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PRD Diário Odontológico Primário

Palavras-chave objetivos de aprendizado autores

Periodontologia, endodontia, lesão • entender o papel das considerações
combinada, lesão perio-endo periodontais no planejamento do
tratamento para lesões endodônticas
• compreender as lesões com
componente periodontal e
endodôntica e como diagnosticá-las
e tratá-las
Sonda Nargis BDS MFDS
professor clínico em odontologia restauradora, escola de
odontologia, faculdade de ciências clínicas e biomédicas,
universidade de lancashire central
Malcolm Edwards BDS MScD,
FDSRCS(Eng), DRDRCS(Edin),
MRDRCS(Edin), FDSRCS(Edin), FHEA
Diretor, escola de odontologia, especialista em odontologia

restauradora, especialista em prótese dentária, faculdade de

ciências clínicas e biomédicas, universidade de central lancashire

Nargis soNde, MalcolM edwards

Prim Dent J. 2020;9(4):45-51

Lesões Perio-enDo: um guia

para Diagnóstico e clínica
gerenciamento
Abstrato
É provável que os dentistas encontrem lesões com componentes etiológicos periodontais e
endodônticos; as chamadas 'lesões peri-endo'. Um exame minucioso com investigações
apropriadas continua a ser fundamental para o diagnóstico de uma lesão perio-endo. O
diagnóstico correto dessas lesões é, portanto, importante, pois permite o manejo clínico mais
adequado para o planejamento do tratamento. Recomenda-se ainda que para o tratamento das
lesões perioendodônticas seja concluída a terapia endodôntica inicial.

introdução canais de comunicação

A interface entre o periodonto e o dente
tem sido uma área de interesse devido à
sua complexa anatomia e fisiologia.
Quando a inflamação associada à
patologia pulpar e periodontal se
apresenta em um dente, ela é classificada
como uma lesão perio-endo. Com um
número crescente de médicos treinando
em mono-especialidades, uma maior
compreensão da colaboração
multidisciplinar é necessária e deve ser
incentivada entre especialistas e cuidados
primários
praticantes. A interface perio-endo oferece
essa oportunidade para as equipes
trabalharem juntas de forma mais próxima, a
fim de obter bons resultados clínicos para
seus pacientes. casos de lesões perio-endo,
sejam primárias, secundárias ou lesões
combinadas verdadeiras raramente vistas,
podem fornecer um nível de complexidade
para desafiar o clínico disposto e a equipe
odontológica.
Existem inúmeras vias de comunicação
entre a polpa e o tecido periodontal.
cada um deles, sozinho ou em
combinação, tem o potencial de afetar
a vitalidade da polpa e a saúde dos
tecidos periodontais. Alguns desses
canais são
demonstrado na Figura 1.
classificação
As lesões perioendo podem ser classificadas em
cinco tipos distintos de lesões:1
1.Lesão endodôntica primária: é aqui
que o problema é de natureza
puramente endodôntica, mas a lesão
está drenando através do tecido
gengival. Não é incomum que a
drenagem se apresente através do
sulco gengival ou da área de furca.
Sua origem pode ser rastreada até a
fonte de infecção, tomando um
periapical com uma guta

© O(s) autor(es) 2020. Diretrizes de reutilização de artigos: sagepub.com/journals-permissions DoI: 10.1177/2050168420963305

vol. 9 nº 4Dezembro 2020 journals.sagepub.com/home/PrD 45

 Lesões Perio-endo: um guia para diagnóstico e manejo clínico

figura 1
Fontes de comunicação entre a polpa e o periodonto

D A:ApicAl forAmen
o número de forames apicais pode variar de dente para dente, mas cada um permite a
entrada/saída de bactérias.

B:CANAIS LATERAIS
pode envolver qualquer parte da superfície da raiz, incluindo furca.

D B c:Túbulos dentinários
os processos odontoblásticos podem se estender do complexo dentina-polpa até as superfícies radiculares.
a comunicação geralmente é estabelecida uma vez que o cemento da superfície radicular é perdido.

