Uma Visao Interdisciplinar Das Especialidades Da Odontologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
das Especialidades
da Odontologi a
1 Trauma dental
Liga Acadêmica
de Endodontia
p. 5
6 Câncer de boca e
orofaringe mais
prevalentes no
paciente infantojuvenil:
2
o que o odontopediatra
Trauma de oclusão precisa saber
e os tecidos Liga Acadêmica de
periodontais Odontopediatria
Liga Acadêmica de p. 50
7
Periodontia
p. 25 Anquilose da ATM
3
Liga Acadêmica de DTM
Restauração de e Dor Orofacial
resina classe IV p. 56
8
Liga Acadêmica de
Prótese Anquilose da ATM
p. 30 Liga Acadêmica de
4
Radiologia e Imaginologia
Pacientes Odontológica
oncológicos p. 61
9
pediátricos
Liga Acadêmica de Tratamento
Estomatologia da anquilose
p. 36 da articulação
5
temporomandibular
Epidemiologia e Liga Acadêmica de
políticas públicas em Cirurgia e Traumatologia
oncologia: um olhar Bucomaxilofacial
sobre a população p. 66
infantojuvenil
Liga Acadêmica de
Saúde Coletiva
p. 45
1
Reitor
Ricardo Marcelo Fonseca
Vice-reitora
Graciela Inês Bolzón de Muniz
Diretor do Setor de
Ciências da Saúde
Nelson Luis Barbosa Rebellato
Vice-diretor do Setor
de Ciências da Saúde
Edison Luiz Almeida Tizzot
Organizadores
Melissa Rodrigues de Araujo
Alana Rayne Santos Floriano
Anna Carolina Neves Leutz
Revisão Ortográfica
Bernardo Chiesa
Arte e Diagramação
Revisão de Arte e Diagramação

Carolina Gomes da Silva
Imagens
Cedidas pelos professores Clarissa Teles
Rodrigues; Delson João da Costa; Leandro
Kluppel; Aline Sebastiani; Daniel Bonotto;
Paulo Sérgio Flores Campos; Antônio Batista;
André Michelotto; Luciano Melo.
2
Colaboradores
André Gustavo do Nascimento
Amanda Letícia Moraes
Daniela Bellafronte Betoni
Gabriela Keiko Izumi
Renato Voss Rosa
Juliana Lucena Schussel
Ana Carolina de Oliveira Garcia d’Amato
Amanda Luise Prestes
Mayara Maemi Matsuzaki de Matos
Sheila de Carvalho Stroppa
Maria Vitória Navarro Zornig
Bruna Cristine Dias
Manoela Policeno de Oliveira Cooper
Kendy Daniel Lipski
Leticia Aparecida Cunico
Julia Rahal
Lisa Yurie Oda
Aline de Oliveira Farias
Isabella Christina Costa Quadras
Milena Nunes Pachedo
Paulo Sérgio Flores Campos
Delson João da Costa
Leandro Kluppel
Aline Sebastiani
Rafael Gomes Ditterich
Humberto Osvaldo Schwartz Filho
Reila Tainá Mendes
Daniel Bonotto
Clarissa Teles Rodrigues
Antônio Batista
André Michelotto
Bruno Cavalini Cavenago
Priscila Brenner Hilgenberg Sydney
3
Material desenvolvido em
Evento de Extensão PROEC-UFPR:
“2° Interligas Odontologia UFPR”
curso de Odontologia UFPR
Como citar esse material

ARAUJO, Melissa Rodrigues de; FLORIANO, Alana Rayne Santos;
LEUTZ, Anna Carolina Neves (org.). II INTERLIGAS UFPR: UMA VISÃO
INTERDISCIPLINAR DAS ESPECIALIDADES DA ODONTOLOGIA. Curitiba,
Universidade Federal do Paraná, 2022. 78 p.
4
1 Trauma
dental
Clarissa Teles Rodrigues, Lisa Oda, André
Luiz da Costa Michelotto, Antônio Batista,
Bruno Cavalini Cavenago
O traumatismo dentário pode resultar em danos a muitos

tecidos e estruturas, incluindo tecidos dentários duros,
complexo dentino-pulpar, periodonto e osso alveolar e gengiva
(Hargreaves & Cohen, 2011; Krastl et al, 2021). Desta maneira, o
tratamento dessas lesões pode ser multidisciplinar (Hargreaves
& Cohen, 2011) e o manejo destas injúrias tem um impacto
substancial no prognóstico e manutenção do dente a longo
prazo, especialmente nos casos severos (Krastl et al, 2021).
O traumatismo dentário envolve a polpa dentária tanto
direta quanto indiretamente, e, portanto, considerações
endodônticas são importantes na avaliação e tratamento das
injúrias traumáticas (Torabinejad & Walton, 2010).
Este capítulo tem como objetivo descrever os principais
aspectos relacionados ao traumatismo dentário na dentição
permanente, os tipos e tratamento de cada tipo de traumatismo,
baseado nas diretrizes da Associação Internacional de
Traumatologia Dentária, do ano de 2020.
5
INCIDÊNCIA
A ocorrência de traumatismos dentários pode ocorrer tanto

na dentição temporária quanto na permanente (Melo, 1998).
A maior parte dos traumas dentários ocorre em crianças e
adolescentes na faixa etária de 7 a 12 anos, principalmente
devido a quedas em casa ou na escola e a acidentes esportivos
(Hargreaves & Cohen, 2011; Levin et al, 2020; Lopes, 2020).
Meninos são frequentemente mais afetados do que as
meninas numa proporção de 5:1 (Lopes, 2020). As lesões mais
frequentes na dentição decídua são as luxações, e na dentição
permanente são as fraturas coronárias (Levin et al, 2020). A
região mais afetada é a boca, sendo a maxila mais acometida
que a mandíbula (Hargreaves & Cohen, 2011). O dente mais
vulnerável é o incisivo central superior, estando envolvido em
cerca de 80% das injúrias dentárias, seguido pelo incisivo
lateral superior e pelos incisivos centrais e laterais inferiores
(Lopes, 2015). Alguns fatores podem favorecer a ocorrência de
traumatismo dentários, como overjet acentuado, prognatismo
mandibular, mordida profunda, mordida cruzada, diastema
entre os incisivos, severo apinhamento anterior, entre outros
(Melo, 1998).
O diagnóstico, planejamento e acompanhamento
adequados são essenciais para um melhor prognóstico das
lesões dentárias traumáticas (Levin et al, 2020).
HISTÓRIA DO TRAUMA
Quando um paciente é atendido para traumatismo dentário,

uma série de perguntas deverão ser feitas a fim de ajudar no
diagnóstico e plano de tratamento (Andreasen, 1991).
6
QUANDO?
Quando o acidente ocorreu é a perguntmais
importante, pois, a resposta poderá influenciar no
tratamento a ser realizado. O fator tempo se torna
crítico em alguns casos, como nas luxações e avulsões,
pois com o passar do tempo começam a se formar
coágulos sanguíneos, o ligamento periodontal
resseca, a saliva contamina a ferida e estes fatores
podem ser decisivos em relação ao tipo e sequência
de tratamento (Andreasen, 1991; Lopes, 2020).
Como ocorreu o acidente ajudará a indicar a

localização das lesões. Por exemplo, pancadas no
queixo provocam geralmente fraturas nos dentes
posteriores, enquanto murros na região anterior
poderão provocar injúrias nos dentes anteriores.
(Andreasen, 1991; Lopes, 2020).
Onde ocorreu o trauma poderá indicar a

possibilidade de contaminação dos ferimentos e
a necessidade de procedimentos como profilaxia
antibiótica e vacina antitetânica. (Andreasen, 1991;
Lopes, 2020).
Além dessas perguntas, é importante
questionar se algum tipo de procedimento foi
realizado antes da chegada à consulta, ou pelos
pais ou até mesmo por professores ou algum outro
profissional de saúde. Caso o dente tenha sido
reimplantado ou reposicionado por exemplo, este
fato poderá influenciar na conduta e prognóstico do
tratamento. (Lopes, 2020).
COMO? ONDE?
7
EXAME CLÍNICO E RADIOGRÁFICO
DOS TRAUMATISMOS DENTÁRIOS
O sucesso no resultado para o paciente traumatizado

depende da anamnese e exame inicial que, em muitos casos,
é realizada pelo cirurgião-dentista (Melo, 1998). Assim, uma
anamnese e um exame clínico bem acurado são imprescindíveis
no atendimento do paciente traumatizado (Melo, 1998).
Se a parte inicial da anamnese indicou suspeita de
traumatismo dental, deve ser realizado um exame clínico
detalhado nos tecidos duros e moles, à procura de edemas,
hematomas, contusões, perda tecidual, assimetria facial,
cortes ou ferimentos na mucosa e gengiva, alteração a
palpação intrabucal da maxila e mandíbula, alteração na
forma e posição dos dentes, distúrbios na oclusão, mobilidade
dentária, dentre outros (Melo, 1998; Andreasen, 2001; Lopes,
2020). A combinação de mais de um tipo de lesão traumática
no mesmo dente, tem um efeito sinérgico negativo e acarreta
num pior prognóstico comparado a uma lesão única (Levin et
al, 2020).
Exames de imagem complementares, como radiografias e
tomografias computadorizadas poderão confirmar a existência
do trauma (Melo, 1998). As radiografias são essenciais no exame
dos tecidos duros traumatizados, podendo revelar fraturas
dentárias e ósseas, deslocamentos dentários, reabsorções
radiculares e objetos estranhos (Lopes, 2020). O exame
radiográfico do deslocamento de dentes permanentes requer
o uso de mais de uma exposição em diferentes angulações
(Andreasen, 2001). Apesar de várias projeções e angulações
serem rotineiramente recomendadas, o clínico deve decidir
quais radiografias indicar para cada caso (Levin et al, 2020).
Além disso, radiografias iniciais são importantes para servirem
de base para um futuro acompanhamento (Levin et al, 2020).
8
Entretanto, devido a limitações da radiografia, alguns aspectos
podem ser difíceis de serem visualizados, especialmente
linhas de fratura mais finas (Lopes, 2020). A tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem se mostrado
uma excelente alternativa à radiografia convencional nestes
casos. Imagens tridimensionais da TCFC podem ser de grande
valia para visualizar a localização, extensão e direção da fratura
(Levin et al, 2020). Entretanto, como o tempo geralmente é
um fator determinante no tratamento dos traumatismos, o
encaminhamento do paciente para a realização do exame
tomográfico pode não ser aconselhado de imediato (Lopes,
2020).
Além do exame clínico e radiográfico, a realização de
fotografias é altamente recomendada para a documentação
e acompanhamento do trauma dental (Levin et al, 2020).
TESTES DIAGNÓSTICOS
O teste de percussão em dentes traumatizados tem

diferentes funções: a sensibilidade à percussão em direção
axial indica dano ao ligamento periodontal. Já a percussão à
superfície vestibular poderá indicar a presença de anquilose
caso o som seja de metálico alto (Andreasen, 1991).
Entretanto, a acurácia dos testes térmicos e elétricos em
dentes traumatizados tem sido motivo de controvérsia, pois
indicam apenas impressões genéricas sobre o estado do dente
traumatizado. Isso ocorre possivelmente porque a capacidade
de condução das terminações nervosas ou dos receptores
sensoriais se encontra desordenada para inibir o impulso
nervoso, tornando o dente vulnerável a leituras falso-negativas
destes testes. Isso quer dizer que dentes que responderam
negativamente num primeiro momento, podem não estar
com a polpa necrosada e apresentar respostas positivas com
o tempo. Da mesma maneira, um dente que no primeiro
momento apresentou uma resposta positiva pode não
9
estar necessariamente saudável. À medida que a circulação
sanguínea é restaurada, a resposta aos testes retorna (Lopes,
2020). Apesar desta limitação dos testes térmicos, o teste de
sensibilidade pulpar deve ser realizado na consulta inicial e
nas demais consultas de acompanhamento para se observar
qualquer alteração ao longo do tempo (Levin et al, 2020).
O teste elétrico também deve ser, sempre que possível,
realizado, pois fornece informações importantes sobre a
vascularização e inervação do dentre que sofreu o trauma
(Andreasen, 1991).
ACOMPANHAMENTO DAS LESÕES

