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Jornal da Associação Odontológica da Califórnia

ISSN: (Imprimir) (Online) Página inicial da revista: https://www.tandfonline.com/loi/ucda20

Retratamento Endodôntico Não Cirúrgico

Clifford J. Ruddle

Para citar este artigo: Clifford J. Ruddle (2004) Retratamento Endodôntico Não Cirúrgico,
Journal of the California Dental Association, 32:6, 474-484, DOI: 10.1080/19424396.2004.12223995

Para vincular a este artigo: https://doi.org/10.1080/19424396.2004.12223995

Publicado on-line: 15 de março de 2023.

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abstrato
O objetivo deste artigo clínico
O objetivo é enfatizar que, embora
existe um enorme potencial para
sucesso endodôntico, os médicos são,
às vezes, confrontado com pós-
doença de tratamento. Uma justificativa para
o tratamento endodôntico é seguido
pelos objetivos da não-cirúrgica
retratamento. O foco deste
artigo é identificar os vários
categoria de retratamento não cirúrgico
gories e fornecer uma visão geral de
os conceitos, arsenal e
técnicas disponíveis para desmontar
raízes difíceis, resolver deficiências ou
reparar defeitos patológicos
origem cal ou iatrogênica.
474 CDA.JOURNAL.VOL.32.NO.6.JUNE.2004
Retratamento
Não cirúrgico
Retratamento Endodôntico
Clifford J. Ruddle, DDS
aqui houve um significativo
T
crescimento do tratamento
endodôntico nos últimos anos. Esse
aumento da atividade clínica pode
ser atribuível a dentistas e
especialistas mais bem treinados
parecido. Necessário para esta história em desenvolvimento
é o crescente interesse do público em geral
para tratamento de canal radicular como
alternativa à extração.1 Com o tempo,
os pacientes ficaram mais confiantes
selecionando o tratamento endodôntico porque
da mudança na percepção de que a dor
pode ser gerenciado, as técnicas têm
melhorado e o sucesso a longo prazo é
alcançável. Durante a última década, foram
realizados refinamentos processuais significativos.
criou uma promessa maior para nossa profissão
atender às crescentes necessidades do público
expectativas de sucesso a longo prazo.
Com todo o potencial para endodontia
sucesso, o fato é que os médicos estão
confrontados com a doença pós-tratamento.
Este artigo enfoca os conceitos,
estratégias e técnicas que produzirão resultados
bem-sucedidos em procedimentos não cirúrgicos
retratamento endodôntico.
Justificativa para retratamento
A anatomia do sistema de canais radiculares
desempenha um papel importante na endodontia
sucesso e fracasso.2-4 Esses sistemas
contém ramificações que se comunicam
com o aparelho de inserção periodontal
furcalmente, lateralmente e muitas vezes
terminam apicalmente em múltiplos portais de
saída.5 Consequentemente, qualquer abertura de
do sistema de canais radiculares (SCR) ao
espaço do ligamento periodontal deve ser
pensado como um portal de saída (POE)
através do qual potenciais irritantes podem
passa.6,7 Melhora no diagnóstico
e tratamento de lesões de endodontia
origem (LEO) ocorre com o reconhecimento das
inter-relações entre
fluxo da doença pulpar e saída de irritantes ao
longo dessas vias anatômicas
(Figura 1).8
As falhas endodônticas podem ser atribuídas
a inadequações na modelagem, limpeza e
obturação, eventos iatrogênicos,
ou reinfecção do sistema de canais radiculares
quando o selamento coronal é perdido após a
conclusão do tratamento endodôntico.9-12
Independentemente da etiologia, a soma de todos
As causas são vazamento e contaminação
bacteriana.13,14 Exceto em casos raros,
lesões de origem endodôntica cicatrizarão
rotineiramente após a extração do
Autor / Clifford J. Ruddle, DDS,
é fundador e diretor da
Endodontia Avançada, uma fonte
educacional internacional, em
Santa Bárbara, Califórnia. Ele é
professor assistente de Pós-Graduação
Endodontia em Loma Linda
Universidade e Universidade de
Califórnia, Los Angeles; professor clínico associado da
Universidade da Califórnia, São Francisco; e
professor assistente adjunto de Endodontia da
Universidade do Pacífico, Faculdade de Odontologia. Ele
também é autor de dois capítulos na 8ª Edição
de Caminhos da Polpa: Limpando e Modelando a Raiz
Sistema de canais e endodontia não cirúrgica
Retratamento. Ele é internacionalmente conhecido por
fornecer educação endodôntica por meio de palestras,
artigos clínicos, manuais de treinamento, vídeos e
DVDs. Além disso, ele mantém um consultório particular
em Santa Bárbara, Califórnia.
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dentes envolvidos pulparmente porque a
extração não apenas remove o dente, mas,
mais importante ainda, serve para eliminar
100% do conteúdo do sistema de canais
radiculares. O tratamento endodôntico pode
aproximar-se dos 100 por cento de sucesso,
descontando os dentes que não são
restauráveis, que têm doença periodontal sem
esperança ou que têm fraturas radiculares.8
Objetivos do retratamento
endodôntico não cirúrgico Antes
de iniciar qualquer tratamento, é
profundamente importante considerar todas
as opções de tratamento interdisciplinar em
termos de tempo, custo, prognóstico e potencial Contudo, em ocasiões específicas, pode ser
de satisfação do paciente.
As falhas endodônticas devem ser avaliadas
para que uma decisão possa ser tomada
entre retratamento não cirúrgico, retratamento tecnologias importantes que facilitam a
cirúrgico ou extração.15-17 Os objetivos do
retratamento não cirúrgico são remover
materiais do espaço do canal radicular e, se
presentes, corrigir deficiências ou reparar
defeitos que são de origem patológica ou
iatrogênica.18 Além disso, procedimentos de
retratamento não cirúrgico confirmam falhas
mecânicas, canais previamente perdidos ou
fraturas subcrestais radiculares. É importante
ressaltar que os procedimentos de
desmontagem e corretivos permitem que os
médicos modelem canais e limpem e
preencham tridimensionalmente os sistemas de canais radiculares.19,20 Endodontia não cirúrgica
os procedimentos de retratamento têm A desmontagem coronal melhora o acesso, a
enorme potencial de sucesso se as diretrizes visão e os esforços de retratamento.
para seleção dos casos forem respeitadas e O desalojamento seguro de uma
utilizadas as tecnologias mais relevantes, os restauração depende de vários fatores como
melhores materiais e técnicas precisas.21-23 o tipo de preparo, o desenho e a resistência
da restauração, o(s) material(is) restaurador(es),
o agente cimentante e saber utilizar os
Acesso coronal melhores dispositivos de remoção. Existem
Os médicos normalmente acessam a vários dispositivos de remoção importantes
câmara pulpar através de uma restauração que podem ser divididos em três categorias:
existente se ela for considerada funcionalmente (1)
projetada, bem ajustada e esteticamente Instrumentos de preensão, como KY
agradável.24 Se a restauração for considerada Pliers (GC America; Alsip, Illinois) e Wynman
inadequada e/ou for necessário acesso Crown Gripper (Miltex Instrument Company;
adicional, ela deverá ser sacrificada. Lake Success, NY), (2) Instrumentos
percussivos como o Peerless Crown-a-Matic
desejável remover a restauração intacta para (Henry Schein; Port Washington, NY) e o
que possa ser cimentada novamente após o Coronaflex (KaVo America; Lake Zurich,
tratamento endodôntico.18 Existem várias Illinois), e (3) instrumentos passivo-ativos,
como o Metalift (Classic Practice
remoção segura de uma restauração.
Figura 1a. Um filme pré-operatório mostra que a raiz Figura 1b. O retratamento não cirúrgico demonstra um
palatina remanescente do primeiro molar superior direito canal lateral mesiocrestal, uma alça e uma bifidez apical.
está falhando endodonticamente.