D:perfurações
estes podem ser na forma de reabsorção, cárie ou danos iatrogênicos. a extensão
c e a localização da perfuração podem afetar o prognóstico do dente.

e:frActures
fraturas horizontais são gerenciadas dependendo de onde a fratura está localizada.
e B D Fraturas verticais tornam o dente irrecuperável.

f:Anomalias de DesenvolvimentoAl
A por exemplo, sulcos palato-gengivais. variações naturais na superfície da raiz que
fornecem áreas para colonização bacteriana.

3.Lesão periodontal primária: Esta é a a lesão existe e progride, enquanto no

ponto percha (GP) inserido no local
de drenagem (ver Figura 2).
2.Lesão endodôntica primária com lesão
periodontal secundária
envolvimento: Isso ocorre quando
uma infecção endodôntica primária
persiste, destrói o tecido circundante e
se infiltra no espaço inter-radicular.
Isso leva a persistência
drenagem através dos tecidos gengivais,
criando um local onde a placa e o cálculo
podem se acumular levando à doença
periodontal.
aparência clássica de
doença periodontal onde ocorre a
formação de bolsa devido ao acúmulo de
placa ou cálculo levando à perda de
inserção. Pacientes com
doença periodontal são susceptíveis de
ter vários locais de bolsas, desde que um
fator local, como um
restauração saliente ou trauma
oclusal, está ausente.
4.Lesão periodontal primária com
envolvimento endodôntico
secundário: Isso acontece quando a
doença periodontal avança na
superfície da raiz e leva a uma área de
comunicação com a polpa. A maneira
mais óbvia de ocorrer é quando a
doença periodontal progride para o
forame apical, mas também pode
ocorrer se outros canais de
comunicação com a polpa ficam expostas.
Suas características são como uma lesão
endodôntica primária com envolvimento
periodontal secundário e é diferenciada com
base em qual processo de doença se
apresenta primeiro.
5.Lesão combinada verdadeira: este
diagnóstico pode ser dado quando os dois
processos separados começaram
independentes um do outro, mas acabaram
por se fundir. O periodonto
mesmo período o dente se desvitaliza e
a lesão apical progride. Essas duas
frentes se espalham pela superfície da
raiz e se encontram para formar a lesão
combinada.
6.A lesão pulpoperiodontal
concomitante:2Apesar de não fazer
parte da classificação original de
Smith et al. (1972), este termo foi
sugerido para descrever a
apresentação de condições pulpares
e periodontais no mesmo dente que
parecem existir
independentes entre si.
Um resumo das características clínicas
dessas lesões está descrito na Tabela 1.
diagnóstico diferencial
Pode ser bastante excitante diagnosticar a
rara lesão perio-endo, ou mais conveniente
atribuir um diagnóstico comum que requeira
apenas tratamento de canal radicular, não
cirúrgico
tratamento ou extração periodontal. O
diagnóstico preciso é essencial para garantir
que o tratamento correto seja realizado, a
fim de aliviar os sintomas que o paciente
está apresentando. O diagnóstico errado,
mesmo pelos mais

46 Diário Odontológico Primário

 Tabela 1

UM SUMÁRIO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS DAS LESÕES PERIO-ENDO

Diagnóstico Origem Aparência radiográfica Estado de restauração do dente Indicadores clínicos

primário Polpa • Uma radioluscência • Cárie • Tender à percussão (TTP)

lesão endodôntica apical localizada • Restaurações profundas • Negativo ao teste de vitalidade
• Pode aparecer nas áreas laterais ou • dentes coroados
de furca da superfície radicular
• Histórico de trauma
onde os canais laterais estão
presentes

primário Polpa Como uma lesão endodôntica • Cárie • TTP

lesão endodôntica primária, mas com evidência de • Restaurações profundas • Negativo ao teste de vitalidade
com secundário perda óssea interradicular/ • dentes coroados • Bolsa estreita com
periodontal interdental – com um padrão ou sem supuração
• Histórico de trauma
envolvimento horizontal ou vertical
• Mobilidade