DE TRAUMATISMO DENTÁRIO
O acompanhamento é fundamental no traumatismo

dentário e contribui para um melhor prognóstico do caso.
As principais complicações após um trauma dental são:
necrose pulpar, obliteração da cavidade pulpar, reabsorções
radiculares e colapso da gengiva marginal e do osso. Por isso,
pais e pacientes devem ser orientados quanto à adesão às
visitas de acompanhamento e aos cuidados necessários com
os dentes traumatizados, pois a detecção e o manejo precoce
das complicações melhoram o prognóstico (Levin et al, 2020).
TIPOS DE TRAUMAS
A classificação dos traumatismos facilita a comunicação

e a disseminação de informações (Torabinejad & Walton,
2010), além de ajudar a fornecer o melhor atendimento
possível (Bourguignon, 2020). O diagnóstico, planejamento e
acompanhamento adequados são essenciais para promover
um bom prognóstico nos casos de traumatismo dentário
(Bourguignon, 2020).
A classificação e as recomendações para o manejo dos
traumatismos dentários abordados neste capítulo são baseadas
principalmente nas diretrizes publicadas pela Associação
Internacional de Traumatologia Dentária (Bourguignon, 2020).
10
1. Trinca de esmalte
Caracteriza-se por uma fratura incompleta do
esmalte sem perda de estrutura dentária. Pode
ser observada como uma rachadura ou fissura no
esmalte (Bourguignon, 2020). As trincas de esmalte
são achados comuns que aparecem no esmalte,
mas não atravessam a junção amelodentinária,
podendo ser horizontais, verticais ou divergentes
(Andreasen, 2001).
2. Fratura de esmalte
Consiste numa fratura dentária envolvendo
somente o esmalte, com perda de estrutura dentária
de pequenas porções de ângulos ou de toda a parte
delgada do esmalte incisal, sem envolver a dentina.
É considerada uma fratura dentária não complicada,
pois não há exposição pulpar (Bourguignon, 2020).
3. Fratura de esmalte e dentina

É uma fratura envolvendo esmalte e dentina,
porém sem exposição pulpar - fratura não complicada
(Bourguignon, 2020). Segundo Andreasen &
Andreasen, 1990, esse tipo de trauma corresponde a
80% das fraturas coronárias.
11
Figura 1: Caso clínico de uma criança que sofreu fratura envolvendo
esmalte e dentina no dente 21, sem exposição pulpar. Aspecto clínico
da fratura (A e B). O paciente levou o fragmento dentário, o qual ficou
em meio de armazenamento (leite) por dois dias (C). Aspecto final após
a colagem do fragmento com resina composta (D). Radiografia inicial
evidenciando rizogênese incompleta no dente que sofreu o trauma (E).
Radiografia de acompanhamento após 6 meses, mostrando fechamento
quase que completo do ápice radicular (F). Aspecto clínico do paciente
(G) e aspecto radiográfico após 2 anos do trauma, demostrando o
término da formação radicular no dente 21 (H). Nesta mesma sessão, o
dente 21 respondeu positivamente ao teste térmico frio, comprovando
a vitalidade do tecido pulpar. Caso clínico gentilmente cedido pelo
Prof. Dr. André Michelotto.
4. Fratura de esmalte e dentina

com exposição pulpar
São fraturas que envolvem o esmalte, a dentina
e a polpa, também denominadas de fraturas
complicadas de coroa (Bourguignon, 2020).
Em dentes traumatizados com exposição pulpar, as
condições para o tratamento da polpa vital, como
capeamento direto ou pulpotomia são favoráveis
(Krastl et al, 2021). Entretanto, as fraturas que envolvem
a polpa, se não tratadas, sempre irão evoluir para uma
necrose pulpar, devido à invasão bacteriana.
12
Figura 2: Caso clínico de trauma no dente 21 que resultou em fratura
de esmalte e dentina com exposição pulpar. Aspecto clínico da fratura
(A) e após a colagem do fragmento (B). Radiografia inicial do caso após
a colagem do fragmento, evidenciando a comunicação com a câmara
pulpar (C). Acesso coronário (D e E). Radiografia final após a conclusão
do tratamento endodôntico com o canal preparado para pino (F).
Caso clínico gentilmente cedido pelo Prof. Dr. André Michelotto.
5. Fratura corono-radicular
sem exposição pulpar
São fraturas envolvendo esmalte, dentina e
cemento, que se estendem abaixo da margem
gengival. Como não envolvem a polpa são chamadas
de fraturas coro-radiculares não-complicadas
13
Figura 3: Fratura corono-radicular sem exposição pulpar no dente
11 em paciente de 27 anos (A). A fratura era recente, entretanto, o
paciente relatou um outro traumatismo neste mesmo dente há cinco
meses antes. Radiograficamente se observa a linha de fratura no dente
traumatizado, além de extensa lesão periapical provavelmente em
decorrência do primeiro traumatismo (B). O fragmento foi removido
(C e D) e, após realização de retalho gengival, o dente foi isolado (E)
para tratamento endodôntico, que foi realizado em uma única sessão
(F e G). Sutura do retalho após a colagem do fragmento (H), e após 1
semana, o exame clínico e radiográfico mostram perfeita adaptação do
fragmento à estrutura dental (I e J). Caso clínico gentilmente cedido pelo
Prof. Dr. Antônio Batista.
14
6. Fratura corono-radicular
com exposição pulpar
Tipo de fratura que envolve o esmalte, a dentina,
o cemento e a polpa que se estendem abaixo da
margem gengival. Também denominada fratura
corono-radicular complicada. É um trauma que
tem uma natureza complexa, pois, além de atingir
a câmara pulpar, atinge também a raiz dentária
Figura 4: Fratura de coroa e raiz com exposição pulpar no dente 21 (A

e B). Foi realizada pulpotomia parcial e aplicação de hidróxido de
cálcio diretamente sobre o tecido pulpar (C). Aspecto clínico após a
restauração do dente com resina composta (D). Caso clínico realizado pelo
Prof. Dr. Luciano Melo.
15
7. Fratura radicular
Tipo de fratura que envolve a dentina, cemento e a
polpa. A fratura radicular pode ser horizontal, oblíqua
ou uma combinação de ambas (Bourguignon, 2020).
As fraturas radiculares não são um evento frequente,
ocorrendo entre 0,5% a 7% dos traumatismos que
acometem a dentição permanente (Andreasen, 2001),
sendo que em dentes com rizogênese incompleta e
vitalidade pulpar, as fraturas radiculares horizontais
raramente ocorrem (Lopes, 2020). A direção da
fratura pode variar consideravelmente, sendo que
no terço apical ou médio segue um trajeto inclinado
vestíbulo-lingualmente em uma direção incisal, ao
passo que as fraturas do terço cervical tendem a ser
mais horizontais (Andreasen, 2001).
Figura 5: Radiografia periapical mostrando fratura radicular horizontal

no dente 21 (A). Neste caso clínico, nenhuma medida terapêutica foi
adotada, entretanto, um acompanhamento de 13 anos mostrou que
houve obliteração do canal radicular neste dente (B), e a polpa manteve
a sua vitalidade (Andrade et al, 2008).
16
Figura 6: Fratura radicular horizontal no dente 21 (A). O fragmento
cervical apresentava vitalidade pulpar. Radiografia para confirmação do
comprimento de trabalho (B) e obturação do canal radicular somente
no fragmento cervical (C). Radiografia periapical de acompanhamento
após 3 anos (D). Houve reparo com interposição de tecidos duros e moles
(Versiani et al, 2008).
8. Fratura alveolar
Esse tipo de fratura envolve o osso alveolar,
podendo se estender para os ossos adjacentes
9. Concussão
Trata-se de uma lesão aos tecidos de suporte
do dente, com traumatismo mínimo sofrido pelas
estruturas periodontais, resultante de um impacto
de pequena intensidade, na qual não ocorre
mobilidade anormal ou deslocamento do dente,
entretanto, com grande sensibilidade à percussão
17
10. Subluxação
É uma lesão dos tecidos de suporte do dente, com
mobilidade acentuada devido à ruptura de algumas
fibras periodontais, porém sem deslocamento do
dente demonstrável clínica ou radiograficamente
11. Luxação extrusiva

É o deslocamento parcial do dente na direção
coronária, ou seja, para fora do alvéolo (Bourguignon,
2020). O rompimento das fibras periodontais é
variável e depende de quanto o dente extruiu
(Melo, 1998).
12. Luxação lateral

Trauma que acarreta deslocamento do dente em
qualquer direção lateral, podendo ser vestibular,
lingual, distal ou incisal (Bourguignon, 2020). A
luxação lateral é um traumatismo complexo, pois
envolve a ruptura ou compressão das fibras do
ligamento periodontal, rompimento do suprimento
neurovascular da polpa e fratura da cavidade
alveolar (Andreasen, 2001). Normalmente a luxação
lateral está associada a uma fratura ou compressão
da parede do alvéolo ou osso cortical, assim
como consequente esmagamento do ligamento
periodontal. É importante destacar que o ligamento
periodontal comprimido de encontro ao osso
alveolar tem poder de reparação quase nulo e se torna
uma área susceptível a reabsorções (Melo, 1998).
18
Figura 7: Luxação lateral no dente 21 após o paciente sofrer uma queda.
Clinicamente o dente 21 apresenta deslocamento para palatina e o dente
11 sofreu fratura de esmalte e dentina (A e B). Radiografia periapical
evidenciando o deslocamento do dente 21 e restauração do dente 11 (C).
Após 2 dias do trauma foi realizada restauração de resina nos molares
(D) com a finalidade de aumentar a dimensão vertical e evitar contato
nos dentes anteriores (E). Acesso coronário (F) e pulpectomia (G).
Aspecto clínico após 2 meses da conclusão do tratamento endodôntico
(H) radiografia de acompanhamento mostrando que houve necessidade
de tratamento endodôntico também n o dente 11 (I). Tomografias do
caso mostrando aspecto inicial (J) onde se observa área hipodensa na
região palatina e apical correspondente ao deslocamento da raíz em
direção vestibular, e tomografia de acompanhamento após 2 meses
(L) mostrando que o dente retornou à posição original, naturalmente.
Radiografia periapical após 1 ano mostrando normalidade nos
tecidos da região periapical (M). Caso clínico gentilmente cedido pelo
19
13. Luxação intrusiva
Trauma onde ocorre o deslocamento do dente na
direção apical, para dentro do alvéolo (Bourguignon,
2020). A direção do deslocamento acompanha o eixo
do dente (Andreasen, 2001). É o trauma mais graves
dentre os diferentes tipos de lesões luxativas.
Figura 8: Luxação intrusiva no dente 21. O exame clínico mostra o dente