Figura 2a. Uma fotografia demonstra a remoção de Figura 2b. Uma fotografia demonstra a remoção da Figura 2c. Uma fotografia demonstra a
uma coroa utilizando o alicate KY. ponte utilizando o Coronaflex. O martelo pneumático remoção de uma coroa PFM utilizando o Metallift.
Observe que as almofadas de preensão foram mergulhadas gera a força de remoção contra vários dispositivos de Este sistema aplica uma força entre a coroa e
em pó de esmeril para reduzir o deslizamento. fixação protética. o dente.

JUNHO.2004.VOL.32.NO.6.CDA.JOURNAL 475
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Recursos; Baton Rouge, Louisiana), o Kline Materiais de obturação estrutura e configuração interna.
Removedor de coroa (Brasseler; Savannah, Existem quatro materiais de obturação Independentemente da técnica, a guta-percha é
Geo.) e o removedor de ponte Higa comumente encontrados em raízes melhor removido de um canal radicular de maneira
(Higa Manufacturing; Oeste de Vancouver, canais. Esses materiais são guta-percha, progressiva para evitar
AC, Canadá). Os médicos devem claramente obturadores baseados em suporte, pontas de prata deslocamento de irritantes periapicalmente.
definir o risco versus benefício com e cole enchimentos. Geralmente, é necessário Dividindo a raiz em terços, a guta-por-chá pode
pacientes antes de iniciar o remover um material de obturação para ser inicialmente retirada da
remoção segura e intacta de um local existente alcançar sucesso no retratamento endodôntico canal no terço coronal, depois o
restauração (Figura 2). ou para facilitar a colocação de um poste por terço médio e finalmente eliminado do terço apical.
motivos restaurativos. A remoção eficaz de um Às vezes,
Canais perdidos material de obturação requer a utilização cones individuais maiores e mais retos
Canais perdidos retêm tecido e, em os métodos mais comprovados do passado os canais podem ser removidos com um
vezes bactérias e irritantes relacionados que em conjunto com o que há de melhor atualmente instrumento em um movimento. Para outros canais,
contribuem inevitavelmente para sintomas clínicos técnicas desenvolvidas. existem vários esquemas possíveis de remoção
e lesões de origem endodôntica.9 de guta-percha.18 A remoção
Muitas vezes, o tratamento cirúrgico tem sido Remoção de Guta-Percha técnicas incluem limas rotativas, instrumentos
direcionado para “arrolhar” o final do A relativa dificuldade em remover ultrassônicos, calor, limas manuais com
canal com a esperança de que o material obturador a guta-percha varia de acordo com a técnica de calor ou produtos químicos e pontas de papel
da extremidade radicular encarcere os irritantes obturação previamente empregada com produtos químicos.25 Dessas opções, a
dentro do sistema de canais radiculares. e ainda influenciado pelo canal a(s) melhor(es) técnica(s) para um caso específico é
a vida do paciente.14 Embora isso comprimento, dimensão da seção transversal, curvatura selecionado com base na radiação pré-operatória
cenário clínico ocorre de forma anedótica, é
não tão previsível quanto não cirúrgico
retratamento. O prognóstico endodôntico é
maximizado em dentes cujos canais radiculares
são moldados e sistemas de canais radiculares
limpos e preenchidos em todas as suas dimensões
(Figura 3).5,8
Existem múltiplos conceitos, armamento e
técnicas que são úteis para localizar canais. O
mais confiável
método para localizar canais é ter
conhecimento sobre o sistema de canais radiculares Figura 3a. Uma radiografia de um maxilar Figura 3b. Uma fotografia em 12x mostra o
anatomia e apreciação pela variedade segundo pré-molar direito revela pinos, pino, endodontia o poste está fora do canal bucal, marcas de fio dentro
incompleta e lesão assimétrica. a guta-percha do pino do parafuso e evidência de
de variação comumente associada a falha do canal palatino.
cada tipo de dente.3 Usado com frequência
os métodos para identificar canais incluem:
análise radiográfica, ampliação
e iluminação (microscópios), completa
acesso, pressão firme do explorador, ultrassom,
micro-abridores (Dentsply Tulsa
Dental; Tulsa, Oklahoma), corantes, sódio
hipoclorito, cor e textura, remoção de restaurações
e sondagem do sulco.
No entanto, se houver suspeita de perda de canal
mas não pode ser facilmente identificado e
tratado, então um encaminhamento endodôntico
Figura 3c. Uma fotografia em 12x demonstra o Figura 3d. Uma radiografia recordatória de 10 anos
pode ser prudente para evitar complicações. acesso completo e a identificação do apresenta excelente reparo ósseo, a importância
Deve-se ter cautela ao contemplar a cirurgia orifício do canal palatino. endodontia de boa qualidade e um bem projetado
e restauração selada.
devido às preocupações mencionadas acima.

476 CDA.JOURNAL.VOL.32.NO.6.JUNE.2004
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Retratamento

Figura
Figura 4c. Uma
4a. Uma radiografia
radiografia pós-operatória
pré- mostra o
operatória de um maxilar não cirúrgico
central direita retratamento
incisivo demonstra resultou em
raiz inadequada
tridimensional
tratamento obturação.
de canal,
reabsorção e
lesão apical.

Figura 4b. Uma fotografia em 8x mostra um 45

hedstroem removendo mecanicamente o único cone de
guta-percha amolecido pelo calor.

vazamento crônico reduz a vedação e

Figura portanto, a retenção lateral. Acesso
5a. Uma os preparativos devem ser cuidadosamente
radiografia
pré-operatória planejado e cuidadosamente executado para
mostrando uma minimizar o risco de encurtar inadvertidamente
falha endodôntica
maxilar central qualquer ponto de prata.
ponte incisiva O acesso inicial é realizado com alta
pilar, um
guta-percha velocidade, ferramentas de corte de comprimento cirúrgico,
ponto traçando um então, muitas vezes, instrumentos ultrassônicos
trato sinusal para um
grande raiz lateral são usados para cortar restos
lesão e uma materiais restauradores e expor totalmente
canal mal preenchido
Figura 5b. A ampliação de 15x revela acesso o ponto prateado.
e ligeiramente
sobrecarregado.
lingual e acúmulo restaurador ao redor do
aspecto mais coronal da ponta prateada exposta. Diferentes técnicas foram
desenvolvido para remover pontos de prata
dependendo de seus comprimentos, diâmetros,
e os cargos que ocupam dentro do
Figura 5c. Figura 5d.
Uma radiografia espaço do canal radicular (Figura 5).23,26,27 Certos
Uma radiografia
de trabalho durante pós-operatória técnicas de remoção evoluíram para resolver
obturação de cinco anos
revela complexidade demonstra que pontos de prata que se unem sem forma
endodontia
da raiz canais ao longo da distância. Outras técnicas
tridimensional
sistema de canais.
o tratamento tem surgiu para remover pontas prateadas com grandes
resultou em cura
diâmetros transversais, aproximando-se
completa.
o tamanho de postagens menores. Finalmente, outros
técnicas são necessárias para remover
pontos de prata seccionados intencionalmente
situado profundamente no espaço do canal radicular.
Os métodos mais eficazes para remover pontas
de prata incluem: alicates de agarrar
utilizando os princípios do fulcro
mecânica, ultrassom indireto, limas, solventes,
radiográficas, avaliando clinicamente o diâmetro guta-percha e selante da anatomia interna do quelantes, técnica de deslocamento hedstroem,
disponível dos orifícios após a reentrada na sistema de canais radiculares opção macho e rosca
câmara pulpar, e (Figura 4). usando as torneiras microtubulares do
experiência. Certamente, uma combinação de Kit de sistema pós-remoção (SybronEndo;
métodos são geralmente necessários e, em Remoção de ponta de prata Orange, Califórnia) e mecânica de microtubos,
concerto, fornecer segurança, eficiência e A relativa facilidade de remoção de uma como o Instrument Removal
eliminação potencialmente completa de ponta prateada baseia-se no fato de que Sistema (Dentsply Tulsa Dental).18