primário periodonto • Perda óssea interdental/
lesão periodontal interradicular com padrão
horizontal ou vertical
• Áreas de radiolucidez ao longo
das faces laterais da superfície
radicular, mas podem ser visíveis
na área de furca
• A cárie pode ou não estar
presente
• dente pode ser
não restaurado ou tem uma
pequena restauração
• Teste de vitalidade positivo
• Bolsa mais larga com ou sem
supuração
• Bolsos mais generalizados
• Mobilidade

primário periodonto O mesmo que para uma lesão A cárie pode ou não estar • Negativo ao teste de vitalidade
lesão periodontal periodontal primária, mas a área presente • Bolsa mais larga com ou sem
com secundário radiolúcida geralmente se estende até a supuração
endodôntico região apical
• Bolsos mais generalizados
envolvimento
• Mobilidade

Lesão combinada Celulose e Uma combinação de um tratamento
periodonto endodôntico primário e primário
lesão periodontal onde áreas de
radioluscência parecem se originar
do interdental/inter-
espaço radicular e a área
apical
• A cárie pode ou não estar
presente
• Restaurações profundas
• dentes coroados
• Histórico de trauma
• dor bem localizada
• Negativo ao teste de vitalidade
• TTP
• Bolsa mais larga com ou sem
supuração
• Mobilidade

Concomitante Celulose e Aparência de um endodôntico • A cárie pode ou não estar • dor bem localizada
pulpo-periodontal periodonto primário e primário presente • Negativo ao teste de vitalidade
lesão lesão periodontal onde as áreas de • Restaurações profundas • TTP
radioluscência não coalescem e • dentes coroados • Bolsa mais larga com ou sem
aparecem separadas umas das
• Histórico de trauma supuração
outras
• Mobilidade

clínico atencioso, pode afetar
adversamente a relação médico-
paciente, pode desencorajar o paciente
a procurar ajuda no futuro e pode levar
a uma reclamação ou prova
prejudicial para a saúde do paciente no
futuro. Às vezes, um diagnóstico é obtido
por um processo de eliminação que pode
ajudar o clínico a manter a mente aberta no
processo investigativo. Algumas das
seguintes condições podem apresentar
sintomas semelhantes
características ou no mesmo local de
uma lesão perioendo:
• fraturas radiculares: Devido à presença de
uma comunicação entre a polpa e os
tecidos periodontais, os planos de
clivagem de uma fratura tornam-se um
local ideal para a colonização de bactérias.
Fraturas que não são evidentes
clinicamente deve ser investigado
sob ampliação usando
transiluminação e/ou metileno
Corante azul. Deve-se notar que as
fraturas podem ser difíceis de
diagnosticar e, às vezes, só podem se
tornar evidentes após o acesso à câmara
pulpar ou a extração do dente.
• Abscesso periodontal: Esta é uma
infecção aguda de uma bolsa
periodontal que pode se apresentar com
um inchaço localizado. Diferencia-se de
uma lesão perioendo por não haver
lesão endodôntica e o dente
permanece vital.3

