ao risco de infecção pós-cirúr-
gica. Em sendo necessário, a amoxicilina deve
ser mantida por 07 dias com doses de 500mg
a cada 8 horas ou a clindamicina por 07 dias
com doses de 300mg a cada 6 horas.
Para controlar o edema, a limitação funcional
e a dor pós-cirúrgica uma hora antes do pro-
cedimento prescreve-se 8 mg de dexameta-
sona (Decadron 4mg)
®
— 02 comprimidos ou
4mg de betametasona (Celestone 2mg) – 02
®
comprimidos, ambos em dose única. Havendo
contraindicação ao uso dos corticosteroides
pode-se empregar anti-inflamtórios não este-
roides, como a Nimesulida (Nisulid 100mg) –
®
01 comprimido, iniciando-se 30 minutos antes
do procedimento e mantendo-se por 48 horas,
com doses de 100mg a cada 12 horas.
O emprego de um ansiolítico não deve se limi-
tar aos indivíduos ansiosos, pois seu emprego
torna os pacientes mais cooperativos duran-
te a intervenção cirúrgica. Recomenda-se a
administração de 5 mg de diazepan (Valium®
5mg) – 01 comprimido ou 6 mg de bromaze-
pan (Lexotan® 6mg) – 01 comprimido, admi-
nistrado 01 hora antes da cirurgia.
Para controlar a dor pós-operatória prescre-
ve-se Tylex® 30mg - 01 comprimido a cada 06
horas, enquanto houver dor, por um período
máximo de 12 a 16 horas.
Quando necessário, a região a ser operada
deve ser submetida aos procedimentos bási-
cos periodontais e o paciente orientado a hi-
gienizar a área de forma cuidadosa, sendo que
24 horas antes da cirurgia ele deve iniciar o
uso de colutório oral á base de digluconato de
clorexidina a 0.12% (Periogard ).
®
ANESTESIA
O emprego de anestésico adequado, associa-
do à boa técnica anestésica, minimiza o des-
conforto do paciente durante o procedimento
cirúrgico, tranquilizando-o e tornando-o mais
cooperativo. Sempre que possível, o anestésico
CAP.08
de eleição deve ser o cloridrato de articaína a
4% com epinefrina 1:100.000 (Figura 05). Ele é
classificado como um anestésico local do gru-
po amida, assim como lidocaína, mepivacaína,
prilocaína e bupivacaína, entretanto o cloridrato
de articaína possui um anel tiofênico, que lhe
confere maior lipossolubilidade, melhorando a
difusão nos tecidos moles e ósseo, diminuindo
o tempo de latência (30 seg a 2 min.) e permitin-
do uma duração do efeito anestésico de cerca
de 03 horas. Os dentes maxilares são bloquea-
dos através de anestesia infiltrativa subperiós-
tea administrada por vestibular e palatina. Para
os molares e pré-molares inferiores realiza-se
o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e
bucal. Os dentes mandibulares anteriores são
anestesiados bloqueando-se bilateralmente
o nervo mentual e complementando-se com
357
anestesia infiltrativa subperióstea administrada
por vestibular e lingual.
05. Exemplo de anestésicos utilizados para
promover analgesia (articaína a 4% com
epinefrina 1:100.000) e hemostasia (lidoca-
ína a 2% com epinefrina 1:50.000).
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

HEMOSTASIA

Controlar o sangramento na loja cirúrgica é de extrema importância para per-

mitir boa visualização, controlar a perda de sangue e possiblitar a realização da
retrobturação em campo seco. Antes de proceder ás incisões cirúrgicas deve-
se infiltrar um ou dois tubetes de cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina
1:50.000 (Figura 05) em toda a área que abrange o futuro retalho, aguardando-se
em seguida cerca de 15 a 20 minutos para que ocorra a constrição dos vasos
sanguíneos dos tecidos, provocada pelo agente vasoconstritor do anestésico20.

Durante a cirurgia, para que se obtenha boa hemostasia é imperioso que todo o
tecido inflamatório seja removido rapidamente. Além disso, em lojas cirúrgicas
358

muito grandes, pode-se embeber pedaços de membrana de colágeno com a so-

lução anestésica e comprimi-la contra as paredes ósseas para provocar vaso-
constrição e controlar o sangramento (Figura 06).
A

Terminada a microcirurgia endodôntica, gazes umedecidas com soro fisiológico B

devem ser aplicadas sobre o retalho, antes e após a sutura, para hidratar os te-
cidos moles e remover possíveis coágulos existentes, permitindo correto reposi-

359
cionamento do retalho e diminuindo o estresse sobre as suturas.

RETALHOS CIRÚRGICOs

Diferentes desenhos de retalhos podem ser utilizados na microcirurgia endodôn-

tica, dependendo do acesso cirúrgico necessário, do tamanho da gengiva margi-
nal e do seu nível de inserção. Independente de sua forma, ele deve ser realizado
sobre tecidos periodontal e ósseo sadios, ter espessura total, ou seja deve incluir
mucosa, tecido conjuntivo e periósteo, e sua base deve ser igual ou maior que a
margem gengival para garantir um suprimentadequado de sangue.

06. A,B – Hemostasia da loja

óssea conseguida após total
remoção do tecido inflama-
tório durante a curetagem e
compressas de gazes embe-
bidas em lidocaína a 2% com
epinefrina 1:50.000.

CAP.08
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

RETALHO TRIANGULAR

A lâmina de bisturi 15C é posicionada no sulco gengival, paralela ao longo eixo
dos dentes, e aprofundada até tocar a crista óssea para a realização da incisão
sulcular (horizontal), contornando o colo clínico dos dentes (Figura 07) e incluin-
do as papilas interproximais (Figura 08A-C). Em seguida, uma incisão relaxante
vertical é realizada na distal do dente contíguo ao operado, tomando-se o cuidado
de jamais dividir a papila ao meio (Figura 08D-F). Deve-se evitar que a incisão
360
relaxante cruze áreas onde se encontram defeitos ósseos, bem como as eminên-
cias radiculares, o que pode dificultar a cicatrização e dar origem a uma deiscên-
cia. Aplica-se pressão constante para realizar a incisão relaxante iniciando-se
na gengiva marginal, passando pela gengiva inserida e terminando na região de
mucosa. Na grande maioria dos casos, esse retalho com uma única incisão rela-
xante fornece bom acesso ao campo cirúrgico.