JUNHO.2004.VOL.32.NO.6.CDA.JOURNAL 477
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Figura 6a. Uma radiografia do primeiro molar superior
esquerdo demonstra preparações em “garrafa de
Coca-Cola” e obturação de três canais com suporte.
Figura 7a. Uma radiografia pré-operatória de um
segundo molar inferior esquerdo preenchido com pasta
com falha endodontica. Observe a raiz extra distal.
Remoção de portadora
Os transportadores de guta-percha eram
originalmente de metal e semelhantes a limas,
mas nos últimos anos eles foram fabricados
com transportadores de plástico mais fáceis de
remover e que possuem uma ranhura
longitudinal. Os transportadores metálicos,
embora não mais distribuídos, são ocasionalmente Remoção de pasta
encontrados clinicamente e podem ser mais Ao avaliar um caso de pasta para
difíceis de remover do que as pontas de prata
porque suas estrias cortantes às vezes envolvem
a dentina lateral.28 A remoção bem-sucedida
é melhorada pelo reconhecimento de que o
transportador está incrustado em guta
endurecida. percha e selador. A remoção bem-
sucedida de obturadores baseados em
transportadores utiliza as mesmas técnicas
descritas para a remoção de pontas de guta-
percha e de prata.18 No entanto, a remoção
bem-sucedida apresenta desafios adicionais
às técnicas de obturação mencionadas acima,
de remoção
pois o médico deve remover tanto a guta-percha quanto o
478 CDA.JOURNAL.VOL.32.NO.6.JUNE.2004
Figura 6b. Uma radiografia pós-operatória revela
os esforços de retratamento, incluindo a identificação e
tratamento de um segundo sistema de canais radiculares
MB.
Figura 7b. Um filme recordatório de cinco anos mostra
o tratamento de múltiplos portais apicais de saída e
excelente cicatrização óssea.
transportadora (Figura 6). Muitas vezes, o maior
segredo para remover um transportador é
apreciar a importância de primeiro remover a
guta-percha circunferencial, o que facilitará a
remoção do obturador baseado no transportador.
retratamento, é útil compreender clinicamente
que as pastas geralmente podem ser divididas
em moles, penetráveis e removíveis versus
duras, impenetráveis e, às vezes, irremovíveis.
Felizmente, a pasta é mais densa na porção
coronal do canal e o material é progressivamente
menos denso movendo-se apicalmente devido
ao método de colocação (Figura 7).
Antes de retirar um canal preenchido com pasta,
o clínico deve antecipar calcificações,
reabsorções e a possibilidade de que os esforços
possam ser infrutíferos.
sucesso. É importante ressaltar que os pacientes
devem ser avisados de que pode haver uma
maior incidência de surtos associados a esses
casos de retratamento.
Uma técnica excelente para a remoção
segura de pasta dura e impenetrável da porção
reta de um canal utiliza instrumentos
ultrassônicos com revestimento abrasivo em
conjunto com o microscópio. Para remover a
pasta apical à curvatura do canal, devem
primeiro ser utilizados instrumentos manuais
para estabelecer ou confirmar uma trajetória de
deslizamento segura. Limas manuais de aço
inoxidável pré-curvadas podem ser inseridas
nesta região segura do canal e, quando fixadas
a um “adaptador de lima”, podem ser ativadas
utilizando energia ultrassônica.18 Outros
métodos de remoção incluem calor, uso
criterioso de pontas de corte instrumentos
rotativos de NiTi e limas manuais de pequeno
porte com solventes como Endosolv R e
Endosolv E (Endoco; Memphis, Tennessee).29
Além disso, microdesbridadores (Dentsply
Maillefer; Tulsa, Okla.) e pontas de papel em
conjunto com solventes desempenham um
papel importante na remoção da pasta das
irregularidades do canal.
Pós-remoção
Dentes tratados endodonticamente
frequentemente contêm pinos que precisam ser
removidos para facilitar o retratamento não
cirúrgico bem-sucedido.30 Os fatores que
influenciarão a remoção do pino são o diâmetro
do pino, o comprimento e o agente de cimentação.
Outros fatores que influenciarão a remoção são
se o pino é paralelo versus cônico, original
versus fundido, ativamente engajado versus
não retido ativamente, composições metálicas
versus não metálicas e a configuração da
cabeça do poste.
Além disso, outras considerações incluem
espaço interoclusal disponível, restaurações
existentes e se a cabeça do pino é supra ou
subcrestal. Ao longo do tempo, muitas técnicas
têm sido defendidas para remoção de pinos.31
Antes de iniciar qualquer método de remoção
de pinos, todos os materiais circunferenciais ao
pino devem ser eliminados e o orifício para o
canal visualizado (Figura 8).
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Opção ultrassônica A
primeira linha de ataque para remover
um poste é utilizar energia ultrassônica
piezoelétrica. Um gerador ultrassônico em