vol. 9 nº 4Dezembro 2020 47

 Lesões Perio-endo: um guia para diagnóstico e manejo clínico
• cistos periodontais laterais: Estes são cistos
odontogênicos de desenvolvimento raros
suspeitos de se originarem do resto de
malassez. Geralmente são achados
incidentais que aparecem radiograficamente
como lesões bem demarcadas localizadas na
face lateral da superfície radicular. O próprio
dente é geralmente vital e muitas vezes pode
ser retido após
enucleação do cisto associado.4
• outras condições: ocasionalmente ocorrem
lesões que não parecem se apresentar como
periodontais ou endodônticas
condições e não respondem ao
tratamento. Estes precisarão ser
investigados mais provavelmente com
tomografia computadorizada de feixe
cônico (cbcT) ou uma biópsia para excluir a
possibilidade de doenças sistêmicas.
Embora muito raras, condições como
esclerodermia, carcinoma metastático e
osteossarcomas podem ter a aparência
radiográfica de
doença periodontal ou endodôntica e
deve levantar suspeita quando uma
causa mais comum não pode ser
determinada.5
diagnóstico
história
Um bom histórico do paciente permanece
inestimável para o clínico ao formular um
diagnóstico. A descrição de seus sintomas
pelo paciente pode ajudar a restringir a área
de investigação e, em alguns casos, eles
podem até saber o que está errado devido a
uma experiência anterior ou a um
diagnóstico existente. As características
comuns das quais os pacientes se queixam
são dor, inchaço, dentes "balançados" e talvez
até gosto ruim. A dor no caso da lesão
combinada costuma ser bem localizada e nas
fases agudas bastante intensa. O paciente e/
ou dentista pode já estar ciente de atividade
doença periodontal ou uma lesão
endodôntica de visitas anteriores,
investigações ou radiografias existentes.
exame clínico
Durante a avaliação do paciente, pode
haver evidência clínica da doença. cárie
(primária ou secundária) pode ser evidente
no exame visual e requer investigação
adicional. O próprio dente pode
apresentar sinais de doença periodontal
ou endodôntica. O dente pode apresentar
recessão, inchaço, inflamação localizada
dos tecidos gengivais ou sinusite.
evidência de parafunção pode ser
observado durante o exame clínico
48 Diário Odontológico Primário
na forma de facetas de desgaste, ou pode haver
mobilidade anormal presente justificando uma
investigação mais aprofundada.
Parte do exame clínico incluirá uma avaliação do
dente ofensivo e da estrutura remanescente
para determinar a capacidade de restauração.
Isso pode ser possível apenas em alguns casos
após a remoção de uma restauração existente e
qualquer cárie associada. Há pouco benefício em
considerar o tratamento periodontal e/ou
endodôntico se o dente estiver danificado além
do reparo. Existem vários índices disponíveis que
podem ser usados para determinar a
capacidade de restauração de um dente. Os
autores utilizam o Índice de Restaurabilidade do
Dente (TrI) e o Índice de Praticidade Dentária
(DPI), que examinam a quantidade de dentina
coronal para determinar com que eficiência a
estrutura dentária remanescente pode suportar
uma restauração direta/indireta.6,7
investigações clínicas
• radiografias são indicadas para ajudar
a confirmar o diagnóstico de uma
lesão perioendo. A periapical é a
radiografia de escolha e é indicada
quando uma recente não está disponível.
A radiografia mostrará áreas de
radiolucência que parecem se originar da
área interdental/interradicularede uma
área apical distinta. A área de
radiolucência é evidente na superfície
lateral da raiz e se estende até a região
apical. No estado avançado ou onde os
canais laterais estão presentes, a área de
furca também pode estar envolvida. O
leitor deve ter cuidado com a lesão
radiolúcida em "formato de J" (ver Figura
2), pois geralmente indica a presença de
uma fratura radicular, embora sejam
necessárias avaliações adicionais para
diagnosticá-la como tal.
• O teste pulpar é feito rotineiramente pelos
clínicos para determinar se o dente
permanece inervado ou não. Os testes
padrão de cloreto de etila, teste de polpa
elétrica (ePT) e GP a quente podem ser