361
A A B C

B D E F

07. A,B – Retalho Triangular composto de uma incisão sulcular e uma incisão relaxante. 08. A-F – Lâmina de bisturi 15C realizando a incisão sulcular (A-C). Incisão relaxante posicionada na distal do dente 23, sem
incluir a papila interdental (D-F).

CAP.08
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

RETALHO RETANGULAR
Esse retalho (Figura 09) apresenta as mesmas características do retalho
triangular, possuindo entretanto duas incisões relaxantes, realizadas nas ex-
tremidades da incisão sulcular. Há melhora no acesso cirúrgico e sensível
diminuição na tensão de afastamento do retalho.
362
RETALHO NA BASE DA PAPILA
O retalho na base da papila tem sido preconiza-
do para preservar a papila interproximal, barreira
biológica que proteje o ligamento periodontal, o
cemento e o osso alveolar do meio bucal, além
de prevenir a retração gengival pós-cirúrgica64.
Ele é uma variação dos retalhos triangular e re-
tangular, onde a incisão horizontal passa pela
base da papila interdental e no sulco gengival
dos dentes, unindo-as. Na base da papila são
realizadas duas incisões: uma mais rasa com
profundidade de 1,5 mm da superfície e perpen-
dicular à gengiva marginal, para separar o epité-
lio do tecido conjuntivo. A segunda incisão é re-
alizada na base da primeira, sendo que a lâmina
é direcionada para a crista óssea (Figura 10A). O
resultado é um retalho fino dividido na base da
papila (Figura 10C,D). Durante sua elevação ele
será afastado como retalho mucoperiostal de
espessura total. As incisões relaxantes também
não devem incluir a papila interproximal.

363
A

b
B

B A C

09. A,B – Retalho Retangular composto de uma incisão sulcular e duas incisões relaxantes. 10. A-C – Incisão (a) mais rasa e perpendicular à gengiva marginal para separar o epitélio do tecido conjuntivo. Incisão (b)
mais profunda e em direção à crista óssea (A). Retalho na base da papila, variação dos retalhos triangular e retangular onde
a papila interdental é preservada (B,C).

CAP.08
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

RETALHO LUEBKE - OCHSENBEIN (SUBMARGINAL) ELEVAÇÃO E AFASTAMENTO DO RETALHO

Esse retalho (Figura 11) está indicado exclusivamente para microcirurgias endodônti- Empregando-se o elevador de periósteo com ma relação com o deslocamento frequente do

cas na região anterior da maxila e tem como objetivo evitar o comprometimento es- sua concavidade voltada para o osso, inicia-se afastador durante a cirurgia, traumatizando o

tético pela exposição da terminação de coroas protéticas ou pela retração gengival o rebatimento do retalho na região onde foi re- retalho. Kim & Kratchman24 sugerem a confec-

pós-cirúrgica. A incisão horizontal é realizada em gengiva inserida, a cerca de 3 a 5 alizada a incisão relaxante, próximo à mucosa ção de um sulco horizontal de cerca de 15 mm,

mm da margem gengival, seguindo seu contorno. Para que ela possa ser indicada, alveolar (Figura 12A). Gradativamente desloca- com uma broca esférica nº4, na cortical óssea

a gengiva inserida deve possui largura suficiente para que a incisão horizontal não se lateralmente o retalho com movimentos fir- acima ou abaixo do ápice radicular, preservan-

cruze a junção mucogengival em direção à mucosa alveolar. Terminada a incisão mes e suaves, sempre apoiando o instrumento do o espaço necessário para a realização da

horizontal, realizam-se as incisões relaxantes (verticais), tomando-se os mesmos na cortical óssea (Figura 12C). Uma vez rebati- osteotomia e subsequente apicectomia, para

cuidados descritos anteriormente. Apesar deste retalho ter sido concebido para pre- do completamente o retalho, ele deve ser afas- estabilizar o afastador. Alguns modelos de re-

servar a estética, durante o processo cicatricial pode ocorrer a retração do mesmo, tado e protegido por um retrator atraumático tratores têm extermidade serrilhada, o que aju-
364

ocasionando uma deiscência, ou pode haver a formação de uma cicatriz. O retalho (Figura 12B) O edema pós-operatório tem ínti- da no seu apoio (Figuras 13 e 14A-C).

submarginal está contraindicado nos casos de grandes lesões periapicais.

365
3-5 mm

A B C

12. A-C – Início da elevação do retalho (A). Retalho mantido elevado com afastador atraumático (B). Microinstrumentos empre-
gados para elevação do retalho (C).

11. A,B – No retalho Luebke-Ochsenbein a incisão horizontal é realizada em gengiva inserida, a

cerca de 3 a 5 mm da gengiva marginal. Em seguida realizam-se duas incisões relaxantes.

CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A

OSTEOTOMIA

Em alguns casos a lesão periapical, em

razão do seu tamanho ou localização,
rompe a cortical óssea, permitindo a
A
visualização do ápice radicular. Entre-
tanto, nas situações aonde a cortical
apresenta-se intacta, será necessário
realizar a osteotomia para localizá-lo.
A posição da extremidade da raiz pode
ser estimada através do exame radio-
gráfico ou tomográfico, previamente
366

realizados. Micro cinzéis de Fedi de-

vem ser utilizados para romper a cor-
tical, expondo a loja óssea, removendo
gradativamente o osso adjacente para
B C
expor o ápice radicular (Figuras 13 e
14A-C). Também brocas esféricas de

367
aço carbide em baixa ou alta-rotação,
sob farta irrigação com solução sali-
na estéril, podem ser empregadas (Fi-
gura 14D-F). A quantidade de osso a
ser removido deverá se limitar à cria-
ção de espaço suficiente para a com-
pleta curetagem da lesão periapical e
o acesso ao ápice radicular. Osteoto-
mias exageradas podem comprometer
o processo de cicatrização.