conjunto com o instrumento de inserção
correto transferirá energia, vibrará
poderosamente e desalojará a maioria dos
postes. Um spray de ar/água frequente e
intermitente é direcionado ao poste para
reduzir o acúmulo e a transferência de calor
durante os procedimentos de remoção
ultrassônica. A maioria dos postes pode ser
removida com segurança e sucesso com
ultrassom em cerca de 10 minutos.32
Opção PRS O
Sistema de Remoção de Pós (PRS) é um
método confiável para remover um poste quando
os esforços ultrassônicos usando a Regra dos
10 Minutos não têm sucesso.18 Neste método
de remoção, uma trefina é usada para usinar o
aspecto mais coronal do poste 2 mm a 3 mm. A
torneira de tamanho correspondente é
selecionada e um amortecedor de proteção de
tamanho apropriado é inserido neste instrumento.
A torneira é girada no sentido anti-horário para
formar roscas e encaixar com segurança na
cabeça do poste. Uma vez que a torneira esteja
firmemente encaixada no poste e o amortecedor
de proteção assentado, o alicate de extração é
usado para elevar o poste de forma segura e
progressiva para fora do canal.
Remoção de instrumentos separados
Os avanços tecnológicos aumentaram
significativamente a previsibilidade na remoção
de instrumentos separados.
Esses avanços incluem o microscópio cirúrgico
odontológico, a instrumentação ultrassônica e
os métodos de aplicação de microtubos.18 A
capacidade de acessar e remover um instrumento
separado será influenciada pelo diâmetro da
seção transversal, comprimento e curvatura do
canal, e guiada posteriormente. pelo volume e
forma da raiz, incluindo a profundidade das
concavidades externas. Em geral, se um terço
do comprimento total de uma obstrução puder
ser exposto, ela geralmente poderá ser removida.
Instrumentos que ficam na reta
Retratamento
porções do canal ou parcialmente ao redor da
curvatura geralmente podem ser removidas se o
acesso seguro puder ser estabelecido em sua
extensão mais coronal.33,34 Se todo o segmento
do instrumento separado for apical à curvatura
do canal e o acesso seguro não puder ser
realizado , então a remoção geralmente não é
possível.
As técnicas necessárias para remover um
instrumento separado começam com o
estabelecimento de acesso coronal em linha
reta. Para criar acesso radicular, limas manuais
podem ser usadas em série, pequenas a
grandes, coronais à obstrução, para criar espaço
suficiente para introduzir com segurança as
brocas Gates Glidden (GG). Os GG são usados
como “escovas” e em velocidade reduzida de
cerca de 750 rpm. É importante ressaltar que
em dentes multirradiculares, os GGs podem ser
usados de pequeno a grande porte para cortar
e remover a dentina na parede externa do canal
e longe do perigo da furca. Cada GG maior é escalonado
Figura 8a. Uma radiografia pré-operatória de
um pilar de ponte do segundo molar inferior
direito demonstra três pinos, endodontia
prévia e patologia apical.
Figura 8c.
O assoalho
pulpar é mostrado
após
procedimentos
tridimensionais
de limpeza,
modelagem e
obturação.
Observe o orifício mais lingual deslocado.
fora do canal para criar um funil uniforme, cônico
e de fluxo suave.
O objetivo do acesso radicular é preparar de
maneira ideal um canal não maior do que se não
houvesse instrumento separado.
Opção ultrassônica Em
combinação, microscópios e ultrassom
impulsionaram técnicas “microssônicas” que
melhoraram o potencial, a previsibilidade e a
segurança ao remover instrumentos separados.18
Quando o acesso e a visibilidade da cabeça do
instrumento separado são alcançados, então o
contra-ângulo, o paralelo Instrumentos
ultrassônicos com paredes finas e revestidos
abrasivamente (ProUltra Endo Tips No. 3, 4, 5)
podem ser empregados. Quando energizados,
esses instrumentos podem ser usados para lixar
com precisão a dentina e a trefina
circunferencialmente ao redor da obstrução.
Durante o procedimento ultrassônico
Figura 8b.
Após a
desmontagem
coronal, o dente
isolado revela o
núcleo
seccionado e reduzido.
Figura 8d. Uma radiografia pós-operatória
angulada mesialmente confirma os esforços de
desmontagem e retratamento.
JUNHO.2004.VOL.32.NO.6.CDA.JOURNAL 479
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Figura 9a. Uma radiografia pré-operatória mostra
uma raiz mesial estratégica e com falha endodontica
de um primeiro molar inferior esquerdo. Observe um
pequeno pino de parafuso, um instrumento separado
e restos de amálgama dos procedimentos de hemissecção.
Figura 9b. Uma fotografia mostra a tala removida, o Figura 9c. Um filme de recordação de oito anos demonstra
poste retirado e um instrumento ultrassônico retratamento tridimensional, uma nova ponte e
trepanando ao redor da lima quebrada. excelente cicatrização perirradicular.