traumatizado deslocado para dentro do alvéolo (A). Radiografia inicial
do caso indicando rizogênese incompleta (B). Acesso coronário (C) e
radiografia de confirmação da medida de trabalho durante o tratamento
endodôntico (D). Após 3 meses, verificou-se que o dente voltou a sua
posição original (E). Após 2 anos, o paciente retornou com fratura coronária
neste dente (F). Radiograficamente foi observado o fechamento radicular,
sendo, portanto, realizada obturação do canal radicular, após a realização
da apicificação em longo prazo (G e H). Caso clínico gentilmente cedido
pelo Prof. Dr. André Michelotto.
20
14. Avulsão
A avulsão de dentes permanentes é uma das
lesões dentárias mais graves, pois, resulta em lesão
de inserção e necrose pulpar. O dente é totalmente
separado do alvéolo devido à ruptura do ligamento
periodontal, ficando assim, células viáveis na superfície
radicular. Além disso, ocorre uma lesão cementária
em decorrência do impacto do dente contra o
alvéolo (Lopes, 2020). Cerca de 15% das injúrias
traumáticas dentais resultam em avulsão, ocorrendo
principalmente na faixa etária de 7 a 10 anos (Melo,
1998). Os incisivos centrais superiores são os dentes
mais frequentemente avulsionados, já a mandíbula
é raramente afetada (Andreasen, 2001).
A necrose pulpar sempre irá ocorrer após a avulsão
dentária, devido ao rompimento do feixe vásculo-
nervoso (Fouad et al, 2020; Lopes, 2020). A principal
razão para um prognóstico desfavorável é que o dente
avulsionado chega ao consultório nas mais diferentes
condições, influenciando diretamente no tratamento
a ser realizado (Melo, 1998).
Figura 9: Reabsorção por substituição nas raízes dos dentes 11 e 21,

que foram avulsionados e reimplantados há 5 anos antes deste exame
radiográfico, onde o paciente não teve acompanhamento profissional.
Imagem cedida pelo Professor Dr. André Michelotto.
21
Figura 10: Avulsão dos dentes 11 e 21 e luxação extrusiva do dente 22
após um acidente de bicicleta. O paciente relatou que os incisivos centrais
já haviam avulsionado em outra situação há 10 anos atrás. Aspecto
clínico (A) e radiográfico (B) da região anterior. O paciente só localizou o
dente 21 (C e D) que ficou 3 horas em ambiente seco extra-alveolar. Foi
optado por não realizar o reimplante e o paciente encaminhado para a
realização de implantes dentários. Caso clínico gentilmente cedido pelo
Figura 11: Avulsão de um incisivo central permanente. Após reimplante

dentário, foi feita contenção flexível do dentre traumatizado (A e B).
Apesar do paciente ter sido orientado a retornar imediatamente para
realização do tratamento endodôntico, isso somente ocorreu após 2
meses após o acidente, onde o dente já se apresentava em uma situação
desfavorável, com extensa reabsorção externa (C). Somente após 45 dias
o paciente retornou para iniciar o tratamento endodôntico (D). Retorno
do paciente após 4 meses para troca de medicação intracanal de
hidróxido de cálcio (E). Trocas de medicação somente após 5 meses
(F), mais 2 meses (G) e mais 4 meses (H), devido à demora do paciente
para retornar para as consultas de acompanhamento. Em função da
fragilidade do dente, após 2 anos, apresentou fratura radicular e o dente
foi encaminhado para a exodontia, mostrando a importância de que o
início do tratamento em casos de avulsão seja o mais rápido possível.
Caso clínico gentilmente cedido pelo Prof. Dr. André Michelotto.
22
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São Paulo: Grupo GEN; 2020.
• Melo LL. Traumatismo alveolodentário: Etiologia, Diagnóstico
e Tratamento. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 1998, série
EAP-APCD.
• Torabinejad M, Walton RE. Endodontia: princípios e prática.
4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010, 474 p.
• Versiani MA, de Sousa CJ, Cruz-Filho AM, Perez DE, Sousa-
Neto MD. Clinical management and subsequent healing of
teeth with horizontal root fractures. Dent Traumatol. 2008;
24(1):136-9.
24
2 Trauma de
oclusão e
os tecidos
periodontais
André Gustavo do Nascimento, Amanda
Letícia Moraes, Daniela Bellafronte Betoni,
Gabriela Keiko Izumi, Humberto Osvaldo
Schwartz Filho, Reila Tainá Mendes
INTRODUÇÃO
Em 1899, Edward Angle fez a primeira descrição da relação

oclusal dos dentes. E apenas ao final dos anos 70 criou-se
o conceito da oclusão funcional dinâmica, respeitando-se
saúde e função (Okeson, 2000). Quando a oclusão funcional
é comprometida, pode haver danos em diversas estruturas do
sistema estomatognático, incluindo o periodonto.
O termo “trauma de oclusão” é utilizado para descrever
alterações (adaptativas ou patológicas) que ocorrem no
periodonto devido a forças indevidas produzidas pelos
músculos da mastigação. Outros termos foram propostos para
descrever tais alterações, como oclusão traumática, trauma
oclusal, oclusão traumatogênica traumatismo periodontal
e sobrecarga. Essas alterações/adaptações acometerão os
tecidos periodontais, articulações temporomandibulares,
polpa dental e até mesmo os próprios músculos da
mastigação (Lindhe, 2018).
25
Dentro da área de Periodontia a relação entre o trauma
oclusal e a doença periodontal associada ao biofilme é um
tema que vem sendo estudado há muitos anos. No entanto,
ainda há divergências sobre o tema.
HISTÓRICO
O papel do trauma oclusal na etiologia da doença

periodontal tem sido discutido desde o início do século XX.
A primeira evidência sobre o papel do trauma de oclusão na
doença periodontal foi com base em estudos com animais
(Stones, 1938) e cadáveres humanos (Erausquin & Carranza,
1939). Esses estudos sugeriram que o trauma decorrente da
oclusão estaria relacionado ao desenvolvimento de bolsas
infra-ósseas (Stones, 1938; Passanezi & Sant’Ana, 2019). Muito
foi discutido a respeito disso, e vários conceitos contraditórios
foram sugeridos. Os estudos feitos sobre esse assunto podem
ser divididos em três grandes grupos, os estudos que realizaram
análise de biópsias de material humano, os ensaios clínicos e
as experiências em animais.
As análises de biópsias de material humano examinam
os cortes histológicos em relação à dimensão das lesões
no periodonto, existência e extensão apical de depósitos
microbianos nas superfícies radiculares adjacentes, mobilidade
dos dentes examinados e oclusão. Esses estudos avaliando
cadáveres têm um valor limitado e questionável devido à
difícil relação de causa e efeito entre oclusão, biofilme e
lesão periodontal. As conclusões obtidas dessa categoria de
trabalho tendem a ser controversas. Uma comprovação das
divergências encontradas nesses estudos são o conceito de
Glickman e o conceito de Waerhaug que dividem as opiniões
dos pesquisadores da área.
O conceito de Glickman afirma que uma lesão gengival
associada ao biofilme pode ser modificada caso existam forças
mais intensas que o normal sobre os dentes doentes. Segundo
Glickman, a destruição dos tecidos que ocorre durante a
26
doença periodontal vai ter uma progressão diferente em um
dente sujeito a trauma, tendo defeitos ósseos angulares e
bolsas infraósseas, enquanto em um dente com doença, mas
sem traumas oclusais a perda óssea é horizontal e supraóssea.
O autor também divide as estruturas periodontais em duas
zonas, a zona de irritação e a zona de codestruição (Lindhe,
2018; Passanezi & Sant’Ana, 2019).
Contrariamente ao conceito de Glickman, o conceito de
Waerhaug conclui que os defeitos ósseos angulares e as
bolsas infraósseas ocorrem de forma igual e com a mesma
frequência tendo ou não trauma oclusal. O autor refuta a
hipótese que o trauma de oclusão possa alterar e/ou participar
da propagação de uma lesão gengival. Para isso, o autor se
baseou nas distâncias entre biofilme, periferia do infiltrado
celular inflamatório associado e a superfície do osso alveolar
adjacente. Segundo Waerhaug, os defeitos ósseos angulares
e bolsas infraósseas ocorrem quando o biofilme subgengival
de um dente se localiza mais apical do que o biofilme presente
no dente vizinho, e quando o osso alveolar circundando
as raízes é mais volumoso. Dessa forma, para Waerhaug
a perda de tecido periodontal ocorre exclusivamente por
lesões inflamatórias associadas ao biofilme subgengival
(Lindhe, 2018).
Os estudos de material de necropsia acabam sendo
limitados em estabelecer uma relação de causa e efeito
entre trauma e periodontite progressiva. Como descrito
anteriormente, alguns autores aceitam conclusões de Glickman
e outros aceitam o conceito de Waerhaug. Desse modo, são
necessários diferentes delineamentos de trabalho para tentar
comprovar a existência de relação do trauma com periodontite,
como por exemplo os ensaios clínicos.
Muitos conceitos contraditórios surgiram no intuito de
elucidar o papel da oclusão sobre os tecidos periodontais.
Deve-se considerar que a oclusão é vital ao ser humano e
desvios na oclusão normal podem apresentar efeitos deletérios.
Apesar de inúmeras pesquisas realizadas nas última décadas,
ainda não está completamente elucidado o papel da oclusão
na patogênese da periodontite (Passanezi & Sant’Ana, 2019).
27
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
DO TRAUMA OCLUSAL
Didaticamente, pode-se dividir o trauma oclusal em primário

e secundário. A Academia Americana de Periodontia, 2001,
prevê a seguinte classificação:
• O trauma primário ocorre quando uma força excessiva atua
sobre um periodonto íntegro.
• O trauma secundário ocorre quando uma força normal ou
excessiva atua sobre um periodonto reduzido (com ou sem
atividade de doença periodontal inflamatória).
Recentemente, tem sido discutida essa classificação entre

trauma primário e secundário, uma vez que as alterações
patológicas que ocorrem no periodonto são semelhantes em
ambos os tipos de trauma (Passanezi & Sant’Ana, 2019).
O tratamento proposto irá depender da extensão do dano
causado. O tratamento para o trauma oclusal primário consiste
na redistribuição das forças oclusais. Para o trauma secundário,
além da redistribuição das forças oclusais, pode ser necessário
tratamento periodontal básico caso haja atividade de doença.
ALTERAÇÕES TECIDUAIS
ASSOCIADAS AO TRAUMA OCLUSAL
INDICADORES INDICADORES
CLÍNICOS RADIOGRÁFICOS
Sensibilidade térmica Lâmina dura alterada

Contato prematuro Aumento do espaço do
Dentes fraturados ligamento periodontal
Enrijecimento muscular Radiolucidez

do osso alveolar
Hábitos oclusais anormais
Reabsorção radicular
Dor facial
Defeitos infra-ósseos
Mastigação unilateral (verticais)
Migração dentária
Facetas de desgaste
28
CONCLUSÃO
Diante do exposto, pode-se concluir que:

• Ainda não há evidência científica para sustentar a hipótese
de que o trauma oclusal causa ou acelera a progressão da
doença periodontal (gengivite ou periodontite);
• O trauma oclusal pode atuar como um cofator que pode
aumentar a taxa de progressão de uma doença periodontal
existente.
• O adequado tratamento periodontal deve ser acompanhado
de avaliação e terapia oclusal.
• A terapia oclusal não substitui métodos convencionais para
controle de biofilme, como a terapia periodontal relacionada
à causa.
• Stones HH. An experimental investigation into the association

of traumatic occlusion with periodontal disease. Proc R Soc
Med. 1938;31(5):479-495.
• Erausquin R, Carranza FA. Primeros hallazgos paradentosicos.
Rev Odontol. 1939;27:485-513.
• Passanezi E, Sant’Ana ACP. Role of occlusion in periodontoal
disease. Periodontol 2000. 2019;79:129-150.
• LINDHE J & LANG NP. Tratado de Periodontia Clínica e
Implantologia Oral. 6a Edição. Guanabara Koogan. Rio de
Janeiro. 2018
• Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandibulares
e oclusão. 4a edição. Editora Artes Médicas. 2000.
29
3 Restauração
de resina
classe IV
Renato Voss Rosa
Cavidades classe IV são aquelas que envolvem os ângulos

incisais de dentes anteriores, decorrentes geralmente de
fraturas ou cáries proximais extensas. Certamente, são um
desafio no dia-a-dia do clínico, uma vez que é necessário
mimetizar anatomia e cor do dente homólogo. Inicialmente,
durante o planejamento, pode-se utilizar fotografia intrabucal
para determinar a morfologia interna dos dentes do paciente
e, com maior precisão o formato e extensão dos mamelos,
além de facilitar a confecção de um mapa cromático para
auxiliar a escolha das cores de resina composta a serem
utilizadas. Para a realização dessa fotografia inicial, utiliza-se
um filtro polarizador que remove os reflexos de luz na foto,
evidenciando-se os elementos avaliados. Uma vez realizado o
mapa cromático e planejamento da restauração, seleciona-se a
técnica que apesar de ser possível à mão livre ou utilizando uma
tira de poliéster, a confecção de um guia palatina em silicone
para auxiliar a confecção da camada lingual da restauração,
geralmente, é a melhor escolha.
30
CONFECÇÃO DA GUIA LINGUAL
3 POSSIBILIDADES
1. O guia pode ser realizado a partir do enceramento prévio

do elemento dentário a ser restaurado;
2. A matriz descrita pelos autores Gustavo Bertholdo, Weber

Adad Ricci e Luis Gustavo Barrotte Albino (BRB) é confeccionada
a partir do molde lingual do elemento fraturado diretamente
em boca, e em seguida, faz-se o recorte da matriz com ponta
diamantada/broca conferindo o contorno inciso-lingual
adequado para mimetizar o dente homólogo.
3. Quando possível, se ajusta o formato da restauração

existente (através de acréscimo/desgaste) para conferir a
anatomia ideal do elemento dentário. Assim, a matriz pode
ser feita diretamente sobre os dentes do paciente, antes da
remoção da restauração antiga.
ADEQUAÇÃO DO SUBSTRATO
1. Deve-se realizar a remoção do tecido cariado com colher

de dentina e/ou broca esférica em baixa rotação. Vale lembrar
que classes IV são em áreas estéticas, portanto, caso o tecido
afetado pela lesão cariosa esteja muito escurecido ou possa
afetar a aparência final da restauração, deverá ser removido,
além de um bisel no esmalte da face vestibular que ajudará a
mascarar a linha de união entre dente e resina.
2. A remoção da restauração antiga deve ser realizada

com brocas multilaminadas e lâmina de bisturi para evitar o
desgaste da estrutura dentária sadia. Uma dica para saber se
ainda existe resina sobre o dente é tentar “riscar” a superfície
31
com a sonda exploradora - a resina ficará riscada, o esmalte
não. Outra ferramenta é o uso de luz negra para verificar por
meio de fluorescência se ainda existe material restaurador no
dente em questão. Após toda a remoção da resina antiga, um
bisel no esmalte da face vestibular é recomendado.
ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO
Para restaurações adesivas é necessário um campo operatório

seco, limpo e livre de contaminantes como saliva e sangue. Para
tanto, pode-se lançar mão de 2 tipos distintos de isolamento.
• Isolamento Absoluto Modificado (Relativo com lençol de

borracha): utilizando um arco de Ostby e lençol de borracha
faz-se todos os furos unidos no lençol, de forma que um único
orifício englobe todos os dentes. Este tipo de isolamento é rápido
e prático e permite uma correta adaptação da restauração nas
áreas cervicais.
• Isolamento Absoluto: utiliza-se arco de Ostby ou Young,
juntamente com o lençol de borracha. Amarrilhos podem ser
feitos para realizar uma retração gengival adequada, de forma
que o lençol não atrapalhe na adaptação da resina na área
cervical
APLICAÇÃO E FOTOPOLIMERIZAÇÃO
DO SISTEMA ADESIVO
A escolha do sistema adesivo deverá ser guiada pelo

substrato e técnica adesiva escolhida, considerando que
atualmente a maioria dos sistemas adesivos apresenta um
desempenho clínico satisfatório. Para restaurações em áreas
extensas de dentina, os adesivos autocondicionantes são uma
boa alternativa, visto que apresentam menor sensibilidade de
técnica, produzindo uma camada híbrida mais homogênea e
bem infiltrada. Caso o substrato seja majoritariamente esmalte,
os adesivos convencionais tanto de três como de dois passos
podem também ser utilizados.
32
CONFECÇÃO DA CONCHA PALATINA
Para a confecção da concha palatina, se utiliza uma resina

de alta translucidez, opalescente ou então a mesma resina
selecionada previamente para a mimetização do esmalte. Esta
camada tem como função servir de anteparo para facilitar a
construção das características anatômicas da dentina, como
seus mamelos e sulcos de desenvolvimento. Caso esta fique
descontínua após a fotopolimerização, será possível removê-
las utilizando uma lâmina de bisturi #12 ou um disco de lixa
em contra-ângulo.
CONFECÇÃO DA CAMADA DE DENTINA
A camada correspondente à dentina deve ser feita com uma

resina de maior opacidade, bloqueando a transmissão de luz
e evitando o acinzentamento da restauração. É nesta camada
que os mamelos devem ser construídos. Para restaurações
de um único elemento, é sempre importante observar as
características do dente homólogo e tentar reproduzi-las para
que a restauração fique mais natural. Uma dica é não deixar a
superfície dessa camada lisa pois leves ranhuras melhorarão
a reflexão de luz e darão mais profundidade e naturalidade
para a restauração. Além disso, é importante deixar espaço
para as resinas de efeito que serão utilizadas na borda incisal
da restauração.
CONFECÇÃO DOS EFEITOS INCISAIS
O terço incisal dos dentes anteriores pode se apresentar

translúcido ou opalescente. A translucidez se trata da passagem
da luz sem reflexão, já a opalescência se refere à reflexão seletiva
dos comprimentos de onda curtos (efeito azulado). Mais uma
vez, a observação dos elementos dentários naturais do paciente
será de grande importância para selecionar a resina correta
para reproduzir os efeitos incisais. Podem ser utilizadas resinas
33
de efeito translúcido (ex. trans grey, trans yellow, trans ice) ou
resinas opalescentes (ex. trans opal, opalescente modifier).
Nessa etapa, a resina deve ser inserida no espaço deixado
previamente no bordo incisal e avançar levemente sobre as
ranhuras que foram feitas na camada de dentina.
CONFECÇÃO DA CAMADA DE ESMALTE FINAL
A última camada da restauração deve ser realizada com

resina de esmalte e deve ser aplicada de forma única para
evitar irregularidades na superfície. O incremento deve ser
colocado sobre o centro da face vestibular e acomodado com
o auxílio de espátula e pincel. O excesso deve ser direcionado
para a borda incisal da restauração e removido com o auxílio
da espátula. Nessa etapa é importante tentar reproduzir as
estruturas anatômicas do dente homólogo em especial as
arestas proximais, sulcos de desenvolvimento, área de espelho
e áreas de fuga de luz. Quanto mais detalhes forem devolvidos
nessa camada, menor será a necessidade de alterações durante
as etapas de acabamento e polimento.
AJUSTES DE COMPRIMENTO E VOLUME
Para ajustar o comprimento e o volume da restauração, é

utilizado um disco abrasivo de granulação grossa. Para incisivos
centrais, o disco deve ser colocado paralelo ao plano oclusal
do paciente, tocando ambos os dentes, garantindo assim que
estejam no mesmo comprimento. A mesma ideia deve ser
seguida para o ajuste do volume, colocando o disco de forma
que toque ambos os dentes, assegurando que estejam com o
mesmo volume.
AJUSTE DAS CRISTAS MARGINAIS, ÁREA

DE ESPELHO, CACTERIZAÇÕES
SECUNDÁRIAS E AJUSTE OCLUSAL
Após o ajuste de volume e comprimento, inicia-se a finalização

da restauração por meio do acabamento com pontas
34
multilaminadas ou brocas diamantadas de granulação fina.
Devem ser removidos os excessos cervicais e refinar a delimitação
das cristas proximais, bem como realizar as caracterizações
secundárias (texturas verticais e horizontais). As cristas devem
ser demarcadas com grafite para facilitar a visualização. Em
seguida, com um compasso de pontas secas, confere-se a
simetria entre a área de espelho da restauração realizada e a
área de espelho do dente homólogo. Além disso, borrachas
abrasivas podem ser utilizadas para a suavização das arestas e
texturas e também para a realização de detalhes anatômicos
ACABAMENTO DAS
ÁREAS INTERPROXIMAIS
O acabamento das áreas interproximais deve ser realizado

com o auxílio de tiras de lixa metálicas de granulação extra-
fina ou tiras abrasivas de poliéster da granulação mais grossa
para a mais fina. O movimento deve ser feito em “S” para evitar
remoção da área de contato.
POLIMENTO
Para o polimento da restauração, utilizam-se borrachas

abrasivas ou discos de lixa de granulação fina/ extrafina na
sequência indicada pelo fabricante, além de discos de pelo e
pastas de polimento.
• Rosa Renato Voss, et al. TRANSFORMANDO SORRISOS SEM