D E F

13. Afastadores de retalho atraumáticos com diferentes angula- 14. A-F – Afastador Kimtrac fabricado em aço inoxidável e NiTi, com extremidades ajustáveis (A-C). Cortical óssea intacta (D).
ções e extremidade serrilhada. Micro cinzel de Fedi sendo empregado para romper a cortical e iniciar a osteotomia (E). Brocas esféricas de carbide realizando
a osteotomia (F).

CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A

CURETAGEM
Consiste na remoção completa de todo o tecido
inflamatório presente na loja óssea, geralmen-
te formado em resposta à infecção microbia-
na presente no sistema de canais radiculares.
São empregadas curetas ou descoladores para
realizar o esvaziamento da lesão perirradicular.
A B
A parte convexa do instrumento, voltada para
o osso, é empregada para descolar o tecido e
permitir sua remoção (Figura 15A-D). Parte ou
toda lesão curetada deverá ser enviada para
368
a relação coroa-raiz. Nos casos em que a ob-
turação encontra-se muito distante do limite
adequado, não há necessidade de cortar a raiz
nesse nível, pois o emprego eficiente de pon-
tas ultrassônicas permitirá esvaziar e modelar
essa porção do canal radicular, criando con-
dições favoráveis para o seu preenchimento.
O corte é realizado com broca carbide tronco-
cônica em alta-rotação (700 XXL ou Zekrya -
Dentsply Maillefer), com uma angulação má-
xima de 10o (Figura 16A-C). Ãngulos de corte
muito agudo expõem uma quantidade grande
de túbulos dentinários comprometendo o se-
lamento da região apical. Após a realização
da apicectomia a extremidade radicular deve
ser examinada com o auxílo de microespe-
lhos. Aplica-se o corante azul de metileno a
1% para marcar a emergência de canais não
tratados e istmos, bem como trincas e fraturas
radiculares (Figura 16D,E).

análise histopatológica.

APICECTOMIA

Baseados nos conhecimentos anatómicos e

microbiológicos contemporâneos, não há dú-

369
vida que a realização da apicectomia é etapa
indispensável na microcirurgia endodôntica.
Ao posicionar o limite de corte em 3 mm do
A B C
ápice radicular, cerca de 98% das ramificações
apicais e 93% dos canais laterais são elimina-
C
dos, portanto, remover porções menores pode
comprometer o sucesso da intervenção por
não eliminar completamente os agentes mi-
crobianos causadores do insucesso. Também
a amputação exagerada deve ser evitada, por
não garantir maior descontaminação e por en-

D
fraquecer a estrutura dental ao comprometer

15. A-D – Parte convexa do instrumento voltada para o

osso descola o tecido inflamatório da loja óssea e permite
sua remoção (A,B). Loja óssea livre de todo o tecido in-
D E
flamatório (C). Micro curetas e raspadores empregados
para curetagem da loja óssea (D). 16. A-E – Inspeção do ápice radicular antes da realização do corte apical (A). Apicectomia sendo realizada com broca
700 XXL carbide troncocônica em alta-rotação, com angulação próxima de 0o (B). Inspeção do ápice radicular após a
apicectomia que removeu cerca de 03 mm da extremidade da raiz (C). Aplicação de azul de metileno a 1% para iden-
tificar trincas, fraturas, istmos e ramificações apicais (D). Micro espelhos cirúrgicos (E).

CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
RETROPREPARO
Durante essa manobra, pelos menos 3 mm
apicais devem ser esvaziados e modelados,
realizando-se um preparo paralelo ao lon-
go eixo do dente, ligeiramente retentivo para
conter o material de selamento apical, man-
tendo-se a integridade das paredes dentiná-
rias. O retropreparo deve ser realizado com
pontas ultrassônicas por permitirem melhor
acesso ao ápice radicular, sem a necessida-
de de osteotomias exageradas, diminuindo
370
risco de desvios, perfurações e enfraqueci-
mento das paredes laterais (Figura 17A). No
mercado pode-se encontrar pontas ultrassô-
nicas com diferentes formatos, angulações
e comprimentos, além de lisas ou revestidas
com diamante ou zircônio. Apesar das pontas
revestidas apresentarem cortes mais eficien-
A
B C
17. A-D – Pontas ultrassônicas para retropreparo. 22B e 22C Ponta ultrassônica realizando a desobturação e o retropreparo de
pelo menos 3 mm do remanescente radicular.
tes, normalmente elas produzem preparos
mais irregulares quando comparadas com as
pontas lisas . Durante a realização do retro-
14
preparo, as pontas devem ser ativadas em po-
tência média para alta, já que o emprego em
potência baixa obriga o profissional a aumen-
tar a pressão da ponta sobre o ápice, o que
pode originar trincas radiculares27. Todos os
canais expostos e localizados durante a api-
cectomia deverão ser retropreparados, bem
como os istmos completos ou incompletos
(Figura 17B,C). A negligência nessa manobra
poderá comprometer o resultado da microci-
rugia endodôntica em razão de não remover
de forma adequada todos os agentes infec-
tantes e o tecido pulpar necrótico. Terminado
o retropreparo, a cavidade é lavada abundan-
temente com soro estéril e seca com cânulas
de aspiração e cones de papel.
D
RETROOBTURAÇÃO
Uma série de materiais tem sido desenvolvi-
dos por vários fabricantes para uso como ma-
teriais retrobturadores em Endodontia. Estes
materiais devem apresentar radiopacidade
adequada, ser dimensionalmente estáveis,
não reabsorvíveis, de fácil aplicação, ter bom
selamento, tolerar sangue ou fluidos orais du-
rante a sua presa e ser biocompatíveis44.
O primeiro material a ser desenvolvido especi-
ficamente para essa finalidade foi o agregado
trióxido mineral (MTA), que emergiu como o ma-
terial de reparação endodôntico padrão e ideal
com altas taxas de sucesso . Apesar das
51,52,66
muitas propriedades favoráveis, o MTA apresen-
ta um curto tempo de trabalho, tempo de presa
prolongado e difícil manipulação . As tentati-
37
vas em melhorar essa propriedade, adicionando
aceleradores de hidratação, parece ter impacto
negativo sobre sua biocompatibilidade .44
Recentemente, foram introduzidos no mercado
novos materiais reparadores à base de silicato
de cálcio que são considerados uma alterna-
tiva ao uso do MTA, tais como Endosequence
Root Repair (ERR; Brasseler USA), o Biodenti-
ne (Septodont, França) e o Bioaggregate (In-
novative Bioceramix Inc. Canadá). Estes mate-
riais têm a capacidade de liberar hidróxido de
CAP.08
cálcio, que pode estimular a formação de hidro-
xiapatita {HA – Ca10(PO4)6(OH)2}, em contato
com fluidos humanos16.
O Endosequence Root Repair é um material
que não contém alumínio em sua composição
e requer a presença de água ou sangue para
que a reação de presa aconteça. De acordo
com o fabricante, é composto principalmente
por silicato de cálcio, fosfato de cálcio mono-
básico, óxido de zircônio, pentóxido de tântalo
e partículas de carga. É radiopaco e insolúvel e
não contrai após a presa. Apresenta um tem-
po de presa menor e maior facilidade na ma-
nipulação em relação ao MTA, pois sua apre-
sentação consiste em uma seringa pronta para
o uso. Resultados preliminares indicam que o
ERR apresenta biocompatibilidade semelhante
371
ao MTA1,8,32. no entanto, com relação ao tempo
de presa, os estudos contradizem os fabrican-
tes, onde o ERR mostrou um tempo de presa
maior (48h) quando comparado ao MTA (36h).
Ainda há pouca informação disponível sobre
suas propriedades mecânicas e químicas além
do que é informado pelo fabricante3.
A literatura disponível sobre Biodentine e Bio-
aggregate também é limitada. Ambos são pri-
mariamente compostos de cimento de silicato
tricálcico e um radiopacificador, que é o óxido
de zircônio em Biodentine e óxido de tântalo
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
no Bioaggregate. Com relação ao Biodentine,
o fabricante promete elevada biocompatibili-
dade, bioatividade e propriedades melhoradas,
tais como tempo de presa rápido (devido ao
cloreto de cálcio adicionado ao líquido do Bio-
dentine) e alta resistência.
Bioaggregate contém, aproximadamente, 41%
de silicato tricálcico e nenhum teor de alumínio,
sendo considerado semelhante em composi-
ção química ao MTA branco Pro Root, tendo
a principal diferença o radiopacificador (óxido
372
de bismuto no MTA) . Apresenta bioatividade
38
e adequada biocompatibilidade35 e selamento
similar ao MTA branco quando usados como
materiais retrobturadores26.
Embora os materiais à base de silicato tricál-
cico da recente geração tenham composição
A B
18. A,B – Micro-carregadores de MTA.
semelhante ao MTA, eles precisam de mais
estudos clínicos longitudinais para que seu de-
sempenho clínico seja comparável ao do MTA.
A loja cirúrgica deve ser protegida com uma
gaze para evitar que excessos do material de re-
tro-obturação fiquem depositados no osso. Em
seguida, a cavidade é seca com cânulas de as- A B
piração e cones de papel absorvente. O material
de preenchimento é levado ao retropreparo com
o auxílio de mini-carregadores cirúrgicos e con-
densados de maneira compacta no preparo até
o seu total preenchimento. Em seguida ele deve
ser vigorosamente brunido (Figuras 18 e 19).
Nesse momento uma radiografia trans-opera-
tória é executada para avaliar os procedimen-
tos realizados, permitindo que correções sejam
viabilizadas antes do fechamento do retalho.
373
C D E
F
19. A-F – MTA branco de presa rápida (A). Micro-instrumentos para transportar e brunir o material retrobturador (B).
Micro-carregador levando o MTA até o retropreparo (C). Micro-condensador compactando o MTA no preparo (D). Inspe-
ção do preenchimento do retropreparo (E). Micro-condensadores para compactar o material retrobturador (F).
CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A

REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA
A microcirugia endodôntica muitas vezes re-
sulta na remoção de grandes lesões periapi-
cais, podendo gerar defeitos ósseos. Quanto
maior for o defeito ósseo, mais difícil e pro-
longado será o processo de reparo. Assim,
muitas situações necessitam de preenchi-
mento da loja cirúrgica com biomateriais,
evitando a formação de um possível defeito
ósseo indesejado.
374
–– Alógenos ou homógenos, quando os tecidos
obtidos são de outro indivíduo da mesma espécie
(Ex: osso cortical oriundo do banco de ossos).
–– Xenógenos ou heterógenos, quando os te-
cidos obtidos são de outra espécie (Ex: osso
bovino iofilizado).
–– Aloplásticos, quando os biomateriais são de
origem mineral ou sintética (Ex: biovidro e hi-
droxiapatita).
De acordo com o mecanismo de ação executa-
do, os biomateriais podem ainda ser classifica-
dos em osteocondutor, quando servem apenas
Assim, em microcirugia endodôntica, tem-se
preferido utilizar biomateriais xenógenos e
aloplásticos pela facilidade na obtenção, no
uso e na manipulação e por diminuir a mor-
bidade do paciente, pois dispensa a coleta do
material em um sítio doador.
Os biomateriais xenógenos e aloplásticos so-
frem processo de industrialização, o que per-
mite que sejam oferecidos em quantidades
adequadas a qualquer necessidade e em múl-
tiplos formatos e tamanhos. Além disso, esses
terial bioinerte ou bioativo, onde sua forma e
dimensões devem favorecer o crescimento
ósseo pelo seu interior e a deposição óssea
deve ocorrer por substituição.
Os biomateriais xenógenos, principalmente
de origem bovina, têm sido amplamente em-
pregados na Odontologia com resultados sa-
tisfatórios45. Como exemplo de biomateriais
xenógenos, temos o Bio-Oss®, o GenOxOrg®,
o GenMix® e o Lumina Bon. Como principais
exemplos de biomateriais aloplásticos temos