Figura Figura 10b. Um filme de

10a. Uma trabalho mostra que o Figura
radiografia pré- iRS calibre 21 engatou 10c. Um filme
operatória de e elevou pós-operatório
um canino parcialmente com demonstra as
superior sucesso o segmento etapas de
demonstra um de arquivo profundamente posicionado. retratamento e
canal temporizado mento. um sistema
com um densamente
instrumento preenchido que exibe três portais apic
separado
profundamente no terço apical.

procedimento, o instrumento separado a extremidade aberta do microtubo e passou preparo do canal, e os instrumentos e sua
normalmente se soltará, desenrolará e girará, pelo seu lúmen interno até entrar em contato forma de utilização.19
com o instrumento separado.
e então “saltará” para fora do canal (Figura 9).
Girar a alça da cunha do parafuso aperta, Técnicas para tratamento de
Opção IRS cunha e, muitas vezes, desloca a cabeça da bloqueios
Quando as técnicas ultrassônicas falham, lima através da janela lateral do microtubo.18 As técnicas para manejo de canais
a opção alternativa é usar o Sistema de Com o instrumento separado fortemente bloqueados começam confirmando o acesso
Remoção de Instrumentos (iRS) (Dentsply engatado, ele geralmente pode ser girado no em linha reta e depois pré-alargando o canal
Tulsa Dental). O iRS é composto por sentido anti-horário e removido (Figura 10). coronal à obstrução.18 Uma lima 10 fornece
microtubos de vários tamanhos e cunhas de parafuso. rigidez e é pré-curvada para simular a curvatura
Cada microtubo possui uma pequena alça esperada do canal. O batente de borracha
para melhorar a visão e sua extremidade Blocos, Saliências, Transportes e unidirecional é orientado para corresponder à
distal é construída com uma extremidade Perfurações curvatura da lima.
chanfrada de 45 graus e janela lateral. O O não cumprimento dos objetivos Com a câmara pulpar preenchida com um
microtubo de tamanho apropriado é inserido biológicos e mecânicos de moldagem de quelante viscoso, os esforços são direcionados
no canal e, no caso de curvatura do canal, a canais e limpeza de sistemas de canais para deslizar suavemente a lima 10 em seu
parte longa de sua extremidade chanfrada é radiculares predispõe a complicações comprimento. Se não tiver sucesso, a lima é
orientada para a parede externa do canal para desnecessárias, como bloqueios, saliências, usada com uma ação de seleção direcionada
“recolher” a cabeça do instrumento quebrado transportes externos e perfurações. Esses apicalmente enquanto concomitantemente
e guiar em seu lúmen. eventos iatrogênicos podem ser atribuídos ao reorienta o batente unidirecional que serve
A cunha do parafuso é então colocada através trabalho curto, a sequência utilizada para para redirecionar o aspecto apical do pré-