NENHUM DESGASTE [E-book]. 2019. Reabilitação em Resina
Composta; E-book (58p.)
35
4 Pacientes
oncológicos
pediátricos
Juliana Lucena Schussel, Alana Rayne
Santos Floriano, Anna Carolina Neves Leutz
O câncer infantil está na 8º posição entre as causas de morte

de crianças de 0 a 4 anos e é a principal causa de morte de
crianças de 05 a 19 anos.
De acordo com o Registro de Câncer de Base Populacional
do INCA, em 2020 ocorreram 8.460 casos de câncer em
crianças e adolescentes de até 19 anos e em 2019 2.554 casos
de morte em decorrência da doença.
Os cânceres nessa faixa etária possuem características
diferentes daqueles que acometem adultos, com forte
associação a fatores genéticos herdados ou mutações. Dessa
forma, não é uma doença prevenível, uma vez que não se
sabe de fatores de risco evidentes e mesmo poucas evidências
associadas a fatores intrauterinos.
Portanto, são importantes as estratégias para o diagnóstico
precoce e rápido encaminhamento para tratamento.
Os cânceres mais frequentes são os tumores hematológicos
como leucemias e linfomas, seguidos por tumores sólidos no
sistema nervoso central, tumores abdominais (fígado, rins,
sistema nervoso), tumores ósseos e tumores de partes moles
(rabdomiossarcomas, sarcomas, fibrossarcomas).
36
De maneira geral, os sintomas são inespecíficos e podem
se confundir com outras doenças comuns da infância. Porém,
a persistência dos sintomas deve levar a investigações mais
aprofundadas. Sintomas como febre prolongada, vômitos,
emagrecimento, sangramentos, adenomegalias generalizadas,
dor óssea generalizada, palidez, cefaleias e alteração da visão
estão entre os principais achados.
É importante que os profissionais da saúde valorizem as
informações dos cuidadores da criança para poder estabelecer o
diagnóstico precoce. Em casos de sinais e sintomas persistentes,
reavaliações devem ser conduzidas para entender os fatores
etiológicos. Em casos de suspeita, também é importante o
encaminhamento para serviços especializados para aprofundar
a investigação diagnóstica.
Assim como os demais cânceres, o prognóstico está
associado ao diagnóstico precoce e a sobrevida dos pacientes
está relacionada com a localização do tumor, tipo histológico
e estadiamento.
Crianças portadoras de malformações e síndromes
congênitas apresentam risco aumentado para o
desenvolvimento de neoplasias. Por exemplo, portadores de
Síndrome de Down tem maior risco de desenvolver leucemias,
pacientes com Neurofibromatose possuem maior risco de
tumores do SNC e sarcomas, entre outros exemplos.
LEUCEMIAS
As leucemias agudas são a principal neoplasia que

acometem crianças e adolescentes. De maneira geral, possuem
um período curto de latência com evolução dos sintomas em
poucas semanas. O hemograma apresenta alterações em
duas ou mais séries podendo exibir simultaneamente anemia,
leucopenia/leucocitose e/ou plaquetopenia.
Os principais sintomas são palidez cutânea e das mucosas,
fadiga, irritabilidade, sangramentos anormais sem causa
definida, febre, dor óssea e/ou articular generalizada,
hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada e
presença de petéquias e equimoses.
37
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Os tumores no sistema nervoso central são a segunda

neoplasia mais frequente na infância. O diagnóstico pode
ser dificultado pela incapacidade da criança em descrever
os sintomas. Os sintomas podem variar de acordo com a
localização, tipo histológico, taxa de crescimento e idade da
criança. Não está associado a nenhum fator de risco conhecido.
Os principais sintomas são vômitos, cefaleias, alteração de
humor e comportamento, alteração da coordenação motora,
convulsões, letargia, alterações no nível de consciência e
alteração visual inespecífica.
LINFOMAS
Os linfomas são o terceiro tipo mais frequente de câncer

pediátrico. O principal sintoma é a adenomegalia e se deve
descartar causa infecciosa e/ou inflamatória para realizar o
diagnóstico.
Os principais sintomas são: febre sem causa específica,
alterações de duas ou mais séries do hemograma (anemia e/
ou leucopenia/leucocitose e/ou plaquetopenia), sorologias
negativas, linfonodos endurecidos, indolores e aderidos com
aumento progressivo.
TUMORES ÓSSEOS
Os tumores ósseos são a neoplasia mais frequente em

adolescentes. Os mais comuns são o osteossarcoma e os
sarcomas de Ewing. Normalmente, pode iniciar com aumento
de volume com massas suspeitas. Os exames de imagem
mostram sinais de rarefação e lise óssea, espessamento ou
ruptura da linha do periósteo, margens irregulares, com aspecto
de “roído de rato”.
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA) elaborou uma série de fluxogramas sobre os sinais de
alerta para o câncer infantil que auxiliam na identificação da
conduta e exames necessários a partir dos sinais e sintomas
observados. O objetivo é auxiliar os profissionais da saúde
a realizar o diagnóstico de forma precoce e encaminhar
rapidamente para tratamento.
38
TRATAMENTOS
O tratamento será definido de acordo a localização do

tumor, tipo histológico e estadiamento. Como as lesões
onco-hemtológicas são as mais comuns na infância, com
frequência a quimioterapia é o tratamento mais indicado, mas
radioterapia e cirurgia também são modalidades frequentes
em oncologia pediátrica.
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia (QT) é o tratamento padrão para as

leucemias. Ela pode ministrada via oral, intravenosa,
intramuscular ou intratecal (no líquido cefalorraquidiano).
A QT é uma combinação de drogas com ação sobre diferentes
mecanismos celulares e que possuem uma ação sistêmica.
O tratamento quimioterápico é dividido em fases. Na primeira
fase, chamada de Indução, o objetivo é a remissão da doença,
ou seja, que células leucêmicas não sejam mais encontradas
na medula óssea. Ainda não é considerada como cura, mas
90% das crianças entram em remissão depois da primeira fase
de tratamento.
A segunda fase é a fase de consolidação na qual o objetivo
é impedir que células leucêmicas remanescentes voltem a se
multiplicar. Ela dura um período maior de tempo e nessa fase
pode ser necessário a quimioterapia intratecal.
A fase seguinte é a reindução, onde o objetivo é eliminar
células que possam ter adquirido resistência ao tratamento
inicial. Por fim, a fase de manutenção normalmente utiliza
medicação via oral, o que diminuiu os efeitos colaterais e
complicações permitindo o retorno a rotina.
As complicações estão associadas aos mecanismos celulares
alvos da terapia e com frequência causam enjoos, fadiga,
fraqueza, infecções oportunistas e mucosite.
39
TRANSPLANTE DE CÉLULAS
TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
A partir da década de 60, com melhor entendimento nas

áreas de imunologia e histocompatibilidade, principalmente
sobre o HLA (human leukocyte antigen – sistema de antígenos
leucocitários humanos), o TCTH se tornou uma importante
opção de tratamento para neoplasias hematológicas.
A compatibilidade entre doadores continua sendo uma
das limitações do TCTH. Os doadores podem ser: Singênico
- irmão gêmeo; Alogênico – aparentado ou não aparentado;
e autólogo – próprio paciente. De maneira geral é possível
obter uma compatibilidade de 25% entre irmãos e 5% entre
outros membros da família. As complicações do TCTH são
proporcionais à compatibilidade doador-hospedeiro. Quanto
maior a compatibilidade, menores os riscos de falência do
enxerto, risco de doença do enxerto versus hospedeiro além
de ter um impacto positivo na sobrevida do paciente.
O TCTH fornece novas células progenitoras ao paciente, que
se alojarão na medula óssea para que ela volte a produzir células
sanguíneas normais. As CTH podem ser obtidas da Medula
óssea, Sangue Periférico ou Sangue do cordão umbilical e
placentário (SCUP).
Na fase inicial o paciente passa por um condicionamento
na qual o objetivo é reduzir ao máximo a produção da medula
óssea. Ela é realizada com doses de QT, às vezes associada a
radioterapia. Na segunda fase, é realizada a infusão de células
tronco hematopoiéticas do doador, através de uma transfusão
de sangue. O sucesso do TCTH é quando ocorre a “pega” da
medula, que pode levar de 15 a 21 dias e é avaliada pelo número
de plaquetas e leucócitos – taxa de plaquetas – 20.000/mm3,
leucócitos – 500-1.000/mm3.
Nos primeiros 100 dias, o paciente pode apresentar
complicações resultantes do condicionamento como perda
da função medular, reorganização do sistema imunológico do
40
paciente, rejeição do enxerto ou ainda a doença do enxerto
contra o hospedeiro. As complicações normalmente não
estão associadas à doença do paciente, mas, sim, ao próprio
tratamento.
A vulnerabilidade do sistema imunológico leva a uma
importante susceptibilidade a infecções fúngicas, bacterianas
e virais e com frequência observamos manifestações bucais.
Medicações profiláticas normalmente fazem parte das
prescrições pós-TCTH.
Outra importante complicação é a mucosite, que ocorre
principalmente nos primeiros 15 dias pós-TCTH e podem ser
bastante debilitantes e até influenciar no prognóstico do
paciente. O tratamento da mucosite pode ser realizado com
Laser de baixa intensidade e infravermelho. Ele possui um
efeito terapêutico e também preventivo. Os resultados são
satisfatórios do ponto de vista clínico e funcional, acelerando
o processo de cicatrização e diminuindo o quadro doloroso.
A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) ocorre
quando as células enxertadas reagem contra o hospedeiro,
gerando uma reação imunológica exacerbada. Ela pode atingir
diferentes órgãos como pele, fígado e intestino. A mucosa oral
é a segunda localização mais comum da DECH crônica. Ela é
responsável pela morbidade e mortalidade pós-TCTH e por
isso seu diagnóstico precoce é importante para o tratamento
que é realizado regulando a imunossupressão do paciente.
RADIOTERAPIA
A radioterapia (RT) é uma modalidade terapêutica bastante

utilizada e tem como objetivo causar a morte de células
tumorais promovendo hipovascularização e hipocelularidade
na área irradiada.
Os efeitos da RT nos tecidos dependem da dose aplicada
e da área irradiada e possui um efeito local. Células com uma
alta capacidade mitótica são mais sensíveis à RT.
41
Os principais efeitos colaterais da RT em cavidade bucal
incluem mucosite, xerostomia, trismo, cárie de radiação, perda
do paladar, destruição periodontal e osteorradionecrose.
Na população pediátrica, as principais complicações além
das já citadas são atrofia e fibrose muscular, diminuição do
crescimento ósseo, levando a deformidades cosméticas e
funcionais, má formação das raízes dentárias e xerostomia.
Os pacientes podem ainda apresentar hipoplasia do esmalte
e múltiplas cáries.
Ainda, além das complicações do tratamento oncológico,
câncer na infância aumenta de 10 a 20 vezes o risco de
desenvolver outra neoplasia maligna na vida adulta. A segunda
neoplasia primária pode depender do tipo do primeiro tumor,
características genéticas do paciente e o tratamento a que ele
foi submetido.
• Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva,