Segundo Potter e Ellis III , um biomaterial

40
para ser utilizado como enxerto ósseo deve
ser quimicamente inerte, biocompatível,
não cancerígeno, não alergênico, de cus-
to aceitável, passível de esterilização sem
que haja alteração de sua composição quí-
mica, de fácil conformação durante a rea-
como arcabouço de orientação para o cresci-
mento ósseo na superfície e no interior das par-
tícula ; osteoindutor, quando contém proteínas
41
ósseas morfogenéticas capazes de iniciar uma
cascata de eventos biológicos que culminam
com a formação de novo osso43; osteogênico,
biomateriais apresentam baixíssima capaci-
dade osteogênica. O preenchimento de defei-
tos ósseos por enxertos xenógenos e aloplás-
ticos é facilitado pela osteocondução, uma vez
que o material fornece um suporte que servirá
de guia para a formação óssea. Dessa forma,
a hidroxiapatita (Ex: HAP-91, JHS), o vidro
bioativo, as cerâmicas e o sulfato de cálcio.
Nos casos de grandes destruições ósseas,
a loja cirúrgica é preenchida com material
de enxerto escolhido e recoberta com uma

lização da cirurgia, de fácil manipulação e
apresentar radiopacidade. Outrossim, este
material não deve permitir qualquer cresci-
mento bacteriano que pode promover uma
reabsorção indesejável do enxerto. Assim,
objetiva-se que o biomaterial seja comple-
tamente reabsorvido e substituído por um
novo tecido ósseo. Os biomateriais podem
ser classificados em:
–– Autógenos, quando os tecidos obtidos são
do próprio paciente (Ex: osso cortical e medu-
lar removidos intra ou extraoralmente).
375
quando a ação é caracterizada pela sobrevi- esse suporte deve ser constituído por um ma- membrana de colágeno (Figura 20).
vência de células com potencial de síntese, que
interferem nos tecidos de natureza ou proprie-
dades diferentes daquelas do local receptor70.
O enxerto autógeno seja considerado o padrão
-ouro pois é o único entre os tipos de enxerto ós-
seo a fornecer células ósseas vivas imunocom-
patíveis, apresentando alto potencial osteogênico.
No entanto, este tipo de enxerto apresenta algu-
mas desvantagens, tais como disponibilidade li-
mitada de material do sítio doador e morbidade
no sítio doador do enxerto ósseo50.

A B C

20. A-C – Preenchimento da loja óssea com material aloplástico (hidroxiapatita) (A,B). Membrana de colágeno reabsorvível
colocada sobre a loja óssea e o material de enxerto (C).

CAP.08
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

REPOSICIONAMENTO DO RETALHO

Antes de iniciar a sutura, o retalho deve ser posicionado suavemente no lugar e

uma gaze embebida em soro fisiológico deve ser aplicada com leve pressão, para
hidratá-lo e auxiliar na fixação do mesmo junto á cortical óssea. O mesmo proce-
dimento é feito após a sutura, aplicando-se novamente a gaze com soro fisiológico
durante dez minutos, objetivando prevenir hemorragias e redução do coágulo, que
constitui um potencial nicho de infecção.

SUTURAS
C

As suturas são realizadas para reposicionar o retalho e mantê-lo em posição,

376

prevenindo seu deslocamento e possibilitando que ocorra cicatrização por pri-

meira intenção. São utilizadas agulhas de sutura 1/2 ou 3/8 de corte invertido
afiladas, para evitar a dilaceração do tecido durante a realização do nó. O fios
de diâmetro 5-0 ou 6-0 podem ser não absorvíveis monofilamento, fabricados
de nylon, polipropileno, politetrafluororetileno (PTFE), politetrafluororetileno ex-
pandido (ePTFE) ou trançados á base de poliéster, revestidos com um lubrifi-

377
cante que melhora a passagem da sutura pelo tecido, facilitando a amarração D

do nó. Também podem ser utilizados fios absorvíveis, como os sintéticos fabri-
cados com poliglactina 910, um copolímero obtido a partir de 90% de glicolida
e 10% de L-lactida (Figura 21A-C). Deve-se evitar fios de seda, pois o “efeito
pavio” facilita o acúmulo de biofilme bacteriano no local da ferida, comprome-
tendo o reparo.

Inicia-se a sutura (Figura 21D) pela incisão horizontal do dente operado, em-
pregando-se suturas interrompidas com laçada simples ou suspensória in-
terrompida simples (Figuras 22A-E e 23A). A incisão relaxante é suturada por
último (Figura 23B). As suturas são removidas após 48-72h, ou seja, assim
que o processo de epitelização teve início.
21. A,D – Sutura monofilamento
não reabsorvível de poliéster (A).
Sutura monofilamento não reab-
sorvível de politetrafluororetileno
(PTFE) (B). Sutura monofilamen-
to reabsorvível de poliglactina
910 (C). Instrumentos utilizados
para suturar o retalho. Micro-pin-
ça, porta-agulha e tesoura (D).

CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A

A B
378

C D

379
E B

22. A-E – Sutura suspensória interrompida simples. Inicia-se a sutura pelo dente operado. O retalho é reposicionado e
a agulha de sutura transpassa o retalho abaixo da papila distal (A). O fio passa pelo espaço interproximal e a agulha
transpassa a gengiva palatina por distal (B). O fio de sutura contorna o colo do dente por lingual (C). A agulha trans-
passa a gengiva palatina por mesial e o fio passa pelo espaço interproximal mesial (D). A agulha perfura o retalho
abaixo da papila mesial e o fio retorna pelo espaço interproximal (E).
23. A,B – O fio de sutura contorna novamente o colo clínico do dente por lingual, passa pelo
espaço interproxinal distal e o nó é dado sobre o retalho na face vestibular distal (A). Retalho
reposicionado com duas suturas suspensórias interrompidas simples (dentes 21 e 11) e três su-
turas interrompidas com laçada simples, realizadas na incisão relaxante (fio monofilamento não
reabsorvível de poliéster 6-0) (B).

CAP.08
 ENDODONTIA
DE V AN G U A R DA

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO

Sempre que se fizer necessário, o antibiótico administrado profilaticamente
deve ser mantido por 07 dias. Para controlar o quadro inflamatório emprega-se
anti-inflamatórios não esteroides, como a Nimesulida (Nisulid 100mg) por 48
®
horas com doses de 100mg a cada 12 horas. Para controlar a dor pós-operató-
ria prescreve-se Tylex 30mg 01 comprimido a cada 06 horas, por um período
®
máximo de 12 a 16 horas.
O paciente deve ser orientado a aplicar de forma intermitente bolsa de gelo sobre
o local operado, por períodos de 15 minutos e intervalos de 10 minutos, sempre
envolvendo a bolsa em uma toalha fina ou protegendo a pele com hidratante
380
O primeiro controle pós-cirúrgico é realizado quando da remoção das suturas e,
a partir dessa data, o paciente deverá ser reavaliado clínica e radiograficamente
a cada 06 meses, até que se determine o êxito ou o fracasso do procedimento.
Sempre que necessário o controle pode ser complementado por análises tomo-
gráficas (TCFC).
O acompanhamento por longos períodos de tempo é muito importante pois ca-
sos que apresentam, inicialmente, cura incompleta, podem evoluir gradativaman-
te para a completa regressão. Infelizmente o inverso também é verdadeiro: casos
classificados como sucesso podem exibir falhas tardias que obriguem uma nova

para evitar queimaduras na pele. A ingestão de bebidas alcoólicas, bem como o intervenção ou até mesmo a substituição do elemento dental por um implante.
fumo, devem ser evitados pelo menos até a remoção das suturas. O local cirúr-
gico não deve ser tocado com a língua, dedos ou qualquer objeto. Nas primeiras
CONSIDERAÇÕES FINAIS
24 horas os dentes próximos ao local operado serão higienizados com cotonetes
embebidos em digluconato de clorexidina a 0.12% (Periogard®). As demais regi- Em um passado não muito distante a cirurgia parendodôntica era considera-
ões podem ser escovadas normalmente com escova extra-macia e pouco denti- da um procedimento de resultado imprevisível, indicado em última instância.
frício, evitando-se bochechos vigorosos. A higienização da cavidade oral é com-

381
Contribuiu para isso o desconhecimento científico e as limitações técnicas.
plementada com bochechos não vigorosos com Periogard , utilizado duas vezes
®

ao dia, por 01 minuto. A alimentação deve ser líquida ou pastosa nas primeiras 48
horas e o paciente deve evitar exposição demorada ao sol, muita movimentação
e qualquer atividade física por até 72 horas após a intervenção.
Nas microcirurgias endodônticas é esperado pequeno sangramento localizado,
sendo que hemorragias são raras e devem ser identificadas por sangramento
contínuo, de coloração vermelha intensa. Devido ao trauma, nas cirurgias na re-
gião maxilar pode ocorrer inchaço e pequenos hematomas nos lábios e eventu-
almente nas bochechas. Nas intervenções na mandíbula o edema e os hemato-
mas poderão ocorrer ao redor dos lábios e no pescoço. Quadros de parestesia
são raros e, quando presentes, costumam ser transitórios.
O entendimento das causas do insucesso endodôntico e da complexa anato-
mia do sistema de canais radiculares, a implementação de técnicas microcirúr-
gicas, o aperfeiçoamento do instrumental, o desenvolvimento de novos mate-
riais retro-obturadores, o emprego do microscópio operatório e do ultrassom,
associados às técnicas de regeneração tecidual guiada, modificaram drastica-
mente esse cenário, fazendo surgir a microcirurgia endodôntica.
O Retratamento Cirúrgico é uma modalidade terapêutica com resultados previsí-
veis e com um índice de sucesso próximo ao Retratamento Convencional.