usados facilmente no consultório, mas nem
sempre são apropriados para alguns dentes.
Alternativa
o teste de temperatura pode ser utilizado
quando surgirem preocupações. Os autores
preferem o uso de endoFrost (roeko,
langenau, Alemanha) para testes de frio,
pois tem uma temperatura mais baixa em
relação ao cloreto de etila, e o uso de um
banho de água morna onde o dente é
isolado com um dique de borracha e
banhado em água morna para ver se provoca uma
resposta ao calor. Um teste de vitalidade negativo
na maioria dos casos indicará um dente que requer
tratamento endodôntico
tratamento ou extração, mas a falta de precisão
dos testes individuais significa que eles não
podem ser considerados os únicos indicadores
da vitalidade do dente.
• O gráfico periodontal detalhado é essencial
para qualquer avaliação da doença
periodontal. O gráfico deve incluir um
registro da profundidade da bolsa, recessão,
perda de inserção, sangramento/supuração,
furca e grau de mobilidade. A importância
clínica e médico-legal dos escores de placa
não pode ser enfatizada o suficiente. Eles
são um aspecto vital do gerenciamento de
doenças e fornecem um registro de
monitoramento em nome do clínico quando
confrontado com um paciente incompatível.
Para um paciente com um diagnóstico
periodontal existente, comparações podem
ser feitas com gráficos anteriores para
observar a progressão ou estabilidade da
doença. Se esta for a primeira ocorrência
desse problema, um gráfico de linha de
base é essencial para monitorar o sucesso
do tratamento futuro.
• O exame oclusal costuma ser uma
investigação negligenciada, mas pode
ajudar a estreitar o diagnóstico e prevenir
danos irreversíveis ao dente. Parte do
processo de obtenção da história deve
incluir questões referentes a hábitos
parafuncionais e sintomas
experimentados durante a mastigação ou
oclusão. Uma avaliação oclusal é realizada
rotineiramente como parte de um exame
odontológico e inclui o registro de
movimentos, orientações, interferências e
presença de frêmito.8Um exame oclusal
mais detalhado e investigações adicionais
seriam indicados onde
anormalidades presentes ou suspeita de
elemento traumático.9
usar um detector de dentes sobre cúspides
individuais pode ajudar a determinar se uma
cúspide rachada está presente em um dente
posterior. Onde um paciente teve uma
restauração colocada, marcar as superfícies
oclusais usando papel articulado pode ajudar a
identificar quaisquer pontos altos que possam
ser facilmente ajustados no consultório.10Onde
uma restauração de amálgama está colocada, o
clínico observador pode notar áreas que
parecem brilhar, o que pode ajudar a identificar
discrepâncias na carga oclusal.
como ele se apresenta no
workshop mundial de 2017
classificação das doenças e
condições periodontais e
peri-implantares?
A classificação do World Workshop de 2017
de Doenças Periodontais e Peri-implantares e
fatores condicionantes na lesão perio-endo.
Quando uma lesão combinada
apresenta, enquadra-se na categoria de
'outras condições que afetam o
periodonto' e pode ser classificado como
uma lesão endodôntico-periodontal.11
O paciente já pode ter sido diagnosticado com
periodontite e pode estar em tratamento,
acompanhamento ou manutenção para isso. A
descoberta de um componente endodôntico
requer uma adaptação a qualquer plano de
tratamento em andamento, mas não justifica
suspender todo o tratamento periodontal
indefinidamente onde existem outros locais de
periodontite.
Gestão/tratamento
As origens patológicas das quais vieram
primeiro são relevantes no manejo da doença
onde existe uma lesão endodôntica primária ou
lesão periodontal primária. Onde há uma lesão
endodôntica primária drenando através do sulco
gengival, o tratamento endodôntico bem-
sucedido sozinho pode levar à resolução de um
local estreito e isolado. no entanto, se houver
quaisquer características clínicas e radiográficas
de doença periodontal, ambas as doenças
devem ser tratadas, ou seus respectivos
processos continuarão. O
o manejo disso permanece relativamente
inalterado e requer que o tratamento do canal