480 CDA.JOURNAL.VOL.32.NO.6.JUNE.2004
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Figura 11a. Uma radiografia pré-operatória de um
segundo pré-molar superior esquerdo revela
acesso prévio e pré-alargamento do canal em
seus dois terços coronais.
Figura 12a. Uma radiografia pré-operatória mostra
um pilar de ponte posterior com falha endodontica.
Observe o amálgama na câmara pulpar e que a
raiz mesial parece ter sido saliente.
arquivo curvo. Movimentos leves e de curta
amplitude são mais bem utilizados para
garantir a segurança, transportar o reagente
mais profundamente e aumentar a
possibilidade de negociação do canal. Se a
extensão apical da lima “grudar” ou encaixar,
então pode ser útil passar para uma lima manual de tamanhoemenor.
Uma película de trabalho deve ser retirada e a
lima removida frequentemente para verificar
se sua curva está seguindo a morfologia
esperada do canal radicular. Dependendo da
gravidade do bloqueio, a perseverança muitas
vezes permitirá que o médico alcance o forame
com segurança e estabeleça a patência
(Figura 11). Se o canal bloqueado não for
negociável, então a caixa deve ser preenchida
utilizando uma técnica hidráulica de guta-
percha quente. Independentemente do
resultado do preenchimento, o paciente
precisa ser orientado sobre a importância do
recall e que futuras opções de tratamento
Retratamento
Figura 11b. A radiografia pós-operatória fornece
uma explicação quanto à etiologia do bloqueio
original. Observe que o canal se bifurca apicalmente
e este sistema possui quatro portais de saída.
Figura 12b. Um filme pós-tratamento demonstra o
manejo da borda com os materiais de obturação
seguindo a curvatura da raiz.
incluem cirurgia, reimplante ou extração.
Técnicas para lidar com saliências
Um
transporte interno do canal é denominado
“saliência” ocorre frequentemente quando
os médicos trabalham em comprimentos curtos
e “ficam bloqueados”. As saliências estão
normalmente na parede externa da curvatura
do canal e muitas vezes são contornadas
usando as técnicas descritas para blocos.13,18
Uma vez que a ponta da lima está apical à
saliência, ela é movida para dentro e para fora Técnicas para gerenciar transportes apicais
do canal utilizando ultra-som. -movimentos
curtos de empurrar-puxar com ênfase em
permanecer apical ao defeito. Quando a lima
se move livremente, ela pode ser girada no
sentido horário ao ser retirada para raspar,
reduzir, suavizar ou eliminar a saliência.
Durante esses procedimentos, tente manter o arquivo
coronal ao término do canal, de modo que o
forame apical (forame) seja manuseado
delicadamente e mantido tão pequeno quanto
possível. Quando a borda pode ser contornada
de forma previsível, os esforços são
direcionados para estabelecer a patência com
uma lima 10. Passar suavemente uma lima 10
cônica .02 de 1 mm através do forame garante
que seu diâmetro seja de pelo menos 0,12
mm e abre caminho para a
lima 15.22 Uma melhoria significativa no
gerenciamento de bordas é a utilização de
limas manuais de níquel-titânio (NiTi) que
exibem conicidades maiores que as limas
ISO.18 Certos instrumentos de NiTi
apresentam múltiplas conicidades crescentes
ao longo do comprimento das lâminas de
corte no mesmo instrumento (ProTaper,
Dentsply Tulsa Dental). Limas de NiTi
progressivamente cônicas podem ser
introduzidas no canal quando a borda tiver
sido contornada, o canal negociado e a
patência estabelecida. Contornando a borda e
negociando o canal até um tamanho 15 e, se
necessário, uma lima 20, cria um orifício piloto
para que a ponta do instrumento de NiTi
selecionado possa seguir passivamente esse
caminho de deslizamento. Para mover a
extensão apical de uma lima manual de NiTi
além de uma borda, o instrumento deve
primeiro ser pré-curvado com um dispositivo como o alicate
Em última análise, o médico deve tomar uma
decisão com base nas radiografias pré-
operatórias, no volume da raiz e na experiência,
se a saliência pode ser eliminada através de
instrumentação ou se estes procedimentos
irão enfraquecer ou perfurar a raiz. Nem todas
as saliências podem ou devem ser removidas.
Os médicos devem pesar o risco versus o
benefício e fazer todos os esforços para
maximizar a dentina remanescente (Figura
12).
Um canal que foi
transportado exibe arquitetura apical
reversa e predispõe a canais mal compactados
que muitas vezes são superestendidos
verticalmente, mas internamente
insuficientemente preenchidos.8,13 Nesses
casos, uma barreira/restaurador pode ser
JUNHO.2004.VOL.32.NO.6.CDA.JOURNAL 481
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selecionado para controlar o sangramento e
fornecer uma proteção contra a qual compactar
durante procedimentos de obturação
subsequentes. A barreira de escolha para um
transporte geralmente é o agregado trióxido mineral (MTA).
(Dentsply Tulsa Dental), comercialmente
conhecido como ProRoot. O MTA é um material
extraordinário que pode ser usado em canais
que apresentam arquitetura apical reversa,
como em transportes ou raízes imaturas,
reparos não cirúrgicos de perfuração ou em
reparos cirúrgicos.18,35,36 Notavelmente, o
cemento muitas vezes cresce sobre este canal.
material não reabsorvível e radiopaco,
permitindo assim um aparelho de fixação
periodontal normal.37-39 Embora um campo
seco facilite o controle visual, o MTA
aparentemente não é comprometido pela
umidade e normalmente endurece dentro de
quatro a seis horas, criando uma vedação
como tão bons ou melhores que outros
materiais.40-42
As técnicas para manejo dos transportes
apicais são facilitadas quando os dois terços
coronais do canal estão idealmente preparados
e o acesso radicular está disponível para
colocação de uma barreira. ProRoot é fácil de
usar e o pó é misturado com água estéril até
obter uma consistência pesada de bolo. O MTA
pode ser coletado e transportado com eficiência
para regiões mais superficiais do dente na
lateral de um instrumento de reparo West Perf
(SybronEndo). Para introduzir mais precisamente terço apical do canal deve ser confirmada
o MTA profundamente em um canal preparado,
dispositivos de transporte de microtubos ou o
método de transporte de Lee (G. Hartzell &
Sons; Concord, Califórnia) são dimensionados
apropriadamente para realizar esta
tarefa.18,35,43 O ProRoot é então suavemente
compactado descendo o canal até o comprimento aparado e flexível, utilizado como tampão. Uma