CAP.08
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
ReFerêNCIAS
1. Alanezi A Z, Jiang J, Safavi K E, Spangberg LS, Zhu
Q. Cytotoxicity evaluation of endosequence root
repair material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2010; Mar; 109(3): e122-5.
2. Baek S H, Plenk Jr H, Kim S. Periapical tissue res-
ponses and cementum regeneration with amal-
gam, super-EBA and MTA as root-end filling ma-
terials. J Endod 2005; 31:444–449.
3. Charland T, Hartwell GR, Hirschberg C, Patel R. An
evaluation of setting time of mineral trioxide ag-
gregate and Endo Sequence root repair material in
the presence of human blood and minimal essen-
tial media. J Endod 2013; Aug; 39(8):1071-1072.
382
4. Chong B S, Pitt Ford T R, Hudson MB. A prospecti-
ve clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and
IRM when used as root end filling materials in en-
dodontic surgery. Int Endod J 2003; 36:520–526.
5. Chong B S, Pitt Ford T R. Postoperative pain after
root-end resection and filling. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100:762–766.
6. Chong B S. Managing endodontic failure in prac-
tice. London: Quintessence Publishing Co. Ltd.,
2004.
7. Chong B S. MTA-many tested applications. Den-
tistry 2001; 2:18–20.
8. Ciasca M, Aminoshariae A, Jin G, Montagnese T,
Mickel A. A comparison of the cytotoxicity and
proinflammatory cytokine production of Endo Se-
quence root repair material and ProRoot mineral
trioxide aggregate in human osteoblast cell cultu-
re using reverse-transcriptase polymerase chain
reaction. J Endod 2012; Apr; 38(4):486-9.
9. Costa F F, Gaia B F, Umetsubo O S, Cavalcanti M G
P. Detection of horizontal root fracture with small-
volume cone-beam computed tomography in the
presence and absence of intracanal metallic post.
J Endod 2011; 37(10): 1456-61.
10. European Commission. Radiation protection
No 172 cone beam CT for dental and maxillofa-
cial radiology (evidence-based guidelines). SE-
DENTEXCT, 2011.Online guidelines available at
http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protec-
tion_172.pdf. (accessed January 2014).
11. European Society of Endodontology. Quality gui-
delines for endodontic treatment: consensus re-
port of the European Society of Endodontology.
Int Endod J 2006; 39:921–930.
12. García B, Larrazabal C, Peñarrocha M, Peñarro-
cha M. Pain and swelling in periapical surgery. A
literature update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2008; 13:E726–729.
13. García B, Martorell L, MartíE, Peñarrocha M. Pe-
riapical surgery of maxillary posterior teeth. A re-
view of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2006; 11:E146–150.
14. Gavini G, Amaral K F, Camargo S C C, Sacaguti D
A, Aun C E. Evaluation of two types of ultrasonic
tips in retropreparations. Rev Odontol UNICID
2003; jan/abr; 15(1): 07-14.
15. Gilheany P A, Figdor D, Tyas M J. Apical dentin
permeability and microleakage associated with
root end resection and retrograde filling. J Endod
1994; 20:22–26.
16. Grech L, Mallia B, Camilleri J. Characterization of
set Intermediate Restorative Material, Biodentine,
Bioaggregate and a prototype calcium silicate ce-
ment for use as root-end filling materials. Int En-
dod J 2013; Jul; 46(7):632-41.
17. Grung B. Healing of gingival mucoperiosteal flaps
after marginal incision in apicectomy procedures.
Int J Oral Surg 1973; 2:20–25.
18. Gutmann J L. Surgical endodontics: post-surgical
care. Endod Topics 2005; 11:196–205.
19. Gutmann J L. Surgical endodontics: past, present,
and future. Endod Topics 2014; 30: 29-43.
20. Hargreaves K M, Khan A. Surgical preparation:
anaesthesia and haemostasis. Endod Topics
2005; 11:32–55.
21. Hoskinson A E. Hard tissue management: os-
seous access, curettage, biopsy and root isola-
tion. Endod Topics 2005; 11:98–113.
22. Jensen S S, Yazdi P M, Hjørting-Hansen E, Bos-
shardt DD, von Arx T. Haemostatic effect and
tissue reactions of methods and agents used for
haemorrhage control in apical surgery. Int Endod
J 2010; 43:57–63.
23. Keiser K, Hargreaves K M. Building effective stra-
tegies for the management of endodontic pain.
Endod Topics 2002; 3:93–105.
24. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery
concepts and practice: a review. J Endod 2006;
32:601–623.
25. Kim S, Pecora G, Rubinstein R A. Colour atlas of
microsurgery in endodontics. London: WB Saun-
ders, 2001.
26. Leal F, De-Deus G, Brandão C, Luna AS, Fidel SR,
Souza EM. Comparison of the root-end seal pro-
vided by bioceramic repair cements and White
MTA. Int Endod J 2011; Jul; 44(7): 662-668.
27. Leite A C V M, Gavini G. Avaliação de duas pon-
tas ultrassônicas para retro-preparo, emprega-
das em diferentes potências. Rev Odontol UNICID
2005; 17(2): 15-22.
28. Lieblich S E. Endodontic surgery. Dent Clin N Am
2012; 56: 121-132.
29. Lieblich S E. Periapical surgery: clinical decision
making. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2002;
14: 179-186.
CAP.08
30. Löe, H, Schiott C R. The effect of mouthrinses and
topical application of chlorhexidine on the deve-
lopment of dental plaque and gingivitis in man. J
Perio Res 1970; 5:79–83.
31. Luebke R G. Surgical endodontics. Dent Clin North
Am 1974; 18:379–391.
32. Ma J, Shen Y, Stojicic S, Haapasalo M. Biocompa-
tibility of two novel root repair materials. J Endod
2011; Jun; 37(6): 793-798.
33. Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy
and the radiographic classification of healing af-
ter endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg
1987; 16:432–439.
34. Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing
(scar tissue) after periapical surgery radiographic
findings 8 to 12 years after treatment. J Endod
1996; 22:264–268.
35. Mukhtar-Fayyad D. Cytocompatibility of new bio-
ceramic-based materials on human fibroblast
cells (MRC-5). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
383
Radiol Endod 2011; Dec; 112(6): e137-42.
36. Niemczyk S P. Essentials of endodontic microsur-
gery. Dent Clin N Am 2010; 54: 375-399.
37. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggre-
gate: a comprehensive literature review--Part III:
Clinical applications, drawbacks, and mechanism of
action. J Endod 2010; Mar; 36(3): 400-13.