radicular seja concluído primeiro, seguido pelo
tratamento periodontal.12
Lesões perioendo podem apresentar alguns
desafios clínicos para o dentista
praticante. Não é incomum ver o aumento
da calcificação pulpar, o que pode tornar o
tratamento endodôntico mais desafiador,
principalmente para um clínico que não
possui experiência apropriada ou acesso
ao arsenal correto.13É importante lembrar
que qualquer comprometimento no
processo de tratamento endodôntico terá
um efeito indireto na saúde periodontal e
impedirá a resolução da lesão.
Alguns clínicos preferem permitir um período de
cicatrização após o tratamento do canal
radicular, a fim de determinar se o tratamento
endodôntico foi bem-sucedido.
vol. 9 nº 4Dezembro 2020
figura 3 possam apresentar e informar o paciente
tratamento para o
lesão perio-endo
História
Lesão endodôntica conhecida
Doença periodontal conhecida
+/- dor
alto risco de cárie/período
Avaliação
cárie/dente restaurado
inchaço/sinus associado
dente ttp
bolso de base larga
investigações
radioluscências coalescentes
-ve para teste de vitalidade
embolsamento +/- supuração
móvel de dente
Diagnóstico
lesão peri-endo
primário endo-secundário
endo primário peri-secundário
tratamento
1 – tratamento endônico 2 –
tratamento periodontal
análise
Sintomas que sugerem falha no tratamento
revisão periodontal revisão
radiográfica de 3 meses de RCT
1 ano pós operatório
Esta abordagem é aceitável, mas deve ser tomada
com cautela para garantir que a condição
periodontal não seja deixada sem tratamento por
muito tempo. Idealmente, a terapia periodontal
inicial não cirúrgica deve ocorrer após a conclusão
do tratamento endodôntico. O sucesso de ambas as
modalidades de tratamento pode ser analisado em
consultas de revisão subsequentes. Um fluxograma
de tratamento é mostrado na Figura 3.
Quando os aspectos endodônticos e/ou
periodontais do tratamento parecerem
relativamente simples, seria apropriado
tratar na atenção primária, desde que o
dentista se sinta competente para fazê-lo.
O clínico deve
estar atento às possíveis complicações que
sobre elas antes do início do tratamento.
Pode haver vários fatores que influenciam a
decisão de um paciente sobre fazer ou não o
tratamento, o que isso
tratamento deve ser e quem deve
fornecê-lo. É responsabilidade do dentista
garantir que essas opções tenham sido
discutidas durante o processo de tomada de
decisão e respeitar a decisão final do paciente.
A árvore de decisão na Figura 4
pode ser referido se persistir a confusão
sobre quem deve tratar o paciente.
Pode haver sinais presentes nas radiografias
ou outras investigações clínicas que já
indiquem alguma complexidade do caso, por
exemplo, calcificações,
anatomia radicular complexa, presença
de doença avançada. Nestes casos, seria
apropriado referir-se a um
especialista para uma segunda opinião ou
tratamento. Na atenção primária, o paciente deve
ter a opção de encaminhamento para um
especialista, mesmo quando o caso parece
relativamente simples, a fim de garantir o
paciente foi totalmente informado ao decidir
sobre o tratamento. Devido ao aspecto comum
da formação continuada realizada por
dentistas, a natureza da atenção primária está
mudando; e os pacientes agora rotineiramente
têm a opção de serem encaminhados
internamente na clínica para tratamento
especializado, em vez de viajar para outros
locais ou enfrentar longas esperas
listas para consultas em localidades distantes. A
decisão final sobre quem, em última análise,
empreende o tratamento geralmente cabe a
uma pessoa – o paciente.
Quando um paciente é encaminhado para tratamento
especializado de uma lesão combinada, é provável que
envolver uma odontologia restauradora
especialista ou um endodontista e um
periodontista. É importante que todos os
médicos envolvidos com o tratamento e a
manutenção do paciente a longo prazo estejam
cientes do plano de tratamento, com uma
compreensão clara de quando o tratamento
ocorrerá e do aspecto do tratamento pelo qual
cada médico é responsável. Um bom plano de
tratamento pode falhar quando há uma falha na
comunicação que muitas vezes pode ser confusa