Incidência, mortalidade e morbidade hospitalar por câncer
em crianças, adolescentes e adultos jovens no Brasil, 2020.
Disponível em : https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/
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cancer-em-criancas-adolescentes
42
Câncer da criança - sinais de alerta, 2019. Disponível em:
https://www.inca.gov.br/publicacoes/cartazes/cancer-da-
crianca-sinais-de-alerta-0
Protocolo de Diagnóstico Precoce do Câncer Pediátrico, 2017.
Disponível em : https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/
protocolo-de-diagnostico-precoce-do-cancer-pediatrico
• Kentsis A. Why do young people get cancer? Pediatr Blood
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• Carberry AR, Hanson K, Flannery A, Fischer M, Gehlbach
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44
5 Epidemiologia
e políticas
públicas em
oncologia:
um olhar sobre
a população
infantojuvenil
Ana Carolina de Oliveira Garcia d’Amato,
Amanda Luise Prestes, Manoela Policeno
de Oliveira Cooper, Mayara Maemi Matsuzaki
de Matos, Rafael Gomes Ditterich
O presente capítulo tem como objetivo discutir sobre a

oncologia na população infantojuvenil, introduzindo dados
epidemiológicos do desenvolvimento de casos dessa doença
na população infantil global e, após, objetivando a população
brasileira. Por fim, é memorado as políticas públicas oncológicas,
que acompanham o Brasil desde 1998, ancorando o paciente na
prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e, em alguns
casos, cuidados paliativos.
45
As neoplasias malignas se enquadram no grupo de doenças
que são as principais causas de mortalidade no mundo.
Está junto de doenças do aparelho circulatório, diabetes
mellitus e doenças respiratórias crônicas. Este seleto conjunto
de enfermidades é chamado de Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT).
Em crianças e adolescentes, grupo compreendido entre 0
a 19 anos, os casos de câncer são majoritariamente de origem
embrionária, afetando células do sistema sanguíneo e de
tecidos de sustentação, devido ao alto grau de indiferenciação
destas.
A etiologia da doença nessa população ainda não é bem
elucidada, apesar de ter um consenso que é multifatorial.
Acredita-se que substâncias que já são reconhecidamente
carcinogênicas em pacientes de outras faixas etárias podem
estar relacionadas nas crianças e adolescentes, também.
Outros fatores que podem ter relação são predisposição
genética, infecção viral prévia, hábitos alimentares, estados
de imunodeficiência, exposição ocupacional ao carcinógeno,
condição socioeconômica e higiene oral (Maciel et al.
2010, p. 360).
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o
número de novos casos de tumores malignos entre crianças e
adolescentes será de 4310 novos casos para o sexo masculino
e 4150 para o sexo feminino, apenas no triênio 2020-2022. O
Instituto também afirma que será mais frequente na Região
Sudeste e Sul do país, sendo a leucemia o tipo de câncer
mais comum. Acomete mais homens brancos (apesar da
taxa de óbitos em negros ser cerca de três vezes maior) e os
sítios anatômicos mais atingidos são diferentes dos adultos,
acometendo mais faringe e cavidade oral.
46
Os últimos quarenta anos foram de intenso avanço no
diagnóstico e tratamento do câncer infantojuvenil. Dessa forma,
80% das crianças e adolescentes podem ser diagnosticados
precocemente, são tratados e têm a oportunidade de ter
conforto e bem-estar após o tratamento adequado.
A coleta de dados no SUS fornece informações que permitirão
aos gestores de saúde e pesquisadores da área, a tomada de
decisões para a criação de políticas públicas. Dentre alguns
desses bancos de dados, temos o Sistema de Informações
Sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975 e informatizado em
1979. O SIM é alimentado pelas Secretarias de Saúde de cada
município e reúne dados quantitativos e qualitativos sobre
óbitos de todo o país.
Sobre o câncer infantojuvenil no Brasil, o SIM foi capaz de
informar que em 2017, ocorreram, para o sexo masculino,
1.467 óbitos para todas as neoplasias, com um risco estimado
de 44,46/milhão. No sexo feminino, houve 1.086 óbitos (34,30/
milhão).
Registrar os casos de câncer se torna uma política muito
importante, pois, com isso, é possível analisar, classificar, informar
e poder ter uma base de comparação entre as ocorrências. Mas
é sempre importante utilizar normas e recomendações como
as elaboradas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e
pela Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer
(IARC) para que essas informações sejam válidas e possam ser
comparadas.
O câncer infanto-juvenil tem sua própria classificação,
usada mundialmente, sendo que em diferentes países
apresentam variações em relação aos tipos mais incidentes na
população. A mortalidade também apresenta diferença entre
países desenvolvidos e os países em desenvolvimento, enquanto
47
nos países desenvolvidos a neoplasia é considerada a segunda
causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento
a maior causa são as doenças infecciosas e as neoplasias são
causa de 1% das mortes.
É considerado um câncer raro quando comparado ao
humano adulto, visto que corresponde a 2 a 3% de todos os
casos de tumores malignos registrados no Brasil. Devemos
nos atentar para um estudo separado, sendo que possuem
comportamentos clínicos diferenciados dos cânceres adultos
que devem ser elucidados, como por exemplo um crescimento
mais acelerado e invasivo e ao mesmo tempo melhor resposta
à quimioterapia.
Dado o exposto conforme a Portaria n° 874, de 16 de maio
de 2013, a qual institui a Política Nacional para a Prevenção e
Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas
com Doenças Crônicas no âmbito do SUS.
Vale ressaltar a importância das políticas públicas para o
tratamento dos pacientes oncológicos infantis, pois, pacientes
acometidos por essa doença se encontram em estado vulnerável
de saúde devido aos fatores desencadeantes gerados pelo
câncer, somados ao quadro psicossocial do paciente e do núcleo
familiar que está envolvido. As políticas públicas viabilizam o
tratamento de forma integral ao paciente para a melhoria da
qualidade de vida, por meio de ações de promoção, prevenção,
detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos.
Enfim, é necessário a continuidade e o avanço em pesquisas
para epidemiologia tanto a nível de dados estatísticos do
câncer infantil bem como proporcionar aos pacientes conforto
em todas etapas do tratamento e divulgar a prevenção dessa
doença, bem como ampliar centros de referência e equipes
multidisciplinares em todo território nacional.
48
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49
6 Câncer de boca
e orofaringe
mais prevalentes
no paciente
infantojuvenil:
o que o
odontopediatra
precisa saber
Sheila de Carvalho Stroppa, Maria Vitória

Navarro Zornig, Bruna Cristine Dias
O câncer é um grupo de várias doenças decorrente de

proliferação descontrolada de células anormais em qualquer
parte do organismo. No paciente infanto-juvenil (0-19 anos
idade) é de origem células embrionárias/mutações genéticas.
No Brasil é a primeira causa de óbito por doença (8% total) e
ocasiona impacto na vida da criança e do adolescente devido
ao estresse decorrente das limitações impostas doença e
interferência nas atividades cotidianas (1).
50
O diagnóstico precoce é o maior desafio, pois, os sintomas são
semelhantes às patologias comuns da infância e adolescência.
Atenção deve ser dada aos sinais e sintomas, como: febres
recorrentes emagrecimento, palidez, cansaço, hematomas,
sangramentos ou protuberâncias pelo corpo (1).
A frequência e distribuição mundial dos principais tipos
de câncer infanto-juvenil localizados na região de cabeça e
pescoço são os Linfomas, Carcinomas e Sarcomas, sendo os
subtipos Linfoma não-Hodgkin, Rabdomiossarcoma, Linfoma
de Hodgkin, Carcinoma de Tireóide, Fibromiossarcoma e
Carcinoma de Nasofaringe (2). O sexo feminino é o mais
acometido (60,3%) e os sítios anatômicos palato (19%),
mandíbula e maxila (13,8%) (3). Na população infantojuvenil
brasileira a prevalência é de 5,11%, localização nos Nódulos
linfáticos e Pescoço (41,42%), Nasofaringe (22,89%) e Glândula
tireóide (6,54%), tipos histológicos de Linfomas (52,86%),
Carcinomas (22,89%) e Sarcomas (19,07%) e os subtipos
histológicos de Linfoma de Hodgkin (24,52%), Linfoma
de Burkitt (16,62%) e Carcinoma de Nasofaringe (12,81%).
A distribuição nas faixas etárias mais prevalentes são (4):
<1 ano:
Neuroblastoma e Sarcoma indiferenciado (18,18%),
Nauroblastoma olfatório, Fibrossarcoma infantil e
Rabdomiossarcoma (9,09%).
1-4 anos:
Rabdomiossarcoma (32,81%), Linfoma de
Burkitt (25 %), Linfoma de Hodgkin subtipo
Esclerose nodular (7,81%), Teratoma imaturo (3,13%),
Tumor neuroectodérmico primitivo e Sarcoma
de Ewing (3,13%).
51
5-9 anos:
Linfoma de Burkitt (20,75%), Linfoma de
Hodgkin subtipo Esclerose nodular (14,15%),
Rabdomiossarcoma (13,21%), Carcinoma de
Nasofaringe e Linfoma difuso de células B ((7,55%).
10-14 anos:
Carcinoma de Nasofaringe (17,56%), Linfoma de
Hodgkin subtipo Esclerose nodular (16,79%), Linfoma
de Burkitt (12,98%), Carcinoma papilar de tireóide
(7,63%), Rabdomiossarcoma (5,34%)
15-19 anos:
Carcinoma de Nasofaringe (27,27%), Linfoma
de Burkitt (10,91%), Linfoma de Hodgkin subtipo
Esclerose nodular (10,91%), Rabdomiossarcoma
(7,27%), Carcinoma papilar de tireóide (5,45%).
A Doença de Hodgkin (Linfoma de Hodgkin e Não-Hodgkin)

é um tipo de câncer hematológico do sistema linfático
(linfonodos ou gânglios) e células de defesa (Linfócitos - Tipo B)
com maior frequência na região do pescoço e tórax (mediastino),
sexo masculino é mais afetado do que feminino (2:1), o vírus
Epstein-Barr frequentemente está presente. Dos Linfomas de
Hodgkin o Linfoma de Burkitt é o mais prevalente (80%) (6). O
tratamento consiste na cirurgia/radioterapia/quimioterapia e
o prognóstico depende do estadiamento da doença (5).
52
Dentre os sarcomas, o rabdomiossarcoma é uma
neoplasia maligna derivada das celulas mesenquimais
primitivas precursoras do músculo esqueletico estriado. É
a terceira neoplasia mais comum dos tecidos moles (13%),
região cabeça (35%) e pescoço (40%): olhos, palato e faringe.
É dividido em 3 categorias: embrionária (75%) / não orbital
9(7% de sobrevida), alveolar (67% sobrevida) e pleomórfico
(raro). O diagnóstico é pela presença celulas pequenas com
citoplasma claro, redondas e azuis e o tratamento realizado
é o cirúrgico, quimioterapia e radioterapia (7). O sarcoma
de ewing ocorre predominantemente em ossos ou em
partes moles (músculos, cartilagens) e corresponde entre
4-10% das neoplasias ósseas. Os adolescentes e adultos
jovens são mais acometidos do que as crianças. Os sinais e
sintomas são massa ou inchaço na área do tumor, dor óssea
(piora a noite), febre sem causa conhecida, perda de peso
e cansaço, com localização em mandíbula maior do que
na maxila. Altamente agressivo com crescimento rápido,
altamente metastático e o pior prognóstico está na faixa
etária entre 10-14 anos de idade. A sobrevida é de 70-80%
quando a doença é localizada e 30% quando é metastática
(7). Outro câncer ósseo primário infantojuvenil mais
prevalente é o osteossarcoma, um tumor mesenquimal
maligno em que as celulas cancerosas produzem matriz
óssea. Frequentemente está associado com dor local e
alterações ósseas, predileção por ossos longos sendo as
pernas (20%) mais afetadas do que os maxilares (5%).
A taxa de sobrevida está em média 52% e o tratamento é
realizado com quimioterapia e cirurgia, sendo a amputação
uma opção dependendo da localização do tumor e da
resposta ao tratamento (7).
O Carcinoma Espinocelular (CEC) em cavidade
oral representa uma baixa taxa de sobrevida de
aproximadamente 48 meses, sendo raro na faixa etária
abaixo de 21 anos de idade. Algumas condições tanto
sistêmicas quanto ambientais aumentam os riscos de
53
desenvolvimento do CEC, tais como: síndromes que causam
defeitos no mecanismo de reparo do DNA (ex: Anemia
de Fanconi), tratamento oncológicos durante a infância e
adolescência, Doença do Enxerto contra Hospedeiro, tabaco,
álcool e infecção por Papilomavirus humano 16-18. O tratamento
consiste em remoção cirúrgica do tumor, radioterapia e
quimioterapia (8).
O câncer infantojuvenil requer uma ampla cadeia de cuidados
para o diagnóstico e tratamento, composta por uma equipe
multiprofissional composta pelas especialidades médicas e de
outras áreas da saúde: odontologia, fisioterapeuta, nutricionista,
fonoaudiólogo, enfermagem, psicologia, psicopedagogia e
serviço social (9).
Desta forma, torna-se importante a atuação do cirurgião-
dentista Odontopediatra na assistência odontológica ao
paciente infantojuvenil em tratamento oncológico ou
sobrevivente ao câncer, como componente essencial do
atendimento centrado no paciente na terapia oncológica
pediátrica. Os centros de tratamento de câncer pediátrico
devem ter odontopediatras como membros da equipe
multiprofissional atuando desde o início da determinação do
diagnóstico do câncer, no pré-tratamento, durante o tratamento
para examinar os problemas bucais que podem surgir durante
a terapia oncológica e continua no pós-tratamento durante a
vida do paciente sobrevivente do câncer (10).
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7 Anquilose
da ATM
Daniel Bonotto, Priscila Brenner Hilgenberg
Sydney, Lia Yurie Oda, Aline de Oliveira
Farias, Isabella Christina Costa Quadras
As disfunções temporomandibulares (DTMs) compreendem