38. Park JW, Hong SH, Kim JH, Lee SJ, Shin SJ.
X-Ray diffraction analysis of white ProRoot
MTA and Diadent Bio Aggregate. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; Jan;
109(1):155-158.
39. Pitt Ford T R, Andreasen J O, Dorn S O, Kariyawasam
S P. Effect of IRM root end fillings on healing after
replantation. J Endod 1994; 20:381–385.
 ENDODONTIA
D E V A N G U A R D A
40. Potter JK, Ellis III E. Biomaterials for reconstruc-
tion of the internal orbit. Journal of Oral and Ma-
xillofacial Surgery 2004; 62:1280-97.
41. Quinones CR, Hurgeler MB, Schupbach P, Kirsch
A, Blum P, Caffesse RG e colab. Maxillary sinus
augmentation using different grafting materials
and osseointegrated dental implants in monke-
ys. Part II. Evaluation of porous hydroxyapatite
as a grafting material.Clin Oral Implants Res
1997; 8(6): 487-96.
42. Rahbaran S, Gilthorpe M S, Harrison S D, Gulabi-
vala K. Comparison of clinical outcome of periapi-
cal surgery in endodontic and oral surgery units of
a teaching dental hospital: a retrospective study.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2001; 91:700–709.
384
43. Reddi AH, Mulhukumaram N, Ma S, Carrington
JL, Luyten FP, Paralkar VM e colab. Initiation of
bone development by osteogenin and promotion
by growth factors. Connect Tissue Res 1989; 20:
303-312.
44. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG.
Mineral trioxide aggregate material use in endo-
dontic treatment: a review of the literature. Dent
Mater 2008; Feb; 24(2):149-64.
45. Rocha F, Ramos L, Batista J e colab. Bovine
anorganic bone graft associated to PRP: His-
tological analysis in rabbit calvaria. J Oral Im-
plantol 2010.
46. Rubenstein R. Magnification and illumination in
apical surgery. Endod Topics 2005; 11:56–77.
47. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic Treatment
Outcomes in a Large Patient Population in the
USA: An Epidemiological Study. J Endod 2004;
30:846–850.
48. Saunders W P. A prospective clinical study of
periradicular surgery using Mineral Trioxide
Aggregate as a root-end filling. J Endod 2008;
34:660–665.
49. Savage M G, Henry M A. Preoperative nonsteroi-
dal anti-inflammatory agents: Review of the lite-
rature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2004; 98:146–152.
50. Scarano A, e colab. Maxillary sinus augmentation
with different biomaterials: a comparative histolo-
gic and histomorphometric study in man. Implant
Dentistry 2006; jun; 15(2).
51. Setzer F C, Shah S B, Kohli M R, Karabucak B, Kim
S. Outcome of endodontic surgery: A meta-analy-
sis of the literature –Part 1: Comparison of tradi-
tional root-end surgery and endodontic microsur-
gery. J Endod 2010; 36:1757–1765.
52. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B,
Kim S. Outcome of endodontic surgery: a me-
ta-analysis of the literature--part 1: Compa-
rison of traditional root-end surgery and en-
dodontic microsurgery. J Endod 2010; Nov;
36(11):1757-65.
53. Setzer F C, Kohli M R, Shah S B, Karabucak B, Kim
S. A meta-analysis of the literature –Part 2: Com-
parison of endodontic microsurgical techniques
with and without the use of higher magnification.
J Endod 2012; 38:1–10.
54. Song M, Kim S G, Lee S-J, Kim B, Kim E. Prog-
nostic factors of clinical outcomes in endodontic
microsurgery: a prospective study. J Endod 2013;
39(12): 1491-1497.
55. Stropko J J, Doyon G E, Gutmann J L. Root-end ma-
nagement: resection, cavity preparation, and mate-
rial placement. Endod Topics 2005; 11:131–151.
56. Tidmarsh B G, Arrowsmith M G. Dentinal Tubu-
les at the root ends of apicected teeth: a scanning
electron microscopic study. Int Endod J 1989;
22:184–189.
57. Torabinejad M, Pitt Ford T R, McKendry D J, Abe-
di H R, Miller D A, Kariyawasam S P. Histologic
assessment of Mineral Trioxide Aggregate when
used as a root end filling in monkeys. J Endod
1997; 23:225–228.
58. Tsesis I, Faivishevsky, Kfir A, Rosen E. Outcome
of surgical endodontic treatment performed by a
modern technique: a meta-analysis of the litera-
ture. J Endod 2009; 35:1505–1511.
59. Tsesis I, Fuss Z, Lin S, Tilinger G, Peled M. Analy-
sis of postoperative symptoms following surgical
endodontic treatment. Quintessence Int 2003;
34:756–760.
60. Use of cone-beam computed tomography in en-
dodontics. Joint position statement of the Ameri-
can Association of Endodontists and the Ameri-
can Academy of Oral and Maxillofacial Radiology.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2011; 111:234–237.
61. Velvart P, Ebner-Zimmermann U, Ebner J P. Com-
parison of papilla healing following sulcular full-
thickness flap and papilla base flap in endodontic
surgery. Int Endod J 2003; 36:653–659.
62. Velvart P, Peters C I, Peters O A. Soft tissue mana-
gement: flap design, incision, tissue elevation, and
tissue retraction. Endod Topics 2005; 11:78–97.
63. Velvart P, Peters C I, Peters O A. Soft tissue ma-
nagement: suturing and wound closure. Endod
Topics 2005; 11:179–195.
CAP.08
64. Velvart P. Papilla base incision: a new approach
to recession-free healing of the interdental pa-
pilla after endodontic surgery. Int Endod J 2002;
35:453–460.
65. von Arx T, Cochran D L. Rationale for the appli-
cation of the GTR principle using a barrier mem-
brane in endodontic surgery: a proposal of clas-
sification and literature review. Int J Periodontics
Restorative Dent 2001; 21:127–139.
66. von Arx T, Hänni S, Jensen SS. 5-year results
comparing mineral trioxide aggregate and adhe-
sive resin composite for root-end sealing in apical
surgery. J Endod 2014; Aug; 40(8):1077-81.
67. von Arx T, Peñarrocha M, Jensen S. Prognostic
factors in apical surgery with root-end filling: a
meta-analysis. J Endod 2010; 36:957–973.
68. von Arx T, Vinzens-Majaniemi T, Bürgin W, Jensen
S S. Changes of periodontal parameters following
apical surgery: a prospective clinical study of
three incision techniques. Int Endod J 2007;
40:959–969.
69. Wang Q, Cheung G S, Ng R P. Survival of surgical
endodontic treatment performed in a dental tea-
ching hospital: a cohort study. Int Endod J 2004;
385
37: 764–775.
70. YoshikawaT,OhgushiH,TamaiS.Immediate bone
forming capability of prefabricated osteoge-
nic hydroxyapatite. J Biomed Mater Res. 1996;
32(3):481-92.