aproximado usando um cone de guta-percha
não padronizado personalizado como um
plugger flexível. Em canais mais retos, o
ProRoot pode ser suavemente vibrado, movido
para dentro do defeito e adaptado às paredes
do canal com instrumentos ultrassônicos
(ProUltra Endo Tips, Dentsply Tulsa Dental) A
energia ultrassônica direta vibrará e gerará um
movimento ondulatório que facilita a
movimentação e a adaptação
482 CDA.JOURNAL.VOL.32.NO.6.JUNE.2004
Figura
13a. Um filme
pré-operatório
do pilar da
ponte do
incisivo
central
superior direito
mostra um
pino e um
sistema vazio
que exibe
arquitetura apical reversa.
Figura 13c. Uma fotografia mostra o
instrumento ultrassônico ProUltra ENDO-5 vibrando
MTA densamente no terço apical.
o cimento na extensão apical do canal. Antes
de iniciar os procedimentos subsequentes, uma
zona densa de 4 mm a 5 mm de ProRoot no
radiograficamente (Figura 13).
No caso de reparo de um defeito apical à
curvatura do canal, o ProRoot é colocado
profundamente no canal e depois conduzido ao
redor da curvatura com um cone de guta-percha
lima pré-curvada de aço inoxidável 15 ou 20 é
então inserida no ProRoot e dentro de 1 mm
a 2 mm do comprimento de trabalho. A
ultrassonografia indireta envolve a colocação
da extremidade funcional de um instrumento
ultrassônico, como a ponta ProUltra Endo No.
1, na haste da lima. Esta energia vibratória
encorajará o ProRoot a se mover e se adaptar
às configurações do
Figura 13b. Uma fotografia mostra a compactação
do MTA no terço apical com um cone de guta-percha
usado como tampão flexível.
Figura 13d.
Um período de seis anos
lembre-se do demon-
estratifica um novo
ponte, poste e excelente
reparo ósseo.
canal lateralmente, bem como controlar seu
movimento suavemente contra os tecidos
periapicais. Novamente, o médico deve
confirmar radiograficamente que existe uma
zona densa de 4 mm a 5 mm de ProRoot na
extensão apical do canal.
O MTA precisa de umidade para endurecer
e endurecer. Os fluidos estão presentes
externamente ao canal e atenderão aos
requisitos de umidade para a face apical do
MTA posicionado. No entanto, uma bolinha de
algodão ou ponta de papel precisará ser
dimensionada, umedecida com água e colocada
contra a face mais coronal do MTA que está
dentro do canal. O dente é então provisório e o
paciente é dispensado. Numa consulta
subsequente, o preenchimento temporário e o
algodão úmido são removidos para que o MTA
possa ser sondado com um explorador para
determinar se
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Figura 14a. Uma radiografia pré-operatória de um pilar
de ponte do segundo molar inferior esquerdo com
envolvimento endodonticamente. Observe o acesso
prévio e possível perfuração do piso.
Figura 14c. Esta fotografia mostra o reparo da
perfuração utilizando uma barreira reabsorvível
de sulfato de cálcio e um restaurador composto de
cura dupla.
tem configuração e é difícil. Normalmente, o
material é duro e o médico pode então
obturar esta barreira não absorvível. Se o
material for macio, deve ser removido, a área
lavada, seca e colocada uma nova mistura
de MTA.
Numa visita subsequente, quando o processo
inflamatório tiver diminuído, deverá existir
uma barreira rígida que proporcionará uma
proteção contra a qual fazer as malas.
Técnicas para Tratamento de
Perfurações Uma
perfuração representa uma comunicação
patológica ou iatrogênica entre o espaço do
canal radicular e o aparelho de fixação. As
causas das perfurações são defeitos de
reabsorção, cáries ou eventos iatrogênicos
que ocorrem durante e após o tratamento
endodôntico. Independentemente da
etiologia, uma perfuração é uma invasão
Retratamento
Figura 14b. Uma fotografia demonstra os orifícios
identificados e uma perfuração franca do fundo da
furca.
Figura 14d. Um filme de recordação de cinco anos
mostra uma nova ponte e reparo ósseo furcal e apicalmente. apreciado, a raiz naturalmente retida será
as estruturas de suporte que inicialmente
incitam a inflamação e a perda de inserção
e, em última análise, podem comprometer o
prognóstico do dente. Ao gerenciar esses
defeitos, o prognóstico será impactado pelo
nível, localização e tamanho da perfuração,
e ainda influenciado por seu reparo
oportuno.18 Técnicas e
materiais para gerenciar defeitos de
perfuração foram descritos anteriormente
sob o título “ Técnicas para Gerenciar
Transportes.” Contudo, ocasionalmente, os
restauradores da cor do dente podem ser o
material de escolha para reparar certas
perfurações. Os restauradores da cor do
dente, como os compósitos de polimerização
dupla, requerem a colocação de uma barreira
para que o material não seja contaminado
durante o uso. Uma barreira serve como
“hemostático” e “retrocesso” para que um
material restaurador possa ser
colocado em uma preparação limpa e seca
com controle. O sulfato de cálcio é um
excelente material de barreira absorvível ao
usar os princípios de colagem úmida porque
é biocompatível, osteogênico e, após a
colocação, endurece como tijolo.44-46
Quando endurece, o sulfato de cálcio é
aparado internamente de volta à superfície
cavo do a raiz. Um restaurador de cura
dupla, da cor do dente, pode agora ser
colocado contra a barreira e utilizado para
selar um defeito radicular (Figura 14).
Conclusão
Este artigo identificou uma variedade de
técnicas para remover com sucesso dentes
com falhas endodonticas. Deve-se reconhecer
que certos dentes com falha endodontica não
são passíveis de retratamento bem-sucedido.
Nestes casos, as várias opções de tratamento
interdisciplinar podem ser cuidadosamente
consideradas para garantir que cada paciente
seja melhor atendido.
Contudo, à medida que o potencial para a
saúde associado aos dentes tratados
endodonticamente se torna plenamente
reconhecida como o implante dentário definitivo.
Resumo Só
nos Estados Unidos, dezenas de milhões
de dentes recebem tratamento endodôntico
anualmente. Independentemente do enorme
potencial de sucesso endodôntico, certos
dentes apresentam doenças pós-tratamento.
Muitos dentes que falham endodonticamente
são cirúrgicos ou extraídos. Este artigo
enfatizou a importância da seleção dos
casos, do planejamento do tratamento
interdisciplinar e do papel do retratamento
endodôntico não cirúrgico na preservação de
dentes estratégicos. Corretamente realizado,
o tratamento endodôntico é a base da
odontologia restauradora e reconstrutiva.
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