um grupo de condições clínicas envolvem as articulações
temporomandibulares (ATMs), músculos da mastigação e
estruturas associadas (1). Os sinais e sintomas mais comuns
são dor na face, ruídos articulares e limitações de movimentos
mandibulares (2). Consistem em condições, em sua maioria,
crônicas que podem comprometer a qualidade de vida do
paciente (3).
Dentre as DTM de origem articular, as mais frequentes são
as chamadas desordens do disco articular, nas quais o disco
articular da ATM perde sua relação normal com a cabeça da
mandíbula. As alterações degenerativas, como a osteoartrite
e osteoartrose, também têm grande prevalência e podem ser
causa de grande debilidade ao sistema mastigatório (4).
A Anquilose de ATM é uma condição rara, classificada como
um distúrbio de hipomobilidade na qual ocorre uma união
fibrosa e/ou óssea dos componentes articulares, variando
desde uma leve à uma completa inabilidade de abertura bucal.
A aderência da articulação com consequente rigidez entre as
suas superfícies, faz com que os movimentos mandibulares
sejam impossibilitados ou limitados. (5)
56
O DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders) classifica a anquilose da ATM em óssea ou fibrosa.
A anquilose óssea resulta da união dos ossos da ATM pela
proliferação de células ósseas e isso pode causar imobilidade
completa da articulação (6). É caracterizada por evidências
radiográficas de proliferação óssea com acentuada deflexão
para o lado afetado e acentuada restrição da laterotrusão para
o lado contralateral (7).
Segundo os critérios do DC/TMD, a Anquilose Óssea apresenta:
1. História Positiva para o seguinte:

a. Perda progressiva da mobilidade mandibular.
2. Exame Positivo para o seguinte:

a. Ausência ou limitação de mobilidade da
mandíbula em todos os movimentos.
3. Imagem:
a. Tomografia computadorizada é positiva para
imagem de proliferação óssea com obliteração de
parte ou de todo o espaço articular.
57
Na anquilose fibrosa não há alterações ósseas brutas, e o
achado radiográfico predominante é a ausência de translação
condilar ipsilateral na abertura. Observe que a anquilose fibrosa
pode ser considerada uma forma mais grave de aderência.
São critérios diagnósticos para Anquilose Fibrosa:
1. História Positiva para o seguinte:

a. Perda progressiva da mobilidade mandibular.
2. Exame Positivo para o seguinte:

a. Amplitude de movimento severamente
limitada na abertura E.
b. Desvio não corrigido da mandíbula para o lado
afetado na abertura E.
c. Marcada laterotrusão limitada para o lado
contralateral.
3. Imagem de Tomografia computadorizada é

positiva para ambos os seguintes:
a. Translação condilar ipsilateral diminuída na
abertura E.
b. Achados de imagem de um espaço entre o
côndilo ipsilateral e a eminência.
58
O clínico deve ter em mente que o diagnóstico diferencial
é fundamental na avaliação e manejo das DTMs. Desta forma,
por se tratar de uma condição de hipomobilidade mandibular,
deve-se descartar outras condições que podem mimetizar
clinicamente uma anquilose de ATM (FIGURA 1).
Figura 1: possibilidades diagnósticas de hipomobilidade mandibular que

devem ser avaliadas pelo clínico.
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60
8 Anquilose
da ATM
Isabella Christina Costa Quadras, Milena
Nunes Pacheco, Paulo Sérgio Flores Campos
A articulação temporomandibular (ATM) é

ginglimodeslizante ou ginglimoartrodial, com movimentos
biaxiais complexos de forma que não podem ser reproduzidos
por nenhuma outra articulação do corpo humano.
Dentre seus componentes, encontra-se o disco articular,
fibroso, avascular e não inervado, sendo composto de colágeno
do tipo I, pequenas fibras elásticas e substância intercelular,
e apresenta forma bicôncava, com uma zona central mais
delgada e dois extremos mais espessos. Envolvendo o disco,
encontra-se a cápsula articular, a qual é constituída por uma
camada externa, denominada extrato fibroso, e uma interna,
adjacente aos espaços articulares, denominada extrato sinovial.
A ATM em funcionalidade normal deve funcionar com o
disco interposto entre os componentes ósseos durante sua
movimentação, podendo ultrapassar, eventualmente, o vértice
da eminência articular. E, na vertente posterior do disco, há
a zona bilaminar, contendo duas lâminas ligamentares: uma
superior, outra, inferior.
No côndilo mandibular, podem ocorrer dois tipos de fratura:
intracapsular (quando só a região mais superior correspondente
ao côndilo está envolvida) ou extracapsular (figura 1). A anquilose
da ATM é a complicação mais comumente associada às fraturas
condilares, particularmente às fraturas intracapsulares.
61
Figura 1: Tipos de Fratura do côndilo mandibular. As fraturas do côndilo
mandibular podem ser intracapsulares ou extracapsulares.
A imagem radiográfica característica na maioria dos casos

de anquilose óssea apresenta diminuição do espaço articular,
com fusão do côndilo para a fossa mandibular e alongamento
do processo coronoide. Nos casos de anquilose fibrosa, o espaço
articular é reduzido em tamanho, mas ainda se observam as
margens ósseas do côndilo e da fossa.
As fraturas intracapsulares são mais comuns em crianças.
A figura 2 mostra uma assimetria da mandíbula em criança
(comum consequência da luxação condilar), avaliada medindo
a altura do ramo e a posição da sínfise em relação à linha
média facial.
62
Figura 2: Assimetria mandibular decorrente de luxação condilar.
Algumas condições articulares também determinam a

anquilose, não só o trauma. Uma delas é a artrite reumatoide,
uma doença sistêmica, presumivelmente autoimune, que
se manifesta como uma poliartrite simétrica e periférica.
Em adultos, ocorre geralmente de 30 a 35 anos. Já a artrite
reumatoide juvenil se manifesta antes dos 16 anos de idade.
É uma condição caracterizada por inflamação e hiperplasia
simétrica e erosiva da sinóvia das articulações diartrodiais,
determinando erosão progressiva e destruição da cobertura
de tecido mole, componentes intra-articulares e do osso.
A condição é duas vezes mais frequente em indivíduos do
sexo feminino.
Outra condição articular determinante da anquilose, é a
Espondilite Anquilosante, uma doença inflamatória crônica
que envolve múltiplas articulações e tem predileção pelas
articulações do esqueleto axial. Afeta mais frequentemente
adultos jovens, e, ao contrário da artrite reumatoide, ocorre mais
63
no sexo masculino. Provoca dor e limitação de movimentos
(moderada a severa). Quando do envolvimento da ATM, a
erosão do côndilo é um achado comum.
Para um bom prognóstico, a fisioterapia é um fator
fundamental na recuperação dos pacientes. Exercícios simples
que, uma vez iniciados no ambiente ambulatorial, podem ser
facilmente reproduzíveis pelo paciente. Os exames de imagem
também são fundamentais para o correto diagnóstico e para
estabelecer o plano de tratamento. Assim como em outras
condições odontológicas, o envolvimento multidisciplinar
é primordial e indispensável. Por fim, é importante lembrar
que para conhecer as alterações radiográficas nos casos de
anquilose da ATM, antes é necessário conhecer o padrão
esperado para quadros classificados como normais.
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65
9 Tratamento da
anquilose
da articulação
temporo-
mandubular
Kendy Daniel Lipski, Leticia Aparecida

Cunico, Julia Rahal, Delson João da Costa,
Leandro Kluppel, Aline Sebastiani
A anquilose da ATM é uma condição caracterizada por

hipomobilidade severa causando sérios problemas na
realização das funções básicas da cavidade oral, como
mastigação, fala e deglutição, causando ainda problemas
estéticos, de higiene bucal e psicológicos (1). Pode ser definida
como uma fusão das superfícies articulares, podendo ser uma
fusão fibrosa ou óssea, que pode ocorrer de forma uni ou
bilateral (2).
ETIOLOGIA
A principal etiologia das anquiloses são os traumas, que

na maior parte das vezes estão relacionados com as fraturas
intracapsulares ou até mesmo outras fraturas tratadas de
forma inadequada. Outras etiologias relatadas na literatura
66
são as infecções (odontogênica, otite média e mastoidite),
inflamações (artrite reumatoide, espondilite anquilosante) e
iatrogenias (complicações de cirurgias ortognáticas e cirurgias
de ATM) (1). Entretanto, além destes fatores ambientais a
manifestações das anquiloses parecem ter uma importante
relação com fatores biológicos, estudos indicam associação
de polimorfismos e mutação genética que favorecem o seu
surgimento em determinados indivíduos (3).
CLASSIFICAÇÃO
A ancilose da ATM pode ser classificada de diversas formas de

acordo com o tecido envolvido, localização e extensão. Segundo
sua localização, esta pode ser classificada como intracapsular
(ancilose verdadeira) ou extracapsular (pseudoanquilose). No
caso da pseudoanquilose, são fatores externos a articulação
temporomandibular que estão causando essa hipomobilidade
severa, como por exemplo uma obstrução mecânica decorrente
da fratura do arco zigomático. Sobre o tecido envolvido ela
pode ser classificada como fibrosa, quando as superfícies
estão unidas apenas por tecido fibroso, fibro-óssea quando já
existem alguns pontos de calcificação ou óssea quando existe
uma fusão óssea entre as superfícies articulares (1). Dentro
outras inúmeras classificações, Shawney em 1988 (4) classificou
a ancilose em 4 estágios, de acordo com sua extensão:
I. Extensa adesão fibrosa
II. Fusão óssea do polo lateral do côndilo
III. Fusão completa do côndilo incluindo polo medial
VI. Massa anquilótica
67
TRATAMENTO
É realizado por intervenção cirúrgica, com reconstrução

ou não da ATM. O objetivo final do tratamento é retornar o
paciente à função normal com resultados estáveis, corrigir a
deformidade dentofacial que pode estar associada, diminuir
a dor e prevenir a re-anquilose.
TRATAMENTO DA ANQUILOSE
EM CRIANÇAS
A anquilose de ATM na infância é muito mais traumática

devido ao desenvolvimento facial nessa fase. Quando ocorre
de forma unilateral o paciente desenvolve uma assimetria
mandibular grave associada a um retrognatismo, pois, um
lado da mandíbula tem o desenvolvimento prejudicado.
Quando ocorre de forma bilateral os pacientes evoluem
para uma retrusão mandibular severa pois ambos os lados
apresentam prejuízo no crescimento. Ainda pode ser
citado o comprometimento das funções como: capacidade
mastigatória limitada, dificuldade de fonação, limitação
da higiene bucal, presença de cáries rampantes, gengivite
e periodontite, problemas respiratórios e impedimento
da erupção normal dos molares inferiores em pacientes
pediátricos. (5)
Devido aos aspectos peculiares da ancilose em crianças
o tratamento é diferenciado em relação ao tratamento em
adultos. Embora atualmente haja uma grande discussão sobre
a utilização de próteses de ATM em crianças (6), o protocolo
descrito por Kaban em 2009 (7) é até hoje respeitado pela
maioria dos cirurgiões para o tratamento da anquilose na
infância. O protocolo consiste em:
1. Excisão agressiva da massa anquilótica fibrosa e/ou óssea