ou
frustrante para o paciente. A presença de uma
lesão periendodôntica oferece uma grande
oportunidade para os especialistas trabalharem
juntos em um formato multidisciplinar e pode
ajudar a fortalecer a dinâmica da equipe dentro
de uma clínica.
49
 Lesões Perio-endo: um guia para diagnóstico e manejo clínico
figura 4
determinar a adequação para encaminhamento a dentistas
eSpecialistas com base em características clínicas individuais
lesão perio-enDo diagnosticada
CONSIDERAÇÕES DO PACIENTE
histórico médico - sem contra-indicações
tratar
paciente consentiu em tratamento
Sim
CONSIDERAÇÕES DE DENTES
dente restaurável
Tecido dentário suficiente para restaurar após
tratamento concluído
Sim
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS
reclamação do paciente com oh conselho
(pontuações de placa <20%)
Perda óssea severa (estadiamento e classificação)
mobilidade marcada
Sim
considerações endodônticas
anatomia radicular complexa
evidência de calcificações/esclerose
Retratamento complicado de
perfurações/reabsorção
fratura de instrumento
Sim
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
habilidade e competência clínica
não
CONSIDERE REFERÊNCIA ESPECIALISTA
uma nova abordagem
Varughese et ai. (2015) propuseram uma
abordagem cirúrgica para o tratamento da
lesão perio-endo envolvendo ressecção
radicular e terapia regenerativa.14
Seu relato de caso apresenta uma lesão perio-
endo em um primeiro molar superior com
perda óssea significativa na raiz disto-
vestibular. O tratamento periodontal foi
realizados inicialmente utilizando antibióticos
sistêmicos, mas nenhuma justificativa foi dada sobre
por que eles foram prescritos ou por que o
tratamento endodôntico não foi
realizada primeiro. tratamento endodôntico
foi posteriormente realizado usando uma
abordagem convencional, com
50 Diário Odontológico Primário
considere opções alternativas
não ou
Procure uma segunda opinião
considerar extração/coroa
não
alongamento se adequado
gerenciar problemas de conformidade e
não periodontal leve/moderado
doença na atenção básica
não
ambiental
CONSIDERAÇÕES
equipamento correto disponível
Ambiente clínico de suporte para
permitir tempo apropriado para
Sim
as consultas de tratamento
Sim
TRATAMENTO NA ATENçãO BÁSICA
a raiz disto-vestibular sendo ressecada três
meses após sua conclusão. Após a ressecção,
a cirurgia regenerativa foi realizada usando
fibrina rica em plaquetas com enxerto ósseo
e uma membrana de regeneração tecidual
guiada. Resultados positivos foram
observados após uma revisão anual.
no entanto, essa abordagem foi utilizada em
um único paciente e pode não ser adequada
para todos os pacientes. Deve-se notar que o
tratamento endodôntico não foi feito usando
uma nova abordagem e há pouca menção
aos resultados endodônticos após a revisão.
É crença dos autores que qualquer uso de
antimicrobiano deve ser
cuidadosamente considerado devido às
preocupações muito reais relativas à
resistência a antibióticos.15Quaisquer
desvios da base de evidências aceitas, neste
caso, iniciar a terapia periodontal antes de
abordar as questões endodônticas, precisam
ter uma boa justificativa que é discutida com
o paciente e
claramente documentados nos prontuários do
paciente.
Fatores que afetam o sucesso
A finalização do tratamento endodôntico e
periodontal não garante sucesso e múltiplos
fatores podem influenciar no prognóstico do
tratamento. Os principais fatores que afetam
o sucesso são os seguintes:
• A extensão da doença: Onde a
doença é grave e houve
perda considerável de tecido, as chances
de sucesso são reduzidas, especialmente
quando trauma ou iatrogenia
complicações são identificadas.16
• Tamanho da lesão: Quanto maior a lesão,
menor a probabilidade de resolução
completamente. As taxas de sucesso
podem chegar a 82,8% (para
tratamento endodôntico) onde não há
lesão apical radiográfica; com as chances
de sucesso diminuindo em 49% onde a
patologia radiográfica é evidente.17Onde
as lesões apicais são muito grandes, deve-
se ter em mente a existência de outras
patologias.
• Gravidade da mobilidade: Se houve extensa