(figura1).
2. Coronoidectomia (remoção do processo coronóide) no
lado afetado (figura 2).
68
3. Coronoidectomia no lado contralateral, se as etapas
anteriores não resultarem abertura interincisal máxima maior
que 35mm.
4. Revestimento da ATM com retalho miofascial temporal
ou disco do próprio disco articular do paciente, se puder ser
recuperado (figura 3).
5. Reconstrução da cabeça da mandíbula a partir do ramo
mandibular através de distração osteogênica (figura 4) ou
através de enxerto costocondral (enxerto removido da costela)
e fixação rígida (figura 5).
6. Mobilização precoce da mandíbula.
7. Fisioterapia agressiva.
Figura 1: remoção do bloco ancilótico da ATM. A) Acesso pré-auricular

com extensão da Al-Kayat. B) Imagem transoperatória da fusão das
superfícies articulares. C) Osteotomias realizadas para a remoção do
bloco ancilótico.
69
Figura 2: coronoidectomia. A) Acesso intra-bucal em ramo mandibular.
B) Osteotomia para remoção do processo coronóide. C) Processo
coronóide removido.
Figura 3: Desenho esquemático demonstrando o retalho miofascial para

revestimento da ATM. A) Incisão sobre a fáscia e o músculo temporal.
B) Rotação do retalho miofascial para interpor as superfícies articulares.
70
Figura 4: Desenho representando um distrator osteogênico instalado
no ramo mandibular.
Figura 5: Desenho representando a reconstrução da cabeça da

mandíbula com enxerto removido da costela.
71
A remoção da massa anquilótica é realizada através do acesso
pré-auricular. Muitas vezes, o cirurgião já realiza a extensão
de Al-Kayat estendendo a incisão como um J invertido para a
região temporal. Essa extensão, além de permitir um acesso
mais amplo, possibilita a realização do retalho miofascial do
temporal. Quando a ancilose é diagnosticada bilateralmente
através do exame clínico e exame de imagens, esse processo
deve ser realizado bilateralmente.
O processo coronóide é mais facilmente removido através
do acesso intra-bucal no ramo mandibular e deve ser removido
sempre do lado afetado. Nos casos de ancilose unilateral,
quando mesmo após a remoção do bloco anquilótico e
do processo coronóide do lado afetado, a abertura bucal
não atingir 35mm, deve ser realizada a coronoidectomia
contra-lateral.
O retalho miofascial do músculo temporal descrito no
protocolo da kaban é bastante utilizado devido a facilidade
de acesso na região. Entretanto, muitos cirurgiões atualmente
tem preferido interpor um enxerto de gordura, através da
remoção da bola de Bichatt ou através da remoção de
gordura abdominal (8) pelo cirurgião geral, obtendo melhores
resultados a longo prazo que o enxerto miofascial.
A reconstrução óssea através da distração osteogênica é
realizada a partir de uma osteotomia no ramo mandibular, e da
instalação de um distrator ósseo que promove o afastamento
gradativo dos segmentos ósseos osteotomizados, levando a
um alongamento do ramo mandibular. As ativações iniciam 2
a 4 dias após a cirurgia, abrindo em média 1mm ao dia, através
de 2-4 ativações por dia.
Outra alternativa de reconstrução é o enxerto costocondral
que é removido normalmente por um cirurgião torácico e
reanatomizado para substituir a cabeça da mandíbula. É
considerado uma boa opção para reconstrução da ATM em
crianças devido ao seu potencial de crescimento. Entretanto,
é difícil prever o quanto esse enxerto poderá crescer, podendo
72
ocasionar em alguns casos até um sobre crescimento
do lado operado. Em outros casos também pode acabar
ocorrendo a reabsorção do enxerto ou reancilose. Essa falta
de previsibilidade além da morbidade do sítio doador, tem
levado alguns cirurgiões a indicarem a reconstrução da ATM
com próteses customizadas, mesmo em crianças (9).
A fisioterapia é realizada através de exercícios de abertura
bucal e movimentos de lateralidade com auxílio digital em
frente ao espelho. Devem ser realizados no mínimo quatros
vezes ao dia, durante um período de 3-5 minutos. Em casos
de maior dificuldade de abertura, podem ser utilizadas
espátulas de madeira que são inseridas gradativamente entre
os dentes para aumentar a abertura bucal, normalmente esse
procedimento é realizado com auxílio do profissional.
Em muitos casos, os pacientes tratados para ancilose na
infância necessitam de uma segunda intervenção após o
crescimento para correção de alguma deformidade dentofacial
ainda presente, através da cirurgia ortognática.
TRATAMENTO DA ANQUILOSE
EM ADULTOS
O tratamento da anquilose em adultos pode ser realizado

através de simples artroplastias com remoção do bloco
anquilótico, associada ou não a enxertos interposicionais ou
através da reconstrução da articulação temporomandibular.
A técnica denominada artroplastia em “GAP” consiste na
ressecção da massa óssea entre a cavidade articular e o ramo da
mandíbula sem material interposicional (figura 6), é considerada
uma técnica simples e sua principal vantagem é a redução do
tempo cirúrgico. A desvantagem é o encurtamento significativo
da altura do ramo, pode gerar má oclusão e está associada
a taxas expressivas de reanquilose dependendo do tamanho
do “gap” obtido. Já a técnica de artroplastia interposicional
consiste na interposição de um material biológico ou não
73
biológico após a ressecção da massa óssea. A interposição
de material no espaço criado após a ressecção da massa
anquilótica tem o objetivo de impedir a recidiva da anquilose
na ATM após a artroplastia, uma variedade de materiais tem
sido utilizada, incluindo materiais biológicos como: fáscia do
músculo temporal, derme, cartilagem auricular e materiais
não biológicos como: silicone e acrílico. Ambas as técnicas
são realizadas através do acesso pré-auricular e a remoção da
massa anquilótica é realizada através de osteotomia com serra
ou preferencialmente motor piezoelétrico. Uma metanálise de
2015 (10) comparando ambas as técnicas, demonstrou taxas
semelhantes de recidivas, entretanto uma média da máxima
abertura interincisal maior nos pacientes tratatados com a
artroplastia interposicional.
Figura 6: Imagem transoperatória da técnica de artroplastia em gap.
74
Quando a anquilose é tratada através de artroplastias
(artroplastia em gap ou artroplastia interposicional), sem
a reconstrução da ATM, acaba se desenvolvendo uma
pseudoarticulação e um ramo mandibular curto. Esse tipo de
tratamento pode ocasionar o desenvolvimento de mordida
aberta em casos bilaterais, oclusão prematura no lado afetado
e mordida aberta no lado contralateral em casos unilaterais
e amplitude de movimento pós-operatória abaixo do ideal.
Além disso, pode ocorrer re-anquilose.
Com relação a reconstrução articular total, pode ser realizada
por substituição autógena, sendo os enxertos costocondrais,
ou através de reconstrução com prótese. Conforme já descrito
anteriormente as reconstruções com enxerto costocondral
apresentam resultados variáveis e podem apresentar como
complicações re-anquilose, reabsorção e supercrescimento.
Além disso, apresenta, como desvantagens um local
cirúrgico adicional, podendo ocasionar complicações como
pneumotórax e dor pleurítica. Como alternativa aos enxertos
autógenos na ATM, vários materiais e sistemas aloplásticos foram
desenvolvidos para uso na reconstrução da ATM. Atualmente
está disponível no mercado, próteses pré-fabricadas (de
estoque) e próteses customizadas.
A prótese de estoque constitui uma solução de baixo custo
quando comparada a customizada, contudo pode apresentar
micro movimentos que aumentam o risco de reabsorção
óssea e sua menor estabilidade pode reduzir a longevidade e
levar a falhas do material. Apresentam dois componentes: a
fossa articular que é fixada no osso temporal com parafusos
de titânio, e o componente mandibular que é fixado ao ramo
75
mandibular, ambos os componentes apresentam forma
e tamanhos pré-definidos geralmente disponíveis em três
tamanhos diferentes. A falta de precisão desse material acaba
dificultando também o procedimento cirúrgico.
Assim, o padrão ouro para reconstrução da ATM atualmente,
são as próteses customizadas (figura7), onde todo o sistema é
customizado a partir de uma prototipagem do osso produzida
através de exames tomográficos. Frente a complexidade da ATM,
essa técnica permite a confecção de próteses individualizadas
de acordo com a anatomia de cada indivíduo, possibilitando
a correção do retrognatismo mandibular quando presente.
Entretanto, ainda é uma opção de altíssimo custo, dificultando
o acesso a esse tipo de tratamento.
Figura 7: Fotos transoperatórias de reconstrução da ATM com prótese.

A) Marcação dos acessos pré-auricular e submandibular. B)
Transoperatório da prótese de ATM instalada. C) Componente articular.
D) Componente mandibular.
76
Para a realização da reconstrução da ATM com próteses,
além do acesso pré-auricular, por onde é realizada a remoção
do bloco anquilótico e a instalação do componente da fossa
articular, é necessário um segundo acesso, o submandibular
(figura 7-A), para a instalação do componente mandibular.
Wolford (11) recomenda a cirurgia de próteses combinadas
com enxerto de gordura abdominal livre para o tratamento
da anquilose da ATM. Os enxertos livres de gordura podem
prevenir a formação de coágulos sanguíneos e a osteogênese
no gap da osteotomia, prevenindo a recorrência da anquilose.
É importante salientar que, para todas as modalidades
de tratamento é imprescindível a fisioterapia pós-operatória
e um acompanhamento frequente do cirurgião.
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78

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3. Fratura de esmalte e dentina

4. Fratura de esmalte e dentina

Figura 4: Fratura de coroa e raiz com exposição pulpar no dente 21 (A

Figura 5: Radiografia periapical mostrando fratura radicular horizontal

11. Luxação extrusiva

12. Luxação lateral

Figura 8: Luxação intrusiva no dente 21. O exame clínico mostra o dente

Figura 9: Reabsorção por substituição nas raízes dos dentes 11 e 21,

Figura 11: Avulsão de um incisivo central permanente. Após reimplante

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