perda óssea, é provável que o dente
apresente mobilidade considerável.
Nesses casos, o prognóstico de sucesso é
reduzido. a extração pode ser indicada para
o dente unirradicular e tratamentos mais
complexos como hemissecção ou ressecção
radicular podem ser considerados onde o
padrão de perda óssea não é consistente em
todas as raízes.
• A capacidade do paciente de cumprir os
conselhos de cuidados bucais para manter
saúde periodontal após o tratamento.
Todas as formas de tratamento periodontal
dependem de um bom controle de placa,
que continua sendo o
responsabilidade do paciente. Isso deve ficar
claro para o paciente quando a doença
periodontal induzida por placa for
diagnosticada e orientações de higiene
apropriadamente adaptadas forem dadas,
revisadas e reforçadas nas visitas
subsequentes.
• habilidade clínica: Nem todos os dentistas estão
equipados com o mesmo nível de habilidade,
 e um bom clínico é capaz de reconhecer isso
e discutir as opções disponíveis com seu
paciente, incluindo o encaminhamento para
um especialista. Quando a complexidade do
caso for evidente e exceder a competência
do clínico, um encaminhamento deve ser
considerado seguindo uma conduta honesta
discussão com o paciente.
• fatores ambientais: Refere-se ao ambiente
de prática em que o tratamento se
destina a ocorrer. Apesar de não ser
amplamente discutido,
práticas permanecem onde o tratamento
endodôntico é realizado sem dique de borracha,
com um irrigante abaixo do padrão ou sem as
ferramentas corretas disponíveis para garantir
um alto padrão de atendimento. Os pacientes
que têm tratamento periodontal não cirúrgico
realizado sem anestésico ou mesmo gráfico de
linha de base permanecem abundantes. Em
ambientes orientados por alvos movimentados,
o tempo continua sendo uma mercadoria valiosa
e condições complexas como a lesão combinada
nem sempre recebem o tempo necessário para
tratá-las adequadamente. Nesse caso, o
encaminhamento deve
ser considerado desde o início para poupar
tempo, custo e sofrimento desnecessários
ao paciente.18
Esses fatores podem funcionar
independentemente ou em combinação para
afetar a resolução de uma lesão perioendo e
devem ser esclarecidos ao paciente durante o
processo de tomada de decisão e à medida que
o quadro clínico muda durante o processo de
revisão.
conclusão
Quando um paciente se apresenta para uma
consulta, é imperativo que o clínico realize
uma avaliação completa de sua condição,
quer apresente sintomas ou não. Pode ser
fácil diagnosticar erroneamente um paciente
que apresenta sintomas como tendo uma
condição que se apresenta a partir de uma
única causa etiológica. Muitas vezes somos
ensinados ao diagnosticar um paciente com
dor que a causa se originará da gengiva ou
do dente - raramente é ambos ou nenhum.
mas haverá aqueles pequenos bolsões de
pacientes que se enquadram nesta categoria
rara e é dever do clínico garantir que uma
avaliação abrangente tenha
realizados para diagnosticar e tratar
adequadamente. A possibilidade de uma
lesão perioendo deve ser
considerado onde o quadro clínico
sugere múltiplas fontes de patologia.
Quando um diagnóstico de uma
lesão perio-endo é feito,
o gerenciamento é crucial para o sucesso,
sendo a seleção de casos parte integrante do
gerenciamento em um ambiente de atenção
primária. Isso pode fazer com que parte/todo o
tratamento clínico seja compartilhado com
outro clínico. Onde vários médicos ou
especialistas estão envolvidos no processo de
tratamento, uma comunicação clara é essencial
entre todas as partes para gerenciar a condição
do paciente. É importante garantir que o
paciente seja adequadamente informado sobre
o que esperar em cada estágio e compreenda
tanto o curto quanto o longo prazo.
planos de manutenção para o seu caso
individual. No caso de uma lesão combinada,
ou quando existe doença periodontal em um
paciente com lesão endodôntica, ambas as
especialidades devem ser abordadas com a
condição endodôntica sendo tratada
primeiro, seguida da doença periodontal.

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vol. 9 nº 4Dezembro 2020 51